【doc】恶性横纹肌样瘤（综述）

【doc】恶性横纹肌样瘤（综述） 恶性横纹肌样瘤(综述) , , 壁亘堡芏鲞壶 恶性横纹肌样瘤(综述) 酉安医科大学第一附属压院病理科毽堂苎7;,2 摘要恶性横纹肌样瘤是晚近才被人们认识的一种新的软组织恶性肿瘤.奉文综 逆7恶性横纹肌样瘤临床噩病理学等方面的最新国外资料. 主题词苎垄塑韭垂/堡茎 恶性横纹肌样瘤(malignantrhabdoid tumor,MRT)是晚近才被广泛认识的一种 罕见的恶性肿瘤,关于其临床病理特征方面, 国外近来有大量撮道"",国内尚未见诸文 献,兹将近期国外材料综述如下. MRT是Beckwith等"在1978年首先描 述的.他们通过对美国全国Wi1ms瘤研究 (NWTS)的427例儿童肾脏恶性肿癌中,发 现8例预后很差的特殊类型,因其光镜特征似 肌源性肿瘤,所以当时称之为横纹肌肉癌样 (rhabdomyosarcomatoid)Wilms瘤,然而, 后来(1981年)的电镜观察未能发现其肌源 性分化的证据,遂被改称为横纹肌样瘤(zhab- doidtumor),鉴于其极度侵袭性生物学行为, 大多数学者称之为恶性横纹肌样瘤(MRT). 随后,G0?zalez—CrussI"在i982年首次描 述了肾~bMRT,当时称之为伴有浆内丝状包 涵体的幼年性肉瘤(infastilesarcomawith intracytoplasticfilamentousinclusions). 接着陆续出现了肝脏",前列腺",盆腔", 椎旁软组织"',膀胱",下肢""腹股{訇, 肩,颈,上肢及腹膜"",甚至心脏""及中 枢神经系统""MRT的报道.表明MRT虽然 以肾脏多筮,但亦可累及其它多个器官系统. 尽管上述事实已为绝大多数学者所接受,但亦 有人"在其它许多肉瘤中也发现具有MRT特 征的细胞,从而认为这可能是瘤细胞的特殊表 型,可向上皮性,间胚性或神经上皮性分化, 不一定是独立的肿瘤类型 1MRT的发病年龄及性别虽然亦有个 别成年人MRT的报道"",但绝大多数MRT 患者为儿童.Schmidt等""报道的l6例MRT 的平均发病年龄倥9.5个月,且其中11侧发病 年龄均在I岁以下.男女之比为2:I.Avila" 所报道的14例MRT中,8例原发于肾脏的患 者年龄从6个月到23个月,I岁以内者6例, 6例肾外MRT患者的年龄从6周到l5.2岁. 他同时复习了以往文献报道的32例肾赃MRT, 其发病年龄从id到43个月,平均8.7个月,l 岁以下者达25例,且无成人肾脏MRT的报道. 而l2例肾p},MRT的年龄从ld到15岁,7例在 1岁以内男女发病率似无明显差异.1989年 Weeks等""做了迄今为止最大样本的肾脏 MRT研究,他们报道的i11例MRT中,发病 年龄从新生儿到106个月,平均年龄为16.8个 月,中位年龄仅l1个月.男女之比为1.5:I, 男性似略高于女性.而且,鉴于MRT的发病 年龄很低,作者强调对1岁以上的患者诊断 MRT要慎重 2MRT的发生率Avila等""对4所 儿童医院的500侧肾脏恶性肿瘤分析表明,除 l所例数较少的医院MRT发生率略高(9.i%) 外,其余3所医院的MRT分别占同期肾脏恶 性肿瘤的O.6%,0.9和I.3.Beckwith 等""在I212铡儿童原发性肾脏肿瘤中共检 出MRT21例,占1.73.Weeks等""的材料 中MRT占儿童肾脏恶性肿瘤的1.8.亦有 2.0的报道"".但是学者们指出,年龄在 1992年第21卷第1期(总199期 1岁的儿童,其MRT发生率则较上述结果高 出1倍"".肾外MRT十分罕见,以往报道 多为个侧有人""对l5万外检标本复查后 仅发现肾#bh'IRT6例. 3MRT的病理学巨检特点""肾脏 MRT多为实性包块,没有包膜,浸润性生 长,与周围肾组织分界不清,常缺乏Wilms 瘤的特征性分叶状结构,且多见已呈结节.其 灰黄色外观受出血坏死等继发改变的影响.肿 块通常不大.Avila""报道的最大1倒680g, ,肿瘤在肾脏亦无特定的 余在L50~410g之间 好发部位.而Weeks""分析的111例肾脏 MRT显示,其重量范围从4t)g到l350g,平均 重389gj肿瘤直径3,l7cm不等,平均9.6em; 肾脏中段最易受累,靠致肾门变形.几乎所有 病例均为单例肾脏受累,虽然他未发现两侧肾 脏发病的差异性,但有人""发现左肾发生率 明显高于右肾.肾外MRT除发生部位外,巨 检特点基本间肾脏MRT. 4MRT的病理组织学特点""肾 内,外MRT的主要组织学表现无明显差异, 几乎均表现为单一的圆或多角形肿瘤细胞的实 体性增生.瘤细胞常似横纹肌母细胞,具有空 泡状胞核及明显的校仁,胞核常有中等度的异 型性,分裂像多见,核染色质常呈簇状分布, 核轮廓轻度不规则,核仁多为单个,嗜酸,居 中,一般较大,明显时可呈.枭眼状""一". 胞浆丰富且常嗜酸,其特征性改变之一是浆内 常含有圆形半透明的嗜酸性包涵体.We, eks""指出,虽然MRT胞浆亦可嗜双色甚或 偶尔嗜碱,但大多数胞浆呈嗜酸性.浆内包涵 体在jL转移灶较其原发灶更为常见.这些包涵 体为PAS弱阳性,且抗淀粉酶消化""". 有些瘤细胞则缺乏大的浆内包涵体而表现为多 个小的嗜酸性小滴.瘤细胞多为弥漫排列成实 体片块或粱索,银染后可见网状纤维包绕单个 瘤细胞和瘤细胞团.多数肿瘤间质为中等量血 管.关于MRT的组织学结构的进一步描述, Beckwith""将其分为梁索或腺泡型和弥漫 而Sehmidt""报道的 型,且以后者为多见. 16例中,8倒伴有硬化和玻变,2倒有"星 空结构,2倒血管外皮瘤样表现,1倒伴粘 液样改变,3例呈假腺泡样结构,其中1例有 破骨细胞样巨细胞.Weeks""则对MRT组 织学结构作了更详尽的观察和描述,将其分为 典型型,硬化型,上皮样型,梭形型,淋巴瘤 样型,血管型,假乳头型及囊状型等8型l9 种通常有一种或两种以上的不同类型与典型 型共存,且各型之间常见移行.但在少数病侧 中移行表现不明显,很似碰撞瘤样结构.除典 型型外,硬化型最靠见,表现为致密的玻变问 质分隔瘤细胞团甚至单个细胞,此型浆内包涵 体较少.当间质丰富,玻变严重时,可似骨样 组织,称骨肉瘤样型;如细胞较少,杂乱分布 在淡灰蓝色基质中时,为软骨样型.上皮样型 的瘤细胞排列成梁索状.与癌相似,有时细胞 散在于PAS阳性的粘液样基质中,似牯液腺 癌的组织学构象,有些瘤细胞沿粘液湖周边排 列成假腺样型.淋巴瘤样型细胞较小,浆少, 浆内包涵体少见,似大细胞淋巴瘤,背景的淋 巴细胞和组织细胞呈"星空结构.其中前组 织细胞型是在上述基础上出现大量非瘤性组织 细胞性的多核巨缅胞,后者的免疫组化及超微 结构均不同于周围瘤细胞.梭形细胞型的瘤细 胞似纤维母细胞,此型中多桉巨细胞亦很常 见,尤其是在Jf『L管旁及肿瘤周边部.有时梭形 细胞成束排列似纤维组织细胞瘤样结构.在某 些血管丰富的MRT中,瘤细胞可围绕血管排 列成血管外皮瘤样的组织像.还可出现器官样 结构.在很偶然的情沅下,由于远离血管的瘤 细胞坏死而形成假乳头状排列囊性扩张的肾 小管和肿瘤间质的液体潴留可形成多囊性结 构.如上所述,MRT组织学结构的多样性加 大了其诊断和鉴别诊断的难度,在外检小块取 材时更是如此.虽然学者们0都强调了浆 内包涵体对MRT诊断的重要性,但是他们同 时指出,要防止过度强调浆内包涵体的诊断特 异性的片面认识,因为浆内包涵体亦可出现于 其它多种肿瘤""及非瘤性疾病"""', 所以,单凭光镜下发现浆内包涵俸还不足以作 .40? 出MRT的诊断,必须全面地其整个组织 学结构,辅以必要的电镜及免疫组化观察,并注 意结台临床表现,方能提高MRT诊断的准确 性".".". 5MRT的电镜观察""""" MRT的超微结构显示其光镜下的浆内包涵体 为7N10am粗的中间丝构成的漩涡状结构, 其中可包有线粒体或脂质小滴,在分布上,它 倾向于靠近胞核,有时可挤压胞核.这些中间 丝亦可为疏松的囊状排列成簇,或致密如张力 原纤维瘤细胞内偶尔可见溶酶体,游离核糖 体,粗面内质网及中等量的糖原看不到基底 膜,细胞之间可见发育不良的相互连接.大多 数瘤细胞核仁明显,核内染色质少者可有核 袋.细胞外基质为胶原.对于光镜下其它类型 MRT的电镜观察表明,硬化型突出的表现是 细胞外基质中丰富的胶原,而光镜下的骨样物 质则仅为致密胶原所构成. 6MRT的兔疫组化研究"""""' "几乎所有资料均表明MRT细胞表达波形 蛋自抗原.尽管Tsokos""的研究发现部分 MRT细胞肌球蛋白阳性,且部分细胞同时结 蛋白阳性,从而认为部分MRT可能为肌性来 源.但是绝大多数学者的研究表明,除波形蛋 白表达结果比较一致外,其余各抗体染色观察 报告很不一致,而且同一报告中的个例之间变 异亦较大.在这方面,Schmidt"的结果很 有代表性,他对l5例MRT的免疫组化观察发 现,15/IS波形蛋白阳性,9114细胞角蛋白阳 性,6/l5结蛋白阳性,6/is~皮膜抗原阳 性,i0/i4NSE阳性,i0/i5S-100蛋自阳性, 面神经原纤维和肌球蛋白均阴性.有些学者发 现约半数上皮膜抗原阳性者,除浆内包涵体外, 细胞膜亦有着色.偶尔还可见q抗胰蛋白酶 或溶酶体阳性的细胞. 7MRT的组龈来源"""""'迄 今为止,关于MRT的组织来源尚无明确答 案,上述免疫组化结果的极不均一性正说明了 MRT组织来源研究的复杂性.目前已经提出 的可能来源包括肌源性,神经外胚叶,组织纲 陕西医学杂志 胞,上皮性及多种来源等.最近,Tsokos"" 等研究后认为,已经观察到的MRT抗原表达 的多样陛可能提示其来源于多功能的母细胞, 从而具有多种分化能力,或者表膊肿瘤本身即 是多种米源成分的一种集台. 8MRT的转移MRT极易发生转移且 发生较早.Avila""报道的8铡中有7铡为 淋巴结转移,3例为肺转移,其中6例转移发 现于初诊时,另2仞J的转移则分别发生于诊断 后2个月和4.5个月.而Weeks""的79例 MRT中有54例发生转移,且常为多部位.其 血道转移的最常见部位是肺(39例),多为双 侧,其次是腹部(13倒),肝脏(1O例),脑 (4例)和骨(4例)等,其它少见的转移部 位为纵隔,椎旁,卵巢及腹膜后等.淋巴结转 移多表现为颈淋巴结和腹股沟淋巴结等. 9MRT的顶后厦其影响因素大量文献 表明,尽管有根治性切除及木后化疗,放疗等 治疗手段的联合运用,但MRT患者的预后仍 然很差,多在1年内死亡""".Weeks"" 对11l例肾脏MRT中的7O例作了l8个月的随访 观察.结果发现,病死率高达8O,而且,经 进一步的相关分析,他发现患病的年龄,肿瘤 的大小,重量及不同的化疗药物等在存话组和 死亡组之间并无差异,肿瘤的局部浸润程度, 切缘累及与否等在两组问虽略有差别,却不具 显着性.但其淋巴结累及程度与存插率呈负 相关关系.而临床分期与预后则密切相关.15 例无血道淋巴道转移的可完全切除肿瘤者 (I,I期),有7例存活,丽伴有血道转移 (N期)的l8例中,则无l例存活.另一与肿 瘤分期关系密切的观察指标——平均核仁直径 (MND)对比发现,MND<2v.m的2例均存 插,2,4V.m的l8例中有4例存活,而4V.m 以上者有41例死亡,仅9例存话.这再次表明 临床分期与预后的关系密切.另外,他发现女 性患者较男性患者预后好,其存活率分别为 56.3和l1.1,但各亚型之间无预后的显着 差别. 1992年第2l卷第1期(总I99期) - 药精与临床? 4.1一斗 常用抗心律失常药物的合理应用 安康地区卫生学校附属医院内科连—里 安康地区医院内科袁建国 R72一 摘要概要讨论了心律失常药拍治疗的适应证,并对临床最常田的几种抗律失 常药物的药理,临床应用,不艮反应厦用药注意事项作了简要介绍,对常见心律失 常的 药物选择提出了参考性意见. 主厢骨些:兰堡查笪苎/治疗应用抗?律失常药/到盟 心律失常十分常见,除少数可甩非药物方 法治疗外,多数仍以抗心律失常药物治疗(以 下简称药物治疗)为主要手段.但药物治疗不 当,不仅无效,且可引起严重甚至致命的不良 反应.合理用药必须首先估计是否需要药物治 疗,然后在熟悉药物药理的基础上选择适当的 药物,掌握正确的用药方法,并熟悉药物的毒 副作用和其防治措施. 1是否需要药物治疗 哪些心律失常需要药物治疗尚无公认的一 致意见.Wdlens等提出以下原则可供参考: 有症状且有预后意义者应予治疗I有症状无预 后意义者,治疗取决于症状的严重程度,发生 的频率和患者的年龄|无症状但有预后意义者 应予治疗并重点纠正触发因素;无症状亦无预 后意义者不需治疗".具体说以下情况需要 药物治疗. 1.1室早:作为室速,室颤先兆的室早 如频发室早二三联律,成对室早多源室早, ROnT,伴短阵室速的室早(即Lowa分级? 参考文献 lWeeksDA,BeckwithJB,Mierau GW,}f.ArchPatholL如Med,1989} 113(2):l132BeckwithJB,Pa— linerNF.Cancer.1981}4l:19373 Ha4s.rE,PalmerNF.WeinbergAG,et a.HUmPathol,1981Jl2:6464Go— nzalez—CrussiF,GoldschmidtRA,HSUeh W,a1.Cancer,1982~49:26655 ParhamDM,PelperSC,RobicheauxG, 0.ArchPatho1L曲Med,1988J112:61 6Kk~orsTD,AhoHJ,Kekomaki M,aI.VirchowsArch,l986)A406:381 7FrrersonHF,MillsSE,InnesDJ. Cancer,1985;55:19668BalatonAJ, VauryP,VidegrainM.PatholResPract, l987;182:7189H4rrisM,Eydes BP.]oglekarVM.Histopathol,1987}ll: 1083lOKeatAL,MahoneyDH, GresikMV,etnI.Cancer,1987}60:1066 11TsuneyoshiM,Dain~aruY.Hashi— motoH,eta1.HumPathol,1985I16: 123612SmallEL,GordenGJ.Pa— lunsBB.Cancer,I985)52:29013 BrinerJ,]3annwartF,KleihuesP,et口. PedlatrPathol,1985;3:11714Sc— hmidtD,LeuschnerI.HarmsD,eta. PatholResPract,t989t184:20215 AvilaC,Gonzelez—CrussiF,deMelhD. a1.SeminDiagnPathol,1986,3:15l 16WeeksDA,BeckwichJB.MieFan GW,et01.AmJSgrgPathol,1989I13 (6):43917BeckwithJB,HumPa— thol,1983jI4:481i8MieranGW. WeeksDA,BeckwithJB.UitrastruetPa— thol,1989113:32519TsokosM.Ko— uraklisG,ChandraRS,eta1.ArchPa. tho1LabMed,1989;113:1t5 (1891年2月即日收稿)