[分享]补钾原则

[分享]补钾原则 “补钾”的原则和策略 对于低血钾的处理，在心脏外科、重症监护室里常规都可以用15‰(甚至更高)的浓度通过中心静脉补钾，而且这已经是国内外各医疗机构的医疗常规，与外科教科书上静脉补钾浓度最高上限是3‰是有出入的，这只是外周静脉输液的， 一、关于钾的代谢 1、消化道内的正常代谢: -4g即能够满足代谢之需。K在食道中不吸收;胃内有少量K穿过成人每日摄取钾盐2 胃黏膜细胞;小肠(主要是回肠)吸收摄入K量的90%;其余10%左右随粪便排出体外。K被吸收的可能机制:?肠壁细胞由受体调节的“钠泵”主动转运?直接通过小肠粘膜上皮细胞之间的连接间隙进入?K在空回肠腔侧细胞膜对K几乎不渗透，入血机制是通过细胞旁短路吸收。 在各种消化液中，小肠液和血浆K浓度近似，唾液、胃液、胆汁、胰液中K均高于血浆。成年人每日消化液总量为6-7L,正常情况下消化液中的电解质几乎全部重吸收，再加上摄入的电解质，消化道每日约交换K 150-200mmol左右(空肠以上部位以排K为主，回肠段以吸收K为主)。 消化道内K的正常代谢和K量的稳定是血浆K的起始因素，也是总体钾量、细胞内外K量恒定在一定范围的重要保证。 2、钾在消化道内的吸收 钾摄入之后不停的被吸收，吸收量与摄入量固然成正相关，但吸收入血的速度应该认为是比较缓和的。有资料证明进食K后数小时当中，血K浓度变化并不大，并未见血K显著增高的现象，这虽然与肾脏进行排K调节有关，其中也可能存在着一种肠道吸收K的缓调节机制，进食后大量消化液分泌也是这种缓调节机制的组成部分。消化液的K浓度经常高于血浆K的浓度就提示着这种调节机制的存在。有时口服补K的剂量虽然比较大，但对病员总是比较安全的，其道理应该也在于此。另一方面从临床观察又发现，胃肠道对K的吸收并非随血K浓度高低调节其吸收量和吸收速度。在低血钾时，消化道总体吸收功能常受影响，因此此时多有食欲不振、恶心、呕吐，可以直接影响K的吸收;高血钾时，肠道也并未因血钾浓度的增高而对K不予吸收。 正常人从食物中摄入的钾在40-120mmol，变化较大。由于机体对钾的平衡调控较好，血清钾浓度不会改变:当每日摄入钾在15-20mmol时，经过4-7天后尿排出钾才开始减少，此时体内缺钾已达250mmol左右;当每日摄入钾1-10mmol时，尿钾和粪便排钾虽然有比较明显的减少，但仍较摄入的钾多，这种情况甚至能够持续21天之久。 二、关于补钾: 1、在应用排钾利尿剂、肾上腺皮质醇类药物、胃肠减压、禁食、腹泻、呕吐等，都可引起钾丢失，应口服钾盐预防低钾。 2、大部分低钾血症的病人，血K浓度在3.0-3.5mmol/L之间，这样的血清K浓度一般说来不会发生严重的问。口服钾盐即可。(氯化钾:13.3mmol/g 枸橼酸钾:8.3mmol/g 醋酸钾:6mmol/g)。3、若不能口服或缺钾量很大时，需静脉滴注补钾。美国心脏病协会推荐推荐:当低钾血症导致心脏停不可避免时(如恶性室性心律失常),应首先在1min内稀释后静推氯化钾0.149g,其后5~10min给予7.45g氯化钾静脉滴注;严重低钾血症患首先静脉推注一个负荷量(小于0.20g)的氯化钾,可有效改善患者的呼吸!血压,减少致命性心律常的发生,促进血钾水平的升高 ?无尿一般不补钾，除非血钾明显降低(1日无尿血钾上升0.3mmol/L)。(引自B ) ?常规静脉补钾是氯化钾1.5g加入生理盐水500ml静滴，若氯化钾浓度过高，因输液 时静脉疼痛病人常不能接受;若需增加补钾量又不能大量补液时，可同时加31.5%谷氨酸钾(5.5mmol/g)10-20ml于同一液体中静脉滴入。(引自B ) ?补钾速度过快可发生高钾血症，因输入的钾需经过15小时细胞内外才能达到平衡,4小时才能经肾排出，一般补钾速度的限度为40mmol/h;(心脏术后出现心律失常)凡血钾低于4mmol/L，应再补充高浓度钾溶液，成人可在半小时内滴入氯化钾1.0~1.5g，一般心律失常可以获得纠正。(引自A、B、D) ?若遇到缺K所致的心律失常、呼吸肌麻痹、肠麻痹等严重病情，示体内缺钾程度太重，补钾量应大，速度也应加快，极限浓度可提高到1%KCl，但必须有心电图监护观察。(引自A) ?病情严重，又限制补液时，可以在严密监视下，提高浓度达60mmol/L，此时需选用大静脉或中心静脉插管;(心脏手术)术前、术后大量利尿，往往低血钾比较多见，一般应经深静脉补钾，浓度0.3%~3%不等，依据血钾情况而定。(引自C、E) [ 正常情况70KG正常人总体钾3500mmol，细胞外钾量总共60mmol，其余为细胞内钾。静脉滴注钾进入细胞外液后和细胞内钾达到平衡所需时间，有心衰和水肿者需要48小时，无心衰和水肿者需24小时.静脉滴注钾速度过快，细胞内，外来不及平衡，肾脏来不及排钾，血钾到达7,8mmol/l时为死亡征兆～ 一:临床常用的制剂有氯化钾，磷酸钾，碳酸氢钾。磷酸钾可纠正磷酸缺乏。碳酸钾在代谢性酸中毒时使用。氯化钾最常用，口服氯化钾吸收慢，相对安全。 应熟记1.5g氯化钾含20mmol钾，1g枸橼酸钾含9mmol钾～ 二:一日补钾总量:正常人一日摄钾量为50,150mmol，粪钾不足10mmol，尿钾50,140mmol/24h.尿钾适应摄钾量:多吃多排，少吃少排，无钾饮食经7,14日正常肾脏完全发挥保钾作用时尿钾不超过20mmol/24h。禁食补液者一日宜补充40,80mmol氯化钾(15,氯化钾20,40ml)严重缺钾或严重低血钾者，全天补钾的上限，过去定为150mmol，现在改为一般不超过200mmol。一般补钾量为,轻度低钾按0.15~0.2g/kg;中度低钾按0.2~0.3g/kg,或每日补氯化钾6~8g;重度低钾按.3~0.4g/kg 应补钾量(mmol)=(4.5mmol/L,实测钾浓度mmol/L)×0.3×体重(kg)+估计继续失钾量 或补钾量(mg)=(4.5mmol/L,实测钾浓度mmol/L)×0.3×体重(kg)×75 普遍认为每千克体重补氯化钾74.5mg可以提高血清钾水平1mmol/L,或输入1.5g的氯化钾,可使血清钾升高0.25mmol/L 补钾浓度和速度 传统认为,补钾不应过快,低钾血症纠正时间需要一周以上，不能期望1,2d完全纠正,每日限制补钾6~8g,纠正低钾血症则需72~96h 三:静脉滴注补钾的速度和钾盐浓度:为避免血管疼痛和静脉炎 外周浅静脉最高允许钾浓度40mmol/l(即15,氯化钾10ml溶于500ml液体中) 深静脉插管允许60mmol/l(即15,氯化钾15ml溶于500ml液体中) 静脉滴注速度不宜超过10,20mmol/h，宁慢勿快，避免致死性高钾血症～ 特殊情况滴速可达20,40mmol/l～ 现在切入正题: 在ICU环境下，有持续的心电监护，静脉泵，24小时不间断医护人员，可以每1,2小时测量血钾，这样可以减少补高浓度氯化钾的危险:静脉泵入(深静脉插管)可以用1,2g，再次强调是在icu环境下，具备相关条件～ 补钾注意事项: 1:肾脏功能状态:每日尿量700ML以上，每小时尿量30ml以上者补钾为安全～钾主要通过肾脏排泄，如肾脏功能损害，补钾慎用，应定时复查血清钾，并进行心电监护～ 2:伴有低氯。低镁，低蛋白的病人，因其抑制机体对钾的利用，所以在补钾同时应补充上述物质，尤其是低镁缺乏～ 低钾血症同低钙血症同时存在，补钾后可能出现手足抽搐，应补钙剂～ 3:静脉补钾使用葡萄糖水稀释不是理想选择;因为葡萄糖增高病人血浆胰岛素水平，可导致一过性低血钾使症状加重，特别是洋地黄化的病人～ 难治性低血钾的治疗 连续几天进行合理补钾治疗后，疗效不满意不稳定者，称为难治性低血钾。 处理: 1:适量补镁 :发现和治疗细胞外钾移入细胞内的原因。 2 3:发现和治疗肾失钾的原因4:停用利尿剂，治疗吐泻 5:可选择应用抑制肾小管排泌钾的药物，如氨苯蝶啶，螺内酯 6:细胞内缺钾严重加大补钾力度～