[doc] 插入型椎问融合器在腰椎不稳症中的应用

[doc] 插入型椎问融合器在腰椎不稳症中的应用 插入型椎问融合器在腰椎不稳症中的应用 医师进修杂志(外科版)2oo4年l2月第27卷第l2期 插入型椎问融合器在腰椎不稳症中的应用 张亚峰,杨惠林,唐天驷,史勇 (苏州大学附属第一医院骨科,江苏苏州215006) ? 29? 摘要:目的探讨应用插入型椎间融合器治疗腰椎不稳症的临床疗效.方法采用插入型椎间融合器治疗腰椎不 稳43例,52个节段.椎间盘突出症13例,椎管狭窄症l9例,退变性椎体滑脱7例,椎弓崩裂性滑脱4例.使用两 种插入式融合器:高分子聚醚醚酮融合器3l例,面钛涂层融合器l2例.均行后路椎间融合术(PLIF).测量术 前,术后3个月及末次随访的椎间隙及椎间孔高度,椎体间活动域,采用Oswestry功能障碍指数进行疗效评定.结 果全部病例均得到随访,平均随访时间21个月.融合率90.7%.椎间隙及椎间孔高度得到满意恢复.疗效评 定结果术后3个月及末次随访优良率分别为86.1%及93.1%.结论插入型椎间融合器应用于腰椎不稳的治疗 是安全,有效的方法. 关键词:脊柱不稳;腰椎;椎体间融合;插入型融合器 中图分类号:R681.5文献标识码:B文章编号:1002一 O764(2OO4)12B一0029—03 腰椎不稳症是引起下腰痛的重要原因,腰椎融 合在脊柱稳定性的重建中占有重要地位.腰椎椎间 融合术以其融合率高,术后即刻稳定性良好等优点 越来越广泛地被应用于脊柱不稳症的治疗,而椎间 融合器及界面融合技术的发展,使腰椎椎间融合的 内容不断丰富.我科自1998年1O月,2003年6 月,采用插入型椎间融合器治疗腰椎不稳43例,疗 效满意,现报告如下. 1资料与方法 1.1一般资料本组43例,共52个节段.男17 例,女26例,年龄32,69岁,平均年龄49.5岁.人 院时诊断:椎间盘突出症13例,椎管狭窄症19例, 退变性椎体滑脱7例,椎弓崩裂性滑脱4例,其中工 度滑脱9例,?度滑脱2例.所有病例均符合腰椎 不稳症的诊断标准.其中有既往腰椎手术史者7 例,占16.3%.有吸烟史者(?20支/d)者5例,占 11.7%.融合节段:”3例,517例,/S14例, “+52例,+/S17例.病程3,26个月,平 均9个月. 1.2诊断标准反复急性发作的慢性顽固性腰痛 及坐骨神经痛,可有间歇性跛行;腰部活动受限,可 出现不稳交锁现象,即腰椎前屈转为伸直位时可受 阻而出现交锁,休息后症状可缓解.x线诊断标准: 动力位摄片提示在屈/伸侧位片上腰椎椎体间相对 水平位移大于3rnm或椎体间角度活动域>10.为不 稳定,在腰骶关节则分别为4rnm和20..所有病 例必须同时符合临床及x线诊断标准. 1.3治疗方法本组病例均采用插管全麻下手术, 后正中切口,咬除融合间隙上位椎椎板下部和下位 椎椎板上部,尽量避免切除全部关节突,切除程度以 不影响操作为度.有椎管或侧隐窝狭窄者予以彻底 减压,尽可能清除融合间隙中的髓核,纤维环组织以 及软骨终板,保留骨性终板,撑开间隙后左右对称置 人椎间融合器2枚.本组使用两种融合器,高分子 聚醚醚酮中空融合器(PEEK,美国通用医疗器械公 司)31例,解剖型表面钛涂层融合器(Prospaee,德国 蛇牌)12例.所有病例均加用后外侧植骨,不行椎 间隙内融合器周围植骨.均加用椎弓根螺钉固定. 1.4疗效评估方法 1.4.1影像学评估分别测量术前,术后3个月及 末次随访融合节段的椎间隙高度,椎间孔高度以及 应力位片椎体间角度活动域并进行比较.以测得的 融合器的高度与其实际高度相比得到放大率再进行 换算以去除因每次摄片放大率不同而造成的误差. 因融合器会对椎间隙高度的测量造成影响,故采用 融合器前后缘的椎间隙高度的平均值作为椎间隙 高度. 1.4.2融合成功的判定本组融合成功评定标准 为:融合区有连续的骨小梁形成,过伸过屈位片椎体 间角度活动域<5..融合器松动,移位,超过50%的 融合器表面出现>2rnm的透亮带或过伸过屈位片 椎体间角度活动域>50均判为融合失败. ? 3O?alofPostczaduatesofMedicine(SurgeryEdirio.),December21304,Vo1 .27,No.12 1.4.3临床疗效评估采用Oswestry功能障碍指 数(Oswestrydisabihtyindex,ODI)n来对患者术前, 术后的症状进行评定,(术后分一术前分)/(术前分) >15%为效果优良. 1.4.4统计学分析使用SPSS(versionl0.0)对结 果进行分析. 2结果 2.1本组病例全部获得随访,随访时间9,65个 月,平均21个月.融合成功39例,融合率90.7%. 融合节段椎间隙,椎间孔高度以及过伸过屈位片椎 体间角度活动域的变化,见表1. 表1手术前后及随访期间的X线测量(?) 项目术前术后3个月,值P值末次髓访,值P值 椎间隙高度(m) 椎问孔高度(m) 椎体问括动域(.) bI4,I4 Sl 6.0?128.1?1.6—23.1<0017.9?1.2—219(001 13.5?1215.6?1.4—222<00115.7?1.6—20.3(001 13.2?1.64.3?0.941.9<0.013.4?0.8433(0.01 为.1?2.24.9?1243.5<0013.3?0.651.3<001 2.2ODI评分术前平均OD1分值为(42.1?4.1) 分,术后3个月及末次随访分别为(25.5?3.2)分和 (21.5?3.1)分,与术前相比均有显着性差异(P< 0.01).按照ODI评分疗效判定法,术后优良率及末 次随访优良率分别为86.1%及93.1%. 2.3并发症本组术中硬脊膜撕裂3例,占6.9%, 均予以术中缝合,术后头低足高位,未出现慢性脑脊 液漏.神经根损伤2例,占4.7%,表现为术前没有 的下肢感觉麻木或肌力减退,考虑为术中过度牵拉 所致,予以脱水,营养神经治疗,均恢复满意,未遗留 神经症状.融合器移位1例,占2.3%,为向后脱出 并部分进入椎管,行二次手术重新植人大一号融合 器,术后3个月复查获得融合. 3讨论 腰椎不稳是一组临床症候群而非独立的疾病, 诊断以临床症状与影像学表现相结合,即同时具有 结构不稳与神经不稳.过分强调影像学表现会导致 将腰椎过度活动(hypermobility)等同为腰椎不稳,腰 椎过度活动可以是生理性或病理性的,取决于椎体 与软组织对活动的适应性J.故对准备进行脊柱融 合的腰椎不稳病例的选择必须慎重,除了影像学检 查和临床表现外,还必须参考病患的职业及生活习 惯等. 椎间融合术不仅能彻底地去除退变的间盘组 织,而且能防止椎间隙的塌陷及小关节的错位,恢复 椎间孔的高度,有效地防止了由此引起的神经根受 压,并取得术后即刻稳定性.最初用于椎间融合的 是自体或同种异体移植骨块,但其较高的吸收沉降 率导致术后椎间隙和椎间孔高度再度丢失,影响了 临床疗效.融合器的应用大大促进了椎间融合的发 展,最早应用于临床的是以BAK,TFe为代表的钛制 螺纹旋人式椎间融合器,并取得了较好的早期疗效. 但远期随访显示其容易出现椎间隙高度的再丢失, 融合器沉降率较高bJ.Burkus等j通过对圆柱型旋 入式和梯形插入式融合器的应用比较,发现后者远 期疗效优于前者.本组使用的插入型椎间融合器依 靠置人椎间隙后撑开所形成的”牵张一压缩”带而获 得初始固定,避免了旋人式融合器对终板切割而造 成的破坏,其矩形前宽后窄的解剖型设计,有5o及 lO.两种角度用来恢复腰椎的生理前凸.除维持腰 椎的生理前凸外,它还保留了终板的完整性,椎体的 最大强度存在于终板,它可提供椎体40%,75%的 强度,有效地维持椎间隙的高度,防止融合器的下 沉.骨性终板是融合骨小梁组成的层状多孔结构, 尤其是中央区有较丰富的微血管通道,具有较好的 通透性,能给植骨区提供较充足的血液循环,保证了 良好的融合环境.亦有学者主张保留周围终板以利 于支撑而去除中央终板以利融合,并不影响融合后 的力学强度bj.当然融合器下沉的原因除了上述的 终板的被螺纹切割导致强度降低以外,还有一个重 要因素为患者的骨密度情况,Lira等发现在保留 终板完整的情况下骨密度与融合界面的抗压强度密 切相关,在骨密度降低的情况下融合器下沉的危险 大大增加,为减少融合器下沉的发生率,我们的方法 是把双能x线骨密度检查作为手术前的筛选检查, 骨量减少者列为相对禁忌证,骨质疏松者为绝对禁 忌证. 本组中我们使用了表面钛涂层椎间融合器 (prospaee),其为带Plasmapore纯钛多孔涂层的实心 钛金属块,1枚prospaee多孔涂层与皮质骨接触区域 是其表面积的l6倍,融合效率较旋人式融合器显着 提高.与植骨床接触面积的增加,一方面减少了固 定界面单位面积所承受的压力,终板不易发生细微 骨折,减少了融合器陷入椎体的可能,另一方面为椎 体和融合器之间提供了最大的嵌合接触面积以利于 骨的长人,从而达到骨性融合,提高了融合率. 后路椎间融合术的并发症包括术中和术后并发 症,术中并发症大多与手术人路和操作有关,尤其是 在二次手术有较重黏连者.而术后融合器脱出则是 十分严重的并发症,因为它直接向后进入椎管形成 压迫,故一旦发现,必须马上处理,本组1例融合器 医师进修杂志(外科版)2o04年12月第27卷第12期 移位发生在术后2个月,为随访时发现,予以再手术 取出后大一号融合器重新植入,3个月后获得融合. 故选择合适大小的融合器以及融合器的准确放置, 加用椎弓根内固定形成”牵张压缩”带,使融合器取 得良好的初始固定可能是防止其术后脱出的有效 方法. 参考文献: [1]FAIRBANKJCT,PYNsENTPB.Theoswestrydisabilityindex[JJ. spine,2000,25(22):2940—2953. [2]MUGG~NJM,KONDRACKIM,AIJENIJ.spi,~fusionforlum— barinstability:doesithaveascientificbasis[J].Journal0fSpinalDis— orders,2OOO,13(3):200—204. [3]BENTLERWJ,WALTERC.Anteriorlumbarfusionwithpair.dBAK standardandpair.dBAKproximitycages:subsidence,subsidencefac— tot’3anddinicaloutcome[J].TheineJamud,2003,3:289—293. ? 短篇专艮道? ? 31? [4]BURKUSJK,SCHULERTC,GORNETMF,da/.Anteriorlumbar interbodyfusionforthetrmnagerne~t0fchroniclowerbackpain:etlr— rentstrategiesandc0ncepls[J].OrthopClinNAm,20O4,35(1):25— 32. [5]THOMASS,ANTHONYT,MAXA.Effect0fimplantdesignandend— plateprepar0nOnthecompressivesb哪ofinterbodyfusionc0n— stnJcts[J].spine,2OOO,25(9):1077—1084. [6]ElMTH,KWONH,JEONCH,d.Effect0fendplateconditions andbonemineraldensityOnthecomparesb哪0fthe—end— plateinterfaceinanteriorcervicalspinefusion[J].spine,2001,26 (8):951—956. 作者简介:张亚峰(1972一),男,江苏人,医学博士,主治医师,主要从 事脊柱外科基础与临床方面的研究. 收稿日期-’2004—04—06;修回日期:2O04—06—06 (责任编辑:李贞玫) 超声诊断输尿管结石136例体会 朱阿丽,管敏 (大连市第二人民医院超声科,辽宁大连116011) 中图分类号:R699.4文献标识码:B文章编号:1002一o764(20o4)12B 一0031—01 我院近年来应用超声诊断输尿管结 石136例.本组病例均经手术,x线或 经碎石治疗后排石所证实. 1资料与方法 本组输尿管结石136例,男86例,女 50例,年龄20—65岁.临床以疼痛,血 尿(肉眼或镜下),少尿等就诊.136例均 经超声显像,泌尿系x光平片,逆行尿路 造影等检查进行对照. 采用美国惠普1000型彩色超声诊 断仪,探头频率3.5MHz,以高度充盈的 膀胱为透声窗,检查输尿管壁段结石,除 急诊患者外,均于空腹8—12h探测.受 检查者先取坐位探查肾脏情况,肾盂输 尿管连接部宽度.探头追踪下移至髂嵴 处,然后取平卧位横断扫查或俯卧位和 侧卧位,借助主动脉及下腔静脉,左右髂 总动脉对结石进行定位诊断. 2结果 本组136例均经手术,x光及排石 证实.其中左输尿管结石49例,右输尿 管结石84例,双侧输尿管结石3例.结 石位于输尿管腹段74例,盆段26例,壁 内段36例.超声诊断符合率96.2%,漏 诊率3.8%.本组资料中,输尿管结石位 于腹段者诊断符合率较高为97.2%,壁 内段次之为89.4%,盆段结石符合率较 低.输尿管结石伴肾积水119例,合并 同侧肾结石30例,输尿管扩张121例. 最大结石20i/llnx26i/lln×4i/lln,最小结 石为砂粒状.超声显像与泌尿系x光平 片的显示率无明显差异. 3讨论 输尿管结石绞痛时,几乎都伴有不 同程度肾,输尿管积水,是超声检查的最 佳时机.合并肾积水者,输尿管扩张明 显,沿积水的肾盂追踪扩张的输尿管至 梗阻部多无困难.无肾积水者,大多仍 可发现梗阻以上输尿管轻度扩张,此时 超声不难识别.双侧对比亦可证实其扩 张.输尿管无扩张识别困难时,亦可先 在其走行区寻找可疑结石光团,其特征 为:卵圆或长圆形,一致强回声光团及弧 形光带,后方伴声影.以此光团为轴缓 慢转动探头勾通与其近端相通的小管, 并观察到以光团为止点的小管舒缩现 象,即可确认.高度膀胱充盈法对输尿 管结石超声显像诊断具有重要作用,高 度充盈的膀胱呈卵圆形,上界高出盆腔, 可推开肠管排除肠气干扰,但更重要的 在于使输尿管充盈更佳,利于输尿管结 石显像.对于肥胖者应适当加大增益, 取侧卧位矢状面探查.仔细沿输尿管行 程追踪观察并加压推开肠管是获取输尿 管结石的重要检查方法.超声诊断输尿 管结石具有无损害,无痛苦,简便,结论 迅速且较为准确,是一种有实用价值的 检查方法. 收稿日期:2004—07—06;修回日期:2O04—09 — 29 (责任编辑:李贞玫)