保险异地医疗参保人员住院核对表

保险异地医疗参保人员住院核对表 宁德市各统筹区基本医疗 保险异地医疗参保人员住院核对表 姓名 性别 年龄 单 位 此次异地就医医院 医院等级 病 区 床 号 住 院 号 居民身份证号码 电话 1、 ,或医疗保险卡号, ,手机, 2、 入院诊断 出院诊断 病情摘要 经治医师签名: 科室主任签名: 年 月 日 年 月 日 经核对确认～左边身份证复印件与 住院患者一致～经治医生,或科主任, 签名: 身份证,或医疗保险卡,复印粘贴处 年 月 日 经治医院医保办,医务科,确认盖章,压 左边身份证复印件, 年 月 日 1、异地医疗参保人员住院应由经治医生及时填写本表～经审核后参保地医疗保险 说 经办机构方予受理此次住院费用结算。 2、异地医疗参保人员住院时～若满一个月～应将其发生的医疗费用和疾病诊断说 明 明书～由所在工作单位函告参保地医疗保险经办机构。 3、电话: