正常血压人群脉压与颈动脉内中膜增厚相关性研究道

正常血压人群脉压与颈动脉内中膜增厚相关性研究道 温州医学院 硕士学位论文正常血压人群脉压与颈动脉内中膜增厚相关性研究 姓名:夏滕飞 申请学位级别:硕士 专业:内科学 指导教师:施陈刚 20100501 温州医学院硕士学位论文 正常血压人群脉压与颈动脉内中膜增厚相关性研究 中文摘要背景和目的:脉,玉(,,, ,, ,,,,,,,,)，作为心血管疾病危险的预测因子，已经被广泛地研究。最初对脉压的研究多在高血压人群，随着人们对脉,玉与心血管疾病相关性认识的深入，脉压在不同人群的研究也越来越多。在国外，正常血压人群，脉,玉与心血管疾病相关性有较多研究，但是不同种群的实验结果并不完全吻合。我国虽然有脉压与颈动脉内中膜增厚相关性研究，但是多针对高血压等人群。正常血压人群大多数时候只是作为一个参照人群。正常血压人群的专门性研究还很少。本实验旨在探讨正常血压人群脉压与颈动脉内中膜增厚的相关性。方法:对,,,例正常觑压者进行血压测量和颈动脉超声检查，并同时测定血糖、血脂，询问吸烟、糖尿病病史。颈动脉内中膜厚度(，,,)?,(,咖视为颈动脉内中膜增厚，将该组人群分为，,,增厚组和无，,,增厚组。将血压各组分进行分层，用行×列表资料的, ,检验比较随脉压的增宽颈动脉内中膜增厚比率变化有无统计学意义;,,,,,,,;回归，,,增厚和其危险因素之间的关系，血压各组分与,，,,之间的关系，并在,,岁及以下人群中探讨脉压与;，,,之间关系。结果:(,)在行×列表资料的, ,检验中，随着脉压的增加，颈动脉内中膜增厚比率增加的差异有统计学意义;收缩压与颈动脉内中膜厚度的关系有与脉压相似的表现，而舒张压和平均动脉压没有这种关系。 (,)在,,,,,,,;回归分析中，脉压与颈动脉内中膜厚度有正相关关系，脉压每增高,,,,,,发生颈动脉内中膜增厚的优势比(,,值)为,(,,,(,,,(,,,，,,,(,,,)，这种关系独立而稳定，不受其他动脉粥样硬化危险因子的影响。 (,)血压各成分进入,,,,,,,;回归方程进行分析时，脉压与,，,,呈正相关关系，脉压每增高,,,?，，,，,发生颈动脉内中膜增厚的优势比(,,值)为,(,,,(,,,(,,,，,,,(,,,)，其他血压组分没有发现与颈动脉内中膜厚度有相关关系。 (,),,岁及以下正常血压人群，动脉粥样硬化危险因子与,，,,的,,,,,,,;回归分析中，脉压与,，,,呈正相关关系(,,,(,,,，,,,,(,,,，,,,(,,,)。结论:,(正常血压人群，脉,玉增宽，颈动脉内中膜增厚比率增加;收缩压有相 温州医学院硕士学位论文似的关系，但血压其他组分无这种关系。 ,(脉压与颈动脉内中膜增厚呈独立而稳定的正相关关系，其他可致,，,,增厚的危险因素在脉压增宽与,，,,增厚关系中未起到干扰脉,玉的作用;随着脉压增宽，正常血,玉人群颈动脉内中膜增厚危险也增大。 ,(在相对年轻的人群中，脉压与颈动脉内中膜厚度相关性仍然良好，随脉,玉增宽，颈动脉内中膜厚度增加。关键词:脉压;颈动脉;动脉粥样硬化;血压;超声检查;心血管疾病( , 温州医学院硕士学位论文 ,,,,, ,,,,,,,, ;,,,,,,,,, ,,,, ;,,,,,, ,,,,,,—,,,,, ? ? ? ?, ? 』 ? ,,,,,,,,, ，, ,,,,,,,,,，,, ,,,,，,( ,,,,,,,,,,;,,,,,,, ,,, ,,,,;,,,,,:,,,,, ,,,,,,,, ,,, ,,,, ,,,,,, ,,,,,,, ,, ,,,,,,;,,,, ,, ;,,,,,,,,;,,,, ,,,,,,,(,,,,, ,,,,,,,, ,,, ,,,, ,,,, ,,,, ,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,, ,, ,,,, ,,,,,(,,,,,,,，,, ,, ,, ,,,, ,,,, ,,, ,,,,,,,,,,,,,,俩,,, ,,,,, ,,,,,,,, ,,, ;,,,,,,,,;,,,, ,,,,,,,，,,, ,,,,,,, ,, ,,,(,,,,, ,,,,,, ,,,,,;,,,,,,,(,,,,, ,,, ,,,, ,, ,,,,,,, ,,,,,, ,,,,, ,,,,, ,,,,,,,, ,,, ;,,,,,,,,;,,,,,,,,,,, ,, ,,册,,,,,,,, ,,,,,,，,,, ,,, ;,,;,,,,,;, ,,,,, ,,,,,,,, ,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,, ,,,,订?,;,(,,,,,,,,，,,,,,,,; ,,,,,,, ,,,,, ,,,,, ,,,,,,,, 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心血管疾病相关性认识的深入，脉压在不同人群的研究也越来越多。正常血压人群并不等于没有心脑血管疾病发病的危险。正常血压人群，脉』玉增宽，同样激活炎症反应，进而出现动脉粥样硬化等。国外有研究发现，,,与,,,呈正相关关系，即使在调整了心血管疾病危险因素下，这种关系仍然成立旧,。血压正常而脉压增宽者较之同龄人同样是血压正常而脉压小者，其心血管疾病的相对危险性升高，与同龄的高血压患者比较有相似的危险性田,;但是不同种群的实验结果并不完全吻合。,,?,,,。我国虽然有脉压与颈动脉内中膜增厚相关性研究，但是多针对高血压等人群。正常血压人群大多数时候只是作为一个参照人群。正常血,玉人群的专门性研究还很少。 动脉粥样硬化(,,,,,,,;,,,,,,,，,,)是心血管系统疾病中最常见的疾病，也是危害人类健康的常见疾病。它主要累及大中动脉，基本病变是动脉内膜的脂质沉积，内膜灶状纤维化、粥样斑块形成，致管壁变硬、管腔狭窄，并引起一系列继发性病变。它经典的危险因素包括:高脂血症、高血压、吸烟、糖尿病、甲状腺功能减退症、增龄、肥胖等, ,,。颈动脉内中膜 —,,,,,,,,;,,,,,，;，,厚度(,,,,,,, ,,,,,, ,)，不但反映颈动脉局部动脉硬化进展情况，也是全身动脉粥样硬化的早期评价指标,,?川。颈动脉内中膜厚度作为一个心脑血管疾病死亡的无创预测因子，在高血压、冠心病、脑卒中病人已经有大量的研究,瓢,,，”,，它的预测意义，已经得到公认。正常血,玉人群中，国内该方面的研究还很少。 血压能够很好的反映心血管事件已被有大量的文章证实„,邑,,,。作为心血管事 , 温州医学院硕士学位论文件预测效果最好的血觚成分一一脉,玉，能否较好的评价国内正常血压人群动脉粥样硬化，还不是很清楚。本研究旨在探讨正常血压人群脉压与颈动脉内中膜增厚是否相关。 资料与方法 从在我院就诊的病人中选取出,,,名符合入选条件者进行病例一对照研究。记录患者年龄、吸烟史、糖尿病病史，完善患者脉压、颈动脉中内膜厚度、血糖、血脂等测定。 ,(病例入选条件:,)无高血压病史;,)末服用降』玉药物;,)目前无高血压;,)无继发的脉雎增宽的原因，如:甲亢、贫血、心脏瓣膜病、先天性心脏病等。 ,(血,玉测量:以,,,,年中国高血,玉防治指南为标准晗叫。患者测,玉前休息, ,,,以上，取坐位上臂支持，双腿非重叠平行、双脚平放地板上，血压计、右臂、心脏在同一水平，测右上臂肱动脉血压，水银柱下降速度每秒钟,咖,,。收缩压(,,,)、舒张,玉(,,,)分别以,,,,,,,,,第一音、第五音最接近的数值为记录血压值。,分钟后重复测量一次，两次平均值为患者血压值。根据,,,,,,,咖,,并且,,,,,,咖,,(,舳,,,,(,,, ,,,)确定为选择病例;反之则为非选择病例，予以摒弃。计算脉压(脉压,收缩压一舒张压)、平均动脉,玉(,,,) (平均动脉压,舒张压，脉压,,)。 ,(颈动脉超声检查:用西门子,,,,,,,,,彩色多普勒超声检查颈动脉的情况。忠者取平卧位，分别检查双侧颈动脉起始,;,内，距总颈动脉分叉,;,处，分叉处和颈内动脉起始,;,，测量内中膜厚度。管腔内膜交界面到中膜与外膜交界面之间的垂直距离即为内中膜厚度。按照《国人动脉弹性正常值手册》及其他文献报道心?，一侧或以上及,个部位或以上的颈动脉中内膜厚度(,，,,)?,(,姗即视为,，,,增厚(见图,，,)。 ,(有明确糖尿病病史或者符合,,,,年,,,糖尿病诊断标准者认为有糖尿病，反之则无。本实验血脂主要指低密度脂蛋白胆固醇，为患者清晨空腹 检查结果。检查仪器为日立,,,,全自动生化分析仪。 统计学分析 应用,,,,,,(,软件包进行数据分析。将血压各组分(收缩压、舒张,玉、脉压、平均动脉,玉)进行分层，用行×列表资料的, ,检验比较血,玉各组分不同层 , 温州医学院硕:上学位论文次中颈动脉内中膜增厚的比率。,,,,,,,;回归逐步法估计动脉粥样硬化各危险因素对颈动脉内中膜增厚的优势比(,,);并将血,玉各组分纳入,,,,,,,;回归方程，观察各组分对;，,,增厚的优势比;对相对年轻(,,岁及以下)者进行;，,,增厚的多因素分析，观察脉,玉对,，,,增厚的作用。各变量赋值情况见表,。尺,(,,差异有统计学意义。 争士田 耋日术 ,(本研究纳入的,,,名患者中有颈动脉硬化者,,,例，占,,(,,,,，无颈动脉硬化者,,,例，占,,(,,,,;脉压小于,,唧,,者,,例，占,,(,,,,，在,,一,,,,,之间者,,例，占,,(,,,,，在,,一,,,,,之间者,,例，占,,(,,,,，在,,帅,,以上者,,例，占,(,,,,。各变量分布情况见表,，图,—,。 ,(以表,所示将血压 ,检验比较血压各成分不同层次颈动脉内中各组分进行分层，用行×列表资料的, 膜增厚的比率。可见(表,、表,，图,,一,,)，随脉,玉增高，,，,,增厚所占各层总数的比例增加，差异显著性有统计学意义(,,,,,(,,,，,,,(,,,)。收缩,玉有相似的关系(, ,,,(,,,，,,,(,,,);而舒张压和平均动脉压增高时，,，,,比率变化则没有这种差别。 ,(,,,,,,,;回归分析，颈动脉内中膜增厚的危险因子中，能够纳入方程的变量有吸烟、年龄和脉压。吸烟较之不烟者，发生颈动脉内中膜增厚的优势比(,,值)为,(,,,(,,,(,,,，,,,(,,,);年龄每增高,,岁发生颈动脉内中膜增厚的优势比为,(,,,(,,,(,,,，,,,(,,,);脉,玉每增高,,，,,，,,,发生颈动脉内中膜增厚的优势比为,(,,,(,,,(,,,，,,,(,,,)。分别或者一起不把自变量,,、,,纳入方程进行计算，脉压同样能纳入方程，并且每,,,,,，,,脉压增高,，,,增厚的优势比变化不明显(,,,(,,,，,,,(,,,，,,,,(,,,;,,,(,,,，,,,(,,,，,,,,(,,,和,,,(,,,，,,,(,,,，,,,,(,,,)。把脉压不纳入方程时，血脂进入方程，血脂每增高一个层次，颈动脉内中膜增厚的优势比为,(,,,(,,,(,,,，,,,(,,,)(见表,)。 ,(将血压的各组分，如收缩压、舒张压、脉压及平均动脉压纳入,,,,,,,;回归方程计算，只有脉压进入方程，且其与,，,,的相关关系仍然独立和稳定(,,,(,,,，,,,(,,,，,,,,(,,,)，而其它组分均不能纳入方程，未显示出与,，,,有相关关系。(表,)。 ,(相对年轻者(年龄在,,岁及以下者)共,,,例，,，,,无增厚者,,例，,，,,增厚者,,例。对该人群的,,,,,,,;回归分析显示:脉压与颈动脉内中膜厚度呈正相关关系，脉压每增高,,,,,,发生颈动脉内中膜增厚的优势比为,(,,,(,,,(,,,，,,,(,,,)(表,)。 温州医学院硕士学位论文 讨论 动脉粥样硬化的发病机制有许多种学说，例如血栓形成学说、脂质浸润学说、单克隆学说、损伤反应学说、剪切应力学说、同型半胱氨酸学说、精氨酸学说、内皮功能紊乱学说、氧化应激学说等心,,。动脉粥样硬化不是某一种单一因素造成的，而是多种因素共同作用所致。大量的科学研究证实动脉粥样硬化是一个慢性全身性非 特异性炎症性疾病。, ,,。多种炎症介质和炎症分子参与动脉粥样硬化的发生、发展。各种粘附分子、选择素、,一反应蛋白，单核一巨噬细胞、淋巴细胞等等与动脉粥样硬化相关被大量的研究所证明心制。大动脉僵硬度增加其血管壁的结构改变是动脉壁弹性纤维疲劳、断裂、胶原纤维增生以及钙盐沉积等所致晗副。稳定的和周期性的压力，通过不同的方式起作用。力学机制、钙化和粘附分子通过胶原交联的改变、蛋白聚糖、结合素和纤维连接蛋白的改变在动脉硬化中起作用【,,〕 , ，,,增厚主要是由于平滑肌细胞团增多和细胞外胶原形成增加所致。中膜平滑肌对压力的反应包括收缩、构向改变、增殖和凋亡，其中任何反应使平滑肌细胞被胶原纤维取代，均可引起动脉硬化。脉压增大导致细胞信号级联激活和失活的混乱，而加速血管平滑肌的迁移卫利，使平滑肌细胞团形成和增加，导致平滑肌细胞纤维化，动脉壁增厚、硬化。 增宽的,,增加血管壁的切应力。血管内膜是直接接触血流、感受压力的部位，压力改变使内皮功能直接受影响。功能正常的血管内皮通过释放各种血管活性物质调节局部血流、阻止动脉硬化的出现和进展。脉压增大造成血管内皮功能紊乱和内皮损伤。乙酰胆碱通过激动血管内皮细胞,,胆碱受体亚型，导致一氧化氮释放，而引起平滑肌细胞松弛。,,增大导致的内皮功能异常可以减低小动脉对乙酰胆碱的反应，增加血管紧张度;功能异常的内皮增加血小板和单核细胞的粘附能力，并能促进血管平滑肌及成纤维细胞的增殖，并且内皮还调节动脉硬化进程中的其他重要过程，比如炎症反应和血栓形成等。脉压增宽，粘附分子表达增加，,反应蛋白等炎症介质增高乜鼠,引，进而促进动脉硬化相关的炎症过程。炎症因子对许多弹性蛋白分解酶起正性调节作用，从而改变弹性蛋白的合成和分解平衡，导致血管壁的结构改变。 日本一项对平滑肌的体外实验,删，用其独创的带有趋化性试验盒的压力负荷系统，对小鼠主动脉平滑肌进行实验。该实验发现高的脉,玉、高频率的搏动能直接导致小鼠平滑肌细胞的迁移加速;同时发现，细胞内钙离子的水平与压力的等级成比例，予以钙离子拮抗剂、磷脂酶一;抑制剂等后，平滑肌的迁移明显受 , 温州医学院硕士学位论文到抑制。钙离子受压力影响发生的变化是在压力改变后数秒钟内，而平滑肌的迁移加速是在压力作用,小时内，推测钙离子在压力介导的平滑肌迁移中是信息级联网络中一个重要的信号分子。同时有研究发现高血』玉患者动脉粥样硬化发生的一种机制:高血压患者肾素一血管紧张素系统激活，体内血管紧张素，，水平增加。血管紧张素，，与平滑肌细胞特异受体结合，使磷脂酶一,活性增强，促进,,”在平滑肌细胞内的浓聚，并使蛋白合成增加，平滑肌细胞肥大，造成血管壁的重靼及动脉硬化„,,,。由此可见，高脉挑造成的平滑肌细胞内部信号系统和结构改变的最终结果与血管紧张素，，所致是相似的。 大规模的临床循证医学也证明脉压增大可以造成动脉硬化，并维持动脉硬化的进展。一项对,,,,名成年人的研究口羽发现，在青少年时期暴露于高脉,玉状态下，会造成颈动脉内中膜增厚，每,,,,,,脉,玉的增大与,(,,,咖的颈动脉内中膜增厚相关。 正常血压人群并不等于没有心脑血管疾病发病的危险。《人群脉压分布特征的研究》曙踟提示:血压正常人群缺血性卒中,,在,,,,,,,,,时发病频率最高。一项对,,,,名中年成人的研究提示:与理想血压者相比，正常血压高值者忠心血管疾病的相对危险度(,,)为,(,,?引。血压正常而脉压增宽者较之同龄人同样是血压正常而脉,玉小者，其心血管疾病的相对危险性升高,,,，与同龄的高血』玉患者比较有相似的危险性。 本实验证实， 随脉压分层的不断增高，颈动脉内中膜增厚者在各脉压层总人数中的构成比也不断增高。血压的其他组分除了收缩压与,，,,有相似的关系外，其他成分没有观察到类似的关系。多因素分析中，脉压与,，,,呈正相关关系，脉压每增宽,,姗,,，颈动脉内中膜增厚的优势比增加,,(,,;当其他与工,,增厚相关的因素分别或者同时纳入或者被排除方程外时，脉压增宽对,，,,增厚的优势比无明显变化，显示了其与,，,,独立而稳定的关系。血压的其他组分如:收缩压、舒张压、平均动脉压等在,,,,,,,;回归分析时，均未能进入,,,,,,,;回归方程。正如上所说，国内外较多的研究显示，脉压无论在高血压人群还是在非高血压人群，其与动脉粥样硬化存在正相关关系，这种关系独立而稳定。本实验与别的类似研究比较，脉压与,，,,正相关关系的趋势一致，并且同样地独立而稳定。本实验中，我们不能直接计算得出脉压增宽所致,，,,增厚的相对危险度，但是，统计学上，对于发病率较低的疾病，如心脑血管疾病等，由于,值很小，脉压与,，,,增厚的优势可以作为相对危险度的估计值。所以我们认为，脉压增宽，,，,,增厚的危险度增加，其患病率可能增加。 血脂代谢异常是动脉粥样硬化最重要的危险因素。本实验中，在脉,玉被纳入,,,,,,,;回归方程中分析时，血脂不能被纳入，但当脉雎排除在方程外时，血脂 , 温州医学院硕士学位论文能纳入回归方程。出现这种情况的原因不是很清楚，推测可能与下述原因相关。一项研究中，对小鼠给以高盐、高脂饮食，在诱导期就发现了,,最先升高，随后出现了血清,,,水平的升高，接着是中性脂肪在动脉内膜的沉积，最后是氧化低密度脂蛋白胆固醇水平的升高。,,,。从此看来，升高的,,可能起到了激活循环,,,和促进了中性脂肪进入动脉内膜而导致氧化低密度脂蛋白胆固醇的升高。可以推想，在动脉粥样硬化发生的过程中，脉缝增宽可能早于血脂增高对动脉造成损害。 糖尿病是动脉粥样硬化一个经典的危险因素。糖尿病患者动脉粥样硬化患病率是非糖尿病忠者的数倍。该实验没有出现糖尿病与动脉粥样硬化相关的原因可能如下:按照,,,,年,,,糖尿病的诊断标准，糖尿病的标准是:糖尿病症状加任意时问血浆葡萄糖?,,(,咖,,,,，或空腹血糖?,(, ,,，，,,,,,，或,,,,,,?,,(,衄,,,,，需要重复一次确认。糖尿病症状是指多尿、烦渴多饮和难于解释的体重减轻。符合这个标准者，在本实验中，均记为糖尿病患者，而空腹血糖调节受损(，,,)和糖耐量减低(，,,)被排除在糖尿病之外。糖耐量减低与动脉粥样硬化相关，其病变程度甚至可能与糖尿病忠者接近,,，。空腹血糖调节受损在早期的报道中，它对动脉粥样硬化的作用有相当大的争论，但是,,,,年,,月，在《,,,,;,,,,》杂志中发表了上海交通大学瑞金医院,项对,,,名非糖尿病患者的研究结果，该研究人群的空腹血糖调节受损和糖耐量减低都被作为冠心病的危险因素被仔细观察和对比，最终肯定了空腹血糖调节受损与冠心病相关。当空腹血糖受损和糖耐量异常两者被列入非糖尿病人群中后，可能对本实验结果造成了影响。 既往的研究多是针对老年人群，并认为脉压在预测年轻人动脉粥样硬化方面作用有限。一项在相对年轻(,,—,,岁)的原发性高血压人群中却证实,,也是临床前期心血管损害的独立因素,,,,。本实验在相对年轻的正常血压人群中也发现了,,与，,,的正相关关系，随着,,增宽，，,,增厚的危险增加。 进步性和局限性 国内，脉压在正常血,玉人群的专门性研究还比较少，本实验在该方面为临床医生增加了一个参考;并且在相对年轻的正常 血压人群中作了粗略的探索。但是，该实验是一个病例一对照研究，是由果到因的调查研究，实验中得出的因果关系，不是直接计算的来，疾病的发病相对危险度也不能直接分析，而是一个病例和对照组中的暴露比，从而估计发病相对危险度。由于本实验资料所限，在相对年轻人群未能更深入研究，并且在其他动脉粥样硬化危险因子的作用方面，没有进一步探讨。 ,, 温州医学院硕士学位论文 结论 正常血艋人群，随着脉压的增宽，颈动脉内中膜增厚比率增加;收缩压与颈动脉内中膜厚度的关系有与脉压相似的关系，但血压的其他组分如舒张压、平均动脉压则尢这种关系。脉压与颈动脉内中膜增厚呈独立而稳定的正相关关系，其他可致,，,,增厚的危险因素在脉压增宽与,，,,增厚关系中未起到干扰脉艋的作用;随着脉压的增宽，正常血压人群颈动脉内中膜增厚的危险也增大。在相对年轻的人群中，脉,玉与颈动脉内中膜厚度相关性仍然良好，随脉压增宽，颈动脉内中膜厚度增加。 温州医学院硕士学位论文 论文图表表,，各变量赋值表表,，各变晕分布情况 ,, 温州医学院硕士学位论文 表,，血压各组分中,，,,增厚.