浅论胸腹部钝性损伤致膈肌破裂36例诊断与治疗分析

浅论胸腹部钝性损伤致膈肌破裂36例诊断与治疗分析 浅论胸腹部钝性损伤致膈肌破裂36例诊断与治疗分析 作者: 纪勇，黄斌，陈国强，吴松，沈凯，虞桂平【摘要】 目的: 探讨胸腹部钝性损伤致膈肌破裂的诊断与外科治疗。方法: 回顾分析我科收治的36例创伤性膈肌破裂患者的临床资料，对其致伤原因、伤情分布、损伤严重程度(ISS)评分、诊断经过及手术治疗方法等进行分析。其中左侧膈肌破裂29例，右侧6例，双侧1例。手术经胸6例，经腹30例，胸腹联合1例。结果: 治愈34例，死亡2例(1例死于双侧多发肋骨骨折、肺挫裂伤、严重肝脾破裂失 血性休克、DIC，1例因严重脑挫裂伤及呼吸循环功能衰竭死亡)。结论: 钝性暴力所致膈肌破裂伤情复杂，术前误诊率高，病死率高;早期诊断、正确处理合并伤和及时手术治疗是挽救患者生命的关键。 【关键词】 膈肌破裂; 胸腹部损伤; 诊断; 治疗 [Abstract] Objective: To study the clinical diagnosis and surgical intervention of blunt traumatic diaphragmatic rupture. Methods: The clinical data of 36 patients with traumatic diaphragmatic rupture from January 2017 to December 2017 were retrospectively reviewed, including etiology, traumatic position, plicated injury, score of injury severity, diagnosis course and surgical treatment. In the series, there were 29 cases of left diaphragmatic rupture, 6 right diaphragmatic rupture and 1 case in bilateral. All the patients received operation. Thoracotomy was performed in 6 patients, laparotomy in 30, thoracotomy plus laparotomy in 2 and bined thoraco laparotomy in 1 case. Results: Thirty four cases were cured. One patient died of liver rupture, hemorrhagic shock, wound shock and DIC,and one of severe cerebral injury and MODS. Conclusion: Diaphragmatic rupture caused by blunt injury could lead to severe thoracoabdominal injury. In spite of high mortality rate, the condition is usually under diagnosed. Early diagnosis and active operation including definite treatment of plicated injures are the keys to increase survival rate and reduce mortality. [Key words] diaphragmatic rupture; thoraco abdominal injury; diagnosis; treatment 胸腹部钝性创伤性膈肌破裂是一种严重胸腹部外伤，可由直接或间接暴力损伤引起，多伴有胸、腹部脏器损伤。早期常因合并伤掩盖而症状不明显，极易漏诊及误诊。自2017年1月至2017年12月，我科收治36例因钝性损伤致膈肌破裂患者，现将诊治经过如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组男28例，女8例;年龄17,59(平均39.5)岁。伤后24 h内入院32例(占88.9%)，24 h,3 d内入院4例(占11.1%)。 1.2 致伤原因及伤情 均为胸腹部钝性外伤，其中交通伤23例，高处坠落伤4例，挤压伤5例，重物砸伤4例。均有1处或多处合并伤，其中肋骨骨折34例，血气胸31例，脾破裂21例，颅脑外伤7例，肝肾挫裂伤6例，骨盆骨折5例，脊柱四肢骨折12例，胃肠破裂2例，膀胱破裂2例。膈肌破裂位于左侧29例，右侧6 例，双侧1例。损伤严重程度(ISS)评分17,56分，平均39分。 1.3 临床表现及诊断 本组患者入院时均有不同程度胸腹痛、胸闷急促、呼吸困难等表现，合并失血性休克及早期休克表现者19例，意识障碍5例。体格检查: 气管向健侧移位、患侧呼吸音减弱或消失32例，胸部可闻及肠鸣音13例，腹肌紧张伴压痛、反跳痛26例。胸穿13例中阳性10例，腹穿16例中阳性13例。术前经X线或CT检查明确诊断31例，占86.1%，余5例于剖胸或剖腹探查时确诊。 1.4 治疗方法 全组患者均在气管插管全麻下行手术治疗。合并休克患者，术前积极扩容、抗休克治疗。伤后24 h内手术31例，24 h,5 d内手术5例。伴血气胸者行胸腔闭式引流后立即手术。经腹手术30例，经胸6例(左胸4例，右胸2例)，其中1例为胸腹联合切口。29例有膈疝形成，疝入胸腔脏器分别有胃、小肠、横结肠、大网膜、肝脏、脾脏。术中修补或切除胸腹腔内损伤脏器，还纳疝入胸腔的腹腔脏器，膈肌裂口采用7号线间断褥式缝合修补。2例患者膈肌从胸壁广泛撕脱，行膈肌胸壁重建术。术后均行胃肠减压及胸腔闭式引流。 1.5 结果 34例患者痊愈出院，死亡2例。1例死于双侧多发肋骨骨折、肺挫裂伤、严重肝脾破裂失血性休克、DIC，1例因严重脑挫裂伤及呼吸循环功能衰竭死亡。2 讨 论 2.1 发病情况 创伤性膈肌破裂多发生于严重胸腹部外伤，多由于钝性暴力使腹内压瞬间急剧升高，胸腹腔之间压力差骤增导致胸腹部薄弱处膈肌破裂。本组致伤因素交通伤所占比例为64.6%，与国外文献报道[1]一致。据统计，钝性膈肌破裂多见于左侧，占64.3%,77.4%。本组病例左侧膈肌破裂占80.6%，与之接近。分析其原因为: (1) 左侧膈肌中心腱是先天性薄弱区，受暴力作用容易发生破裂; (2) 右侧膈下有实质性脏器肝脏，使暴力缓冲衰减，并阻碍腹腔内脏器疝入，故右侧膈肌破裂口较小，容易漏诊; (3) 右侧膈肌破裂往往合并严重肝损伤，伤者就诊前已死亡。 2.2 诊断 致膈肌破裂的钝性损伤多较严重，且合并多个区域损伤，伤情复杂，除合并胸、腹部脏器损伤外，常有颅脑、脊柱、骨盆和四肢多发伤，早期易误诊、漏诊，处理中也易失误。详细了解受伤原因、部位及作用力方向，是早期诊断的关键。结合文献和我们的诊治体会，有以下临床特点者应高度警惕膈肌破裂可能: (1) 严重胸腹部钝性创伤，尤其是第4肋到脐之间的损伤; (2) 伤情重，短时间内出现呼吸、循环障碍或休克; (3) 伤侧胸部饱满隆起、呼吸动度减弱，叩诊鼓音或浊音，听诊呼吸音减弱或消失，闻及肠鸣音; (4) 胸部创伤后出现腹痛、呕吐、排气排便停止等肠梗阻症状。X线摄片及胸腹部CT是诊断膈肌破裂的重要影像检查手段。文献报道，50%的创伤性膈肌破裂患者首次胸部X线检查有异常发现，表现为膈肌抬高、膈顶不规则、膈上团块影、胃泡影或肠腔液气平。CT检查能清晰显示膈肌、肝、脾、肾等器官的异常以及胸腹腔积血积气、心包腔填塞，后腹膜血肿等情况，特异性及敏感性均高于其它检查。本组术前31例行X线或CT检查，阳性率93%。总之，对膈肌破裂的诊断，应结合病 史、受伤机制、临床表现及X线、CT等实验室检查，综合分析判断，必要时可通过手术探查，避免漏诊、误诊。 2.3 治疗 膈肌破裂不会自愈，故一旦明确诊断，都应积极行手术治疗。钝性外伤所致膈肌破裂裂口较大[本组膈肌裂口(10.6?5.3)cm]，大量腹腔脏器由膈肌裂口疝入胸膜腔，可挤压心肺、纵隔，严重影响患者呼吸、循环功能。合并胸腹脏器损伤者伤情更为复杂，病死率达20%。 张文峰等认为，膈肌破裂为伤情严重的特征，但并非致死的直接原因。死亡率与休克程度、ISS评分、合并伤情密切相关。因此，应严格遵循创伤救治原则，优先处理危及生命的损伤，保证通气和循环，积极抗休克。对有胸腹内脏损伤、失血性休克者，手术止血是最根本的抢救措施，应在积极扩容抗休克同时紧急行手术治疗，不可指望提升血压后再手术而坐失救命良机。正确的手术步骤首先应控制心肺、实质脏器的出血，其次再处理空腔脏器破裂，最后还纳腹腔脏器、修补破裂膈肌，重建胸腹腔解剖关系。 手术路径根据胸腹脏器损伤情况和尽可能减少手术创伤的原则而决定[1]。原则上胸部创伤严重，如进行性血胸、疑有心脏大血管损伤、张力性气胸、气管或支气管断裂而腹部体征较轻者，应考虑开胸手术;腹部创伤严重，疑有肝脾、大血管破裂、腹腔空腔脏器破裂、腹膜炎体征明显而胸部创伤较轻者，应行剖腹探查并作胸部胸腔闭式引流;胸部、腹部创伤均严重，可分别作胸部及腹部切口。因为胸腹联合切口横断肋弓，可降低胸廓稳定性，对呼吸影响大，不主张使用。作者认为: 行胸腔闭式引流即 通常钝性胸部创伤以多发肋骨骨折、血气胸、肺挫伤多见， 可，极少数需开胸处理;而合并腹部内脏伤则多需剖腹探查治疗。经腹入路损伤小，且可全面探查腹腔脏器损伤，便于修补或切除破裂脏器，宜优先采用。 2.4 预后 创伤性膈肌破裂患者常伴有呼吸功能不全，甚至急性呼吸窘迫综合征。本组患者术后均送入ICU监护治疗，密切监测生命体征，根据血气分析和患者呼吸情况，选择性给予机械通气支持。对严重肺挫伤、低氧血症患者，可适度加用PEEP，严格控制晶体入量，加强利尿，并适度给予激素治疗;对严重反常呼吸、呼吸衰竭者可行气管切开，术后需重视呼吸道管理，充分供氧，雾化吸入，协助排痰，并应用有效抗生素防治感染，以避免呼吸机相关肺部并发症的发生。【参考文献】 [1] ATHANASSIADI K, KALAVROUZIOTIS G, ATHANASSIOU M, et al. Blunt diaphragmatic rupture[J]. Eur J Cardiothorac Surg,1999,15 (4):469 474. 都定元.钝性与穿透性膈肌损伤临床比较研究[J].创伤外科杂志,2017,9 (5): 478 480. 武忠，石应康，杨建，等.46例钝性与穿透性膈肌损伤的临床比较研究[J].中华创伤杂志，2017,17:32 34. MIHOS P, POTARIS K, GAKIDIS J， et al. Traumatic rupture of the diaphragm: experience with 65 patients[J]. Injury,2017,34 (3):169 172. KONOGLU M, EMST R D. Traumatic diaphragmatic rupture: can oral contrast increase CT detectability[J]. Emerg Radiol,2017,10(6):334 336. MATSEVYCH O Y. Blunt diaphragmatic rupture: four year s experience[J]. Hernia, 2017,12:73 78. 张文峰，房勤，李玉，等.闭合性创伤性膈肌破裂的诊断与治疗[J].中华全科医师杂志,2017,7 (1):60 61