前交叉韧带重建半月板缝合康复计划及罕见题目解答

前交叉韧带重建半月板缝合康复及罕见题目解答 关节镜下前交叉韧带重建、半月板缝合 康复计划及常见问题 (在使用本计划指导练习前，应仔细阅读完全部内容，并经医生后再予执行) ※ 注意事项: 1. 本计划所提供的方法及数据均按照一般常规情况制定，具体执行中需视自身条件及手术情况不同，在医生指导下完成。 2. 功能练习中存在的疼痛，是不可避免的。如疼痛在练习停止半小时内可消退至原水平，则不会对组织造成损伤，应予以耐受。 3. 肌力练习应集中练习至肌肉有酸胀疲劳感，充分休息后再进行下一组。练习次数、时间、负荷视自身情况而定，且应同时练习健侧。肌力的提高是关节稳定的关键因素，必须认真练习。 4. 除手术肢体制动保护外，其余身体部位(如上肢、腰腹、健侧腿等)应尽可能多地练习，以确保身体素质，提高整体循环代谢水平，促进手术局部的恢复。 5. 早期关节活动度(屈、伸)练习，每日只进行一次，力求角度有所改善即可，避免反复屈伸，多次练习。如屈曲角度长时间(>2 周)无进展，则有关节粘连可能，故应高度重视，坚持完成练习。 6. 活动度练习后即刻给予冰敷15—20分钟。如平时感到关节肿、痛、发热明显，可再冰敷,每日2,3次。 7. 附录中带有阴影一侧为患侧。 8. 关节的肿胀会伴随整个练习过程，肿胀不随角度练习及活动量增加而增加即属正常现象，直至角度及肌力基本恢复正常肿胀才会逐渐消退。肿胀的突然增加应调整练习，减少活动量，严重时应及时复诊。 正文 一?早期——炎性反应期(0,1周) 功能练习的早期及初期，因肌力水平较低，组织存在较为明显的炎性反应，且重建的 韧带尚较为脆弱。故以静力练习(关节不活动，保持某一姿势直至肌肉疲劳)为主。逐渐增加小负荷的耐力练习，即选用轻负荷(完成30次动作即感疲劳的负荷量)，30次/组，组间休息30秒，2-4组连续练习，至疲劳为止。 半月板体部、前、后角损伤缝术后6周内患肢皆不负重且术后1周内不进行屈曲练习，4周内被动屈曲练习在0-90度内，4周内不进行主动屈曲练习 ，8周内角度不得超过120度 ? 手术当天: 麻醉消退后，开始活动足趾、踝关节;如疼痛不明显，可尝试收缩股四头肌。即大腿前侧肌肉绷劲及放松。 ? 术后一天:术后24小时可扶双拐脚不着地行走(仅限去厕所～) 1 踝泵——用力、缓慢、全范围屈伸踝关节，清醒时尽可能多做。(对于促进循环、消退肿胀、防止深静脉血栓具有重要意义) 2 股四头肌(大腿前侧肌群)等长练习——即大腿肌肉绷劲及放松。在不增加疼痛的前提下尽可能多做。(大于500次/每日) 3 腘绳肌(大腿后侧肌群)等长练习——患腿用力下压所垫枕头，使大腿后侧肌肉绷劲及放松。要求同上，大于500次/每日。 4 正确体位摆放――患腿抬高放于枕头上，足尖向正上方，不能歪向一边，膝关节下方应空出，不得用枕头将腿垫成微弯位置。如疼痛不可忍受，则在医生指导下摆放于舒适体位。 5股薄肌、半腱肌重建前交叉韧带患者，开始尝试直抬腿— —伸膝后直腿抬高至足跟离床15?处，保持至力竭。10次/组， 2—3组/日。 ? 术后2天:拔除引流 1 继续以上练习。 2 踝泵改为抗重力练习(可由他人协助或用手扶住大腿)。每次下床后进行可有效防止肿胀。 3 开始侧抬腿练习，30次/组，2—4组/日，组间休息30秒。 4开始后抬腿练习，俯卧(脸向下趴在床上)，患腿伸直向后抬起至足尖离床面5厘米为1次，30次/组，2—4组/日，组间休息30秒。 ? 术后3-7天: 1 继续以上练习。 ? 术后4天: 1 继续以上练习。 ? 术后5天: 1 继续并加强以上练习。 ? 术后1—2周:(根据个体差异的不同，屈曲角度的进度各不相同) 1被动屈曲角度60? 屈曲练习后即刻冰敷20分左右，如平时有关节内明显发热、发胀的感觉，可再冰敷2—3次/日(如棉花腿加压包扎未拆除则无需进行冰敷)。方法如下: 坐(卧)位垂腿(适用于0~90?)坐位顶墙(适用于90~105?) 仰卧垂腿(适用于100?~120?) 坐位抱膝(适用于120?~135?) 俯卧屈膝(适用于120?~135?) 2 伸展练习――去除夹板，于足跟处垫枕，使患腿完全离开床面，放松肌肉使膝关节自然伸展。30分/次，1-2次/日。与屈曲练习间隔时间尽可能远。 二?初期:(2—4周) ? 术后2周: 1 继续以上练习。 2 被动屈曲至70?. 3 强化肌力练习。(直抬腿可在大腿一侧加重物为负荷。) ? 术后3周: 1 继续以上练习。 2 被动屈曲至80?。 ? 术后4周:(睡眠时可不带夹板) 1 继续以上练习。 2 被动屈曲达90?。 3 调节夹板30?—50?范围内活动。并每3—5天加大角度，术后满8周调节至110?。如调整后行走及负重时关节不稳明显，则减小回调整前角度 三?中期:(5周—3个月) 术后5周被动屈曲达100?，每周10?进展，8周内角度不得超过120?，10-12周患侧角度同健侧。 股薄肌、半腱肌重建前交叉韧带患者，术后4,6周开始立位“勾腿”练习。 ? 术后8—10周: 1患腿可完全负重 2 开始前后、侧向跨步练习，患腿在前及跨出一侧负重。30次/组，4组/日。争取可达到单腿完全负重站立。 3 静蹲练习。后背靠墙，双脚与肩同宽，脚尖及膝关节正向前，不得“内外八字”，随力量增加逐渐增加下蹲的角度(小于90?)，2分/次，间隔5秒，5-10连续/组。2-3组/日。 4 被动屈曲角度逐渐至与健侧相同。 5 “坐位抱膝”与健腿完全相同后，开始逐渐保护下全蹲。 ? 术后10周—3个月:(可去除夹板) 1 主动屈伸膝角度基本与健侧相同，且无明显疼痛。 2 每日俯卧位屈曲使足跟触臀部，持续牵伸10分钟/次。 3 坐位抱膝角度与健侧完全相同后，开始跪坐练习。 4 开始蹬踏练习。 5 术后3个月如有条件可进行各项功能测试，为下阶段日常生活及正常运动提供客观的依据。 四?后期:(4个月—6个月) 目的:全面恢复日常生活各项活动。 强化肌力及关节稳定。 逐渐恢复运动。 前交叉韧带重建术后康复期常见问题及注意事项 一、术后常见症状 1. 后方疼痛 现在前交叉韧带重建的主流技术是用自体腘绳肌腱。术后的这种疼痛一般为取腱时取腱器造成皮下组织、深筋膜等损伤引起，表现为大腿后方或者膝关节后方疼痛。此类疼痛一般持续至术后1周左右，也有患者根本就没有此类疼痛。有时会有少量出血渗至皮下也会有刺激从而产生疼痛。患者可以自己观察，若看到大腿后方或者膝关节后方的皮下有淤血，轻度压痛，没有明显肿胀，就是正常现象。这种疼痛较轻或仅有压痛，一般在术后1周左右出现，会持续3-4周。 2. 体温升高 术后体温轻度升高，在38?以内，持续不过4天，一般为术后吸收热，属正常情况。如果体温超过38?或体温尽管在37.5?左右但持续时间大于4天，要警惕术后感染或呼吸道等感染，需尽快就医。 3. 关节肿胀 前交叉韧带重建术后膝关节一般都会有肿胀，因软骨等损伤的程度不同，肿胀的程度也不一样。较轻的患者在术后4-6周肿胀就会好转，一般在术后3个月内可以消肿，如果软骨损伤较重，术后6-8个月膝关节肿胀的患者也有。一般建议3个月以上膝关节没有消肿的患者要及时就医。膝关节肿胀一般为积液引起，若感觉膝关节肿胀很明显、张力很大(有时会伴有体温升高)，应看门诊，由手术医生根据情况决定是否要穿刺抽液及加压包扎等。3个月以内的轻度肿胀，若正在进行膝关节屈膝等角度康复，可加强冰敷(详见后述)。若膝关节活动度已经恢复，可以外用关节洗药、口服扶他林等进行消炎，同时加强膝关节肌力练习(详见后述)。 4. 内踝淤血 重建前交叉韧带取腱处或者骨道口会有少量出血，出血量若在20-30ml以上则不能在其附近吸收。不能吸收的出血会沿着皮下与深筋膜之间的间隙向下流之内踝处停留，慢慢渗出，在皮下形成青紫等淤血的表现，按之有轻度疼痛。这种现象一般在术后7-10天出现，持续3-4周。有时淤血也会在胫骨前方或者表现为胫骨前方的肿胀等，可局部热敷、加强踝泵练习，促进其吸收。 5. 皮肤麻木 这种麻木的特殊区域是取腱切口的前下外侧或者小腿内侧，其它区域麻木需就医。此类皮肤麻木的原因为取腘绳肌腱时隐神经损伤，有临床研究认为取腱时用斜切口可以减少隐神经的损伤，但仍不能有效避免。这种麻木不会对患者的生活造成影响，但是会引起轻度不适或恐慌。大部分麻木感在术后3个月-6个月恢复，恢复初期可有局部皮肤的虫咬感或者发痒的感觉，不必担心;有的要延续到术后1年左右才可恢复。 6. 行走不利 所谓行走不利即是行走时有“瘸”的现象。一般多见于术后膝关节伸直受限，术后早期有些患者往往注重于屈膝练习，伸直往往差3-5?，这样患者在行走时患膝会“拖后腿”，造成瘸的现象。这种情况应该到门诊找手术医生，由医生除外其它导致膝关节伸直受限的原因后及时加强伸直练习。还有两种情况:一是患膝关节周围肌肉萎缩，解决方法是加强力量练习。二是合并软骨修复、半月板缝合等手术，负重行走较一般重建手术延后，解决方法是适当增加行走时间，找双下肢平衡的感觉。 行走不利的另外一个常见现象是膝关节屈伸时灵活度不够，这种情形一般在术后2个月左右膝关节活动度完全恢复后表现尤其明显，与患者此时的期望值较高有关。正常的灵活度不够一般在活动后会有好转，术后5个月左右时，膝关节的灵活度一般会完全恢复正常。 二、康复时的常见问题及注意事项 1. 支具佩带 夹板的使用一般需严格按照康复要求进行，第一个月24小时佩带，第二个月晚上睡觉时可拆下，第三个月出门行走时需佩带。有些膝关节肌肉力量较好的患者，应由医生决定是否提前结束夹板的使用。夹板的主要作用是维持膝关节的稳定，保护重建韧带，避免使其受到过度牵拉;当然，保护过度了，膝关节肌肉就会萎缩，这两者之间的权衡须与医生商讨。 2. 屈膝练习 屈膝时会产生疼痛，因人而异。严格按照康复程序练习的患者，一般不会有问题。同时行半月板缝合、内侧副韧带等膝关节其它稳定结构修复手术的患者，屈膝会有一些困难，疼痛的程度稍重，要有毅力。需要注意的是，屈膝练习时，从伸直到既定屈膝角度不要太快，一般进行时间为10-20分钟，到了既定角度，要停留10分钟，停留时即可开始冰敷。伸直后，可用手揉捏膝关节上、内、外肌肉，感知其僵硬程度并与对侧做对比，若有僵硬，可自行按摩使之放松。 屈膝练习最重要的就是放松，有的患者放松很好，屈膝就会很顺利，屈膝时疼痛轻微，屈膝完毕疼痛即止。有的患者比较紧张，主要是怕痛，屈膝就会有困难。后一类患者如果较长时间都不能学会放松，导致屈膝进程过缓，主要表现为每次屈膝时都会“很痛”，屈膝之后膝关节的疼痛时间大于5分钟，需及时求助手术医生。前一类患者也不要操之过急，屈膝进程太快，尤其是术后6周左右时，易使重建韧带发生松弛。需要注意的是，术后6周时，部分患者自我感觉很好，能够戴着支具或者不佩戴支具进行慢跑或快跑等，很是危险。 3. 学会冰敷 冰敷与屈膝进程密切相关。屈膝时及屈膝后均要冰敷。 准备冰袋:超市购物的大塑料袋，内装水600ml-800ml，置入冰块，冰块与水的比例约1:1，上述冰水混合物的量可根据膝关节大小自行调整。扎紧袋口，尽量排除口袋内空气，这样冰袋容易贴服。 冰敷部位:膝关节前方、内外侧。屈膝练习时疼痛的部位一定要纳入冰敷。 注意事项:冰袋与皮肤之间用一毛巾相隔;术后不久的患者，伤口有敷料覆盖，冰敷时须将敷料拆除一部分，保留2-3层纱布(代替前述“毛巾”)即可，纱布与冰袋之间可放置一层保鲜膜防水;每次冰敷持续20分钟左右，头次冰敷可能要持续25-30分钟，这样会感觉到整个关节内部都“凉透”;皮肤冰痛持续5分钟要停止冰敷，防止冻伤;两次冰敷间隔40-60分钟，一次屈膝练习后冰敷6次;根据次日膝关节肿胀的程度调整冰敷的次数，逐渐掌握适应自己的冰敷次数，屈膝练习期间以膝关节轻度肿胀(可在复查时让医生协助判断)或者不肿为宜。 4. 静蹲练习 静蹲不仅可以练习膝关节周围的肌肉力量，正确的静蹲姿势及时长对腰椎、颈椎等都有好处。正确的静蹲姿势康复中有，这里所要强调的是: 1.静蹲之前一般要经历一段时间直抬腿练习，注意增加直抬腿的时间和负荷(在小腿上加重物)，一般推荐直抬腿将患膝肌肉力量达到正常的80%以上再进行静蹲练习。 2.静蹲时，后背不能倚在墙上，不能让墙分担体重～ 3.膝关节屈曲角度不要太大，除了少数肌肉力量较强的患者，一般膝关节屈曲不要超过60?。 4.静蹲时，腰挺直、头后伸，除了膝关节肌肉紧张外，身体其余部分均须放松。5.练习后，膝关节前方、内侧肌肉疼痛是练习姿势正确的有效证据。请注意，静蹲后膝关节内疼痛加重是异常表现，会对膝关节造成损伤，加重髌股关节软骨病变。凡出现这种情况，要注意改变方式:一是患膝肌肉力量改善不够，要加强直抬腿练习。二是静蹲时未避开痛点。6.静蹲的时间必须要节节提高，不能停滞不前，这样肌力才会顺利增长。7.练习时可用种种娱乐方法来转移疲劳，比如说看电视、电影，听音乐、听有声小说等等。 5. 关节内响 膝关节活动度练习顺利后期，开始正常行走了。有一些患者会发现膝关节内会有响声，有些响声较小，只能感觉到，有一些患者响声较大，为明确的弹响。响声的原因很多，半月板切除、脂肪垫区瘢痕化、肌肉萎缩都是前交叉韧带重建术后常见的弹响原因。这些，通过肌肉力量练习及关节活动适应性训练都可以纠正，大部分患者发现弹响的时间为术后1个月左右，术后6个月左右就可渐趋消失。 需要说明的是，髌股关节软骨损伤等是导致膝关节弹响的病理性临床症状。这在手术当中可以查阅，此类患者一般会伴有膝前区的疼痛、酸胀等不适，上下楼尤其明显。有这些临床表现的患者须经常与医生沟通，及时获得征对髌骨软化症的治疗措施。 6. 肌肉挛缩 术后6周左右，少数患者在作主动屈膝时会闻及大腿后方的响声，随之发现该部位“包块”或者“凹陷”。此为半腱肌的肌腱被取后，肌肉主动收缩时缺乏远端肌腱对抗，半腱肌本身与周围肌肉等结构粘连不够牢靠或者肌肉本身相对强壮导致。作者本人在今年发现一 例。我所医生调查显示此类情况发生率较低，此前有记忆的大概2-3例，但不排除有问题未就诊者。查阅文献见一篇报道，23例患者中有2例发生半腱肌挛缩，其余半腱肌腱可再生，术后的屈膝肌力有差异，但术后膝关节运动功能无显著差异。发生此类问题后，建议患者首先找医生门诊检查明确诊断以便获得及时的应对措施。