创伤性踝关节病变的关节镜诊治

创伤性踝关节病变的关节镜诊治 创伤性踝关节病变的关节镜诊治 浙江临床医学2007年4月第9卷第4期 创伤性踝关节病变的关节镜诊治 洪剑飞夏冰毕擎邱斌松陈灿平黄公怡 ? 447? 【摘要】目的对创伤性踝关节疼痛关节镜下的诊断和治疗进行初步探讨.方法43例病程半年以上创伤性踝关节疼痛患者行关节 镜检查,并进行治疗.结果镜检下与关节疼痛有关病理类型:(1)关节不稳定征(外侧和下胫腓联合韧带损伤);(2)撞击征(前踝骨赘和前 外侧软组织损伤);(3)软骨和骨软骨骨折;(4)非特异性骨关节炎和(或)滑膜炎.作镜下关节内清理,关节软骨面修整,骨赘切除,纤维束带 切除等,术后关节腔内注射透明质酸钠和关节功能锻炼.术后随访25例,优1O例,良13例,可2例,优良率92.O%.结论踝关节镜对诊 断和治疗创伤性踝关节疼痛有重要价值. 【关键词】创伤性踝关节疼痛踝关节镜诊断和治疗 【Abstract]ObjectiveToexploretheapplicationofarthroscopicsurgeryfordiagnosingandt reatingthetraumaticanklepain.Methods43 p衄tsoftramnaticanklepainwithahistoryofaboveO.5yearsweretreatedwitharthroscopicsurge ry.Thepathologychangesofthisgroupwereclassmed intofourtypes:?Instabilities(1ateralandsyndesmoticinjury)?Impingements(anteriorosteophytesandantemlateralsoft—tissueinjury)?Articularlesions (chandosteochondralfracture)?Nonspecificosteoarthritiswithorwithoutsynovitis.Thearthrosc~icsurgeryincludedindebr idement,repairing articularcartilagecuttingtheosteophyteandresactionoffiberalband.Thejointcavitywasinj ectedwithHAandearlyexerciseofjointwereencouraged postoperatively.Results25caseswerefollowedupmorethansixmonths.10ofthemwereexc ellentinrecovery,13patientsweregoodand2caseswere fair.Thesatiffacto~ratewas92%(23cases).ConclusionsArthroscopicsurgeryhasclinicalv alueinthediagnosisandtreatmentoftraumaticanklepain. 【Keywords】Traumaticanklep凼ArthroscopicsIDiagn.sisandtreatment 创伤性踝关节病变约占骨科门诊的3%,4%,是严重关节囊后改用钝性穿刺器进 入关节腔至有脱空感并有液体 影响人们F1常生活和工作的疾患之一.传统的治疗方法,从穿刺器的套管内流出. 如行踝关节前内侧入路和后外侧 如口服消炎止痛药物,关节内封闭及做踝关节融合手术等,入路开口,方法相同.手 术关节镜采用30~镜,镜检后分别 疗效均不理想.本院自2000年6月以来,在踝关节镜监视用关节镜刨削器对踝关节 腔内增生滑膜,纤维束带,不平整 下采用美国ArthroCareSystem2000型射频汽化仪汽化和用关关节软骨面,软骨损 伤引起的关节面磨损和剥脱软骨进行 节镜刨削器刨削等方法,对43例病程在半年以上的创伤性刨削,直至关节软骨大 致平整,有骨赘形成者改用磨钻将骨 踝关节疼痛患者行关节镜下手术治疗,并配以关节腔内注赘切除,再用射频汽化仪 以I一?级低能量射频对软骨面 射透明质酸钠和关节功能锻炼,取得了较满意的疗效.现进行裂隙修整,压缩固定, 残留病变滑膜切除并彻底止血. 如下.术后棉垫加压包扎24h,麻醉清醒后即开始行踝关节功能锻 .1周后拆线.对于 1临床资料炼,早期间断性主动,被动活动,不负重 1.1一般资料本组43例,其中男23例,女20例,年龄19肿胀,积液反应不严重者可 逐渐加大活动频率,术后3周起 , 68岁(平均42.5岁);左踝22例,右踝21例,均为单侧;病逐渐负重功能锻炼.术后肿 胀,积液消退后进行关节腔内 程6个月,6年(平均4.3年).早期踝关节损伤按Lauge一透明质酸钠注射,每次2ml,每周1次,5次为1个疗程. Hansen分型:A型15例,B型16例,c型6例,D型6例.其2结果 中D型6例曾行螺钉内固定手术(术后2个月去除内固2.1镜检诊断43例中40例在镜下作出病理分型:(1)不 定),其余病例伤后早期均采用手法复位石膏外固定治疗(6稳定征(外侧和下胫腓联合韧带损伤),4例;(2)撞击征(前 周后拆除外固定);X线片示关节边缘有轻度反应性增生性踝骨赘和前外侧软组织疤痕),10例;(3)关节内损伤(软骨 变化15例,有严重反应性增生性变化伴骨赘形成5例;经半和骨软骨骨折),5例;(4)非特异性的骨关节炎和(或)滑膜 年以上的保守治疗,症状均未明显缓解.术前43例按Baird炎36例.以上分型中含二种病理分型者15例. 等I1]踝关节评分,均为差.2.2镜下治疗43例均镜下手术,5例术后48h有关节疼 1.2治疗方法硬膜外麻醉.患者取平卧位,用绳结扣于痛和轻度肿胀(1周后好转),余均无明显的关节疼痛.25例 踝关节下方,绳另一端悬于地面,足踩持续牵引.从踝关节获得半年以上的随访,按Baird评分|1j:优10例,良13 前内侧和前外侧入路,部分病例加后外侧入路_2J.如采用例,可2例,优良率为92.0%. 前外侧入路,于前外侧入路处插进9号针,向胫距关节腔内3讨论 注生理盐水30frIl左右,自针尾取下注射器见有液体自然流踝关节镜下手术是一种微创手术,是介于非手术治疗 出后作-/J,切口,用血管钳撑开周围软组织至关节囊外,将与最终作踝关节融合或人工踝关节置换术之间的一种过渡 关节镜套管和锐性穿刺器对准踝关节前侧腔隙,穿刺至前性治疗方法,对于解除症状,改善生活质量起到重要作用. 作者单位:310014浙江省人民医院(洪剑飞夏冰毕擎邱斌 松;为通讯作者) 311253杭州市萧山区第三人民医院(陈灿平) 100003北京医院骨科(黄公怡) 3.1诊断与治疗病理分型:(1)踝关节不稳定征(图1): 传统的踝关节扭伤可分为I级(轻微),?级(中级),?级 (严重),I级损伤仅表现为显微镜下水平的韧带伸长,几乎 不肿胀或压痛,无机械或功能性不稳定,?级表现为韧带部 分断裂,伴肿胀,压痛和程度不等的关节不稳定,?级表现 ? 448? 为韧带完全断裂,出现更明显的临床表现,体格检查时发现 关节松弛,并可能有急性或慢性不稳定症状,踝关节镜检查 可以检查ATFL和PTFL,CFL的关节囊反射,深三角韧带,联 合韧带,甚至踝关节后外侧和距下关节囊,Sehafer和 Hente舢J对110例行踝关节镜检查,有64%确诊为ATFL 撕裂,41%CFL断裂和6%三角韧带损伤.有些学者的研究 也证实慢性踝关节外侧不稳定伴有软骨损伤和关节内病 变_3l4;(2)撞击征(图2):骨赘形成是骨折或扭伤后的复发 性踝关节不稳等创伤的继发表现,典型的前方骨赘常导致 踝关节前方疼痛,伴有踝关节活动范围受限,尤其是背屈受 限,常主诉进行性上下楼梯或山坡时关节不适感和不稳定 感,软组织撞击病损多发生于踝关节内翻扭伤后,关节镜下 可见局限的伴增殖性的滑膜炎,滑膜出血甚至纤维化组织; (剥脱性骨软骨炎,图3):是一种骨和软骨炎症 (3)关节损伤 导致的骨块和关节内游离体的形成,最早Konig于1884年提 出此病并把病因归于炎症,但后来的研究指出创伤是决定 因素,这种"贯穿软骨的骨折"最常用的分类方法最早由 Bemdt和Harry提出l5(I期为软骨下骨小面积压缩,?期表 现为部分脱落的骨软骨骨块,?期为骨软骨骨块完全脱落 但未移位,?期为骨软骨骨块移位);(4)骨关节炎和滑膜炎 (图4):关节软骨进行性变性,糜烂,破坏及骨赘形成,其病 理过程主要表现为滑膜炎,软骨的纤维变性糜烂溃疡小血 管侵润,软骨下骨硬化囊状变及软骨丢失,骨质增生(骨赘) 和修复,而软骨小碎片(块)可自表面脱落于滑液中,被吞噬 或引起继发性慢性滑膜炎,滑膜充血,血管增生或局灶性出 血,有炎性细胞和单核细胞浸润,淋巴滤泡形成和滑膜绒毛 增厚,软骨下骨组织和骨小梁间的骨距腔中毛细血管增多 和单核细胞浸润.踝关节镜下治疗,主要是对关节腔内增 生滑膜,纤维束带,不平整关节软骨面等创削,修整,并射频 治疗.国外文献_6J报道,踝关节前方撞击和前外侧撞击的 患者经关节镜治疗后短期内症状明显改善,稳定性踝关节 的软骨骨折有75%的病例获得满意效果,而不稳定性踝关 节仅33%获得满意效果,骨软骨炎经损伤和磨损处的切除 后,治疗也能获得效果.作者认为对踝关节外侧不稳定的 治疗关节镜没有直接帮助,而本组病例踝关节镜治疗对创 伤后滑膜炎改善效果尤为明显,与文献报道不一致. 3.2适应证和禁忌证利用踝关节镜能较全面地观察和探 察关节面,能在术中进行韧带结构动态应力检查并便于进 行手术操作.关节镜手术属微创性手术,小切口,损伤小, 患者痛苦少,反应轻,恢复快,可早期活动,且并发症较少. 但是,如果入口位置不当可损伤神经血管结构,难以在距骨 的中央和后部进行器械操作,以及关节镜和操作器械较为 了镜下手术的广泛开展.应用踝关节镜的适应 昂贵,限制 证L31:(1)游离体摘除;(2)炎症性疾病滑膜活检和滑膜切除 术;(3)距骨和胫骨穹隆软骨或骨软骨缺损的确诊和评估, 清创,钻孔或重新固定;(4)粘连的松懈;(5)急性骨软骨骨 折的诊断和治疗;(6)化脓性踝关节炎的灌洗和清创;(7)骨 赘切除以及软组织撞击征如半月样皱襞病变的切除;(8)创 伤性或退变性关节炎的清创;(9)临床上对踝关节关节内不 浙江临床医学2007年4月第9卷第4期 稳定的评价;(10)保守治疗无效的不明原因的踝关节持续 性疼痛.踝关节镜的禁忌证l4J:绝对禁忌证为局部软组织 感染或全身性多系统感染和脓毒血症伴有化脓性踝关节 炎,严重退变性关节病和关节僵直;相对禁忌证包括退变性 关节僵硬,严重水肿,血管神经异常,皮肤情况较差,血运不 良,足趾潜在性低度感染等. 图1踝关节不稳定征;图2踝关节撞击症;图3踝关节损伤;图4骨关 节炎和滑膜炎 3.3展望组织工程学是近10年来生物医学工程中快速 发展的新领域,其核心是应用生物学和工程学的原理和方 法来发展具有生物活性的人工替代物,用以维持,恢复或提 高人体组织的功能.组织工程化软骨的研究是当前组织工 程研究的热点,也是组织工程学方法成功运用于制造临床 移植替代物死亡的例子.由于软骨组织为单一细胞成分 (软骨细胞),与多细胞成分的组织相比,构建相对较为容 易.其基本方法是将体外培养的高浓度组织细胞,扩增后 吸附于一种生物相容性良好,并可被人体逐步降解吸收的 细胞基质上,然后将这种细胞生物材料复合体植入机体病 损部位,在生物支架逐步降解吸收的过程中,种植的细胞继 续增生繁殖,达到损伤软骨的修复和重建功能的目的[7J,而 关节内镜技术是进行软骨组织移植的一种基本手术方法, 所以在不久的将来有良好的发展前景. 参考文献 1BairdRA,JacksonST.Fractureofthedistalpartofthefibulawithas sociateddismptionofthedeltoidligament.Treatmentwithoutrepairofthe deltoidligament.JBoneJointSurg,1987,60:1346. 2孙材江.滕学仁,编.关节镜学.长沙:湖南科学技术出版社, 1999.219,222. 3季卫平.踝关节镜术.骨与关节损伤杂志,1991,6(2):117,118. 4SehaferD,HentermannB.Aahroseopieassessmentofthechronicunstable joint.KneeSurgSportsTranmatolA~i'o6e.1996.4:48,52. 5BemdtAL,HarryM.Transchondralfractureofthetalus.JBoneJoint Surg,1959,41A:988,1029. 6OgilvieHarrisDJ,GilbartMK,ChomeyK.Chronicpainfollowinganlde sprainsinathletes:theroleofarthroseopiesurgery.Arthraseopy,1997,13 (5):564,574. 7肖建德,王大平.关节软骨修复.见:t】盏床骨科新理论和新技术. 合肥:安徽科学技术出版社,2003.16.