四川省二级精神病医院评审标准(2014年版)实施细则

四川省二级精神病医院评审标准(2014年版)实施细则 四川省二级精神病医院评审标准(2014年版)实施细则 四川省二级精神病医院评审标准(2014年版) 实施细则 为深化我省医药卫生体制改革,促进医疗机构加强自身建设和管理,不断提高医疗质量,保证医疗安全,改善医疗服务,更好地履行社会职责和义务,提高医疗行业整体服务水平与服务能力,满足人民群众多层次的医疗服务需求,参照国家卫生和生育委员会《二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则》和《三级精神病医院评审标准(2011年版)实施细则》,制定《四川省二级精神病医院评审标准(2014年版)实施细则》。 一、本细则适用范围 《四川省二级精神医院评审标准(2014年版)实施细则》适用于我省公立二级精神病医院,其他二级精神病医院可参照执行。 本细则共设置7章, 61节334条标准与监测指标。 第一章至第六章共58节316条,用于对二级精神医院实地评审,并作为医院自我评价与改进之用;在本说明的各章节中带“?”为“核心条款”共 29项。 第七章共3节18条监测指标,用于对二级精神医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。 二、细则的项目分类 (一)基本标准 适用于所有二级精神专科医院。 (二)核心条款 为保持医院的医疗质量与患者安全,对那些最基本、最常 用、最易做到、必须做好的标准条款,且若未达到合格以上要求,势必影响医疗安全与患者权益的标准,列为“核心条款”,带有?标志。 (三)可选项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制,或是由政府特别控制,需要审批,而不能由医院自行决定即可开展的项目。 表1 第一章至第六章各章节的条款分布 名称 节 条 款 核心条款? 第一章 医院功能任务 5 27 29 3 第二章 医院服务 8 37 42 3 第三章 患者安全 9 25 26 3 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 20 135 254 11 第五章 护理管理与质量持续改进 5 31 60 3 第六章 医院管理 11 61 106 6 合计 58 316 517 29 三、评审表述式 (一)评审采用A、B、C、D、E五档表达方式 A-优秀 B-良好 C-合格 D-不合格 E-不适用,是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目,或同意不设置的项目。 判定原则是要达到“B-良好”档者,必须先符合“C-合格”档的要求,要到“A-优秀”,必须先符合“B-良好”档的要求。 (二)标准条款的性质结果 评分说明的制定遵循PDCA循环原理,P即plan(计划),D即do(实施),C即check(查核),A即act(处置),通过质量管理计划的制订及组织实现的过程,实现医疗质量和安全的持续改进。 由于标准条款的性质不同,结果表达如表2。 表2 标准条款的性质结果 A B C D 优秀 良好 合格 不合格 有持续改进, 成效良好 有监管有结果 有机制 且能有效执行 仅有制度或规章, 未执行 PDCA PDC PD 仅P或全无 四、评审结果 表3 第一章至第六章评审结果 项目 类别 第一章至第六章基本条款 其中,33项核心条款 C级 B级 A级 C级 B级 A级 甲等 ?90% ?60% ?20% 100% ?70% ?20% 乙等 ?80% ?50% ?10% 1O0% ?60% ?l0% 目 录 第一章 医院功能任务 1 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和 要求 1 二、科学规范的内部管理机制 4 三、承担公共精神卫生服务以及政府安排的其他指令性任务 7 四、应急管理 10 五、临床精神医学教育 13 第二章 医院服务 15 一、预约诊疗服务(可选,公立医院必选) 15 二、门诊流程管理 17 三、急诊绿色通道管理 19 四、住院、转诊、转科服务流程管理 21 五、基本医疗保障服务管理 23 六、保障患者合法权益 24 七、投诉管理 27 八、就诊环境管理 29 第三章 患者安全 31 一、确立查对制度,识别患者身份 31 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 33 三、执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求 35 四、加强特殊药物的管理,提高用药安全 36 五、临床“危急值”报告制度 38 六、防范与减少患者跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院 等意外事件发生 39 七、防范与减少患者压疮发生 41 八、妥善处理医疗安全(不良)事件 42 九、患者或家属(监护人)参与医疗安全 44 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 46 一、医疗质量管理组织 46 二、医疗质量管理与持续改进 49 三、医疗技术管理 54 四、精神科临床路径管理与持续改进 58 五、急性(短期)住院诊疗管理与持续改进 61 六、慢性(长期)住院诊疗管理与持续改进 67 七、急诊管理与持续改进 73 八、儿少精神科诊疗管理与持续改进(可选) 76 九、老年精神科诊疗管理与持续改进(可选) 79 十、临床心理科(包括开放病区)诊疗管理与持续改进 83 十一、药物依赖诊疗管理与持续改进 87 十二、公共精神卫生服务管理与持续改进 91 十三、司法精神医学服务管理与持续改进(可选) 94 十四、药事和药物使用管理与持续改进 96 十五、临床检验管理与持续改进 108 十六、医学影像管理与持续改进 117 十七、医院感染管理与持续改进 121 十八、临床营养管理与持续改进 127 十九、其他特殊诊疗管理与持续改进 130 二十、病历(案)管理与持续改进 135 第五章 护理管理与质量持续改进 141 一、确立护理管理组织体系 141 二、护理人力资源管理 144 三、临床护理质量管理与改进 148 四、护理安全管理 154 五、特殊护理单元质量管理与监测 158 第六章 医院管理 163 一、依法执业 163 二、明确管理职责与决策执行机制,实行管理问责制 166 三、依据医院的功能任务,确定医院的发展目标和中长期发展规划 169 四、人力资源管理 171 五、信息与图书管理 175 六、财务与价格管理 179 七、医德医风管理 184 八、后勤保障管理 186 九、医学装备管理 192 十、院务公开管理 197 十一、医院社会评价 199 第七章 日常统计学评价 200 一、医院运行基本监测指标 201 二、住院患者病种监测指标 203 三、合理用药监测指标 214 第一章 医院功能任务 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和 要求 评审标准 评价要点 1.1.1医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模。 1.1.1.1 医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模,符合卫生行政部门规定二级精 神病医院设置标准。 【C】 l、医院符合卫生行政部门规定二级精神专科医院设置基本标准,获得批准等 级至少正式执业三年以上。 2、卫生技术人员与实际开放床位之比应不低于0.40:1。 3、病房护士与实际开放床位之比应不低于0.3:1。 4、每机构至少有1名具有高级职称精神科医师 5、至少有1名具有高级职称护师的精神科护士。 6、在岗护士占卫生技术人员总数?4O%。 7、全院工程技术人员占全院技术人员总数的比倒不低于0.5%。 【B】符合“C”,并 1、卫生技术人员与实际开放床位之比应不低于0.55:l,病房护士与实际开放床位之比应不低于0.35:1。 2、每临床科室主任至少有1名具有高级职称精神科医师。 3、护理人员中具有大专及以上学历者?40%。 4、平均住院日?90天,其中急性住院床位平均住院日?60天。 5、实际开放床位明显大于执业登记床位时,有增加床位的申请记录。 【A】符合“B”,并 1、医院功能、任务和定位符合卫生区域规划,达到卫生行政部门设置标准。 2、卫生技术人员与实际开放床位之比应不低于0.8:1。 3、临床科室主任具有正高职称?50%。 1.1.2医院有承担服务区域内精神科急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力,可提供24小时急危重症诊疗服务,并能接受外辖区转入患者服务。 1.1.2.1 主要承担服务区域内精神科急危重症和疑难疾病诊疗。 【C】 1、有承担本县(市、区急危重症和疑难疾病诊疗的疑施设备、技术梯队与处置能力。 2、承担本县(市、区急危重症和疑难疾病诊疗。并能接受外辖区转入患者服务。 3、急性短期住院床位数占医院总床位的比例?3%。 4、检验部门可提供24小时急诊诊疗服务。 【B】符合“C”,并 急性短期住院床位占医院总床位的比例?5%,符合急重症收治标准的患者?50%。 【A】符合“B”,并 急性短期住院床位占医院总床位的比例?10%,符合急重症收治标准的患者?70%。 1.1.3重点临床科室专业技术水平与质量处于本县(市、区)前列。能承担本县(市、区)精神专科临床质量控制任务。 1.1.3.1 临床专业技术水平与质量处于本县(区、市)前列。能承担本县(区、市)精神专科临床质量控制任务。 【C】 1、诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级精神专科医院设置基本标准并获得执业许可登记。 2、一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准,至少保持在上周期二级医院评审时的层次。 3、至少设有精神科门诊含急诊、心理咨询),3个以上精神科临床科室,男女临床科室分开,心理测定室、精神医学鉴定室、工娱疗室、康复科。 【B】符合“C”,并 有县(市、区)卫生行政部]批准的临床重点专科或者临床质量控制中心。 【A】符合“B”,并 有市(州)卫生行政部门批准的临床重点专科。 1.1.4医技科室设置及开展项目、人员梯队与技术能力满足医院业务需要;重点科室专业技术水平与质量处于本县(区、市)精神专科医院前列。医院的功能、 任务和定位明确,规模适宜。 1.1.4.1 医技科室服务能满足临床科室需要,项目设置、人员梯队与技术能力符合县级卫生行政部门规定的标准。 【C】 1、医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合县(市、区)级卫生行政部门标准。 2、医技科室:至少设有药剂科、检验科、放射科、心电图室、脑电图室、超声波室、消毒供应室、情报资料室、病案室。 【B】符合“C”,并 1、医技科室主任具有高级职称?4O%。 2、医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。 【A】符合“B”,并 1、医技科室主任具有正高级职称?50%。 2、有市(州)级以上临床质控中心或重点专科。 1.1.5精神疾病预防控制、教学培训相关设施设备、人员梯队与技术能力满足国家或本县(区、市)公共精神卫生服务、人才培养和业务指导工作需要。 1.1.5.1 承担辖区精神疾病防治任务,提供防治技术指导和专业管理。 【C】 1、医院有专业精神卫生疾控机构,科室设置能满足辖区卫生行政部门要求。 2、人员按照科室职能配备,包括精神科医生和护士、公共卫生医师、卫生管理等专业人员,并相对固定。 3、有相对固定并足移的办公场地和业务用房。 【B】符合“C”,并 1、人力综台素质指数学历、职称、年龄三指标达到卫生部疾病预防控制绩 效考核相关指标。 2、有独立的县(市、区)级精神卫生防治信息系统。 【A】符合“B”,并 1、有市(州)级及以上预防或公共精神卫生重点学科。 二、科学规范的内部管理机制 评审标准 评价要点 1.2.1坚持公立医院公益性,把维护人民群众健康权益放在第一位。 1.2.1.1 坚持公立医院公益性,把维护人民群众健康权益放在第一位。 【C】 1、医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性, 把维护人民群众健康权益放在第一位。 2、有保障基本医疗服务的相关制度与规范。 3、参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目数量、参加的医务人 员总人次、资金支持等资料。 1各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。 2完成边远地区医疗服务援助项目。 3开展或举办多种形式社会公益性活动如义诊、健康咨询、募捐等)。 4其他项目。 【B】符合“C”,并 1、有深化改革,坚持“以病人为中心”,优化质量、优化服务,降低成本,控 制费用的措施。 2、评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。 【A】符合“B”,并 1.深化公立医院改革取得成效。 2.社会调查满意度高。 1.2.2按照省级卫生行政部门规定,实施住院医师规范化培训工作。 1.2.2.1 按照卫生行政部门规定,落实住院医师规范化培训工作。 【C】 1.有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。 2.严格执行住院医师规范化培训计划,定期评估总结。 【B】符合“C”,并 定期征求参加培训的住院医师对住院医师规范化培训效果实施评价并收集其工作的意见和建议。 【A】符合“B”,并 根据定期总结和征求意见,持续改进住院医师规范化培训的管理。 1.2.3将推进规范诊疗、临床路径管理和病种质量控制,作为推动医疗质量持续改进的重点项目。 1.2.3.1 将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。 【C】 1、医院将开展临床路径作为推动医疗质量持续改进、规范临床诊疗行为的 重要内容之一;有开展工作所必要的组织体系与明确的职责,建立部门协调机制。 2、根据本院医疗资源情况,以精神科急危状况处置为重点,参照卫生部发布的临床路径相关文件,遵照循证医学原则,结合本地实际,制定精神科疾病的临床路径与质量过程质量管理的文件。 3、医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理。 4、根据卫生部下发的《临床护理实践指南》及相关规范、标准制定本院护理工作规范、标准。 【B】符合“C”,并 1、建立临床路径统计工作制度,定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析。 2、有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径的执行情况定期检查分析,及时反馈、改进。 【A】符合“B”,并 1、实行病种规范管理,有完整的管理资料。 2、在医院信息系统中建立临床路径管理平台,能实时监测临床路径实施与变异情况。 1.2.4根据本省(区、市)精神卫生需求和专业发展特点,提高工作绩效,优化医疗服务系统与流程,缩短平均住院日,提供持续的随访服务。 1.2.4.1提高工作效率,优化医疗服务流程,缩短患者诊疗等候时间和住院天数。 【C】 l、对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。 2、对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。 3、有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。 【B】符合“C”,并 医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作,落实整改措施,优化服务流程,提高工作效率,缩短患者诊疗等候时间和住院时间。 【A】符合“B”,并 1、门诊等候时间缩短,无排长队现象。 2、医技普通检查当天完成,检验当天出具报告,特殊检查缩短预约时间。 3、近五年住院天数有降低趋势。 1.2.5按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定,规范医师处方行为,确保基本药物得到优先合理使用。 1.2.5.1 按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定,规范医师处方行为,确保基本药物的优先合理使用。 【C】 1.有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》,优先使用国家基本药物的相关规定及监督体系。 2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。 【B】符合“C”,并 1.国家基本药品列入医院用药目录,有相应的采购、库存量。 2.主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈, 满足基本医疗服务需要。 【A】符合“B”,并 对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物(门诊、住院)的比例符合省卫生行政部门的规定。 1.2.6严格控制公立医院开展特需服务。 1.2.6.1 从严控制公立医院特需服务规模。 【C】 1.有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。 2.特需服务规模占全院服务规模?5%。 【B】符合“C”,并 1.特需门诊量不超过专家门诊量?3%。 2.住院特需床位数量占开放床位数?3%。 【A】符合“B”,并 1.特需门诊总量占总门诊量为?1%。 2.住院特需床位数量占开放床位数?1%。 三、承担公共精神卫生服务以及政府安排的其他指令性任务 评审标准 评价要点 1.3.1将对口支援下级精神卫生机构(以下简称受援机构)工作纳入院长目标责任制与医院年度,有实施方案,专人负责。 1.3.1.1 将对口支援工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划,有实施方案,专人负责。(?) 【C】 1、支援下级医院或基层医院工作纳入院长目标责任制管理,有计划和具体实施、方案。 2、有专门部门和人员负责下级医院或基层医院支援协调工作, 3、针对受援医院的需求,制订重点扶持计划并组织实施,在一、二级专业中选择2?3个重点,实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。 4、参与支援下级医院或基层医院服务纳入各级人员晋升考评内容。 【B】符合“C”,并 职能部门加强对口支援工作监督管理,尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面,定期对受援情况进行实地检查总结,提高帮扶教果。 【A】符合“B”,并 通过三年对口帮扶,使受援县级或以上的医院整体达到二级甲等医院水平.原来受援医院是二缎甲等医院的,通过帮扶,其重点专科建设取得显著成效。 1.3.2承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务,制定相关的制度、培训方案,并有具体措施予以保障。 1.3.2.1 承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务,制定相关的制度、培训方案,并有具体措施予以保障。 【C】 1、对政府指令的社区、农村人才或下级精神卫生机构培养任务,有相关制度和具体措施予以保障。 2、有每年为社区、农村或下级精神卫生机构培养人才项目的实施计划,并组织实施。 3、有“医师晋升主治或副王任医师职称前到农村或下级精神卫生机构累计 服务半年”的明确规定。 4、到农村或社区开展精神卫生机构服务的医师人数占符合晋升条件人数比例?50%。 【B】符合“C”,并 1、主管职能部门加强对农村和社区开展精神卫生服务的人才培养工作进行监督管理,对培养效果进行追踪评价。 2、有完整的项目培养资料,包括学员名单、授课课件、学时、考核和评价等。 3、到农村或社区开展精神卫生机构服务的医师人数占符合晋升条件人数比例?60%。 【A】符合“B”,并 1、到农村或社区开展精神卫生机构服务的医师人数占符合晋升条件人数比例?90%。 2、有关人才培养的指令性项目实施效果良好,受训学员满意度高,获得各级政府肯定或表扬,奖励等。 1.3.3履行公共精神卫生服务职能,制定相关的制度和方案,开展精神疾病和心理行为问题的预防与健康教育,承担二级精神专科医院相应的重性精神疾病管理治疗任务。 1.3.3.1 履行公共精神卫生服务职能,制定相关的制度和方案,开展精神疾病和心理行为问题的预防与健康教育,承担二级精神专科医院相应的重性精神疾病管理治疗任务。(?) 【C】 1、有专门部门、指定人员依据法律法规和规章、规范负责该项工作。精神 卫生和社区防治服务技术管理和指导部门设置合理,岗位职责明确;设备设施和人员配置符合《重性精神疾病管理治疗工作规范》并适应当地开展公共精神卫生服务工作的要求。 2、组建有应急医疗处置组以及突发公共卫生事件或灾后心理援助、心理危机干预队伍,设立有应急医疗处置专用电话。有工作方案并定期开展演练。 3、建立精神卫生预防和康复服务工作质量控制组织。有质量控制方案和计划,方案和计划有定期评估和修正。 4、医院有开展禁止吸烟宣教和督查,全院各处设有醒目统一的禁烟标志。 【B】符合“C”,并 1、有专项工作经费。 2、有专职或者兼职人员指导下级精神卫生防治机构与社区工作,指导对社区精神疾病患者的管理与治疗。 【A】符台“B”,并 l、有精神疾病预防控制相应的服务质量例会制度、信息报送制度、资料管理制度、质量评估制度,持续改进制度等】相关人员熟知并遵照执行。 2、有对开展精神卫生预防控制和重性精神疾病管理工作的督导、检查、反馈和整改,并取得成效。 1.3.4在基本医疗保障制度框架内,医院应当建立与实施双向转诊制度、联络会诊制度及相关服务流程。 1.3.4.1 在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内,医院应建立与实施双向转诊制度及相关服务流程。 【C】 在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内,医院建立与实施双向转诊制度与相关服务流程,有完整的相关资料。 【B】符台“C”,并 职能部门对双向转诊结果追踪随访、总结分析及效果评价。 【A】符合“B”,并 转诊单位间有定期的联席会制度,加强协作,共同改进双向转诊工作。 1.3.5根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。 1.3.5.1 根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。 【C】 1.有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。 2.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。 3.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。 4.对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置。 5.有传染病预检、分诊制度,对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。 6.有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。 7.依照规定为特定对象(如结核病、艾滋病等)提供医疗救助服务。 8.按规定落实新生儿卡介苗和乙肝首针预防接种工作。 【B】符合“C”,并 1.门诊、住院诊疗信息登记完整,传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范。 2.职能部门对传染病管理定期监督检查、总结分析(有记录文件)。 【A】符合“B”,并 持续改进传染病管理,无传染病漏报,无管理原因导致传染病播散。 1.3.6开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。 1.3.6.1 开展健康教育与健康促进、健康咨询、健康保健等多种形式的公益性社会活动。 【C】 1.有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以及健康咨询、健康保健等公益性活动。 2.有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动。 3.医院有开展禁止吸烟宣教和督查,全院各处设有醒目统一的禁烟标志。 【B】符合“C”,并 开展社区健康教育与健康促进,对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益性活动有定期效果评价,持续改进。 【A】符合“B”,并 医院达到无烟医院标准。 1.3.7根据《中华人民共和国统计法》与卫生行政部门规定,完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作,数据真实可靠。 1.3.7.1 根据《中华人民共和国统计法》与卫生行政部门规定,完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作,数据真实可靠。 【C】 1.有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程,按规定完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。 2.有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。 【B】符合“C”,并 落实信息报送前的审核程序,实行信息报告问责制。 【A】符合“B”,并 当地卫生行政或统计部门提供信息显示,近三年内: (1)未发生统计数据上报信息严重错误。 (2)未出现瞒报或报送虚假数据现象。 四、应急管理 评审标准 评价要点 1.4.1遵守国家法律、法规,严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥,承担突发公共事件和重大灾害事故的心理援助、心理干预等任务。 1.4.1.1 遵守国家法律、法规,严格执行各级政府制定的应急预案,承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。 【C】 1、各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内 容。 2、医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务。 3、根据卫生行政部指令承担突发公共事件的医疗救援。 4、根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。 5、有完备的应急响应机制。 【B】符合“C”,并 l、有主管职能部门负责应急管理工作,相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。 2、有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料。 【A】符合“B”,并 对参与的每一例医疗救援或防控工作均有总结分析,持续改进应急管理工作。 1.4.2建立医院应急工作领导小组,落实责任,建立并不断完善医院应急管理机制。 1.4.2.1 建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统,负责医院应急管理工作。 【C】 1.有医院应急工作领导小组,负责医院应急管理。 2.有医院应指挥系统,院长是医院应急管理的第一责任人。 3.有主管职能部门负责日常应急管理工作。 4.主管职能部门负责日常应急管理工作。 5.有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。 6.医院总值班有应急管理的明确职责和流程。 7.有应急队伍,人员构成合理,职责明确。 8.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 【B】符合“C”,并 1.有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制,有明确的协调部门和协调人。 2.有信息报告和发布相关制度。 3.应急队伍组成垂直和水平关系明晰,跨度合理,覆盖应急反应各个方面,确保应急行动的协调和高效,能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。 【A】符合“B”,并 1.有应急演练或应急实践总结分析,对应急指挥系统的效能进行评价,持续改进应急管理工作。 2.有新闻发言人制度,根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。 1.4.3医院有明确的应对主要突发事件策略,建立医院应急指挥系统,制定和完善各类应急预案,提高快速反应能力。 1.4.3.1 开展灾害脆弱性分析,明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。 【C】 组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别,进行风险评估和分类排序,明确应对的重点。 【B】符合“C”,并 有灾害脆弱性分析报告,对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进 行系统分析,提出加强医院应急管理的措施。 【A】符合“B”,并 定期进行灾害脆弱性分析,对应对的重点进行调整,对相应预案进行修订,并开展再培训与教育。 1.4.3.2 编制各类应急预案。(?) 【C】 1.根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案,明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。 2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案,明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。 3.有节假日及夜间应急相关工作预案,配备充分的应急处理资源,包括人员、应急物资、应急通讯工具等。 【B】符合“C”,并 编制医院应急预案手册,方便员工随时查阅,各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。 【A】符合“B”,并 定期并及时修订总体预案和专项预案,持续完善。 1.4.4开展应急培训和演练,提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。 1.4.4.1 开展全员应急培训和演练,提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。 【C】 1.医院有安全知识及应急技能培训及考核计划,定期对各级各类人员进行应 急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训,组织考核。 2.各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。 3.开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。 【B】符合“C”,并 1.培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。 2.相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。 3.有应对重大突发事件的医院内、外联合应急演练。 4.有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练。 【A】符合“B”,并 应急预案与流程的员工知晓率达到?95%。 1.4.4.2 医院有停电事件的应急对策。 【C】 1、有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。 2、明确应急供电的范围、实施应急供电的演练,确保主要场所应急用电。 3、配备充分的应急设施,如各个临床科室都设置有应急用照明灯。 4、员工都应知晓停电时的对策程序如特殊病人的应急处置等。 【B】符台“C”,并 l、对本院备置的应急发电装置与线路要定期进行检查维护和带负荷试验, 并有记录。 2、对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。 3、定期检查接地系统,对医技科室大型设备、计算机网络系统等重要部门的 接地有常规维护记录。 【C】符合“B”,并 1、供电部门24小时值班制,有完整的交接班记录。 2、有停电及应急处理的完整记录,记录时问精确到分,有处理人员的签名。 3、有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。 1.4.5合理进行应急物资和设备的储备。 1.4.5.1 制订应急物资和设备储备计划,且有严格的管理制度及审批程序,有适量应 急物资储备,有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。 【C】 1.有应急物资和设备的储备计划。 2.有应急物资和设备的管理制度、审批程序。 3.有必备物资储备目录,有应急物资和设备的使用登记。 【B】符合“C”,并 1.应急物资和设备有定期维护,确保效期,自查有记录。 2.现库存的储备物资与目录相符,有适量的药品器材、生命复苏设备、消毒 药品器材与防护用品,有水与食品的储备。 3.有主管职能部门监管记录。 【A】符合“B”,并 与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议。 五、临床精神医学教育 评审标准 评价要点 1.5.1承担全科医师和下级医院骨干医师精神医学临床培训任务。 1.5.1.1 承担全科医师和下级医院骨干医师精神医学临床培训任务 【C】 1、有全科医师和下级医院骨干医师精神医学临床培训培训实施方案,提供相应培训条件及资金支持。 2、有专(兼)职人员负责培训工作。 【B】符合“C”,并 l、有主管职能部门和专人负责对培训工作定期督查、督教。 2、有年度承担全科医师和下级医院骨干医师精神医学临床培训任务的数量及档案管理等相关资料。 【A】符合“B”,并 1.能够承担二级医院卫生技术人员专业培训任务。 2.有全科医师和下级医院骨干医师精神医学临床培训的追踪随访、总结评价,持续改进培训工作。 1.5.2开展继续医学教育工作 1.5.2.1 开展继续医学教育工作。 【C】 1、有继续医学教育管理组织,管理制度和继续教医学育规划、实施方案,提供培训条件及资金支持。 2、有专门部门和专人对全院继续教育项目实施统一管理、质量监督。 【B】符合“C”,并 1、有完善的继续医学教育学分管理档案。 2、有继续医学教育与员工定期考核、晋职晋升挂钩。 3、继续医学教育学分完成率90%以上。 4、每年承担市(州)级继续医学教育项目3个以上。 【A】符合“B”,并 1、继续医学教育学分完成率95%以上。 2、每年承担省级继续医学教育项目2个以上。 1.5.3有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育工作。 1.5.3.1 开展继续医学教育工作。 【C】 1.有继续医学教育管理组织,管理制度和继续教医学育规划、实施方案,提供 培训条件及资金支持。 2.有专门部门和专人对全院继续教育项目实施统一管理、质量监督。 3.每年承担本县域的继续医学教育项目五个以上,有可追溯的记录。 【B】符合“C”,并 1.有完善的继续医学教育学分管理档案。 2.有继续医学教育与员工定期考核、晋职晋升挂钩。 3.继续医学教育学分完成率90%以上。 4.评审前二年,每年承担本县域的继续医学教育项目十个以上,有可追溯的 记录。 【A】符合“B”,并 评审前三年,每年承担本县域的继续医学教育项目十个以上,有可追溯的记 录。 1.5.4有制度支持鼓励医务人员参与,开展与本区域常见病、多发病相关的 调查研究,提供适当的经费、条件与设施,取得成果。 1.5.4.1 有制度支持鼓励医务人员参与,根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究的,提供适当的经费、条件与设施,取得成果。 【C】 1.有制度支持鼓励医务人员参与,根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究。 2.具有与医院医疗技术水平相适应的科研课题选题、立项、设计及研究能力。3.参与各级各类外来科研课题组研究任务。 4.提供适当的经费、条件与设施。 【B】符合“C”,并 1.职能部门对工作有监管,有追踪、有评估与持续改进。 2.有将调查研究果转化实践应用的激励政策。 【A】符合“B”,并 评审前三年中已经在本区域内获得推广的“调查研究成果”3项。 第二章 医院服务 一、预约诊疗服务 评审标准 评价要点 2.1.1实施多种形式的预约诊疗与分时段服务,对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。 2.1.1.1 实施多种形式的预约诊疗与分时段服务,对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。 【C】 1.医院至少开展两种以上形式的预约诊疗服务,如电话、网络、现场等预约 形式。 2.门诊实行分时段预约诊疗服务。 3.出院复诊患者实行中长期预约。 【B】符合“C”,并 专家门诊、专科门诊、普通门诊、出院复诊均开展预约诊疗服务。 【A】符合“B”,并 有完善的出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理,登记资料完整。 2.1.2有预约诊疗工作制度和规范,有操作流程,逐步提高患者预约就诊比 例。 2.1.2.1 有预约诊疗工作制度和规范,有可操作流程,提高患者预约就诊比例。 【C】 1.有职能部门负责统一预约管理和协调工作。 2.有预约诊疗工作制度和规范流程。 3.有方便患者获取的门诊和预约服务公开的医疗信息。 4.有出诊医师管理措施,变动出诊时间提前公告。 5.医务人员熟知预约诊疗制度与流程。 【B】符合“C”,并 1.有信息化预约管理平台。 2.有专人负责预约具体工作。 3.对中长期预约号源有统一管理和协调。 【A】符合“B”,并 1.预约就诊比例呈逐步提高势态。 2.对预约诊疗情况进行分析评价,持续改进预约工作。 3.检验科、CT室、核磁室、动态心电等预约检查可分时间段预约,要有工作制度并实施考核。 2.1.3有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策,支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。 2.1.3.1 有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策,支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。 【C】 1.有改善门诊服务、方便患者就医的具体措施。 2.有绩效考评和分配政策明示,相关医务人员知晓。 【B】符合“C”,并 1.患者、医务人员对改善门诊服务、方便患者就医的满意程度的评价。 2.社区对开设晚间门诊和节假日门诊需求的调研,合理配设医疗资源。 【A】符合“B”,并 1.职能部门对晚间门诊和节假日门诊的执行情况,进行定期分析评价,有持续改进措施成效评价的记录。 2.患者评价晚间门诊和节假日门诊的满意程度。 2.1.4建立与上级对口支援医院以及挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。 2.1.4.1 建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。 【C】 1.有与上级对口支援医院开展预约转诊服务协议,有规范,有流程。 2.有与基层医疗机构合作开展预约转诊服务协议,有规范,有流程。 【B】符合“C”,并 1.有提高转诊质量的相关培训和指导。 2.预约转诊患者可携带转诊全部病历资料。 3.预约转诊服务已经实施一年。 4.职能部门对预约转诊情况进行分析评价。 【A】符合“B”,并 1.信息系统支持病历资料协同传输。 2.预约转诊服务已经实施一年以上,有持续改进转诊工作的措施。 二、门诊流程管理 评审标准 评价要点 2.2.1优化门诊布局结构,完善门诊管理制度,落实便民措施,减少就医等待, 改善患者就医体验。 2.2.1.1 优化门诊布局结构,完善门诊管理制度,落实便民措施,减少就医等待,改善 患者就医体验,有急危重症患者优先处置的制度与程序。 【C】 1.门诊布局科学、合理,流程有序、连贯、便捷,门诊楼分层挂号收费,门诊 标识要清楚,有导诊指示线路图。 2.有门诊管理制度并落实。 3.门诊要有导诊、分诊、护送服务、轮椅、单架车,显著位置设置电子屏、 滚动显示字幕等各种便民措施。 4.有缩短患者等候时间的措施。 5.有急危重症患者优先处置的相关制度与程序。 【B】符合“C”,并 1.针对门诊重点区域和高峰时段有措施保障门诊诊疗的秩序和连贯性。 2.有减少就医环节的信息支持系统,实行门诊分层挂号、或科室、诊室直接挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务。 3.切实落实急危重症患者优先处置制度。 【A】符合“B”,并 门诊管理工作有分析评价,持续改进门诊工作。 2.2.2公开门诊服务信患,确保按时开诊,遇有医务人员门诊时间变更应当提前告知患者或家属监护人。提供咨询服务,帮助患者有效就诊。 2.2.2.l 公开门诊服务信息,确保按时开诊,遇有医务人员门诊时问变更应当提前告知患者或监护人提供 咨询服务帮助患者有效就诊。 【C】 1、以多种方式向患者或监护人提供门诊服务信息,并及时更新。 2、医务人员按时开诊,特殊情况无法出诊应有替代方案并及时告知患者或监护人。 3、有咨询服务,帮助患者有效就诊。 【B】符合“C”,并 1、医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下一诊疗环节。 2、有奖惩措施和考核机制不断提高医务人员按时出诊率。 【A】符合“B”,并 1、开展满意度调查等措施,不断完善门诊服务。 2、医务人员出诊情况有登记与分析评价,持续改进出诊服务。 2.2.3根据门诊就诊患者流量调配医疗资源,做好门诊和辅助科室之间的协 调配合。 2.2.3.1 根据门诊就诊患者流量调配医疗资源,做好门诊和辅助科室之间的协调配 合。 【C】 1.有门诊流量实时监测措施。 2.有医疗资源调配方案。 3.有门诊与辅助科室之间的协调机制。 【B】符合“C”,并 1.门诊满足患者就诊需要,无因医院原因出现退号现象。 2.普通医技检查能满足门诊需要,当日完成检查和报告。 【A】符合“B”,并 有门诊就诊情况分析评价,持续改进门诊工作。 2.2.3.2 有门诊突发事件预警机制和处理预案,提高快速反应能力。 【C】 1.有应急预案,包括建立组织、设备配置、人员技术培训、通讯保障、后勤 保障等。 2.有确保应急预案及时启动、快速实施的程序与措施。 【B】符合“C”,并 1.有门诊突发事件预警系统,能有效地识别预警信息。 2.工作人员能够及时识别预警信息并熟练掌握各种突发事件报告和处理流程。 【A】符合“B”,并 1.根据预警级别,及时启动应急预案,有案例证实在启动应急预案后,相关部门能积极响应。 2.有应急事件分析评价,持续改进应急管理。 2.2.4建立精神科亚专科门诊及分诊制度,对门诊疑难患者有开展多个亚专科综合门诊的制度与流程。 2.2.4.1 建立精神科亚专科门诊及分诊制度对门诊疑难患者有开展多个亚专科综合门诊的制度与流程。 【C】 l、开设精神科亚专科门诊,有分诊制度。 2、对疑难患者有开展多个亚专科综合门诊的制度,并有相关流程。 【B】符合“C”,并 有保障多个亚专科综合门诊出诊医师数量和质量的措施。 【A】符合“B”,并 有多个亚专科综合门诊成效分析评价,持续改进综台门诊质量。 2.2.5有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策,支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。 2.2.5.1 有改善门诊服务方便患者就医的绩效考评和分配政策,支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。 【C】 医院绩效考评和分配方案与门诊服务质量密切挂钩。 【B】符合“C”,并 1、医院开放节假日门诊,夜间门诊,实行无休日门诊。 2、有措施使门诊资源利用率最大化。 【A】符合“B”,并 有门诊服务监管评价,持续改进门诊服务质量。 三、急诊绿色通道管理 评审标准 评价要点 2.3.1急诊科设置符合《急诊科建设与管理指南试行》的基本要求。人力资源、设备设施配备满足急诊绿色通道要求,实行7×24小时服务。 2.3.1.1 合理配置急诊人力资源,配备经过专业培训、胜任精神科急诊工作的医务人员。 【C】 1、承担急诊工作的医务人员配置满足急诊工作需要。 2、承担急诊工作的医务人员经过急诊专业训练,掌握急危重症抢救技能,能够胜任精神科急诊工作。 【B】符合“C”,并 承担急诊工作的医务人员定期技能再培训,不断提高急诊抢救水平。 【A】符合“B”,并 有承担急诊工作的医务人员培训考核机制。 2.3.1.2 急诊配置急救设备和药品,符合《急诊科建设与 管理指南试行》的基本要求。 【C】 1、有指定的科室负责医院急危重症患者的急诊抢救工作。 2、承担急诊工作的科室应配置必要的急救设备和药品,布局符合急诊快捷流 程特点,满足绿色通道要求。 3、承担急诊工作的科室能提供7X 24小时服务。 【B】符台“C”,并 有抢救室,满足精神科急诊危重病人抢救需要。 【A】符合“B”,并 急诊科有完善的急诊监护室,满足急诊危重病人抢救需要。 【A】符合“B”,并 1.输血部门能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。 2.医院所设二级专业皆能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。 2.3.2加强急诊检诊、分诊,落实首诊负责制,及时救治急危重症患者。 2.3.2.1 落实首诊负责制,与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。 【C】 1、落实急诊工作的首诊负责制,有处理急危重症患者的流程。 2、建立急危重症患者抢救协作协调机制,明确急危重症患者转接服务制度和 流程,并落实。 【B】符合“C”,并 急诊抢救登记完善,病历资料完整,入院、转诊、转科有病情交接。 【A】符合“B”,并 有急诊信息沟通制度,包括急诊与院前急救、急诊与院内各科室、急诊与卫生行政部门的信息对接。能够在急诊患者送达前获取急救中心转送或基层医疗机构转诊患者信息,院内各科室在患者收住入院前获取病历资料,提高效率。 2.3.2.2 医院管理部门对急诊实施管理与协调。 【C】 1、有急危重症患者严重程度评估和分诊制度,有效分流非急危重症患者。 2、落实急会诊制度,保障急危重症患者得到及时救治。 3、急诊优先,付费,检验、影像、取药等环节设置合理。 【B】符合“C”,并 职能部门对各环节急诊优先制度执行中存在的问题有分析、总结和反馈,有改进措施。 【A】符合“B”,并 持续改进有成效,各环节急诊优先安排得到落实。 2.3.3根据重大突发事件应急医疗救援预案制定大规模抢救工作流程保障绿色通道畅通。 2.3.3.1 根据重大突发事件应急医疗救援预案,制定大规模抢救工作流程保障绿色通道畅通。 【C】 1、医院有重大突发事件精神药物中毒、严重暴力攻击和自杀自伤等应急医 疗救援预案。 2、负责急诊工作的科室有根据预案制定的大规模抢救工作流程。 3、相关职能部门、医务人员和工作人员熟悉本部门、本人在应急医疗救援中的角色和岗位职责。 4、大规模抢救工作由院级领导负责指挥协调,由职能部门具体组织实施和协调。 5、有转送至其他具备大规模抢救能力医院的制度和流程,井落实。 【B】符合“C”,并 有大规模抢救登记与总结分析,反馈和持续改进措施。 【A】符合“B”,并 持续改进应急管理有成效。 四、住院、转诊、转科服务流程管理 评审标准 评价要点 2.4.1依据精神卫生相关法律法规和规章制度,完善患者入院、出院、转诊服务管理工作制度和标准,改进服务流程,方便患者。 2.4.1.1 依据精神卫生相关法律