子宫肌腺瘤全子宫切除术损伤膀胱及双侧输尿管

子宫肌腺瘤全子宫切除术损伤膀胱及双侧输尿管 子宫肌腺瘤全子宫切除术损伤膀胱及双侧 输尿管 上海医学2005年第28卷第7期 ? 医师与法? 子宫肌腺瘤全子宫切除术损伤膀胱及双侧输尿管 戴钟英 病例资料 患者女,45岁.2001年5月4日因继发性进 行性加剧痛经1年余,发现子宫如孕2个月大小, 疑诊为子宫肌腺瘤,收住某院.住院前宫颈巴氏涂 片1级.既往史:1985年行剖宫产术,曾患脊椎灰 白质炎,行矫正术已3O年.住院后心,肺检查无阳 性发现,肝,肾功能正常.妇科检查:宫颈光滑,子 宫如妊娠2个月大小,活动欠佳,主韧带增粗,硬, 有触痛,疑诊为子宫肌腺瘤,术前讨论拟行腹式全 子宫切除术,并告知家属,家属同意.手术于5月 10日进行,术中发现子宫增大如2月妊娠大,左 卵巢表面有内膜异位结构;右侧卵巢及内侧输卵管 均正常.手术过程中发现子宫前壁下段与膀胱底 部广泛紧密粘连,宫旁组织粘连增厚,质硬.术中 锐性分离子宫前壁峡部与膀胱粘连组织,发现粘连 致密,在该水平向子宫筋膜内剪推,发现已进入子 宫腔,可见子宫内膜.因手术困难,考虑是否改行 次全子宫切除术,请上级医师上台,上级医师了解 到已告知家属作全子宫切除术,故仍试作全子宫切 除术,乃沿子宫膀胱粘连处锐性分离,逐步达到子 宫颈外口水平,再将宫旁之粘连分离,推下膀胱,切 除子宫后发现膀胱底部有一长7cm的损伤,深达 黏膜层,请泌尿科医师上台检查证实后,用0/3爱 惜康线缝合膀胱,术后14h腹腔引流液973ml,而 集尿袋中尿量为173ml,行美蓝注入试验,腹腔内 并未引流出蓝色液体,作腹部平片及静脉肾盂造 影,显示右输尿管下端近膀胱处断裂,术后24h泌 尿科急行剖腹探查,术中见右输尿管下端近膀胱前 壁贴近腹膜侧有一针尖样裂口,输尿管近端扩张, 膀胱无漏尿,乃行右侧输尿管膀胱再植,术后转泌 尿科.术后7d患者感左腰腹部胀痛及阴道出现 水样分泌物,考虑有阴道瘘,术后2周作静脉肾盂 造影,显示左侧输尿管末端狭窄,管周有造影剂外 作者单位:200233上海交通大学附属第六人民医院妇产科 渗,急作膀胱镜下置入导管未果,于CT定位下行 肾盂穿刺置入导管.患者于2001年6月30日出 院,3个月后行左侧输尿管膀胱植入术. 最后出院诊断:子宫肌腺瘤;子宫内膜异位;膀 胱损伤;右侧输尿管损伤;左侧输尿管损伤. 经验教训分析 重度子宫内膜异位症的子宫切除术或卵巢子 宫内膜异位囊肿切除术是一种难度比较大的手术, 手术中的困难在于子宫内膜异位所导致的粘连往 往十分致密,不易与周围组织分离,稍有不慎,即可 损伤周围脏器,如输尿管,膀胱及直肠.因此,子宫 内膜异位的手术要依据其病变累及范围和程 度,以及患者对手术的要求而定,对估计手术困难 很大者还可以考虑术前用药后再行手术. 1.本患者的特殊之处是曾在18年前有剖宫产 史,术前应该估计到前次手术增加了本次手术的难 ,因此在术前必须了解宫颈情况,度是否已作宫颈 括片(Rapsmeat)检查及其分级,以便在手术困难 时作出更改手术切除范围的决定,并告诉家属在术 前有思想准备. 本案例在手术中术者发现子宫下段与膀胱壁 粘连十分紧密,在分离膀胱腹膜返折发生困难时, 立即请示上级医师是正确的.上级医师立即上台 检查也是对的,但在作出最后决择时仅根据在与家 属谈话时已告知作全子宫切除而仍按原谈话内容 决定作全子宫切除值得商榷.其实,患者宫颈光 滑,宫颈细胞学检查为巴氏I级,此时有充分根据 再与家属谈话将手术范围改成次全子宫切除,估计 家属会理解并同意医师在手术中的意见.如果能 作出并正确执行这一决定,则后来所有的伤害是完 全可以避免的. 2.在手术结束前,常规检查盆腔情况,发现膀 胱破裂,长约7cm,于是请泌尿科医师上台修补,, 膀胱破裂的修补手术难度不高,问题是对这样I例 手术难度较大的子宫切除术,应该想到趁此观察或 检查两侧输尿管有无损伤.在当时,这并不是困难 的事,首先观察膀胱三角区两侧输尿管开口处有无 喷尿现象,如果并不清晰,可以用输尿管导管自两 侧输尿管开口处插入,若能顺利自由地插入10, 15cm以上,可以说明没有被损伤,如果在插入2, 4cm处即有障碍,就完全有可能在相当于宫颈水 平处的输尿管部位结扎或完全结扎,发现了损伤, 立即在手术中处理,损伤部位低,可以作输尿管移 植,损伤部位高而损伤部位已分辨不清可以作膀胱 皮代输尿管然后作也上端输尿管吻合,术后或可再 植支架,作好护理,手术的成功率是很高的.但是 在本例,泌尿科医师上台后妇科医师缺乏经验没有 仔细介绍手术中的困难,没有想到输尿管损伤的可 能,也没有仔细检查两侧输尿管的情况,而只就事 论事地进行修补,根本没有想到利用这样的机会检 查输尿管,草草地结束了手术,丧失了一次术中修 补的良机. 3.术后的观察:膀胱损伤只要在导尿管通畅的 情况下是容易长好的.为什么术后14h腹腔引流 竟达到973ml,而集尿袋内仅为173ml;排除了膀 胱修补失败就要考虑到输尿管损伤的问题,从导尿 管注射美蓝以充盈膀胱,阴道未见漏出蓝色液体, 腹腔引流管未引流出蓝色液体,这固然是个办法, 但是在X线下用造影剂检查可能速度更快.另 外,还可以用B超检查双侧肾盂及输尿管有无扩 张,因为输尿管的损伤总要影响输尿管排液的通畅 性,以致输尿管和肾盂有扩张,时间越久扩张越明 显,这是一个比较快速的方法.当然最后的确定仍 需进行静尿肾盂造影.本案例造影的结果是右侧 输尿管下端近膀胱处断裂,一般来说,断裂是少见 的,绝大多数是损伤,所以造影x线上的描述是很 重要的,这可以给临床医师以提示,让医师们根据 临床表现作出判断.奇怪的是本次静脉肾盂造影 丝毫没有提示左侧肾盂和右侧输尿管有异常情况, ShanghaiMedJ,2005,.VoI28,No7 这是不是因为读片还不够细致?第1次术后的 24h终于重新进行探查,发现了右侧输尿管的损伤 部并进行了处理,但遗憾的是既然处理了右侧输尿 管损伤,为什么不稍微多花一点时间检查一下左侧 输尿管呢,否则就可以"毕其功于第二役",以免患 者再蒙受第3及第4次痛苦. 总之,从本案例的处理过程中可以汲取很多教 训,最后,我们对青年医师们提出以下几点希望: 1.对任何一种比较困难的手术,术前要考虑得 细致些,复杂些,周到些,因为每一个具体病例都有 其特殊性,为了达到做好这个手术又避免术中可能 发生的并发症,术前多设计几种方案.在手术中见 机行事,不能只有一种考虑,一条道走到底. 本例曾有下腹部手术史,患的又是子宫内膜异 位症,子宫比较固定,骶前韧带又增厚,分离子宫下 段粘连时十分困难,及时改行次全子宫切除术是最 好的选择,事后也证明了这一点. 2.应该了解您所施行的手术有可能会损伤哪 些脏器,手术结束后,应该仔细探查一下.以子宫 内膜异位症为例,膀胱,直肠,输尿管等容易在手术 中被损伤,手术完毕,关腹以前应该检查一下.在 有怀疑的情况下,更应该仔细检查,本例的彻底解 决经历了4次手术,代价是巨大的,其实在第1及 第2次手术时只要仔细一点就可以发现存在的问 题,但是都被忽略了,是应该深深引以为鉴的.在 武斗盛行期间,我曾参加一位外科医师为1例腹部 枪伤患者所进行的手术,他仔细检查了全部肠道, 结果在肠道上一共发现8个枪眼,他一个一个地补 起来,我很佩服他的细致,他说"按规矩是应该这样 做的",这体现了一名医师应有的细心,应把它培养 成一个习惯. (收稿日期:2005—07—18) (本文编辑:王小燕) 《上海医学>>2005年第9期报道重点 产科