半完壁式乳突病变切除鼓室成形术在中耳后天原发性胆脂瘤治疗中的应用

半完壁式乳突病变切除鼓室成形术在中耳后天原发性胆脂瘤治疗中的应用 半完壁式乳突病变切除鼓室成形术在中耳 后天原发性胆脂瘤治疗中的应用 ? 3686?吉林医学2010年8月第3l卷第22期 半完壁式乳突病变切除鼓室成形术在中耳后天原发性胆脂瘤 治疗中的应用 管国芳,孙开,金春顺,赵明,文连姬,辛丁,李野,刘瑶,张德军(吉林大学第二医院耳鼻咽喉科,吉林长春 130021) [摘要]目的:研究半完壁式乳突病变切除鼓室成形术治疗中耳后天原发性胆脂瘤的疗效.方法:行半完壁式乳突病变 切除鼓室成形术治疗中耳后天原发性胆脂瘤21例,同期行开放式乳突切开鼓室成形术治疗中耳后天原发性胆脂瘤28例,两组进 行对照研究.结果:平均干耳时间:半完壁式(18.0?1.7)d,开放式为(21.04-3.0)d,差异有统计学意义.随访6—18个月,半 完壁式术后外耳道形态和功能正常,外耳道无结痂及分泌物,无胆脂瘤复发.半完壁式和开放式术后气骨导差分别为(21.74- 5.6)dBHL和(27.0?7.0)dBHL,两者差异有统计学意义(P<0.05).结论:半完壁式乳突病变切除鼓室成形术治疗中耳后天原 发性胆脂瘤,术后干耳快,有利于去除病灶,听力改善满意,值得推广. [关键词]鼓室成形术;胆脂瘤;中耳炎 为了研究半完壁式乳突病变切除鼓室成形术治疗中耳后 天原发性胆脂瘤的效果,我科自2008年10月一2009年12月 行半完壁式乳突病变切除鼓室成形术(以下简称半完壁式)治 疗中耳后天原发性胆脂瘤21例,同期行开放式乳突切开鼓室 成形术(以下简称开放式)治疗中耳后天原发性胆脂瘤28例, 两组进行对照研究,效果满意. 1资料与方法 1.1临床资料:行半完壁式手术2l例(耳),男14例,女7 例,年龄14,73岁,平均38.7岁,左侧9耳,右侧12耳,病史 0.5,4O年,平均9.7年.同期行开放式手术28例(耳),男 l5例,女13例,年龄9,82岁,平均40.1岁,左侧16耳,右侧 12耳,病史0.5,4O年,平均14.6年.全部病例术前症状为 反复耳内流脓伴听力下降,其中行半完壁式者症状伴有耳痛 者3例,眩晕者3例;行开放式者伴有耳痛者2例,伴眩晕者2 例,伴面瘫者1例.全部病例术前常规行颞骨高分辨CT检 查,术前确定诊断中耳后天原发性胆脂瘤.术前纯音听阈测 试及音叉试验显示为传导性耳聋或混合性耳聋. 1.2手术方法 1.2.1半完壁式:手术器械为:ZEISS(蔡斯)$88手术显微 镜,瑞士产BienAir(彼岸)耳显微外科电钻,常规耳显微外科 器械.手术采用气管插管全身麻醉.鼓室成形术按中耳炎的 分类和分型(2004年,西安)标准….行耳后切口,剥离外耳 道皮瓣至暴露颧弓根,以电钻经筛区开放乳突,鼓窦及上鼓 室,尽可能磨薄外耳道后壁,去除病变后轮廓化乳突;然后经 耳内沿上鼓室外侧壁破坏处磨除少许上鼓室外壁骨质,以达 到能经耳后和耳内双侧协同去除上鼓室病变,酌情处理听小 骨;后鼓室的病变,经由外耳道将近鼓室处外耳道后壁磨低, 暴露面隐窝及后鼓室窦,经耳内清除其内病变.术中常规对 咽鼓管探通,尽可能保留中耳黏膜,以抗生素及局部糖皮质激 素液浸泡中耳腔:依镫骨情况作听骨链重建及鼓膜修补(鼓室 成形术),最后以结实的颞肌筋膜片内植法沿外耳道深部后上 方弧形贴补掩盖外耳道壁之缺损区一般情况下,上鼓室外 侧壁缺损不大,无需行上鼓室外侧壁重建,如缺损区较大可取 耳廓软骨进行上鼓室外侧壁重建. 1.2.2开放式:采用耳后"C"形切口,取合适大小的颞肌筋 膜备用,制作一蒂在前的耳后肌骨膜瓣.经筛区或上鼓室入 路,开放上鼓室,鼓窦及乳突,使乳突"轮廓化"并予以"断 桥",削低面神经嵴,开放面隐窝,探查咽鼓管鼓室口.病变全 部清理干净后,用自体皮质骨或砧骨雕刻,重建听骨链,行鼓 室成形术.镫骨存在,且活动良好的,将雕刻的听骨立于镫骨 头上,周围放置含有布地奈德混悬液和抗生素粉的明胶海绵, 行nla型(加高?型)鼓室成形术;如果镫骨缺失,镫骨底板活 动好者,则将雕刻的听小骨倒立于镫骨底板上,行?b型(改 良?型)鼓室成形术.以颞肌筋膜用内置法修补鼓膜穿孔. 复位耳后肌骨膜瓣,残余的乳突腔以明胶海绵填塞,然后复位 外耳道后壁皮肤.外耳道内填塞含有抗生素粉的碘仿纱条, 乳突腔放置引流管,切口缝合,加压包扎. 1.3术后治疗及观察:术后卧床3d,减少头部活动.给与静 脉滴注抗生素7—10d,术后隔日一次更换耳部敷料,耳后引 流管至渗出基本停止后拔除,术后8,9d切口拆线,术后第 l2天抽出外耳道内填塞的碘仿纱条.应用0.3%氧氟沙星滴 耳液(泰利必妥)加吸入用布地奈德混悬液(普米克令舒)的 纱条填塞外耳道,每日或隔日1次更换,直到外耳道内渗出停 止获得干耳. 观察干耳时间,术后外耳道形态和功能,术后3个月开始 复查听力,以最后一次复查的听力结果作为统计分析资料,观 察有无并发症. 1.4统计学分析:应用SPSS17.0软件进行统计学处理,统计 方法应用独立样本t检验,以=0.05作为检验水准,P<0.05 认为有统计学意义. 2结果 半完壁式手术21例,其中行111a型l4例,行?b型7例. 开放式手术28例,其中行nla型20例,行?b型8例.平均干 耳时间:半完壁式为(18.04-I.7)d,开放式为(21.04-3.0)d, 吉林医学2010年8月第3l卷第22 t=4.085,P<0.05,差异有统计学意义,表明半完壁式较开放 式干耳快.随访6一l8个月,半完壁式术后外耳道形态和功 能正常,外耳道无结痂及分泌物,无胆脂瘤复发.半完壁式和 开放式术后气骨导差分别为(21.7?5.6)dBHL和(27.0? 7.0)dBHL,两者差异有统计学意义(P<0.05).开放式听力 改善比开放式为好,见表1. 表1半完壁式和开放式手术前后听力(i?s,dBHI) 术式例数术前气导术前气骨导差术后气导术后气骨导差 3讨论 中耳后天原发性胆脂瘤是胆脂瘤中耳炎最常见的病理类 型,因胆脂瘤可破坏周围骨质,常引起脑膜炎及面瘫等严重的 颅内外并发症,所以一经确诊,尽早手术是治疗本病的最佳选 择.随着现代耳显微外科技术的进步,微创理念的引入,在彻 底清除病灶的前提下,尽可能地恢复传音结构以提高听力已 成为耳科医师追求的最高目标.开放式和完壁式是中耳炎治 疗的两种术式.开放式乳突切开鼓室成形术后外耳道和乳突 形成一个较大的术腔,干耳慢,易结痂,感染,形成所谓的术后 腔病(postoperativecavityproblem),尽管这样的问不会对生 命造成威胁,但是会影响到患者的社会和经济生活,听力障 碍,不干耳以及耳内分泌物的异味会使患者在社交上很内向, 经常需要清理术腔使患者经济上的负担也不可小觑j.而完 壁式对外耳道形态和听力均可良好地保留,术后术腔结构最 接近生理状态,但手术难度大,操作复杂,手术适应证要求严 格,且病变不易彻底清除,胆脂瘤复发率高.据文献报道其复 发率达3%,62%L3j.各家报告的数据差距很大,Sheehy曾报 告复发率为3.8%J,Naclerio等报告成人复发率为22%,儿 童复发率为65%,Nyrop等根据长期(10年)观察结果,报告 复发率50%,70%的患者需再行开放式手术.Gyo等总结 167耳完壁式鼓室成形术,术后二次手术探查其复发率为 29%.对于鼓窦及乳突发育小,中颅窝脑板低垂,乙状窦前 移,或外耳道后壁破坏的病例则不适合行该术式,目前该术式 尚未成为主流术式. 中耳后天原发性胆脂瘤一般为鼓膜松弛部穿孔,大多数 有上鼓室外侧壁破坏,所以传统上只能行开放式乳突病变切 除鼓室成形术,手术需将外耳道后壁全部去除,中耳传音结构 和听力损失较大.尽管目前已有多种重建的方法,但都与正 常生理状态相差较大,术后鼓室容积小,听力改善效果不够理 想.为了解决这一临床难题,真正实现在彻底清除病灶的前 ? 3687? 提下,尽可能地恢复传音结构以提高听力的最终目标,我们进 行了术式的改良,采用"半完壁式"治疗中耳后天原发性胆脂 瘤.该手术保留了外耳道后壁,对上鼓室外侧壁适当去除一 部分,但不做保留后拱柱的面神经鼓索神经三角的开窗,即保 留维持外耳道和中耳功能的必要结构,因此我们称之为"半完 壁式".该术式的技术关键是由于外耳道后壁存在于术野中 央,清除病变操作困难,复杂,需随时调整角度,需经耳后和耳 内协同操作,才能达到彻底去除病变的要求.术中要求将外 耳道后壁尽可能磨薄,便于操作.当术中磨低近鼓室处耳道 后壁时,距离面神经比较近,操作风险较大,对手术技巧及显 微镜的角度要求较高.术中注意彻底清除病灶是手术成功的 关键,对于彻底清除病灶后能保留的听骨结构要尽可能保留, 听骨破坏严重不能利用者,采用雕刻后的自体皮质骨重建听 骨链. 我们的"半完壁式"术式将开放式和完壁式有机的结合, 术中可达到开放式技术所能得到的病变清除范围,有利于去 除病灶,同时保存了听骨链有效振动赖以存在的骨性结构,术 后干耳快,外耳道形态近似正常,耳道皮肤的自洁功能得到了 完整的保存,术后听力明显改善,是一种值得推广的术式. 4参考文献 [1]中华医学会耳鼻咽喉科学分会,中华耳鼻咽喉头颈外科 杂志编辑委员会.中耳炎的分类和分型(2004年,西安)[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2005,40:5. [2]DornhofferJL,SmithJ,RichterG,eta1.ImpactonquaHtyof lifeaftermastoidobliteration[J].Laryngoscope,2008,118(8): 1427. [3]汪磊.慢性中耳乳突炎外科治疗的探讨[J].中华耳 科学杂志,2003,1(4):29. [4]SheehyJL,PattersonME.Intactcanaltympnoplastytympno- plastywithmastoideetomy[J].Laryngoscope,1967,77(15): 1502. [5]NaclerioR,NeclyJG,AffordBILAretrospectiveanalysisof intactcanalwalltympnoplastywithmastoidectomy[J].AmJOtol. 1981,2(3):315. [6]NyropM,BondingP.Extensivecholesteatoma:Long—term resultsofthreesurgicaltechniques[J].LaryngolOtol,1997,111 (4):521. [7]GyoK,SasakiY,HinohimY,eta1.Residueofmiddlecar cholcsteatomaafterintactcanalwalltympnoplasty:surgicalfind- ingsatoneyear[J].AnnOtoRhinolLaryngDl,1996,105(8): 615. [收稿Et期:2010—03一l0编校:郑英善]