上消化道异物诊治分析

上消化道异物诊治分析 浙江中西医结合杂志2010年第20卷第1O期Zh@angJITCWM(Vo1.2o.QQ) 上消化道异物诊治分析 俞高峰浙江省永康市第二人民医院消化科永康321300 关键词上消化道异物诊断治疗 以往,上消化道异物多求诊于耳鼻喉科或外科 处理.随着消化内镜辅助诊疗器械的不断研发和内 镜诊疗技术的日益提高,内镜下治疗上消化道异物 已成为上消化道异物的首选治疗方法.我科于 1993年3月—2009年3月共收治上消化道异物104 例,对其进行回顾分析,现报道如下. 1临床资料 104例均为门诊病例,男58例,女46例,年龄 4,85岁,平均34.5岁;就诊时间0.5,148小时, 平均2.5小时.发生原因:玩耍32例(30.8%),自 残48例(46.2%);饮食不当或高龄(>70岁)18例 (17.3%);医源性因素3例(缝线,支架,钛夹) (2.8%);内源性因素(胃石)3例(2.8%).异物潴 留部位:食管,贲门部68例(65.4%);胃内36例 (34.6%).异物类型:?球形状:纽扣,水果,果核, 戒指共28例;?园形状:硬币,圆铁片,纪念章共22 例;?长条形状:竹筷,鱼骨,打火机,支架共25例; ?尖锐及不规则形状:小剪刀,铁钉,刀片,别针,鱼 刺,家禽骨,假牙,牙槽骨24例;?细小状:缝线,金 属钛夹2例;?巨大形状:胃石3例. 2治疗方法 所有病例均经X线摄片或CT扫描,内镜明确 诊断,尽量不推荐钡餐检查,术前常规签署知情同 意书. 2.1治疗器械日本纤维或电子胃镜,多种形态异 物钳,三爪钳,网篮,圈套器,电动升降机,倾斜操作 床等等. 2.2治疗时机禁食6,8小时以上,常规咽部地 卡因喷雾或胶浆含服麻醉.儿童术前常规应用安定 等镇静或全麻后心电及呼吸监护下进行,术前配备 好抢救药品及器材. 2.3操作方法与步骤取左侧卧位,有假牙者取下 以防脱落.常规单人插镜,通过咽部进入食管腔即 开始观察,顺腔进镜,依次到贲门,胃,常规进入十二 指肠观察,如腔内液体较多影响异物观察时应尽量 抽吸液体,如食物残渣较多者可先洗胃.充分暴露 异物后,根据异物形态大小,所处部位,有否并发症 611 如穿孔,大出血而决定选用器械种类及操作手法. 球形状物选用网篮,三爪钳;圆扁形异物选用鳄嘴 钳;长条形异物如竹筷,牙刷等选用圈套器,调整角 度使钳夹异物与贲门食管腔长轴平行后牵拉逐渐连 同内镜退出;尖锐锋利不规则异物则选用鼠齿钳,多 爪钳,圈套器.操作前,先经裁剪过的橡皮手套末端 包裹异物后,或在内镜头端装置一个外套管,使镜前 异物在其管内,然后钳紧抓住异物后,再边注气使管 腔扩张,边缓慢退出.如食管尖锐异物二端已刺入 黏膜应找出较浅一端而先退出,再退另一端,若两端 深人管壁固定较牢应用激光使其中段炭化后再行取 出….胃内缝线则选用内镜专用剪剪断后拉出. 本组胃石均大于10cm,选用圈套器及碎石器先套 扎,分块切割,绞碎后分次取出,残余较小者服用 5%碳酸氢钠联合促动力药后排出. 3结果 104例上消化道异物除2例因鱼骨刺横置在食 管腔致穿孔,转上级医院失访外,实际内镜治疗共 102例,均成功治愈,治愈率100%.其中82例异物 体积较小,形态规则,10min内顺利取出,20例异物 体积大,不规则,尖锐者或嵌顿阻塞管腔者历H~30, 80min取出,平均45min.96例异物取后1,2小时 后即能正常饮食,6例由于钳取异物过程中损伤黏 膜较重而给禁食,补液,止血,抗炎治疗24,48小时 后进食,无内镜术后并发症. 本组辅助用药32例,占31.4%,主要为儿童, 不合作者或异物巨大嵌顿需长时间钳取成功者.不 用镇静或麻醉扩张剂70例,占68.6%. 4讨论 上消化道异物发生率有增高趋势,大部分患者 能回忆其致病病史,也有少部分遗忘.大部分有明 显的症状,可导致严重的并发症,均需紧急积极的 处理. 上消化道异物可分为外源性,内源性和医源性. 外源性异物有明确的病史和典型的症状,不易漏诊 和误诊,而内源性及医源性异物,如不作内镜检查, 则不易确诊.本文4例异物,历经1,4周才确诊, 612浙江中西医结合杂志2010年第2O卷第1O期 ZhejiangJITCWM(Vol.20No.102010 其中1例为外源性异物,系由高龄(78岁)进食鸭肉 后,鸭骨嵌顿在食管,因反应迟钝,消化道症状轻,1 周后才得以诊治.另3例为胃石,由于临床医生认 识不足,历经4周后确诊治疗.有鉴于此,临床医生 应提高认识,对有消化道症状者应放宽内镜检查适 应证或联合x线检查,以尽早明确诊断,积极做好 内镜治疗术前准备. 术前应详细采集病史,体检,x线检查,了解清 楚异物位置,形状,数量及与消化道壁的关系.内镜 术前不必常规用药,但儿童,老人,不合作者,异物体 积硕大或不规则已有嵌顿管腔需应用异丙酚,芬太 尼等药,需作心电监护,以应对术中不良事件. 内镜下处置异物的操作者应具备过硬的内镜操 作技术,针对不同类别的异物选择不同的器械,熟悉 掌握多种处置中的不同手法,做好对管腔黏膜的保 护措施,如用剪成一定形态大小的橡皮手套或橡胶 套管(帽)包裹套牢异物外缘,并使异物与食管长轴 平行,边退镜边充气,使贲门,食管上段及咽喉这些 狭窄处充分扩张,动作轻柔,缓慢提拉,助手密切配 合,是处置一些体积硕大形态不规则异物成功的关 键技巧之一.有些异物食管内调整,夹取困难时可 先考虑人胃后调整,对刺入食管的异物忌盲目外拉. 内镜下处置异物,虽然手法简便,不外乎进镜,寻找, 显露异物,钳夹,推送调整异物的轴与腔道平行或包 裹异物,保护腔道黏膜,扩张狭窄食管腔,提拉等手 法,但有时异物体积硕大,形态不规则常不易取出, 操作者不能勉强取出,否则会增加危险性j.术后 黏膜有糜烂出血者应内镜下喷洒止血药,同时适当 禁食,应用抗酸剂,抗炎,补液,护胃. 参考文献 [1]孟江云,黄锦,彭丽华,等.上消化道异物内镜下治疗 器械和配合技术的研究[J].临床消化病杂志,2009, 21(4):206—208. [2]VarcoJJ.Propofol:agastroenterologist,sperspee?five[J]. GastrointestEndoscClinNAm,2004,14(2):313-323. [3]杨云生,刘庆森.实用消化内镜新技术[M].北京:人 民军医出版社,2007.196—207. 收稿13期:2010-05-17 基层医院应用ERCP诊治阻塞性 黄疸的安全性与有效性 何雪云浙江衢化医院消化科衢州324004 赖荣德广州医学院第一附属医院李奇林南方医科大学珠江医院 关键词阻塞性黄疸基层医院ERCP安全性有效性 阻塞性黄疸临床上病因复杂,有时诊断困难,治 疗常更为棘手.内镜下逆行胰胆管造影(endoscopic retrogradech0langiopancreatography,ERCP)已经成为 胰胆管疾病的重要诊断和治疗手段.浙江衢化医院 2005年5月,2O09年l0月开展ERCP以来,已完 成ERCP265例,其中阻塞性黄疸243例,术前均经 过B超,CT或MRCP等检查,再行ERCP诊治,现作 一 总结分析. 1临床资料 阻塞性黄疸行ERCP共243例,其中男138例 女105例,年龄32—89岁,平均62.8岁.术前CT, MRCP等明确胆总管结石235例.黄疸合并有发 热,腹痛的夏科(Charcot)三联症197例,梗阻相关 性酶升高146例;已经行胆囊切除术69例,胃Bill— rothII式2例. 2方法 2.1器械应用OlympusJF240型电子十二指肠 镜,Olympus260电子胃镜,ERBE高频电刀,各种型 号造影导管,斑马导丝,超滑导丝,切开刀和针状刀, 普通取石网篮和螺旋网篮,碎石器,取石气囊,各种 支架及鼻胆管等. 2.2术前准备ERCP操作术前常规进行血尿常 规,凝血功能,胸片,心电图,交叉配血,电解质和肝 肾功能检查,术前常规给予患者静脉注射哌 替定50,75mg,解痉灵20,40mg,地西泮1O一 20rag,在心电监护下行ERCP,其中2例胃BiUrothlI