会阴裂伤的手术修补术[精华]

会阴裂伤的手术修补术[精华] 会阴裂伤的手术修补术 (一)分娩时撕裂修补术 分娩时会阴撕裂修补术，也可以说是新鲜会阴?度裂伤的修补。修补时间:应在胎盘娩出后，在患者的一般情况允许下立即进行;否则，修补也可推迟12—24小时。 1.术时要点 新鲜的伤口无疤痕组织，容易愈合，但有时撕裂的肌肉零乱，必须认清层次。游离直肠壁不必过多。括约肌力量强，可用丝线或?号铬肠线缝合。因术前无肠道准备，伤口容易感染。修补直肠前壁时，第一层不得穿过直肠粘膜，如线穿过粘膜，在直肠腔内打结，最主要的是第一针的缝合，如看不清，可将一指放在直肠内做指示。缝合括约肌可用?号铬制肠线或用中号丝线，先将括约肌提起，试其有无力量。将提肛肌缝合完毕，再缝合括约肌，由内向外缝合，便于操作。缝合阴道壁以前，用生理盐水冲洗伤口，在伤口周围可注射抗生素，以减少感染的机会。 2.术后处理 分娩时撕裂修补术基本与陈旧性撕裂修补术的术后处理相同:?如患者系由外院转来，在外面的操作情况不明，应首先肌肉注射破伤风抗毒素(TAT)，1500单位;?术后卧床，无渣饮食，保留导尿管(接消毒瓶)5天，以避免伤口污染;?每日口服链霉素1.0克，连服5天消毒肠道;?口服复方樟脑酊2毫升，每日3次，共3天，以防止术后三日内排大便;?如第五天仍不大便，可口服石腊油30毫升或用油剂灌肠，灌肠必须由术者自行操作，避免动作粗暴，将肛管穿破伤口;?术后第5,7天伤口拆线。 (二)陈旧性裂伤修补术 分娩时撕裂修补术后伤口愈合不佳，或者产后会阴撕裂未被发现，即成为陈旧性(?度)裂伤。修补时间须待产后6个月后。 常用的手术修补方法有二种:?分层法;?粘膜瓣法。分层法多应用于新鲜?度裂伤。 (1)分层法 手术步骤如下:外阴有阴道消毒:用肥皂水、纱布擦洗外阴及阴道，用清水冲洗干净，再用新洁尔灭1?1000冲洗外阴及阴道。直肠内置纱布卷以避免肠道分泌物溢出。切开阴道壁前，可再用75,酒精消毒。 暴露手术野:铺消毒单，将小阴唇向两侧分开缝在大阴唇和消毒单上。 切口:以组织钳挟持破裂的直肠阴道壁的末端，在阴道粘膜和直肠粘膜交界处做切口，旁达肛门两侧的凹陷的侧方，即肛门括约肌缩入断端的皱褶侧方，修剪去剩余的疤痕组织。 分离阴道壁和直肠壁:用组织钳牵拉阴道壁，以弯钝头剪刀伸入阴道直肠的分界面，钝头朝前方，边向上顶边分开钝头，在中线分开阴道壁和直肠壁。以纱布遮盖手指，向上并向 两侧剥离，尽量游离直肠。游离面广，则在缝合直肠壁时张力可以减少，避免缝线处裂开而影响愈合。 修补直肠前壁:第一层用铬制00号肠线间断缝合，不穿过粘膜。第一针最重要，应缝在伤口顶端以上，第二针在顶端处，间断缝合，二针之间相隔约1/2厘米。第二层用连续伦勃氏缝法，开始在第一层第一针的上方，增强并埋藏第一层。最好能再缝第三层，包括一些肌纤维和结缔组织，将第二层翻进去，并将直肠推向后方。 寻找肛门括约肌断端，缩入的肛门括约肌断端可在肛门皮肤皱褶的凹陷部找到。首先，以弯血管钳伸入皮下组织分开空隙;再以组织钳伸入此空隙，争取一次大把挟出括约肌的断端，避免数次拉扯，以致成残留很少肌纤维的损害。将两侧断端找到后向中线牵引，一指伸入肛门，体会肛指有无被缩紧的感觉。括约肌用2—3针中号丝线缝合。缝合括约肌可在步骤(7)以后进行，因为缝合括约肌后外口变小，影响内部提肛肌的缝合。 对称缝合提肛肌。 以后依照阴道后壁修补术，注意建立会阴体。 l会阴?度裂伤或称会阴完全裂伤，包括阴道口裂伤、会阴裂伤及肛门括约肌 的裂伤，严重者破裂可伸展到直肠壁，引起大便及气体失禁。发生原因多由于分 娩过程处理不当，偶有外伤致成。由于新法接生的大力推行，接生员恰当地保护 会阴，使会阴?度裂伤的发生率大大降低。在城市的大医院中也偶有发生「诊断」 (一)分娩时撕裂会阴?度裂伤发生在第二产程，在胎头着冠时，助产者可 能察觉到会阴部有撕裂感。分娩后即时发现?度裂伤而缝合，伤口愈合一般良好。 (二)陈旧性裂伤在检查时一指伸入肛门，嘱患者用憋住大便的方式用力向 内缩，这时肛指不感到有括约肌的收缩感，并由于撕裂肌肉断端回缩，在肛门侧 方可见到小凹陷，在撕裂处可找到环形的肌肉断端。「治疗」手术修补术 (一)分娩时撕裂修补术分娩时会阴撕裂修补术，也可以说是新鲜会阴?度 裂伤的修补方法。修补时间:应在胎盘娩出后，在患者的一般情况允许下立即进 24小时。行;否则，修补也可推迟12— 1.术时要点新鲜的伤口无疤痕组织，容易愈合，但有时撕裂的肌肉零乱，必 须认清层次。游离直肠壁不必过多。括约肌力量强，可用丝线或?号铬肠线缝合。 因术前无肠道准备，伤口容易感染。修补直肠前壁时，第一层不得穿过直肠 粘膜，如线穿过粘膜，在直肠腔内打结，最主要的是第一针的缝合，如看不清， 可将一指放在直肠内做指示。缝合括约肌可用?号铬制肠线或用中号丝线，先将 括约肌提起，试其有无力量。将提肛肌缝合完毕，再缝合括约肌，由内向外缝合， 便于操作。缝合阴道壁以前，用生理盐水冲洗伤口，在伤口周围可注射抗生素， 以减少感染的机会。 2.术后处理分娩时撕裂修补术基本与陈旧性撕裂修补术的术后处理相同:? 如患者系由外院转来，在外面的操作情况不明，应首先肌肉注射破伤风抗毒素 (TAT )，1500单位;?术后卧床，无渣饮食，保留导尿管(接消毒瓶)5 天， 以避免伤口污染;?每日口服链霉素1.0 克，连服5 天消毒肠道;?口服复方樟 脑酊2 毫升，每日3 次，共3 天，以防止术后三日内排大便;?如第五天仍不大 便，可口服石腊油30毫升或用油剂灌肠，灌肠必须由术者自行操作，避免动作粗 暴，将肛管穿破伤口;?术后第5 ,7 天伤口拆线。 (二)陈旧性裂伤修补术 分娩时撕裂修补术后伤口愈合不佳，或者产后 会阴撕裂未被发现，即成为陈旧性(?度)裂伤。修补时间须待产后6 个月后。 常用的手术修补方法有二种:?分层法;?粘膜瓣法。分层法多应用于新鲜 ?度裂伤。 (1 )分层法手术步骤如下:外阴有阴道消毒:用肥皂水、纱布擦洗外阴及 阴道，用清水冲洗干净，再用新洁尔灭1 ?1000冲洗外阴及阴道。直肠内置纱布 卷以避免肠道分泌物溢出。切开阴道壁前，可再用75% 酒精消毒。 暴露手术野:铺消毒单，将小阴唇向两侧分开缝在大阴唇和消毒单上。 切口:以组织钳挟持破裂的直肠阴道壁的末端，在阴道粘膜和直肠粘膜交界 处做切口，旁达肛门两侧的凹陷的侧方，即肛门括约肌缩入断端的皱褶侧方。修 剪去剩余的疤痕组织。 分离阴道壁和直肠壁:用组织钳牵拉阴道壁，以弯钝头剪刀伸入阴道直肠的 分界面，钝头朝前方，边向上顶边分开钝头，在中线分开阴道壁和直肠壁。以纱 布遮盖手指，向上并向两侧剥离，尽量游离直肠。游离面广，则在缝合直肠壁时 张力可以减少，避免缝线处裂开而影响愈合。 修补直肠前壁:第一层用铬制00号肠线间断缝合，不穿过粘膜。第一针最重 要，应缝在伤口顶端以上，第二针在顶端处，间断缝合，二针之间相隔约1/2 厘 米。第二层用连续伦勃氏缝法，开始在第一层第一针的上方，增强并埋藏第一层。 最好能再缝第三层，包括一些肌纤维和结缔组织，将第二层翻进去，并将直 肠推向后方。 寻找肛门括约肌断端，缩入的肛门括约肌断端可在肛门皮肤皱褶的凹陷部找 到。首先，以弯血管钳伸入皮下组织分开空隙;再以组织钳伸入此空隙，争取一 次大把挟出括约肌的断端，避免数次拉扯，以致成残留很少肌纤维的损害。将两 侧断端找到后向中线牵引，一指伸入肛门，体会肛指有无被缩紧的感觉。括约肌 用2 —3 针中号丝线缝合。缝合括约肌可在步骤(7 )以后进行，因为缝合括约 肌后外口变小，影响内部提肛肌的缝合。 对称缝合提肛肌。 以后依照阴道后壁修补术，注意建立会阴体。 (2 )粘膜瓣法此法不需缝合直肠壁，感染机会较少，有其优点。如直肠缺 损较宽，疤痕多，用分层法缝合张力大，影响伤口愈合，适用于直肠壁裂口较短 的病例。如裂口长，为了遮盖裂口，翻下来的粘膜瓣亦需较长，则恐其远端的血液循环不够。 步骤如下: ?消毒外阴。 ?暴露手术野。 ?阴道切口及剥离阴道壁粘膜瓣在阴道后壁做倒置V 字切口，形状如“半圆 形”，切口两侧下端在肛门皮肤皱褶凹陷的外方。以左手食指伸入阴道，大指在 阴道内，用组织钳向外牵引阴道粘膜，以纱布遮盖手指向下剥离阴道壁，直至裂 口的末端以上，避免粘膜瓣过薄或穿孔。此步操作必须小心谨慎，如粘膜中部穿 孔则前功尽弃，只能再改用分层法。 手术完了后，过剩的粘膜可伸在外面在新肛门的前方如痣疮样。 此时不宜将粘膜剪短，但可将粗糙面对合，术后粘膜可以回缩。偶有术后患 者感到突出物不适，可在局部麻醉下切除。 3.注意事项为了避免手术失败，必须注意下列事项:?感染引起伤口裂开， 手术野即在肛门周围，手术者常需一指伸入直肠做指示，因此术前肠道准备，术 前直肠内塞入纱布，肛指伸出后换手套，随即用酒精纱布由前向后涂擦肛门周围。 缝合阴道壁前，伤口用消毒生理盐水冲洗一遍。如有出血或感染的可能性较 大的患者，在缝合阴道壁时，可置橡皮条引流，保留48小时后抽出。?在分层法 手术中直肠阴道瘘常发生在顶端，所以顶端的第一针和第二针缝合很重要。同时 要游离足够的直肠面，以免缝线的张力过紧。?由于裂伤时间已久，括约肌萎缩 或形成疤痕组织，常可导致括约肌功能不佳。因此，术前数日应在肛门皮肤皱褶 凹陷处牵引括约肌，以了解功能情况;术时于该处再次试验括约肌，如括约肌无 法缝合时，必须很好地将提肛肌及会阴体肌肉加以缝合，必须很好地将提肛肌及 会阴体肌肉加以缝合，以便有效地控制大便。?术后虽然控制大便功能恢复，但 外观上阴道口直连肛门，无会阴体。术时应注意缝合会阴体肌肉，可缝合二层， 使阴道粘膜面和会阴皮肤面形成直角。?在屡次修补失败的病例，可采取皮下切 断肛门括约肌的方法，以避免伤口的张力和肌肉痉挛。一般在5 点钟处进行切开。 临床实践证明，此法效果良好。 4.术前准备手术时间:阴道修补术最好选择在生育任务已完成的妇女中进行。 有咳嗽及贫血的患者应先对咳嗽治疗，并纠正贫血。手术时间选择在月经后， 如术后即来月经容易造成伤口感染。 修补前一周开始服用琥珀酰磺胺噻唑，每日4 次，每次2g. 琥珀酰磺胺噻唑 有消毒胃肠道及轻泻剂作用，可以预防感染并有利术后大便。如无琥珀酰磺胺噻 唑，可口服链霉素每日1g，或新霉素每日1g. 在近绝经期或绝经后妇女，可于术前一周开始给一少量雌激系，以改善阴道 血液循环，使上皮生长，促进愈合。 术前3 日给无渣半流食。术前3 日用0.25‰碘液冲洗阴道，每日二次。0.4 ‰高锰酸钾坐浴，每日2 次。术前一日清洁灌肠。 5.术后处理继续服用琥珀酰磺胺噻唑一周，或服用链霉素或新霉素。继续服 用少量雌激素一周，避免在一周内发生撤退性出血。继续无渣半流食5 天。 保持伤口清洁，用会阴酒精纱布垫，保留导尿管5 日，大便后伤口用酒精擦 洗。 术后禁灌肠。术后5 日如仍无大便，可给与轻泻剂，双醋酚酊5mg 或口服石 蜡油30ml. 如大便仍干燥，可用橡皮导管滑润后，沿后壁插入直肠，注入油剂30ml. 为了避免直肠内大便充塞，每日可作一次肛查(必须用大量滑润剂)。 如阴道分泌物多，有臭味，表示阴道伤口有感染，可用热0.4 ‰高锰酸钾冲 洗阴道。一般术后7 天即可行高锰酸钾热坐浴，以利伤口愈合。 6.复发后的修补复发的原因多因组织支持不够，或因雌激素缺乏，蛋白质营 养不够，贫血、慢性咳嗽而影响了愈合。术后加强会阴锻炼很重要。锻炼的方法 主要是缩紧直肠，憋住大便，或在小便时突然缩紧以中断小便。如必须再次手术， 一般须在3-6 月后，以待炎症和感染的消失。也可应用肾上腺皮质激素及抗生素 进行治疗，以便提早手术时间。 「病因学」 在观察产程中，正确估计胎儿大小、了解胎位和先露部位情况，以及防止急 产，都是很重要的。对枕后位而有出口狭窄的产妇进行产钳助娩时必须做大侧切， 必要时还可做双侧切开，注意保护会阴。会阴正中切开，在操作熟练人的手中， 有其优越性的一面;但是操作技术不熟练、会阴又保护不好时，可能使会阴正中 切开处的伤口继续向后撕裂，导致?度裂伤，这一点是值得引起注意的。 「临床表现」 会阴?度裂伤发生在第二产程，在胎头着冠时，助产者可能察觉到会阴部有 度裂伤而缝合。由于破裂程度不同，症状亦有轻重， 撕裂感。分娩后即时发现? 如括约肌只有部分撕裂，则只当大便稀时不能控制，虚恭不能控制。在这种情况 下患者尽量设法使自己大便干燥。控制大便主要依靠肛门括约肌，在腹压增高时 不致使大便突然溢出，但自主管制大便反应不仅依靠括约肌，还要依靠提肛肌。 严重者即使干燥大便也不能自控，外阴经常被大便污染。我们有一患者，年 龄已43岁，干大便一直能控制，来院的主诉是二年来大便有鲜血，这是由于直肠 粘膜损伤所致。 检查时可见会阴部消失，阴道和直肠的末端相通。肛门后面皮肤呈放射状皱 纹，括约肌断端退缩处<医学教育网搜集整理>在肛门两侧形成小凹陷。肛查时嘱患者向内 缩，可试验其 括约肌的管制功能。如直肠也有撕裂，直肠粘膜呈红色，向外翻出。 「预防」 针对致病因素，作好预防工作，多可明显降低患病率。预防工作如下: ?做好生育。多胎多产不可避免地引起骨盆底肌肉的松弛和撕裂;?产 后即刻修补会阴撕裂，避免伤口感染，影响愈合;?第一胎会阴紧，先露部长久 停留在会阴部，为了避免粘膜下肌肉撕裂或压迫坏死，应进行会阴切开术;?产 褥期体育疗法，一般在分娩后第二天即可开始活动，使小骨盆的血液循环好转， 改善局部肌肉张力，加强全身健康，并注意避免重体力劳动或持续性咳嗽 手术后诊断:阴道前后壁膨出，宫颈管延长 手术过程:腰硬麻醉成功后，患者取膀胱结石位于手术台上，常规垫付消毒手术区，铺无菌巾及大洞巾。将两侧小阴唇固定腹股沟皮肤上，暴露前庭。艾利斯牵出宫颈，以金属导尿管导尿并作指示。与膀胱阴道横沟做弧形切开，1/5000肾上腺素诸如阴道膀胱间隙，钝性分离达尿道阴道沟，纵形剪开阴道前壁，并向两侧牵引，完全疝出膀胱，钝性分离耻骨膀胱宫颈筋膜，一号丝线在疝出的膀胱壁上做3个荷包缝合，并“U”型加强缝合。将膀胱复位。以“?”形剪出多余阴道前壁，0/3可吸收线间断缝合阴道前壁。将宫颈向前上方牵引，暴露阴道后壁，沿宫颈前切口后环切一周，分离暴露两侧主韧带，弯扣克钳夹右侧主韧带。7号丝线缝扎。同法处理对侧。锥形切除延长的宫颈约5cm，将两侧主韧带相对打结固定于膀胱底部。1号可吸收线穿过后唇阴道粘膜瓣边缘中点，打结先将针线一 端经颈管，穿透宫颈后唇一侧刺出，另一线端也经颈管，穿透宫颈后唇从另一侧刺出，抽紧两侧端线是后唇阴道粘膜覆盖于性的宫颈后唇，打结。同法缝合前唇。艾利斯钳夹于阴道上陈旧性裂伤瘢痕处，1/5000肾上腺素诸如阴道直肠间隙，钝性分离后壁，剪开阴道后壁完全疝出直肠，与其壁上做荷包缝合并“U”型加强，以“?”剪出多余阴道后壁，0/3可吸收线缝合阴道后壁及会阴，以阴道口径两指为宜，查无出渗血，阴道内填塞纱布两块，插尿管，术毕。 术中顺利，输液1000ml,出血100ml，导尿200ml，色情。术毕，患者安返病房。