【doc】膝关节滑膜疝

【doc】膝关节滑膜疝 膝关节滑膜疝 1991年第1】壮第1 膝关节滑膜疝 上海铁路局中心医院骨稃 各加炎卢建熙?沈企勋潘梓达沈骏惠 摘要膝关节滑膜疝是由于关节和关节周围的薄弱和破损或关节内压增高而造成 的滑膜向外 膨出,报据病理改变可分为外伤型,滑膜增生型,游离体型,感染型及混台型.诊断主 要依靠临床检 查,美节造影,膝关节镜及手术证实.手术切除,加固封闭出口,效果满意,复发机会较 步. 膝关节滑膜疝是由于关节囊的薄弱和破 损及关节内压增高引起的膨出,国内外对这 方面的报道极少+亦很少被外科医生所认识, 更未被重概.因此,常以膝关节其他疾病进行 治疗,我院骨科在l985年6月以来诊治6 例+报道如下. 临床病例 倒1男,66岁1985年10月10日以"右胴窝 肿块入院治疗.于1981年8月因右胭窝囊肿行 手术切除,术后伤口感染,溃烂至深层,经2个多月 治疗伤口愈合随后右日国窝部经常隐痛不适,尤以天 气变化加剧1年前开始发现右帽窝部有逐渐增大的 肿块,至入院时有梭桃大小,疼痛有所加重,有时影 响活动.检查可见右膝明显饱满,胭窝内铡有12cm× 15crn的皮肤色素沉着区及癜痕,正中有5cmX4cm× 2吼包块,表面不平,基底不清,富有弹性,无压痛及 血管杂音,平卧或久压可缩小.膝关节双重造影发现 滑膜增生改变,造影剂在胭窝部呈弥散状,但边界较 清晰(图1) 手术切开发现肿块从腓肠肌内倒头的内缘帽斜 韧带下方穿出,至探筋膜下,与周围组织有牯连,滑 噗的外偶面呈完整的囊壁,切开滑膜,可见其内侧面 呈暗紫红色,有太小不等的乳头状增生,厚约lcm左 右,并有较多类似脂肪垂样的软结节,囊腔前壁与关 节腔相通.将疝囊高位结扎切除,用腱膜封闭出13 打开膝关节时,见滑膜嘭出阻塞切口,有黄色液体溢 出,关节内的滑膜改变与囊肿内者相同,并切除部分 滑膜.病理掇告关节滑膜及囊肿内滑膜均有滑幢组 织乳头状增生,大量慢性炎性细胞浸润.最后诊断为 .滑膜增生型滑膜疝",术后随访l7十月,症状消失 未复发. 例2男,57岁1980年3月20日入院.主诉左 膝关节疼痛,活动时有弹响,膝关节有肿块,膝关节 屈曲时肿块随之缩小.检查左膝伸直时胭窝部扪及 7cmX5cm包块,富有弹性,无压痛,表面光滑.膝关 节屈曲及手指压迫肿块,肿块即消失.x线片示左膝 关节退行性改变,左膝关节碘水造影无异常.术中发 现肿块从帽肌及深筋膜下穿出,囊壁完整,光滑,呈 喇叭形,有弹性,久压不缩小,不可回纳,与周围组织 无粘连=切开滑膜,内有清黄色粘稠液体,约30m】,囊 肿喇叭颈与关节腔相通,将喇叭颈与膨出滑膜一起 切除,高位结扎将探筋膜与胭肌腱膜封闭出El.术 后症状消失,随访2年未复发. 例3女,50岁.主诉出现行走特别是上下楼梯 时突发性左膝关节剧痛3年.左膝关节经常"卡"住, 美节前外侧出现硬结节,通过关节变换位置及活动 后.症状及硬结节消失,有时伴有弹响,无膝关节外 伤史.左膝关节空气造影x线片显示左膝关节前外 部有两粒及腓骨头部有数十粒游离体(图2).术中见 左胫骨平台前外倒有滑膜包裹的3粒(2粒为5mm ×3ram及1粒8ram×8mm)软骨样游离体,并突入外 侧脂肪垫内,包裹的滑膜囊为关节滑噗的延续,囊腔 与关节腔相通,手术将游离体及包裹滑膜一起切除 . 最舌诊断为"游离体型滑膜疝术后症状消失,随访】年半未复发. ?海第二军医大学酣属长征医院骨科 …一…一不 侧4女,51岁.主诉双膝肿,痛3年,外院曾多 次抽出关节液均为"黄水".诊断为双膝游离体及靛 下脂肪垫劳损行双膝部多处切开松解术治疗,随 后逐渐发生靛上疼痛.活动时加重及受阻,以左侧为 甚查体见双靛骨两侧均有长10cm的手术癜痕,胫 骨结节上部有压痛,膝关节伸屈活动时有哮擦感及 疼痛,左膝靛上囊部明显饱蒲,X线片为双膝关节退 行性改变,左膝碘水空气双重造影,发现靛上囊上前 方膨出一个比髌上囊大两倍的囊状物.边界清晰,诊 断为.左膝靛上囊都滑膜疝." 侧5男,8O岁于1984年前无明显诱固发现 右胭窝部蚕豆大小的肿块,行走时感无力,不适,以 后逐渐增大,胭窝部有牵拉及肿胀感,活动良好.无 发热.盗汗及结核病电=查体弛右咽窝偏外侧有 5cmx6era×4cm的呻块,富有弹性,张力较大,边界 不明显,无活动度及压痛,持续加压及平卧时肿块无 变化.x线片未见明显异常,以"右胭窝囊肿'年术治 疗.术中发现右胭窝外侧部深筋膜下有5erax6cm× 4cra呈不规则形的囊性肿块,位于腓肠肌内,外侧头 之间,与周涸组织紧密粘连,囊壁厚,不均匀(约2-- 6mm),脆而易碎,内层有奶油包膜状物髓盖,囊腔内 有淡黄色液体约30ml,于囊腔前部在恫斜韧带下与 关节腔相通,病理报告为.滑膜结棱.复查x线片显 示右膝呈全关节型结核改变.周此诊断为"膝全关节 型结核伴感染型罱膜疝" 倒6男,6O岁1983年右膝酸痛.不适,上楼梯 时疼痛如剧,无外伤史.2年前发现右胭寓部有肺块. 逐渐增大,检查右胭窝部内侧有7cm×4cm×3?胂 块,呈囊状感.无血管杂音,边缘清晰.加压消失.x 线片右膝关节无异常.膝关节镜直视下外侧半月扳 后角后侧愎壁有一映损口(04em×0,2era).手术中 发现囊肿从脖肠肌探面穿出,与周围组织广泛粘连, 切开滑膜,内侧面明显增厚,有黄色蒋体溢出.切除 滑膜,修补与关节相通口,用穗膜加固封闭出口随 访2年未复发.病理报告右膝滑噗襞. 讨论 一 ,病理机制在病理情况F.由于关节 囊内积液或积血,随着容量逐渐增加,一部分 液体积聚在髌上囊,一部分在髌旁隐窝和后 面的关节深部(即腓肠肌囊).关节囊压力增 高时,当膝关节伸展时.后关节囊受腓肠肌的 华骨科杂志】991年第1_卷第1坤 压迫,关节内的液体向前;屈曲时.因强有力 的股四头肌压迫关节内的液体,压力向后冲 破关节囊薄弱处而形成滑膜疝.另一方面.因 膝关节后面的关节囊的坚强纤维带即弓状韧 带由于外伤或过度牵拉变长.使弓状韧带的 内删束和外侧束松弛.当关节内压剧骤增高. 关节滑膜通过膳肌隧道形成滑膜疝. (一)外伤型:由于强大的暴力使关节内 或局部内压急剧升高,挤压滑膜关节囊,向外 膨出,嵌夹在关节囊薄弱破口或脂肪垫等组 织中,可囤关节活动而增大或回纳.多见于青 年人. (二)游离体型:由于游离体在关节活动 时被推挤滑膜向关节外膨出或嵌夹.久之,形 成滑膜疝例3为此类型. (三)滑膜增生型:由于滑膜的过度增生, 半月板损伤,软骨损伤等,使关节内压持续增 高.滑膜通过关节囊薄弱或破损处向外膨出, 随时间的延长逐步增大,并因慢性炎症刺激 与周围组织粘连固定. (四)感染型:由于膝关节内特异与非特 异性感染.使关节内压逐步增高,同时造成滑 膜或关节囊的破坏.使滑膜通过薄弱处向关 节外膨出.往往以特异性感染病例当见.有时 感染虽得到控制,但由于通遭未闭,疝囊可继 续发展. (五)混合型:可有两种或两种以上的情 况同时存在 Baker囊肿有很大一部分是膝关节滑膜 疝,尤其滑膜型膪窝囊肿,其病困,机制及症 状,体征完全相符.也最为多见.也有学者提 出过"膝关节后疝等名词. 二,临床特点膝关节滑膜疝常有显着 的诱因或继发于膝关节其他疾病,如急性外 伤,手术及感染史或伴有慢性滑膜炎及关节 游离体形成等在肿块出现的同时或以后,往 往伴有疼痛或不适,肿块有逐年增大的趋势, 也可时大,时小,或突然消失,可有股四头肌 中华骨科杂志199I印蒋1I咎帮1螂 萎缩等.膝关节双重造影或膝关节内窥镜可 发现直接或间接征象.如关节外的囊腔,液平 面,游离体和慢性增生性滑膜炎的表现等,但 也可在造影中一无所获,因此,滑膜疝的诊断 比较困难,最后需手术证实 膝关节滑膜疝必须与关节内积液,关节 周围的肿瘤及特异性和非特异性感染引起的 淋巴结肿大等进行鉴别.外伤型多见于青壮 年,由于他们的活动量多而大,造成急性损伤 的机会也就多.滑膜增生型和游离体型为继 发性,其原发疾病好发于老年及中年人.困 27 此,这两型滑膜疝也多见于中老年. 三,治疗:膝关节精膜疝保守治疗效果不 佳,除部分外伤型可在局麻下将关节内积液 抽出,减少关节腔内压,手法回纳及石膏外固 定,绝大部分须手术治疗,将疝囊高位(出口 部)结扎切除,采用周围的筋膜或腱膜加固封 闭出口,减少复发机会,同时治疗伴随的膝关 节疾病如游离体摘除,增生精膜切除,破损的 关节修补,感染者必须得到控制. (奉文图觅插页1) (J988—4—收稿J989—8—3修回1 胭窝囊肿压迫腓总神经一例报告 海车pq0=燕院外二科郜国普宋殿尊张爱萍 患者男,39岁,服装饥械工凡.因胭窝包块井 左足下垂1年余.于I990年1月10月以左胭窝囊肿 并腓总神经损伤人院,1年前无诱因感觉左小腿及踝 部疼痛,约1个月后自行缓解而未彳卜意.至此以后在 劳动或行走后有胭窝适及左足无力.偶然在左胭 膏触及约拇指甲大小包块,曾诊断为"帽窝囊肿",用 强的捡龙封闭治疗3次无效因左足下垂伴行走困 难来我院求治.入院时查:踱行步态,左足马蹄畸形一 左胭窝约5era×,3cm索条状包块,压痛不明显,表面 光滑,质硬+可左右移动约0.5cm,小腿外侧及足背 痛觉消失,足及足趾背伸,外展障碍,左足仲肌群肌 力均9级,化验及x线检查均正常 择期在腰麻下左膪窝…S形切[j进入一于皮下偏 外侧发现一囊肿约12era×3era太小,囊肿包裹腓总 神经约]Oem,仅囊肿内侧附着少量神经束,将瘤段 腓总神经仔细分离保护.向下追踪见囊肿止于腓骨 头肌肉起点处.大部神经纤维已成为囊肿内侧壁,完 垒切除囊肿,缺损段神经取胫后神经帽窝部发出腓 肠神经支+带筋膜蒂向外侧翻转移植吻合,术后冶疗 经过顺利病理诊断为胭窝囊肿.术后3个月复查 时,左足伸趾肌力恢复?级. 胭窝囊肿总称Baker囊肿或膝关节囊后疝+是胭 窝深部滑囊肿大或膝关节精膜膨出的总称本病常 因慢性损伤,低毒感染或关节液体与滑囊间孔道外 溢而引起,本例囊肿起于腓骨头附近,向上包裹压迫 腓总神经,导致腓总神经损伤,未见临床报道.关于 囊肿包裹压迫腓总神经+我们认为有以下可能:(】) 囊肿向后外侧生长增大至腓总神经在分枝处与神经 外膜发生粘连,当囊肿进一步增大,沿琉松神经外膜 结缔组织向上延续,并压迫腓总神经,久之神经量f维 变性坏死,形成囊肿一侧壁,在术后病理组织切片中 仍遗有变性神经纤维 本病诊断较易,经门诊常规肿物穿刺抽出液体 即可正确诊断,一经确诊+可采用封闭注药治疗,但 当治疗无效,囊肿逐渐增大或压迫神经血管时,应尽 早手术由于本例延误了治疗时机,给患者造成了不 应有的痛苦和病废 (199,0—5—23收稿) ?病理科 一一不r一