[精]附件 广东省医院手术室（部）建设与管理标准

[精]附件 广东省医院手术室（部）建设与管理 附件 广东省医院手术室,部,建设与管理标准,1000分, 省卫生市卫生 检 查 内 容 分值 评 分 标 准 厅审核 局审核 1.手术室的建设符合国家卫生学标准，洁净手术部的设计与建设应符合中华人民共和国建设部《医院洁净手术20分 流程设计未有感控科、手 部建筑技术规范》及国家其他标准、规范的要求。平面流程图的设计应有医院感控科、手术室护士长的参与，术室意见-20分 并要广泛征求各方意见。 2.医院手术间数量应与医院业务及发展规模相适应，并以提高手术间使用率为原则。手术间与外科床位比约1:30分 与手术床位比手术间数 2220,25(包括门诊手术间)。手术间的面积宜30,60M，骨科、体外循环、心脏手术间不小于40M，各功能辅量过多或不足-15分 助间配置及数量应以能快速启动绿色通道，符合手术工作流程为原则。 手术间过小或超大-15分 3.手术室的建筑环境与平面布局。 手术室布局欠合理,10 ?手术室不宜设在首层和高层建筑的顶层, 环境清洁、远离污染源。 分 一?手术室应自成一区,与血库、病理科、供应室、ICU、手术科室相临近。新建手术室设计上应建立与供应室专 、 建用的洁污手术器械通道。 没有洁污手术器械通道。 筑?手术室根据功能区域和消毒隔离要求划分为无菌区(具有空气净化设施的又称为洁净区或洁净手术部)、清 ,5分 与 平洁区、污染区。各区域之间有清晰的标志。 面无菌区:包括麻醉准备间、手术间(麻醉诱导间)、手术准备间、无菌物品储存间、外科手消毒区、贵重仪 洁污分区不明确、各区之 设器房、洁净走廊等。无菌物品必须走洁净通道。 间无标志每一项扣5分。 计 )200清洁区:包括药品储存间、复苏室、办公室、库房、更衣室、生活区(值班室、会议室、休息室、卫生间) 无相应的辅助房每漏一 污染区:包括换鞋前区、器械清洗间、污洗间、标本存放处、医疗废物暂存处等。 项10 分洁净区与非洁净区之间，无菌区(洁净区)、清洁区与污染区三区之间应设置隔断门，通往外部的门应采用弹80分 无隔断门,5分。 ) 簧门或自动启闭门，手术间的门设置感应门。 手术间级别与所做手术 目前未将手术器械交由供应室集中处理的手术室，器械清洗、包装、灭菌等区域的建设与布局必须符合《广不相符、负压手术间设计 东省医疗机构消毒供应室(中心)审核验收标准》。 不合理每一项10分 ?洁净手术部内不同级别洁净手术间应按照从百级、千级、万级的顺序设置，并保证高级别洁净手术间处于干百级、千级、万级的顺序 扰最小的尽端区域。 设置不正确,10分。 ?感染手术间设置:综合医院手术室必须设置一间以上的感染或急诊手术间，并有负压或正负压互换机械通气洗手龙头不足、无暖水供 设施。其设置应近手术室洁净区或无菌区入口处或直接与室外走道相通。 应、洗手水未做除菌处理 ?外科手消毒区:至少每2,4间手术间设一外科手消毒区。尽可能设于清洁走廊内。刷手池设置非手动开关每一项5分。 龙头。水龙头与手术间之比约为1,2:1。 - 1 - 市卫生省卫生 检 查 内 容 分值 评 分 标 准 局审核 厅审核 刷手用水标准应达到生活饮用水标准，宜除菌处理。有暖水供应。 ?手术室通道:其设计应符合功能流程短捷，人流、物流洁污分明的原则。分为无菌(洁净)通道和清洁 通道设计不合理、使用 通道。各手术间分别与无菌(洁净)通道和污物通道相通。无菌物品必须走洁净通道，运载无菌手术器械 不合理-5分。 的清洁电梯出口可以设在洁净区。医务人员、患者、清洁物品尽量从清洁通道进入，术后器械、布巾、医 疗废物必须打包后通过清洁走道进入污梯，污物电梯出口可以设在清洁通道。人、物电梯不设在洁净区， 电梯位子设计不合理、 当只能设在洁净区时，出口处必须设缓冲室。非洁净区至洁净区物流入口处设缓冲室(区)或传递窗。 20防火设施不全、走火通 ?辅助用房:直接为手术室服务的功能用房，包括麻醉准备间、麻醉诱导间、无菌物品储存间、外科手消分 道标识不清、不畅通每 毒区、器械贮存室(消毒后的)等。 项扣5分。 ?设立走火通道。有明显的紧急通道标示及不断电的灯箱指示牌和通道方向指示。有完备的灭火装置。 无相应的辅助用房,5 ?天花不设人孔(维修)，地面不设地漏。洁净手术部入口不设空气吹淋室。在换车处设缓冲区，换车不在分 一 、洁净区内进行。 建 筑 与4.洁净手术部的平面设计与布局还应符合下列要求: 平?洁净手术部由洁净手术间、洁净(内)走廊、普通手术间、外科手消毒区、辅助用房等组成。 相关手术未按要求在相面 ?洁净手术间外必须设置洁净走廊。 应级别的做5分 设 计?洁净手术部内不同级别洁净手术间应按照从百级、千级、万级的顺序设置，并保证高级别洁净度的手术 )200间处于干扰最小的尽端区域。 ?洁净手术部内洁净区域包括洁净手术间、洁净(内)走廊。洁净区与非洁净区之间应设置隔断门。 10分 ?负压洁净手术间和/或产生严重污染的手术间与其相邻区域之间必须设缓冲间。 分 ))?人员及清洁或无菌物品(敷料、器械等)分别从洁净走廊(内走廊)进入不同洁净级别手术间。 续 ) ?配置手术间的净化级别及数量应根据医院手术种类及数量确定:关节置换手术、器官移植手术应在(? 级)特别洁净手术间(百级净化)进行。心脏、骨科等一类手术应在(?级)标准洁净手术室(千级净化) 进行。 5.手术间的建筑材料及装饰。 10建筑材料选择不合理， ?室内建筑材料应满足易清洁、耐腐蚀的要求。地面应采用耐磨、耐腐蚀、防滑、易清洗、不易起尘与不分 墙壁与地面、天花板交 开裂的材料，以浅底色为宜。内墙面应采用不易开裂、阻燃、易清洗和耐碰撞的材料，墙面必须平整、防界处未呈弧形每项5分 潮防霉。墙壁与地面、天花板交界处呈弧形，防积尘。 ?手术间的层高应在2.8,3.2M，门净宽不少于1.4米。不设外窗。?、?级洁净手术间和普通手术间可设 窗，但必须是双层密闭窗。 - 2 - 市卫生省卫生 检 查 内 容 分值 评 分 标 准 局审核 厅审核 6.手术室的空气调节与空气净化。 30分 新风口设在机房、无设 ?手术室排风必须通过管道排到室外，不应设余压阀排向走廊或夹层。新风口不应设在机房，也不应设在 排风管道排风排向走廊一 、排气口上方。应设在高出地面5M、水平方向距排风口3M以上的室外。 或夹层夹层,10分。 建?非洁净手术间不得采用窗式空调。 筑 与?洁净手术间和洁净走廊空气净化应设置至少三级空气过滤，洁净手术间内的回风口必须设过滤网。风口回风口无过滤网,10分 平上方不应超过地面0.5M，风口下方离地面不应少于0.1M。 面 静压差:洁净区内不同级别的洁净室之间为8-10Pa。相互连通的相同洁净度级别的洁净室之间，应按要求洁净室与相连的非同级设 计或按保持由内向外的气流方向，在两室之间保持略大于0的压差。洁净区对与其相通的非洁净区应保持不别室或区域无静压差)200小于10Pa的正压，洁净区对室外或对与室外直接相通的区域应保持不小于15Pa的正压; 温、湿度不可控或不达 温湿度:22-25?，湿度为40%-60%。 标、新风量不足、各项分3新风量:每间手术间最小新风量(m/h)，新风口进风速度应不大于3m,s; 空气洁净指标不达标每))3排气量:每间手术室的排风量不宜低于200m/h 项,分 续 ) 换气次数: 10万级不小于10次，1万级不少于15次。室内回风口气流速度不应大于1.6m/s，眼科手术 室的工作面高度截面平均风速比其他手术室宜降低1/3。 1.手术间的设备与配置应符合安全、使用方便及环境卫生学要求 15分 2.照明类配备?无影灯。?手术间内普通照明灯应为嵌入式密封灯带，灯带必须布置在送风口之外。 15分 灯带在送风口、手术台 3.手术台(1台/手术间)长轴沿手术间纵向布置，台面中心宜与手术间地面中心相对应，洁净手术间的手 未按要求摆放、X线手术 二术台须放置在洁净手术区内。 10分 间未设置射线屏蔽每项 、 基4.器械台、麻醉台、踏板。各医院可根据自己的条件和手术种类配备必备的可移动医疗设备。 10分 10分 本5.X线手术间要设置射线屏蔽材料。 10分 无双路电源供电又无备 配 置6.手术室必须保证用电可靠性，采用双路电源供电或设有备用电源，并能在1分钟内自动切换;有TN-S20分 用电源、无安全用电系 与或IT安全用电系统。手术部的总配电柜不设于洁净区内。每个手术间应设有独立专用配电箱，配电箱应设 统每项10分 设 备在该手术间的外走廊侧墙内。 要7.有条件室间可配备医用数据通讯系统、内部电话接口，电脑联网插口、对讲系统，播放背景音乐系统及10分 电线、插座、开关不镶 求 )电视教学系统。 嵌在墙内，数量不够插 120 8.手术间配备氧气、压缩空气、负压吸引、氧化亚氮、二氧化碳以及废气回收等装置。气体终端气量必须10分 座箱总配电柜设于限制 分充足，压力稳定可调节。气源系统应设超压、欠压报警装置。终端面板有明显标志。 区内 ) 9.手术间有温度、湿度、压力显示,温度调节。 10分 无独立专用配电箱或设 10.必须设置的插座、开关、器械柜、观片灯、计时器、记录板等均应嵌入墙内，不突出墙面。内电线、插 在手术室内每项10分 座、开关必须镶嵌在墙内，每侧墙面至少安装3个插座箱. 10分 无中心供气系统-10分 - 3 - 市卫生省卫生 检 查 内 容 分值 评 分 标 准 局审核 厅审核 1.管理体制 ?手术室在护理部领导和科主任的业务指导下，实行手术室科护士长负责制。科护士长负责具体管理工作。 未设科护士长、区护长， 根据手术工作量及护士人数可增设手术室区护士长、专业手术组长，分管相应工作。 无建立专业组、无专科 ?手术专业组管理组织:建立骨科、泌尿外科、普外科、心胸外科、神经外科、妇产科及五官科等专业小50分 护士、无专业组长每项 组，负责本专业的手术器械管理、手术配合与护士培训。专业小组成员相对固定，定期轮换轮岗。 10分 2.人员配备与结构: ?手术室各类人员包括:科护士长、专科组长、护士、助理护士及辅助人员。 60分 护士配备不足,15分 ?护士的编制人数与手术台之比应为:三级综合医院开放手术间1:3至1:5;二级综合医院开放手术间1: 2至1:5。护士必须持有护士注册执业证。到2010年，手术室护士80%以上具有大专学历。 人员结构、学历结构不三?护士长具有大专及以上学历、五年以上手术室工作经验，担任过专业小组长、主管护师及以上职称。科 合理每项10分 、 组护士长有2年以上的护士长工作经验。 护士长、科护士长学历、织?助理护士具有中等护理专业的学历，有明确工作职责，承担配合手术护士进行手术间的整理、污染器械 工作经历、职称不适合管 理清洗等辅助工作。 每项5分 )2603.有完善的各类各级人员岗位职责:手术室科护长工作职责;专科组长工作职责;器械(洗手)护士工作60分 各级人员、各岗位人员职责;巡回护士工作职责;器械班工作职责;辅助人员工作职责等 职责缺一项10分 分4.培训管理组织与: ) 有完善的手术室和专业组二级培训组织，负责对不同层级、专业组的工作人员制定针对性的培训计划，50分 无新护士、专业护士、并有实施效果记录。 各级别护士的培训计划护士进入手术室前要经过手术科室至少1年的轮转。 和实施记录缺一项10分 进入手术室后要经过岗前培训、手术室专业护士核心能力训练。 5.有年、专业工作重点和季工作重点 40分 年工作计划、专业工作 重点、季工作重点缺一 项10分 - 4 - 省卫生市卫生 检 查 内 容 分值 评 分 标 准 厅审核 局审核 1.有完善的各项规章制度并得到有效落实 ?建立手术室核心工作制度:人员进出管理制度(参观制度等);消毒隔离制度;查对制度;病人安全管理40分 核心制度每漏一项5分 制度:包括接送转运安全、手术病人评估、手术病人和手术部位的核对、手术体位安全等;标本处理制度; 手术器械管理制度;交接班制度;感染手术管理制度;接台手术管理制度;手术登记记录制度等十项。 ?其他工作制度包括:质量评价和考核制度;值班制度;差错事故登记报告制度;手术器械及物品借用制 其他工作制度每漏一项 度;职业安全防护制度;物品进出和管理制度;仪器管理制度;培训制度;会议制度;业务学习制度等。 2分 2.有停水停电、紧急手术绿色通道、急用手术器械处理、多台急诊手术等各种突发事件的应急处理预案，15分 无建立以上应急预案每并定期进行模拟演练。 缺一项5分 3.手术室设护理质量管理与持续改进评价小组。有专职或兼职的质量监督员。定期对质量问题进行分析，20分 无质控管理小组及措施提出改进措施，并有相关资料记录，体现质量持续改进。 的相关资料记录-20分 4.建立各岗位、各专业手术工作流程与质量标准。 40分 无各岗位、各工作流程 四5.术中护理记录单应严格按照有关规范书写和记录。 与质量标准漏一项5分 、 30分 术中护理记录单记录规手 术6.手术室的人员与物品进出管理: 范每项5分 室?手术人员进入手术室:由专用通道更换消毒的衣裤、鞋子，帽子后进入手术室。手术人员不能戴手饰、40分 人员、物品未按规定进、的 搽亮甲油或戴假指甲。不允许有自已的衣服外露。洁净区和清洁区工作的人员不得直接进入污物清洗区， 出手术室，着装不符合管 理出入时应洗手，必要时更鞋。 规定每项5分 )420?其他人员进入手术室:严格控制进入手术室内的人员。除必要的手术医生、护士、麻醉师外，应限制进 手术间参观人员过多、入手术室的其他人员，参观人员必须经主管部门批准，并应控制人数(2-4人)，按指定手术间参观手术，离术者距离过近每项5分 不得随意走动和出入，不得距手术台过近，应与手术者和手术无菌台保持30CM以上的距离。 分 ) ?手术病人进入手术室:运送病人的内、外平车必须严格区分使用，外出平车严禁进入洁净区，手术病人 进出需在交换区进行内外平车架交换。平车每天清洁消毒并更换被服，工作人员外出，必须更换外出衣与运送病人的内、外平车外出鞋。 未分区使用,5分 ?手术使用的物品进出手术室:无菌物品经洁净走廓进入手术室，所有进入洁净区的物品、设备，均应拆无菌物品走非洁净通道除外包装，擦拭干净方可进入。手术结束后，器械用包布覆盖或打包后方可通过清洁通道送出手术间。手10分 术后的废物就地有效封口或打包后，通过清洁通道,进入污染区。 物品不除外包装入洁净?手术室进出通道:手术室门、分区隔断门保持关闭状态，术前各项准备工作要提前做好，术中尽量减少区,5分 人员在室内走动及出入手术室;勿在手术室内抖动各种敷料;巡回护士、麻醉医生应在手术结束后再作整术中手术间门未保持关理工作。 闭状态、术中抖动敷料 布巾每项5分 - 5 - 市卫生省卫生检 查 内 容 分值 评 分 标 准 局审核 厅审核 7.手术室的环境管理。 清洁工职责不清、培训 ?保洁制度实施落实。清洁工人分工明确，有工作质量的要求、培训及质量评价记录。不同区域的清洁工不到位、无工作质量考60分 具不能混用，需有明显标志。手术室用物必须保持整齐、清洁，物面无尘，地面无碎屑、无污迹。定期清核，物面有尘、地面不 洗与保养，保持地板清洁、光亮。 洁每项5分 污染区:污染区地面干燥，清洁。 清洁区:入室环境清洁，室内外鞋及物品分开放置，每日清洁;卫生间无异味。 常规卫生不到位每项5 无菌区:每日保洁:当天手术结束后进行彻底清洁消毒，包括壁柜、无影灯、仪器、器械车、手术床、操分 作台面、地面。在无明显污染情况下，物体表面用清水擦拭，内外走廓、辅助间地面每天湿式拖抹二次， (上午第一场手术开始后和当天手术结束后各一次)。 每周保洁:室内外环境卫生彻底清洁，包括天花板、窗户、墙壁、空调机滤网等每周清洁擦拭一次。 ?接台手术之间的环境卫生。手术结束后迅速清理手术床、使用的物品，更换或清洁手术床、床单、手术接台手术之间未按规定四 、台、麻醉车、无影灯手柄、吸引器、工作台表面、污物容器等，可疑被病人血液或体液污染的环境及物品搞卫生,10分 手 进行有效消毒。洁净手术室清理手术用物后，关闭手术间自净15分钟后，进行下一台手术。 术 室?术中感染性废物、损伤性废物等医疗废物直接放入收集容器，手术切除的残肢、组织按病理性废物处理。未按规定处理医疗垃圾的 传染性疾病手术的感染性废物用双层黄色塑料袋，保持手术过程的环境清洁、不污染，术后有效封口并注或医疗垃圾与生活垃圾管 理明疾病名称送出手术间。 混放每项10分 )420?术中被手术病人血液或体液污染的物面和地面，应用及时用醇类或含氯消毒液进行擦拭，消毒液的浓度术中工作台面、地面有 根据感染类型进行选择。清洁的顺序应遵循从相对清洁到污染的原则，避免污染扩散。 血污未及时处理,5分 分 ?洁净手术间(部)空气净化管理。 )) 洁净度级别达到设计要求，细菌浓度符合GB 15982《医院消毒卫生标准》的标准。 续 ) 设施维护:回风口初级滤网每周进行清洁一次，必要时更换，终极滤网每年更换一次。 手术室清洁工作应在每天手术结束后及净化空调系统运行前进行。 术后清洁未按照先洁后 ?设施维护:回风口滤网每周进行清洁一次，必要时更换。粗效、中效、高效过滤器有更换记录。 污的顺序,5分 手术室清洁工作应在每天手术结束后及净化空调系统运行时进行。 ?环境空气质量监测:每月对手术间的空气、物体表面进行生物监测一次，工作人员洗手效果每月一次，无相关记录或记录不全 取样数量，结果符合要求，洁净手术部综合性能指标测定(静压差、截面风速、换气次数、自净时间、温,5分 湿度、噪声、照度、新风量、洁净度级别和细菌浓度等技术指标)医院每年进行一次，结果符合相关规定 要求。有记录。 60分 8.手术器械及物品的管理。 ?手术器械日常管理。 - 6 - 市卫生省卫生 检 查 内 容 分值 评 分 标 准 局审核 厅审核 ?所有在手术室使用的产品在进货之前必须经过医院采购部门负责验三证(产品注册证、经营许可证或生 手术使用材料购入通经 产许可证、生产厂家和经营厂家的营业执照)，无菌器材除有以上证件外，每一灭菌批次须有《无菌检测合不规范、证件不全每项格》报告;消毒剂还必须有卫生许可证，由医院采购部门验证和购入，手术室统一领取和保管。 10分 ?手术器械分类登记管理，根据不同手术器械的性能要求，正确放置。备有足够的各类手术器械及物品的 数量，能满足急诊手术的需要，有手术器械准备指南和标识，包括名称、包装及灭菌方法。手术护士掌握应急器械不足,10分 各类手术器械的用途、清洗灭菌方法、保养方法等。 ?手术器械包标识清晰、项目齐全，包括器械包名称、与灭菌方法相符的合格的灭菌指示带、灭菌时间、器械标识不清、无包外过期时间、器械打包人签名，由消毒供应中心负责高压蒸汽灭菌的器械包和敷料包还需要有灭菌炉次。 指示带、大包无包内指?腔镜类手术器械管理:硬镜与软镜的清洗、存放符合相关技术规范的要求。 示卡、过期每项5分 ?精密、易损坏及价格昂贵的手术器材专人保管、定期检查及保养。 内镜无按规范清洁、消?外来手术器械必须重新清洗、包装、灭菌。用后须清洁。 毒与保存,10分 四 、?无菌手术器械及物品管理。 外来手术器械未重新清手?手术器械及物品必须一用一灭菌，耐温、耐湿物品首选高压蒸汽灭菌方法，对于不能用高压灭菌的物品洗、包装、灭菌,5分 术 室应采用低温气体灭菌，尽量减少使用化学消毒剂浸泡灭菌的方法。禁止使用福尔马林自然蒸发熏箱作为灭手术器械未一用一灭的菌方法。 菌、使用福尔马林自然管 理?无菌器械存放环境和条件符合卫生部《消毒技术规范》要求。 蒸发熏箱灭菌每项10分 )420?术前无菌手术器械包必须在手术间环境和空气清洁后放入。 无菌物品存放环境不达?使用后器械清洗消毒管理。 标,10分 分?使用后手术器械置于密闭箱内送消毒供应室统一管理，若在手术室处置，则手术室的器械清洗、包装及手术器械处理流程和要))消毒灭菌质量必须符合《广东省医疗机构消毒供应室审核验收标准》。 求不达标,5分 续 )?使用后腔镜器械的清洗必须符合《内镜清洗消毒技术规范》的有关要求。 特殊感染手术用物未按 ?特殊感染(如破伤风、气性坏疽、朊毒体等)手术必须制定一套严格的环境、物品、使用后器械和病人规定处理,10分 的消毒隔离措施。手术使用后布类和手术衣装入胶袋内，有效封口并在袋外做好标记，作为医疗垃圾处理，未按规定使用灭菌器具一般感染按标准预防措施。 每项10分 ?消毒剂及灭菌设备管理。 灭菌器无按规定做各项?手术室使用的各种灭菌设备(高压蒸汽灭菌炉、小型快速灭菌炉、环氧乙烷灭菌炉等)应严格按照国家监测缺一项,分 消毒技术规范的要求进行监测，所有灭菌仪每月至少做一次生物监测,每次检测时,应同时送对照检测菌管 一只,高压蒸汽灭菌仪,每日使用前做BD测试，并做好登记。 ?快速灭菌器使用方法严格按照仪器用说明书。快速灭菌只用于急需器械时使用，不可作为常规灭菌方法。 快速灭菌后器械不能裸露的传送。?使用的消毒剂、监测用的化学指示物等要在有效期内使用。浸泡器械 的消毒液每次使用前要进行化学监测，浓度达标才可使用，有记录。 - 7 - 省卫生市卫生 检 查 内 容 分值 评 分 标 准 厅审核 局审核 9.病人安全管理 55分 手术间、人员安排不合理 ?手术病人术前安排。 ,5分 ?护士长或组长负责手术病人、手术间、手术人员的工作安排。择期手术按照手术类别、手术间洁净度分级等 要求分配和安排。 ?择期手术应在术前一天送手术单,通知单内容包含:患者姓名、性别、年龄、住院号、病区、床号、感染择期手术未按规定送通 情况、诊断、手术名称、麻醉方式、手术主刀、助手。 知单、通知单内容缺项每 ?做好手术器械及物品的准备。 项3分 ?病人到手术室后～手术前病人的评估和查对。 无查对病人及查对记录 ?核实病区术前准备项目:病人服装应该清洁、无穿内衣裤、无活动假牙、无眼镜或隐型眼镜，不带首饰、手,10分 表及钱财，不涂口红、指甲油，术前医嘱护士是否签名、术前用药及病人反应、如停留胃管、尿管或静脉补液 四等其它引流管应观察其是否通畅并妥善固定。 、?据病情种类和麻醉方式，认真评估病情、手术受压部位皮肤情况及手术中可能采取的治疗措施和备器械物品。查对病人漏项每项2分 手 术必要时运用压疮量表进行评估，采取针对性的保护措施。 室?查对内容:病人姓名、性别、年龄、住院号、诊断、手术名称、手术部位、侧向、手术方式、输血八项的结病人衣物不洁、未戴手的 管果、药物过敏试验结果、术中使用药物、术中标本的验单、X光片及病房带入的药物等物品。需做过敏试验的药带、未戴帽每项5分 理物要核对病历过敏试验结果，手术护士亲自询问核实病人的药物过敏反应、手术部位和侧向。 )420?查对时机:接病人时由病区护士与接手术的护士共同查对;进入手术室时由接手术病人的人员与巡回护士共 同查对，进入手术间后，巡回护士再次查对。 分 )?查对根据:通知单、病历、病人手带，影像资料、病人口述或病人家属代口述。 ) 续?无菌手术器械质量确认与数量的清点 ) ?严格遵守无菌技术操作原则，手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后，皮肤完全缝合后，对手术台上所器械台摆放在非无菌区， 有的手术器械、敷料及特殊用物，进行器械数量、化学指示卡与移植物标识的核对。由巡回护士、洗手护士、无菌巾铺设不完整、器械 医生共同核对，按照手术护理单的器械栏目逐一进行核对记录并分别签名。对容易脱落的螺钉螺帽分别登记。 取用不便，容易被碰污或 ?器械台上器械摆放安全，使用方便，便于清点及确保不易污染。 跌落每项5分 器械点数不清晰、不完?手术过程中增减的物品应及时清点并记录，手术台上失落的物品，及时放于固定位置，以便清点。 善，记录漏项、未及时记?进入体腔内的纱布类物品，必须有显影标记，不得剪开使用，引流管等物品剪下的残端不得留在台上，应立 录、未按规定点数每项5即弃去。 分 ?关闭体腔前发现点数物品与术前数不相符时，应及时告知主刀医生并不得关闭体腔，认真查找。同时必须记 纱布不可显影、剪开使用录及分析发生的可能原因及改进措施。 ?与当次手术无关的手术器械不得进入该手术间。 ,5分 - 8 - 省卫生市卫生分 检 查 内 容 评 分 标 准 厅审核 值 局审核 ?手术中用药和用血的查对。 ?根据医嘱用药，用药前应核对药品名称、浓度、剂量和有效期，并检查药品澄明度，有无沉淀、变色及包 装有无裂隙等。 ?手术过程中执行口头医嘱用药时要当场复述确认药品名称、剂量、用药时间、用药途径并做好记录。术后未按规定用药,5分 ` 及时通知医生补开医嘱。 ?手术台上有两种以上药物时应使用不同的容器盛放，并做好标记，以免混淆。 未按规定使用血制品、查 ?取血者要认真核对取血单上病人的姓名、住院号、血型与病历是否相符和所取血液的种类。 对项目不完善每项5分 ?输血前麻醉医生和巡回护士共同仔细核对病人和供血者的姓名、住院号、血型、血瓶号、RH因子、交叉未按规定保留血袋,3分 四配血试验结果和采血日期，并检查血液质量，若发现血液颜色改变、沉淀、溶血，不得使用。 体位暴露不好、有压伤、、 ?输血过程中密切观察病人反应，发现异常立即停止输血，及时处理。 拉伤，静脉回流受阻，摆手 术?血袋在手术间保留至病人离开，注明科室、病人姓名及时间送血库存放24小时。 放过程无与病人沟通每室 ?术中安全护理。 的项5分 管 ?术前病人的体位摆放正确。摆放体位时，清醒的病人可询问其感觉，做好解释工作，病人的肢体置于功能约束带固定病人不当,5理 位，并能良好暴露手术视野，同时避免可能发生的皮肤压疮、静脉回流受阻和神经损伤等并发症。 )分 420 ?根据病人手术时间、受压部位、皮肤情况使用抗压软垫和其它防护措施。 不注意病人保暖,5分 分?安全约束病人。选择合适的约束带固定病人，术中观察被约束部位的循环情况，在不影响手术的情况下适麻醉诱导期与复苏期无) )当活动病人的肢体，并对病人的肢端部位进行适当按摩，促进血液循环。调节室温并注意给病人保暖。 守护病人、约束病人,5续 ?全身麻醉病人术毕复苏期，予以适当约束，护士要在旁边守护，防止病人坠床摔伤。配合麻醉医师送病人)分 至复苏室。 ?搬动和运送病人时动作要轻巧稳妥，防止推车翻倒。 ?严格按照操作技术规范使用电外科系统，正确选择负极板的种类和放置的部位。使用高频电刀时手术野必极板放置不当、消毒液未须保持干燥，不得有含酊消毒液残留，以免起火燃烧。 干燥即铺巾或粘贴手术?术中需使用温水时，必须使用严格控制水的温度，37-42?适宜水温，免烫伤病人。(温度是参照基护书的，膜,5分 术中是指体内使用的溶液请再确认温充范围) 使用未确切温度的热水 冲洗伤口,3分 - 9 - 市卫省卫生 生局检 查 内 容 分值 评 分 标 准 厅审核 审核 10.手术标本管理 20分 ?严格标本留取及送检交接制度。 标本丢失、搞错、变质、毁损每 ?手术中切除的任何组织未经主刀医生许可不得遗弃或私自取走。 项10分 ?术中切下的组织随时做好标记，防止弄错病人、弄错部位。非新鲜组织送检的标本，要及时浸泡于 标本标识不清、福尔马林浸不过 10,福尔马林液中。 面、存放环境不安全、数量与病 ?安全存放标本，确保标本不丢失、不变质、不毁损。 理单不符每项5分 ?负责送标本的人员再次核对留取标本的名称、数量及登记情况，确定无误后送病理科。 术中护理记录不规范、漏项,5 11(护理风险的管理 20分 分 ?严格遵照有关法规和规章制度执行各项护理操作。 四?有完善的各手术专科护理操作流程及安全指引 、 手?手术护士接待病人及家属时应热情有礼，使用规范性的职业语言，对病人的疑问要热情解答。 环境喧哗、谈论病人的隐私,5术?为清醒病人进行各项护理操作前应做好解释工作，动作轻柔，并注意保护病人的隐私。 分 室 的?术中应保持安静、严肃，不得在手术间大声谈笑、喧哗或随意谈论病人的病情与隐私。 管?专人定期检查急救器械、设备，器械设备完好率100%。 理 )420?专人每天检查急救药品及各种用物，各班使用后及时补充。 急救药无每日查,10分 12.职业安全管理 20分 分?预防锐器刺伤的工作指引。遵守标准预防原则。 ))?正确使用医疗设备、空气层流装置、空气净化装置、空调装置等设备，注意用电安全，定期维护， 续 ) 建立安全检查制度。 ?具备较完善的个人防护用品，如防护面罩或眼镜、围裙、胶手套、防水鞋等。 无利器损失的指引,5分 ?建立职业暴露的报告及处理制度。 个人防护用品不齐全每项2分 ?处理医疗废物应严格按《医疗废物处理条例》执行。 无职业暴露的报告及处理制度 ?手术室内禁止吸烟，保持走火通道通畅。 ,5分 ?全身麻醉病人术毕复苏期，予以适当约束，护士要在旁边守护，防止病人坠床摔伤。配合麻醉医师 送病人至复苏室。 - 10 - - 11 - - 12 - - 13 -