结直肠多原发癌的诊断及外科治疗

结直肠多原发癌的诊断及外科治疗 结直肠多原发癌的诊断及外科治疗 齐鲁医学杂志2007年8月第22卷第4期MedJQilu垒ug!!:!!: 结直肠多原发癌的诊断及外科治疗 金建云.王海波.刘春远 (青岛大学医学院附属医院普外科,山东青岛266003) [摘要]目的探讨结直肠多原发癌(MPCC)的诊断及治疗.对本院1997,2001年收治的1224例 原发性结直肠癌病人中发现的28例(2.29)MPCC病人的临床资料进行回顾性.结果本组28例MPCC 中,同时多原发癌(sc)21例(1.72),异时多原发癌(MC)7例(0.57).共发现癌灶58处,癌灶部位以右半结 肠,乙状结肠和直肠居多.21例SC中,术前行纤维结肠镜及钡灌肠检查发现12例,术中发现7例,术后3月内复 查结肠镜发现2例.本组28例全部行手术治疗,其中行规范化的根治性手术22例,术后5年存活16例;6例行非 根治性手术病人术后5年仅生存1例.结论术前行纤维结肠镜检查和术中仔细探查是提高SC发现率的重要手 段,同时应强调结直肠单癌的术后随访以早期发现MC.早期诊断并行根治性切除是提高术后生存率的关键. [关键词]结直肠癌;多原发癌;诊断.夕科治疗 [中图分类号]R735.34[文献标识码]A[文章编号]1008—0341(2007)04—0331一O3 DIAGNOSISANDSURGICALTREATMENTOFMULTIPLEPRIMARYCOLORECT ALCARCINOMA】IN】IAN—YUN, WANGHAI-BO,L 儿,CHUN-YUAN(DepartmentofGeneralSurgery,TheAffiliatedHospitalofQingdaoUni versityMedical College,Qingdao266003,China) [ABsTRAcT]ObjectiveToexplorethediagnosisandtreatmentofmultipleprimarycolorectalcarcinoma(MPCC). MethodsAretrospectiveanalysiswasmadeon28patientswithMPCCamong1224witheolorectalcarcinomaadmittedfrom1997 to2001.ResultsOf28MPCC,21weresynchronouscarcinomaandsevenweremetachronous.Atotalof58fociofcarcinoma wasrecorded?mostlylcatedatrighthemicolon,sigmoidcolonorrectum.Of21casesofsynchronouscarcinoma,12werefoundby preoperativefibr0c0l0n0sc0pyandbariumenema,sevenfoundduringoperation,andtwofoundatthreemonthsbypostoperativefi— br0c0l0n0sc0py.Allthese28patientsunderwentoperation;inwhich,aradicalsurgerywasperformedin22,and16survivedfor fiveyears;sixunderwentpalliativeresectionwithonlyonesurvivedforfiveyears.ConclusionPreoperativecolonoscopyand carefulintraoperativeexplorationareimportantindetectionofsynchronouscarcinoma.Apostoperativefollow-upcolonoscopyises— sentialtoearlydetectionofmetachronouscarcinoma.Earlydiagnosisandradicalsurgeryisthekeytoimprovethesurviva1. [KEYWORDS~colorectalcarcinoma;multipleprimarycarcinoma;diagnosis;surgicaltreatment 结直肠多原发癌(MPCC)是指一个个体同时或 先后发生两个或两个以上的原发性结直肠癌,是指 多中心性的原发性结直肠癌,它包括同时性多原发 结直肠癌(SC)和异时性多原发结直肠癌(MC). 其发病率各家报道不一.由于MPCC的肿瘤病灶 分布部位,病理分型,临床表现等方面各异,以及受 医生重视程度的影响,病人被漏诊或误诊误治常有 发生.在原发性结直肠癌诊治水平不断提高的同 时,应进一步加深对结直肠多原发癌的认识. 1资料和方法 1.1一般资料 1997~2001年,本院收治原发性结直肠癌病人 1224例,其中MPCC者28例,诊断均符合LEE 等和蔡成机提出的诊断,其中Sc21例,男 [收稿日期]2006—1卜07;[修订日期]2007一O1—20 [作者简介]金建云(1980一),男,青岛大学医学院在读研究生. [通讯作者]王海波(1966一),男,博士,副主任医师,硕士生导 师,E-mail;wanghaibo(~21cn.com,Tel:0532—82911324. 13例,女8例,年龄为32,76岁,平均56.5岁;MC 7例,男5例,女2例,年龄为3O,69岁,第一癌平 均发病年龄为48.6岁,第二癌平均发病年龄为 53.2岁,第一癌与第二癌间隔时间1,6年,其中5 例MC间隔时间在3年以内.28例MPCC中,男女 比例为1.8;1,其中三原发癌2例,均为同时性多 原发癌. 1.2肿瘤部位及病理分型 本组28例共发现癌灶58处,其中右半结肠11 处,乙状结肠2O处,直肠18处,其他部位共9处. 高分化腺癌8处,占13.8;中分化腺癌12处,占 2O.7;低分化腺癌23处,占39.7%;黏液腺癌7 处,占12.1;腺瘤恶变8处,占13.8. 1.3诊断方法 本组28例有25例术前行钡灌肠和纤维结肠镜 检查,确诊l7例.21例SC中,术前钡灌肠,纤维结 肠镜确诊12例(钡灌肠2例),术中确诊7例,术后 3个月内复查纤维结肠镜确诊2例而行二次手术;7 例MC术前及第一次手术后复查行钡灌肠,纤维结 齐鲁医学杂志2007年月第丝卷—4~MedJQilu,— August2007,Vo1.2 — 2 — ,No.4 肠镜检查确诊5例(钡灌肠1例),另2例分别以肠 梗阻及癌转移复发行剖腹探查确诊. 1.4疾病分期 参照UICC1997年结直肠癌分期标准,并以多 个癌灶中的最高TNM分期作为该病人的疾病分 期嘲,以评估预后.本组I期2例,?期11例,? 期13例,?期2例. 1.5手术方式 本组28例全部行手术治疗,其中规范化的根治 性手术22例.21例SC中,17例行根治性手术,按 照根治标准切除相应病变肠段(包括1例三原发癌 行结肠次全切除术);4例行非根治性手术,其中1 例因病变肠段与周围组织严重浸润行升结肠一乙状 结肠吻合术,3例行姑息切除及造瘘术(包括1例肝 转移及1例卵巢转移的病人).7例MC中,第一癌 全部行根治术,5例第二癌术后发现较早行根治性 切除术后未再出现新的MC,2例第二癌因发生肝 转移行姑息性切除及造瘘术. 2结果 本组病人失访4例,随访满3年者20例,满5 年者17例,3,5年生存率分别为71.49/6,60.7,2 例病人术后1年内死亡,2例病人术后1,3年死 亡.非根治性手术病人术后3,5年仅存活1例.2 例I期病人术后5年均存活,?期病人2例均在术 后2年内死亡. 3讨论 结直肠多原发癌发病年龄与结直肠癌发病年龄 相似.从性别看,男性好发,尤其是异时癌大约是 女性的2倍.同时性多原发性结直肠癌的发病率高 于异时性多原发性结直肠癌,同时癌平均发病年龄 高于异时癌第一癌平均发病年龄.MPCC的发病 率报道差异较大,国外报道本病占同期结直肠癌的 0.6,12.39/6,多数为39/6,5[4].本组28 例,占同期结直肠癌病人的2.29,SC占1.72, MC占0.579/6,男女之比为1.8:1,SC平均发病年 龄为56.5岁,MC为48.6岁,均与文献报道相近. MPcc可发生于结直肠任何部位,但有一定的 部位分布趋向性,即以直肠,乙状结肠为最多,右半 结肠次之,且SC好发于相同或相邻肠段,本组资料 与此相似. MPCC的病理类型可以相同或不同,与一般结 直肠癌相同,以腺癌最多,但腺瘤癌变率远较一般单 发结直肠癌为高.本组腺癌占74.1(43/58),黏 液腺癌占12.1,腺瘤恶变占13.8.在组织学 上,原发癌灶与正常黏膜间有异型细胞和异型腺体 的移行区,而复发和种植转移性癌灶与正常黏膜间 有明显分界,这是MPCC与复发和种植转移癌相鉴 别的关键.另外,结肠腺瘤与多原发性结直肠癌关 系密切,本组中结直肠癌并发结肠腺瘤12例,占 42.8,其中MC占5例.因此,对并发结肠多发腺 瘤的病人应该警惕MPCC尤其是MC的发生. 本组术前诊断率为57.19/6(12/21).如何提高 MPCC早期诊断率是使病人得到根治机会,提高生 存率的关键.?在病人出现结直肠癌的临床表现 时,常规行全结肠镜检查.?在发现一处肠癌后,应 排除其他部位有无癌的可能,显然纤维结肠镜检查 是重要手段.如果由于病变导致结肠镜难以通过观 察近端肠段时,可试行稀钡剂灌肠;本组SC病人中 1例通过该方法得到诊断.?术中仔细探查是最重 要最直接的方法,也是早期诊断的最后一个环节. 不能因为术前已行辅助检查而忽略术中探查,尤其 是对于术前未行结肠镜检查的病人.术中应强调仔 细探查全部结肠,切不可粗枝大叶.?但较小的肿 瘤难以在术中探查时发现,这时可有选择地行术中 结肠镜检查,亦不失为一种有效的方法.?此外,标 本切除后应术中常规剖开检查,本组2例经切开标 本检查发现多个病灶并重新决定切除范围.?同时 应加强结直肠癌病人的术后复查,以早期发现MC. YAMAZAKI等认为,对结直肠癌术后的病人每 年行一次结肠镜检查有助于提高发现MC时的切 除率.对结直肠癌术后病人,尤其是初次手术时患 有同时性腺瘤或癌的病人,更应密切行结肠镜复查; 如果5年随访中肠镜未发现病变,则每隔2,3年随 访一次. 目前手术切除仍是治疗MPCC的主要手段. 其治疗原则是争取对病变进行根治性手术,强调切 除足够的肠段和清扫相应的区域淋巴结,并兼顾术 后生存质量. 对于SC,凡具备根治性切除条件者,均应施行 规范的根治性切除术.SC中有很大比例发生于相 同或相邻肠段,可按常规进行规范的根治术或扩大 范围的根治性切除术;对病变相距较远的可作分段 根治切除术或结肠次全切除术;对病灶相隔较远,多 于两处,并发多发腺瘤性息肉者,宜行结肠次全切除 术.本组1例三原发癌行结肠次全切除术,术后4 年,生存质量良好.PASSMAN等L6]也认为SC应 齐鲁医学杂志2007年8月第22卷第4期MedJQilu,August2007,Vo1.22,No.4 采用更广泛的切除,即左或右半结肠切除术(1l0瘤位 于相邻肠段)或次全结肠切除术(肿瘤位于相隔肠 段).但手术时应权衡广泛切除的潜在益处和手术 所致的病死率和并发症.对晚期病例也应力争姑息 性手术或术后综合治疗. 对于MC,如果第一次行根治性切除手术,并且 坚持术后定期行结肠镜复查,通常能够获得根治性 切除.本研究中所有MC第一次手术均采用根治 性切除术,术后5例定期随访病人,均获得第二次根 治性切除的机会,术后至今未发现有新的MC出 现.2例因术后无法坚持复查并发肝转移,失去了 根治性切除的机会,而被迫行姑息性切除. MPCC与普通结直肠癌相比,两者的生存率差 异并无统计学意义I7].本组病人总的3,5年生存率 分别为71.4,60.7,与国内刘永庆等[8报道5 年生存率为60相近. 本研究结果表明,全结肠镜检查及钡灌肠应作 为有结直肠癌临床表现病人的常规检查,可减少 MPCC漏诊率,提高早期诊断率,为病人赢得根治 性手术的机会;术中应对全结肠进行仔细探查,必要 时可行术中结肠镜检查,手术切除标本应切开检查, 均可减少SC漏诊率;术后嘱咐病人定期复查,可提 高MC诊断率.早期诊断并对病变行根治性切除 是提高术后生存率的关键. [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [参考文献] ?333? LEETK.BARRINGERM.MYERSRT,eta1.Multiple primarycarcinomasofthecolonandassociatedextracolonicpri— marymalignanttumors[J].AnnSurg,1982,195(4):501— 5O7. 蔡成机.对多原发大肠癌几个问题的探讨[J].实用外科杂志, 1990,10(11):583—585. oYAM,TAKAHASHIS,OKUYAMAT,eta1.Synchro— nouscolorectalcarcinoma:clinico—pathologicalfeaturesand prognosis[J].JpnJClinOncol,2003,33:38—43. FANTER,RoNCUCCIL,GREGoRIOC,eta1.Frequency andclinicalfeaturesofmultipletumorsofthelargebowelin thegeneralpopulationandinpatientswithhereditarycolorec— talcarcinoma[J].Cancer,1996,77(10)t2013-2021. YAMAZAKIT.TAKIIY,oKAMoToH,eta1.Whatis theriskfactorformetachronouscolorectalcarcinoma[J].Dis ColonRectum,1997,40(8):935—938. PASSMANMA,POMMIERRF,VETTOJT.Synchro— nouscolonprimarieshavethesameprognosisassolitarycolon cancers[J].DisColonRectum,1996,39(3):329—334. 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