[doc格式] 门脉高压时胆囊壁增厚的原因分析与临床疗效

[doc格式] 门脉高压时胆囊壁增厚的原因与临床疗效 门脉高压时胆囊壁增厚的原因分析与临床 疗效 山东医药2009年第49卷第8期 20%,30%[21 .HR可能与血小板释放的血小板第 4因子(PF4)有关,PF4是肝素的拮抗剂J.此抗体 多出现在首次使用肝素后4,14d,再次应用肝素时 能中和肝素使其抗凝活性减弱,ACT值难于达标, 甚至出现HR.?AT.?不足或活性低下可导致肝 素抵抗的发生_4J.心脏手术中的HR患者77%, 85%伴有AT.?活性低下.Pleym等研究体外循环 时发现,术前应用依诺肝素患者AT-?活性及肝素 化后的ACT较低,并认为HR与术前应用低分子肝 素有关].?血小板计数增高与HR也存在明显关 系.增多的PLT能使与AT一?结合的游离肝素减 少,影响肝素的抗凝效果.文献报道,PLT>240× 10/L时,可能出现HR_5].?年龄的增长及因子? 功能增强与HR有密切关系;急性感染及术前应用 主动脉内球囊反搏也可引起HR. 总之,HR是目前临床上存在的棘手问,本研 究显示术前应用低分子肝素及普通肝素对肝素的敏 感性产生一定影响,但病例数较少,对肝素抗凝影响 的因素众多,有待进一步研究. [参考文献] [1]LevyJH.Heparinresistanceandantithrombin:shoulditstillbe calledheparinresistance[J]?CardiothoraeVascAnesth,2004,18 (2):129—130. [2]LevyJH,MontesF,SzlamF,eta1.Theinvitroeffectsofan- tithrombin?ontheactivatedcoagulationtimeinpatientsonhepa— tintherapy[J].AnesthAnalg,2000,90(5):1076—1079. [3]ChanT,HwangNC,LiraCH.Astatisticalanalysisoffactorspre- disposingpatientstoheparinresistance[J].Perfusion,2006,21 (2):99—103. [4]BrinksHJ,WeerwindPw,B0gdanS,eta1.Doesheparinpretreat— mentaffectthehaemostaticsystemduringandaftereardiopulmonary bypass[J]?Perfusion,2001,16(1):3—12. [5]BoshkovLK,WarkentinTE,HaywardCP,eta1.Heparininduced thrombocytopeniaandthrombosisclinicalandlaboratorystudies [J].BrJHaematol,1993,84(2):322-328. [6]ShaharMD,HeidiB,CozartRPh,eta1.Preoperativelowmolecular wel’ghtheparinreducesheparinresponsivenessduringcardiacsurgery [J].CanadianJournalofAnesthesia,2007,54(2):107?113. (收稿日期:2008-09—13) 门脉高压时胆囊壁增厚的原因分析 与临床疗效 高峰.孟健 (1北京市监狱管理局中心医院,北京100054;2北京市佑安医院) [摘要]回顾性分析2003—2007年佑安医院收治的143例门静脉高压患者,对其胆囊壁增厚的原因及术后转归 做统计学分析.发现自由门静脉压(P<0.01),血浆白蛋白浓度(P<0.05)与胆囊壁增厚显着相关;脾切贲门周围血 管离断术对减轻肝硬化门脉高压患者胆囊壁增厚有效.提示自由门静脉压升高是肝硬化门脉高压患者胆囊壁增厚 主要原因,低蛋白血症是重要原因.脾切贲门周围血管离断术对减轻肝硬化门脉高压患者胆囊壁增厚有较好疗效. [关键词]门脉高压;胆囊壁增厚;血清白蛋白 [中图分类号]R657.3;R657.4[文献标识码]B[文章编号]1002-266X(2009)08-0065-02 肝硬化门脉高压患者大多半有胆囊壁增厚,至 今其病理生理机制不甚清楚.回顾性分析2003, 2007年佑安医院收治的143例门静脉高压患者,对 其胆囊壁增厚的原因及术后转归做统计学分析,以 探讨胆囊壁增厚形成机制及临床疗效. 1资料与方法 1.1临床资料本组143例患者均有5a以上的 肝病史,有1,2次上消化道大出血病史,且以往无 首都医科大学在读硕士研究生 心,肾功能不全病史,其中31例因上消化道大出血 急诊入院,全部病例人院前检查都有脾大及脾功能 亢进引起的白细胞,血小板减少,食道吞钡或胃镜检 查提示食道胃底静脉曲张,因此均符合肝硬化门脉 高压症诊断.剔除其中25例以往有急,慢性胆囊炎 发作史,胆结石引起的胆绞痛发作史及入院后彩超 提示胆囊结石的病例.最后人选118例参与研究. 其中男82例,女36例,平均年龄47岁.肝功能 Child分期:ChildA77例,ChildB41例.全部病例 均行脾切贲门周围血管离断术,并于术中测自由门 65 静脉压(FFP).全部118例彩色多普勒超声均提示 有不同程度的胆囊壁增厚(>3mm). 1.2检测方法入院后于手术前1天清晨空腹采 血复查生化及凝血功能,测定血浆白蛋白,ALT及 PTA水平;同日复查彩色多普勒超声测定胆囊壁厚 度.全部118例于术中脾切断流前后分别测自由门 静脉压(FFP),方法为用充满肝素盐水的输液器前 端细管剪去针头后插入胃网膜右静脉或其较大分支 近心端,输液器末端接通大气,待水柱稳定后用直尺 测压.术后30d再次行彩色多普勒超声测定胆囊 壁厚度,确定胆囊壁厚度变化. 1.3手术方式上述病例均取左肋缘下斜切口,脾 切除加贲门周围血管离断术.术中彻底结扎切断胃 冠状静脉的胃支,食管支及高位食管支,胃短,胃后 及左膈下静脉,游离食管下段6,8cm范围. 1.4统计学方法由SPSS10.0软件完成,术后将 胆囊壁增厚相关的各因素行多元线性回归.把术前 术后患者胆囊壁厚度分为两组,两组间差异行配对 样本t检验.以P?0.05为有统计学差异. 2结果 2.1相关性分析118例患者术后与胆囊壁增厚 各相关因素多元线形回归分析,自由门静脉压(P< 0.01),血浆白蛋白(P<0.05)与胆囊壁增厚显着相 关.而PTA,ALT两种因素与胆囊壁增厚无显着相 关性(P>0.05). 2.2手术效果本组手术前后胆囊壁厚度分别为 (0.79?0.26),(0.69?0.25)mm,术后较术前明显 降低(P<0.01). 3讨论 胆囊壁增厚的机理可能与下列因素有关:?胆 囊静脉和肝外胆道静脉直接汇入门静脉,肝硬化门 脉高压时,胆囊静脉回流受阻,胆囊毛细血管静水压 增高;门脉压升高时,毛细血管有效滤过压增高,胆 囊壁组织液生成增多,回流减少,至胆囊壁水肿,胆 囊壁增厚.?低蛋白血症时,血浆胶体渗透压减低 同样引起胆囊毛细血管有效滤过压增高,至胆囊壁 水肿,胆囊壁增厚.?肝胆淋巴回流障碍:腹膜包裹 胆囊大部后在胆囊寓周缘形成肝包膜,肝硬化时胆 囊淋巴回流受阻,与部分未经吸收的肝淋巴在透过 肝包膜漏人膜腔前先引起胆囊壁水肿….?肝硬 化时浓缩胆汁对胆囊壁的长期刺激,胆囊静脉回流 受阻引起胆囊内膜慢性炎性增厚.?胆囊壁组织水 肿,使胆囊壁组织内静水压升高,压迫胆囊静脉,使 胆囊静脉变细,胆囊静脉回流进一步受阻,形成恶性 山东医药2009年第49卷第8期 循环.以往有学者报道,肝硬化时胆囊壁增厚与腹 水及门脉直径增宽有关],但肝硬化时腹水的形 成与门脉压力增高及血浆白蛋白浓度降低等因素密 切相关,而门脉直径增宽更由门脉压力升高直接引 起,故把腹水,门脉直径增宽做为独立因素来进行胆 囊壁增厚的探讨没有意义.Saverymuttu等_4认为 门静脉高压是胆囊壁增厚的主要原因,发现同时仅 11%的肝硬化胆囊壁增厚患者有低蛋白血症,因此 不是主要原因.Colli等证明肝硬化时胆囊壁增 厚与血浆一腹水的蛋白梯度有关而与低蛋白血症无 关.本研究于术中测压,术后通过多元线性回归论 证自由门静脉压,血浆白蛋白浓度与胆囊壁增厚显 着相关.但因技术问题本文未探讨淋巴回流与慢性 炎症刺激对胆囊壁增厚的影响. 脾切贲门周围血管离断术可通过两种途径减轻 胆囊壁水肿,首先因术中切除了脾脏,消除了脾静脉 回流血液,使门静脉压力减低6],胆囊静脉回流较 前通畅,使胆囊毛细血管静水压减低,毛细血管有效 滤过压减低,组织液生成减少,回流增多,胆囊壁水 肿减轻.另外虽然断流术使门脉总流量降低,但同 时消除了胃冠状静脉一胃短静脉通过食管静脉丛与 奇静脉的吻合支,在部分患者可有更多的门脉血流 人肝脏,使肝营养状态得到改善,肝功能得到恢复, 血浆白蛋白浓度升高,血浆胶体渗透压生高,使毛细 血管有效滤过压减低,组织液回流增加,至胆囊壁水 肿减轻.可见,脾切贲门周围血管离断术对减轻肝 硬化门脉高压患者胆囊壁增厚有较好疗效. [参考文献] [1]袁胜安,李淑芳,张东海,等.肝硬化患者的胆囊壁厚度,门静脉 宽度及血浆白蛋白量与腹水关系的探讨[J].临床荟萃,1994,9 (3):116—117. [2]AlekseR.Diffusethickeningofthegallbladderwalldetectedbyul— trasonography[J].MaterMedPal,1991,23(3):229-232. [3]RailsPW,QuinnMF,JuttnerHU,eta1.Gallbladderwallthicken— ing:patientswithoutintrinsicgallbladderdisease[J].MRAmJ Roentgenol,1981,137(1):65-68. [4]SaverymuttuSH,GrammatopoulosA,MeanockCI,eta1.Gallblad— derwallthickening(congestivecholecystopathy)inchronicliver disease:asignofportalhypertension[J].BrJRadiol,1990,63 (756):922-925 [5]ColliA,CoccioloM,BuccinoG,eta1.Thickeningofthegallblad? derwallinascites[J].JClinUltrasound,1991,19(6):357—359. [6]易坚,王小农,刘风恩,等.不同术式对门静脉血流动力学的影 响[J].肝胆胰外科杂志,2002,14(4):200201. (收稿日期:2008—10-26)