车险人伤调查问题浅析

车险人伤调查问题浅析 第卷第期 保险职业学院学报双月刊 . .年月. 车险人伤调查问题浅析 陈艳茜 保险职业学院,湖南长沙 摘要 车险人伤案件案均赔款和赔付率近年来呈快速增长,实现车险人伤案件降赔, 不断提升理赔服务水平是财 险公司盈利关键。本文分析车险人伤调查工作现状,探讨其在人伤理赔中的 作用,提出提升车险人伤调查水平的建议,以 希望有助于提升车险理赔服务水平,降低车险人伤案件赔付率。 关键词 车险;理赔;人伤调查;工作质量 中图分类号. 文献标识码 文章编号??? . .. .? ,,, .; ;; . 中国社会经济的迅猛发展,促进了汽车使用量 行人伤事故处理和索赔;收 集、审核及管理人伤案 的急剧增加,也带来了汽车保险业务的不断提升。 件索赔材料;确定合理的人伤赔偿费用,协助客户 但是随着汽车保险业务竞争主体迅速增多,条款不 进行人伤案件的调解;加强与医生的沟通,及时了 断更新,保障范围趋全面,汽车保险理赔服务水 解伤者病情与医疗费用,对医疗费用进行必要的干 平成为了保险公司竞争的核心力。实现车险人伤 预;建立和维护与医院、法院及伤残鉴定等部门的 案件合理赔付、不断提高理赔服务水平是财险公司 良好合作关系。 盈利能力建设的核心问题?。但是近几年来由于 多方面因素,车险人伤案件的案均赔款和赔付率均 二、车险人伤调查人员在人伤理赔中的 呈快速增长。车险人伤的调查作为汽车保险理赔 作用 过程中重要的环节之一,其专业水平的高低势必影 响到汽车保险理赔服务水平,探讨车险人伤调查的 重要性对提升车险人伤理赔服务有着极其重要的 .指导客户进行人伤事故处理和索赔,提升人 意义。 伤理赔服务质量。发生车辆交通事故尤其是涉及 到人伤,很多客户往往是一头雾水。虽然在保险销 一、车险人伤调查岗位的工作内容 售时对保险有一定的了解,但保险事故真正发生 时,既有的保险知识在索赔时是不够的,而且对医 车险人伤调查岗也称为医疗跟踪岗,主要负责 疗赔付方面更是知之甚少,此时人伤调查人员详细 道路交通事故人伤案件的调查与跟踪。其工作人 告知索赔注意事项,解答被保险人的疑惑,则能帮 员为车险人伤调查员,也称为医勘或医疗跟踪人 其有效解决问题,也有助于提高理赔速度。 员。其主要工作内容是:对交通事故中的人伤案件 .进行现场查勘和伤情跟踪,准确计核理赔费 进行调查与跟踪,核实保险事故,了解伤情,预估医 用。医疗费用理赔是人伤赔付中重要的一项,它受 疗费用;告知保险双方的权利和义务,指导客户进 作者简介:胨艳茜一,女,湖南株洲人,医学硕士、保险职业学院讲师,研究方 向:保险医学、保险核保核赔。 万方数据 年第期总第期 陈艳茜:车险人伤调查问题浅析 到伤情、医院等级、治疗手段、用药情况、医疗器械 配置有所增加,但是大部分公司车险人伤调查人员 使用等多方面因素影响。道路交通事故中,受伤人 的配置仍然远远低于车险 人伤案件业务发展的需 员往往有着受害心理,希望在治疗中得到补偿,倾 要。很多保险公司只在省、 市级别公司设立人伤调 向使用所高档药、特效药及高档治疗材料等情况, 查岗位,有些公司只在省 级别公司设立人伤调查岗 位,三级机构基本没有设置,一线人伤调查人员更 甚至出现“搭车开药”、“搭车治病”、“小伤大治”、 是缺失,很多人伤案件是由普通车险查勘员代为执 “一入受伤,全家开药”的现象;部分医院强调经营 行。很多公司即使有人伤调查岗位的设置,但是人 利益,管理欠规范,对车险伤者也倾向于大检查、大 员配置也是明显不足车险人伤案件的需要。 处方、使用高档的药品与医疗材料,出院时迎合伤 .查勘人员缺少必要的专业知识。基于车险 者要求,无原则地抬高后续治疗费,拉长误工休息 人伤调查岗位工作任务的分析,人伤调查必须需要 时间,抬高营养费要求等,导致保险公司处理相关 具备临床医学、保险、法律、汽车等专业知识。目前 费用相当困难。车险人伤调查人员进行医院查勘, 保险公司的车险人伤调查人员学历基本在大专以 提早介入,动态跟踪了解伤情,告知被保险人人伤 上,所学专业是医学。但是这些人员有些是从医学 费用赔付标准,建立和维护与医院、医生良好合作 院校毕业后直接从事人伤调查工作,缺乏临床工作 关系,多途径督促伤者用国家基本医疗保险的药品 经历,对道路交通事故人伤案件的医疗费用、保险 与医疗材料、伤情恢复后及时出院,有助于防范医 条款等等往往把握不力;还有一些虽然有一定的临 疗费用的虚高。 床工作经历,但是之前从事的主要是内科、妇科、检 .督促和协助人伤调解,提高人伤案件结案 验等工作,与人伤案件处理所需要的外科、骨伤科 率。人伤调查人员进行医疗探视的过程中,代表保 知识还是存在一定差距。他们进入保险公司后,保 险公司对伤者及其家属进行慰问,不但可以让他们 险公司虽然采用了老员工“师傅带徒弟”、短期培 感受保险公司的人文关怀,也有利于缓解伤者及其 训等方式快速提高其业务素质,但由于这些人员没 家属对肇事人员的仇视心理,为人伤调解营造有利 有接受过系统的保险、法律、汽车等专业教育,车险 条件,从而提高人伤案件结案率,提升保险理赔 人伤调查知识体系构成不健全,在工作中成熟比较 速度。 慢,需要不断补充和完善健全车险人伤调查知识 .收集人伤案件赔付信息,降低不合理赔付。 体系。 车险理赔诈骗一直以来都是保险业的一颗毒瘤。 .车险人伤调查人员职业素养有待提高。车 车险人伤中骗赔手法层出不穷,如:提高伤残等级、 险人伤调查人员经常需要同客户、医院、伤者、交通 抬高后续治疗费、延长误工时间、提高营养费等不 事故处理部门及司法等部门接触,某些车险人伤调 合理的要求;有的被保险入伙同他人与医院合作, 查人利用被保险人与保险人之间、理赔人员与保险 提供虚假证明、构造虚假赔案。而且由于人伤案件 公司主体之间信息不对称以及保险公司管理 处理流程环节多,涉及交警部门、伤残鉴定、伤者单 上的漏洞,变通或者违反保险公司规章制度,为自 位等多部门,难免出现“跑冒滴漏”。如交警部门 己或为他人谋求个人利益,而给保险公司带来损 超标调解、伤者单位或税务部门随意出具误工等证 失,此种行为就是徇私赔付 。循私赔付不仅给 明材料,增加车险人伤理赔的难度,也给保险公司 保险公司带来经济上的损失,而且严重地败坏了保 带来了不少损失。车险人伤调查人员加强实地调 险企业的声誉,干扰和破坏了保险事业的健康 查工作,提早收集误工收入情况、护理人员信息等 发展。 索赔信息,有效打假防骗,从而为保险公司减少不 .保险公司对车险人伤调查人员缺乏有效管 必要的损失、有助于公司稳健经营。 理。目前,大多数保险公司对人伤案件缺乏流程化 标准和系统化管理。管理制度不成熟,车险理赔管 三、车险人伤查勘工作中存在的主要 控重点集中在车辆损失和三者财产损失;流程管控 问题 流于形式,对车险人伤调查缺乏精细化管理;对车 险人伤调查人员制度不完善,专业性 .资源配置不足。车险业务的迅猛发展,人伤 与培训基本缺乏,导致其业务素质难以有效提 案件也在逐年增多,车险人伤的赔付比例也是逐年 高;对车险人伤调查人员缺乏必要的考核激励机 提高。虽然近几年来保险公司对人伤理赔的资源 制,难以调动其工作积极性,不能提供及时、迅速、 万方数据