超声诊断报告单书写规范与审核制度

超声诊断报告单书写规范与审核 超声诊断报告单书写规范 超声显象报告是将超声探测到的全部信息，用数据、文字、绘图、照片或录象等方式下来，结合病史体征和他检查进行综合，提出诊断意见，供临床参考，是告诉受检者的凭据。报告单书写如下: 1、一般项目包括姓名、年龄、性别、婚否、门诊号、住院号、超声号和图象记录方式等。 2、脏器径线和病灶大小的测量值。 3、图象分析将超声扫查所获得的全部信息，提取对诊断有价值的部分，用超声术语，作简明扼要的描述。包括脏器(或病灶)的外形、大小、部位、回声(指内部回声、边界回声、后壁回声)等等，表面是否光滑，境界是否清楚，眦邻关系，也应用必要的描写。 4、图象记录采用各种图象记录方式，将典型图象记录下来，加以说明，使临床医师一目了然。 5、超声提示(超声诊断)根据前面四项的内容，结合临床提出确切的诊断意见，如同一患者有向种疾病，应把诊断明确的疾病放在首位。 ?超声检查正常结论:某脏器超声检查未见明显异常。 ?超声检查异常影像结论应包括: ?明确的超声结论:当某一病变具有鲜明的声像特征和高度的特异性时，可下充分肯定的或否定的诊断，如胆囊结石等。 ?部分明确的结论:如肝脏声像图显示一囊性病变，虽难以做出肯定性诊断，但是可明确做出解剖定位诊断和物理性质诊断。 ?不明确的超声结论:若声像图发现某一区域有异常，难以作出肯定性诊断、或病灶来源时，可以对所见声像图进行客观描述，结合有关资料作出恰当的提示性推断，供临床参考。 6、提出建议通过超声扫查，如有下列情况者应提出建议: ?由于种种原因检查的脏器显示不清，建议复查; ?暂时不能明确诊断者，建议随访或观察; ?需进一步明确诊断者，如发现肾积水，为明确肾积水原因，建议作进一步检查; ?其他一些原因。 7、签名和日期，检查者亲笔签名，请上级医师会诊者应有相应的签名，做到双签名。若报告单用计算机打印方式生成，若由打字员录入报告者，医生应在报告单打印前做好审核，必要时录入者签名。报告单时间应精确到分。 8、遇到特别急重症患者检查后需及时抢救时可以口头形式报告临床医师，但最终以正式书面报告为准。 9、在任何情况下不得出具虚假报告。 一张理想的超声报告单，应按以上六个方面逐项书写，做到字迹清楚、语言精练、重点突出、测量准确、超声术语运用确切、论述内容层次清楚、超声诊断和建议恰当。 超声报告单复核、报告签发制度 目前主要针对疑难病例及特殊病例进行复核，随着超声工作站在超声科室的普及，逐步推行全部病例的复核。 1、复核医师应由主治医师或主治医师职称以上者担任，核对申请单中要求、诊断过程中的问题及正式报告单的审核。 2、复核医师应对超声检查申请单上的项目及要求与报告单上已检脏器及内容逐项核对。发现申请单上内容或要求与超声诊断范围不符时，应与开单医师联系商榷;发现报告单受检内容与申请单不符或漏检时，应通知患者复查。 3(复核医师应对报告单的上项(包括病员姓名、性别、年龄、超声号……等)、中项(声像图描述)、下项(检查日期、检查医师、书写报告医师……等)一一核对，不留缺项。 4(复核医师应在审核报告中修正不规范或错误术语及描述用词;统一描述内容与诊断的一致性。发现问题后应提出对患者进行复查或进行有关检验或其他医学影像学检查的建议。 5(复核医师在申请单要求以外的超声检查阳性发现，亦需在报告单上写出。 6(复核医师应在报告单上签名。 超声检查准确性受诸多因素影响，如患者自身因素(肥胖、气体干扰、准备不充分、不能配合、病变位置特殊、疾病所处不同阶段等)、设备因素(仪器及性能不同，其图像质量和分辨率有差异)、检 查者因素(超声结论依据国内外公认的影像特征，对超声影像的判读不同检查者之间可能存在差异)等。超声报告是影像检查结果，要以病理诊断或临床最后诊断为准，与超声检查相关的医疗活动应充分与临床医生沟通。在发送超声检查报告时要将上述情况明确告知受检者 附: 一、常用医学超声图像术语一、回声强度定名 1、无回声:无点状及其他形状的回声，呈一片黑色暗区。 2、低回声:病变回声辉度低于周围正常组织。 3、等回声:病变回声辉度与周围正常组织几乎相等。 4、高回声:病变回声辉度高于周围正常组织。 二、回声形态定名 1、光点:细小的亮点回声，直径通常小于0.2cm。 2、斑状强回声:为片状明亮回声，直径0.3,0.5cm。 3、团状强回声:为大于0.5cm的团样明亮回声。 4、带状强回声:为线条样明亮回声。 5、环状强回声:为圆环状明亮回声。 6、透声:声波能良好地透过组织或病变，致后方回声增强。 7、声影:声波传播途径中，因反射吸收等因素，使声能大量衰减， 阻碍声的传播，引起回声明显减弱。 三、特征性超声图像描述 1、靶环征:病灶中央呈等回声小团块，四周有较宽的弱回声环。 2、牛眼征:为强或等回声团块，周围有环状暗带，团块中央液化，酷似牛眼。 3、平行管征:胆管增粗与门静脉内径相似，形成平行管征。 4、慧星征:团块强回声后方有数条平行的条状回声。 5、假肾征:声像的形状像肾脏，但并非为肾脏。 6、声晕:实性肿块周围出现圆环状暗带。 7、卫星征:病灶周围出现小病灶，犹如卫星环绕。 8、镶嵌征:瘤体内包含小肿瘤，瘤体之间互相有隔带。 2012-10-22修订