【doc】关节镜下半月板全切手术方法探讨（附169例报道）

【doc】关节镜下半月板全切手术方法探讨（附169例报道） 关节镜下半月板全切手术方法探讨(附169 例报道) ? l8?中国徽创外科杂志2001年2月第1卷第l期ChinJMinlnvSurg,Febnuu'y!vo1..No. 关节镜下半月板全切手术方法探讨 (附169例报道) 王健全敖英芳胡跃林崔国庆田得祥于长隆 北京大学第三医院运动医学研究所(北京,100os3) ? 临床论着? 【摘要】目的探索一种新的利用简单器械进行关节镜下半月板全切除的手术方法.方法总 结1992年l1月1998年8月,利用直向半月板切除刀,钩刀,提蓝打孔器等简单器械进行关节镜下半月 板全切除手术169例.结果半月板全切术平均手术时间为78分钟,术中未见损伤关节软骨和韧带, 术后仅7.9%的患者需要肌肉注射止痛剂,8例有一过性止血带麻痹,所有患者2周后均可从事工作及开 始运动训练.结论本方法与DavidSisk介绍的方法相比,要求器械简单,切口少,合并症少,创伤小, 且同一种方法可适应于内,外侧半月板,是一种安全的,较好的手术方法. 【关键词】关节镜半月板半月板全切术 Alltewmethodofarthrescopictotalmeniscectomy(areportof169cases) Yao//n,eta/.1nst/tuteofSpomMedicine,PekingUniversity 【Abstract】ObjectiveToresearchforanewmethodofarthroscopictotalmeniscectomywithsimpleinstru . ments.MethodsOnehundredandsixtyninecase8werefollowedupforshortperiodthathadbeenoperatedon withaforwardknife,abackcuttingknife,apunchanda30.scopefromNov.1992.toAug.1998.ResultsTheav? eragetimeofoperationwas78minutes.Theoperationshadnoinjurytoclageandligament.Itisnecessaryforonly 7.9percentofpatientstotakeanalgesicintramuscularlyafteroperation.Eishtpatientshadatransienttourniquetparal? ysis.仙 ofthemcouldbegintoworkandexerciseafterpostoperative2weeks.ConclusionAscomparedwiththe metedintroducedbyDavidSisk,thismethodhastheadvantagesofsimpleinstruments,fewerpartsandcomplications andmiJnimaltraumaEitherlateralmeniscusormedialmeniscusCanbecutoffbythe8anlemethod.Thismethodisa safetyandabetterwaytoarthroscopicmeniscectomy. 【Key】ArthrescopyMeniscusTotalmeniscectomy 自1962年日本Watanabe首次报道通过关节镜 进行半月板切除以来,关节镜技术在运动创伤的治 疗中得到了广泛应用和不断发展,目前已经成为膝 关节半月板损伤诊断和治疗的主要手段.关节镜手 术切口小,不暴露膝关节,创伤微小,而且患者术 后痛苦小,远期效果好,是一种较为理想的手术手 段.但是,关节镜下操作不同于传统手术操作,有 一 定的难度,尤其半月板全切术,即使对一个专职 的关节镜医师来说也是一个困难的手术.我所自开 展关节镜以来,探索出一套半月板镜下操作的新方 法.现将1992年11月1998年8月通过关节镜行 169例半月板全切术之手术方法短期随访结果报 告如下. 临床 一 般资料:本组166人,其中男78人,女88人, 有3例为双膝关节手术.年龄7岁70岁,平均为 28.4岁.169例膝关节手术中,左膝82例,右膝87 例;外侧半月板手术128例,内侧半月板手术38例, 内外侧半月板同时手术3例.造成半月板损伤的原 因见1.其中外侧盘状软骨42例,合并前十字韧 带断裂l5例,同时进行前十字韧带重建3例;合并 前十字韧带与内侧副韧带同时损伤并进行了修复手 术1例,合并骨关节病8例;合并关节游离体2例; 合并半月板囊肿1例.所有患者均进行了门诊随 访,平均随访3.5周. 中国微创外科杂志2001年2月第1卷第1期ChinJMinInvSurg,Febru!::.! 裹1半月板损伤原因 手术方法 选用膝关节镜前外侧及前内侧入路(关节 隙上缘水平髌腱旁1cm1.5cm)进行关节内探查与 手术,如有必要时加用膝髌腱正中入路(髌腱尖下 1cm,髌腱正中).此三种入路均可作为关节镜观察 入路及器械操作入路.入水口多选用髌骨外上入 路.彻底探查,选择变性的半月板或损伤至边缘的 复杂裂或损伤严重的盘状软骨行全切除术.切除外 侧半月板时,通过前内侧入路观察,从前外侧入路进 钩刀,顺胭肌囊向前方钩开半月板和滑膜的联系. 因钩刀较小,需要重复切割动作,并从股骨髁面逐层 向下切开,直到半月板胫骨面为止.探查完全切开 到胫骨面后,交换关节镜与钩刀位置,再顺半月板弧 度向前内切割,至钩刀切割方向无法再与半月板弧 度吻合为止.然后用直向半月板切除刀顺此切口向 前向内继续切割,切至半月板前角附着点时,转向后 内侧切断前角.因外侧半月板前角与前十字韧带相 邻,并有纤维走向此韧带,注意切勿误伤前十字韧 带.然后用直向半月板切除刀切断半月板后角,注 意胭动静脉神经即位于此部后方,勿伤及此结构. 由于半月板前角已游离,不利于下一步操作,一般多 选择髌腱正中切口,以半月板夹持钳夹持前角,为直 向半月板切除刀切除半月板后体部提供重要的张 力.由于膝关节外侧间隙较宽,有良好视野,直向半 月板切除刀可以较好地推开后体部,完整地切除外 侧半月板.如果术中有影响视野的滑膜或被切开的 半月板纤维时,可以用刨刀或提蓝打孔器去除,保证 有清楚的视野.内侧半月板适于全切的多为较大的 边缘分离,一般从前内侧入路进直向半月板切除刀 切断前角后,采用与外侧相同的方法切除后角及后 体部.如果半月板前体部仍与滑膜组织有较多相连 时,可以用钩刀钩开,或直接以直向半月板切除刀切 开它们之间的联系,再采用与外侧半月板切除相同 的方法,切除内侧半月板. 结果 患者手术情况:所有患者术中均未见明显关节 内出血,未见器械造成的关节软骨及韧带损伤,没有 血管及神经损伤.前l9例手术为半月板全切术探 索阶段,手术时间较长.第20例以后平均手术时间 为78分钟,盘状软骨全切平均时间为76分钟,最短 的为35分钟.切除的半月板掉入关节内未取出的1 例,器械断裂掉入关节内取出的1例. 患者手术后情况:有关节疼痛需要肌肉注射止 痛剂的13例(不包含进行前十字韧带重建的4例病 人),有一过性止血带麻痹的8例(表现为小腿,足部 皮肤一过性感觉迟钝或麻木),伤口裂开伴关节液渗 出的1例.所有患者2周后均可从事工作及开始运 动训练,术前症状缓解. 讨论 膝关节半月板损伤多见于从事足球,篮球,体操 等运动项目的专业运动员,其中以足球项目最多见, 在本组病人中占50%.在非运动员患者中,也以运 动创伤为主,占总数的57%.无诱因出现半月板损 伤的,多与盘状软骨有关.半月板是膝关节中的重 要结构,具有吸收震荡,制动,调节压力,滚珠,润滑, 限制股骨髁过度向前滑动等功能…,是稳定膝关节 的结构.但是,已损伤的半月板会失去其正常功能, 将有可能造成关节的疼痛,肿胀,反复绞锁和肌肉萎 缩,影响患者的日常生活和运动生涯.久而久之,会 引起股骨髁软骨的损伤J.手术修整或切除损伤的 半月板,是解除患者痛苦的有效方法J.在没有 关节镜技术之前,传统的半月板切除方法是在直视 下进行,必须切开6公分或更长的皮肤,皮下组织, 关节支持带及关节囊,将关节内结构暴露于外界,不 但损伤了大量关节周围组织,也因暴露有限影响手 术视野和操作.关节镜手术切口小,视野广阔,术后 炎性反应小,痛苦小,而且术后病残率低,12周后 即可恢复较重的体力工作.关节镜在临床上的应 用,不但增加了诊断的准确性,也改善了手术疗效. 通过关节镜还可以进行切开手术时无法施行或较困 难的操作,比如半月板后角的缝合或修整.半月板 切除术的预后,临床报道其优良率从30%到9o%不 等,如果没有合并韧带损伤的单独半月板损伤,其切 除后优良率一般的报道多为70%到90%】,有较 好的疗效.除此之外,由于关节镜手术时有持续的 液体冲洗,也避免了关节软骨直接暴露于外界所引 起的损伤和外界细菌的侵入.关节镜手术由于其操 中国微创外科杂志2001年2月第1卷第1期 ChinJMinInvSung,February2001,Vo1.1.No.1 作不同于传统方法,在技术上具有一定的难度.关 于半月板全切技术,目前较多用的是使用提蓝打孔 器,采用蚕食的方法将半月板一点一点的咬掉J. 此方法较易掌握,但是,由于半月板的横剖面为三角 形,随着切除的进行,剖面变宽而使器械难于夹持和 切除,造成较多的残留;而且频繁地使用提蓝打孔 器,会使昂贵的器械很快损耗.Campbell骨科手术大 全上DavidSisk介绍了一种内侧半月板全切方法J, 其方法为:选用30度关节镜通过髌骨中央外侧入路 观察半月板的前角,通过前内侧入路插入辅助器械, 回缩脂肪垫,更好地暴露半月板前角,通过内侧便于 操作的入路,插入Oretorp或Smillie半月板切割刀, 沿着前角边缘附着处进行切割,松解前角及体部后, 前内侧进器械切割至胫侧副韧带的后内角.附加内 侧后方入路进器械继续切割体后部.最后采用70 度角关节镜进入后内侧问室,屈膝90度,切割后角. 此技术虽较单用提蓝打孔器切除彻底,但是需要30 度及70度的关节镜,并需添加髌骨中央入路,侧方 入路和髌前中央入路,这样不但需要较多器械配置, 而且需要在正常组织上添加较多的切口.由于外侧 半月板前角与前十字韧带相连,弧度较大,而无法采 用此技术从前角开始切除.而本文所介绍技术适用 与内外侧半月板的切除,而且只需要一个30度的关 节镜,添加一个髌前中央入路,从创伤和费用上,均 较上述两种方法优越.从技术方面,70度关节镜由 于有较大的视角偏差,远较30度关节镜难于掌握, 而且我们也发现,如果象Sisk描述的那样,将关节镜 和器械同时进入所切开的半月板与滑膜之间的间 隙,虽然能够较清楚地看到器械,但是,由于不能看 到半月板的游离缘,而无法了解半月板的走向趋势, 会使术者失去对半月板位置和弧度的正确判断,造 成切割方向的失误,有损伤关节内结构的危险. 本文资料显示,刚开始进行半月板全切术时,平 均每一个手术要用23个小时.但是,在有20个全 切手术的经验以后,每个手术只需要78分钟左右, 最短的35分钟即可完成.当然,随着手术经验的增 加,手术时间还有进一步缩短的可能性.即使那样, 与一个只需3040分钟的半月板成形术来比的话, 仍需较长的时间,这不但与要切除的半月板范围较 大有关,更取决于全切手术时技术难度大. 关节镜下手术为微创手术,减轻了患者的痛苦, 在本组病人中,只有7.9%的患者术后需要通过肌肉 注射来止痛,大部分患者只有可以忍受的轻微的疼 痛.肌肉注射止痛组病人平均手术时间为122分, 虽然高于非注射组手术时间,但两者相比无显着性 差异(P>0.05).术后合并一过性止血带麻痹的8 例,占总数的4.7%,其平均手术时间为131分,远高 于平均手术时间,与非麻痹组相比有显着性差异(P <0.05).说明长时间地使用止血带容易引起止血 带麻痹. 切除的半月板碎块掉入关节内可形成关节内游 离体.由于本方法是将完整切除的半月板取出,从 而避免了关节游离体的形成.本组中有1例半月板 未取出病例可能与半月板的后缘未完全切断,用力 牵拉过程中,反弹进入后关节腔有关.在此后的操 作中,遇到这种问题时,均采用探钩将半月板从后关 节腔中拉出,完成切割后取出,再无此类问题出现. 由于半月板全切术完成后,要通过关节镜入路取出 较大的,完整的半月板较困难,需要扩大此切口.如 果按常规只缝合皮肤,而又在术后7天拆除缝线时, 会造成伤口的裂开.延长拆线时间的做法并无必 要,将扩大的切口处的皮下组织缝合一针,即可解决 这一问题. 半月板全切术中,会有损伤关节软骨和前十字 韧带的危险,可通过熟悉关节镜下关节内的结构,和 训练镜下操作技术来解决.最严重的并发症是损伤 胭窝的血管神经,尤其在处理外侧半月板后角时容 易出现.作者在切除半月板体后部之前先切断后 角,这样便于把半月板牵向前方,增加半月板与胭部 血管神经的距离,减少损伤机会.另外,作者选用较 宽大的切割刀,在半月板的体后部操作时,使"v"字 形切割刀的一角露在半月板上缘之上,以便充分了 解其位置.如果选用较小的直向半月板切除刀,虽 然由于细小,容易进入关节间隙,但在操作时,会使 直向半月板切除刀埋藏于周围组织中,而失去监视. 但是,即使这样,仍有损伤胭血管神经的可能性,特 别是切除外侧半月板后角时.除非他具有丰富的经 验,否则全半月板全切除还是通过关节切开操作为 宜. 结论 在关节镜下,利用半月板切除刀和钩刀,采用先 切开分离半月板滑膜缘体部及前体部,再依次切断 前角及后角,最后切除后体部的方法,可以完整地切 除内,外侧半月板.手术安全,切口少,创伤小,患者 痛苦小,短期效果好. 参考文献 1曲绵域,高云秋,浦均宗,等.实用运动医学(第一版).北京:jE京 中国微创外科杂志2001年2月第1卷第1期ChinJMinInvSurg,February200l,..N0: 科技技术出版社.1996:713. 2胡跃林,田得祥,敖英芳,等.半月板撕裂与股骨髁半月板区关节 软骨损伤的关系.中国运动医学杂志,1995,14(2):79. 3JanGil|quist,M.D.,NilsOretorp,M.D.:A~hrescopicPartialMeniscec— tomy.ClinicalOrthopaedicandRelatedResearch,1982,167:29. 4Northmore—Ball,M.D.,andDandy,D.J.:ngTermResultsofArthro一 ~opicPartialMeniscectomy.ClinicalOrthopaedicandRelatedResearch, 1982,167:34. 5WilliamA.Grana,M.D.,StephellConnor,M.D.,SusanHolllngsworth, R.N.:PartialArthoscopicMeniscectomy:ClinicalOrthopaedicandRelat— edResearch,1982,164:78. 6郭世祓着:临床骨科解剖学(第一版).天津:天津科学技术出版 社.1988:843. 7JohnB.McGinty,editor—in—chief:0p.e^I懂明cc,py(secondedi— tion),Philadelphia.NewY0rk.Lippincott—Ravenpublishers.1996:291. 8HiroohiIkeuchi:ArthrescopicTreatmentoftheDiscoidLateralMeniscus. ClinicalOrthopaedicandRelatedResearch.July1982,167:19. 9A.H.克伦肖主编,过邦辅等编译:坎贝尔骨科手术大全(第七版下 册),上海:上海翻译出版公司.1991:1334. (上接第13页)例,中转开腹率为6.9%,手术时间最 短为8O分钟,最长435分钟,住院天数3—5天. GillL4统计了153例腹腔镜肾切除手术,术中发生并 发症2例,术后发生并发症14例,并发症发生率为 12%,无手术死亡.从以上可以看出:腹腔镜实质性 脏器切除具有微创外科一切优点,是一种安全有效 的方法.是腹腔镜应用的又一成功典范,有很大的 发展前景. 二,实质性脏器的显露 肝,脾,肾,肾上腺等实质性脏器血运丰富,质地 脆,没有东西可牵引,包膜或被膜撕破后易导致出血 并且不易止血,同时腹腔镜具有放大作用,因此,既 使有少量出血,也影响手术视野,尤其是后腹腔镜手 术,其空间较小,充CO气体量少,稍用吸引器吸 引,手术操作空间就会立即消失,这是导致中转开腹 的主要原因.所以,腹腔镜实质脏器切除时,操作要 轻柔,不要用抓钳牵拉或抓持脾,肾和肾上腺,要用 钝性器械或用抓钳抓持小的纱布或用可弯曲的扇形 牵开器拨开脾,肾和肾上腺,防止其被膜撕破导致出 血. 三,实质性脏器蒂部的处理 实质性脏器蒂部的动静脉较粗,安全可靠处理 脾肾动静脉是腹腔镜脾,肾切除成功的关键.作者 体会:游离脾肾应首先从脾肾周围开始,逐渐向蒂部 分离.将脾肾动静脉分别解剖,并且尽量把这些动 静脉游离长一些,近端夹4—5枚钛夹,远端夹1枚. 若脾肾动静脉粘连在一起,不易分离.则不要勉强 解剖,否则容易把静脉分破导致大出血,这时可用 End—GIA夹闭切断或用大的圈套套扎23道.对 于巨脾或脾蒂不易显露和解剖的病人,我们在腹腔 镜下游离完脾周围韧带后采用左肋缘下小切口(5— 6cm),直视下处理脾动静脉和取出脾脏.肾切除 时,游离完肾周脂肪后,先沿腰大肌找到输尿管,上 钛夹夹闭并切断,提起近端输尿管,然后再解剖肾动 静脉较为容易.肾上腺周围血管较多,应紧靠肾上 腺逐一夹闭,避免损伤下腔静脉,小的血管亦可用电 凝止血,肾上腺周围渗血时,可用纱布压迫止血.用 超声刀分离实质脏器周围组织可明显减少出血,手 术视野干净,解剖清楚,是一种很好的腹腔镜手术工 具. 四,实质脏器标本的取出 腹腔镜手术对大的实质性脏器取出仍然是我们 需要解决的难题.虽然较大的脾脏和肾脏能完全在 腹腔镜下切除,但取标本时所需做6cm左右的切口, 这便失去了腹腔镜微创治疗的意义.我们借助于腹 腔镜妇科子宫旋切器进行袋内脾及肾破碎,效果良 好.但应特别强调旋切器不应把塑料袋切破,否则 破碎的脾及肾组织易掉于腹腔或腹膜后腔,导致不 良后果. 参考文献 1胡三元,姜希宏.经腹腔镜脾切除术的临床应用.中华消 化内镜杂志,1998,15(4):97. 2徐中华,胡三元,郑宝钟,等.经腹膜后腔腹腔镜泌尿外科 手术.腹腔镜外科杂志,1998,3(1):l8.19. 3徐中华,胡三元,郑宝钟,等.腹腔镜肾切除术4例 腹腔镜外科杂志,1999,4(1):23.24. 4Gi11IS,KavoussiLR,ChymanRV,cta1.Complicationsofla舯. roscopicnephrectomyintheinitial185patients:amulti—insti- tutionalreview.JUrol,1995,1.54:479.