福建省基本医疗保险异地医疗参保人员住院核对表

福建省基本医疗保险异地医疗参保人员住院核对表 福建省基本医疗保险异地医疗参保人员住院核对表 姓名 性别 年龄 单 位 就医医 医院 入院日期 院名称 级别 病区 床号 住院号 出院日期 社会保障号或有效 电话 1、 身份证号码 (手机) 2、 入院 出院 诊断 诊断 经核对，身份证件与住院患者一致。 经治医生(或科主任)签名: 身份证(或医疗保险异地就医卡)复印件粘贴处 20 年 月 日 经治医院医保办(医务科)盖章 (压左边证件复印件) 签名: 20 年 月 日 参保地(或就医地)医疗保险经办机构医疗管理部门核查意见: 部门负责人: 经办人: 20 年 月 日 20 年 月 日 1、参保人员住院治疗时～应在住院之日起3个工作日内填写本表。 2、在本省医保联网地区并持“全省统一就诊表”就诊的～出院后须持转外就医告知单上注明 的有关及本表到泉州所属的医保经办机构开通泉州本地医保卡。 3、非持有“全省统一就诊卡”就诊的～在报销时～本表随报销相关材料一并送所属地区医保 经办机构。 - 29 -