中国人民健康险保险股份有限公司

中国人民健康险保险股份有限公司 中国人民健康保险股份有限公司 守护专家住院定额个人医疗保险责任条款 (本责任条款与短期医疗保险基本条款共同构成保险的保险条款部分) 2009 年 9 月向中国保险监督管理委员会备案1 被保险人范围1.1 被保险人范围 凡投保时出生满 28 天至 59 周岁，身体健康的个人均可作为被保险人参加本保 险。2 保险责任及责任免除2.1 保障档次 。 本保险的保障分为三档(见附一) 由投保人与本公司共同约定被保险人的保障档次，并在保险单中载明。2.2 保险责任 本合同保险期间为一年。本合同有效期内，本公司承担下列保险责任: 等待期设置 首次投保本保险或非连续投保本保险时，因附表二所列特定疾病引起的住院，保险责任等待期 为 180 天;因其它疾病引起的住院，保险责任等待期为 90 天;因意外伤害引起的住院，保险 责任无等待期。 续保时，因疾病或意外伤害引起的住院，保险责任均无等待期。 一般住院日额保险金 被保险人因意外伤害或疾病经医院诊断必须住院治疗，本公司从被保险人每次入住医院第四天 开始给付一般住院日额保险金。 即:一般住院日额保险金给付天数,实际住院天数,3 天。 重症监护病房日额保险金 被保险人因意外伤害或疾病经医院诊断必须住院治疗，且在入住医院期间必须入住重症监护病 房的，本公司按被保险人实际入住重症监护病房的天数给付重症监护病房日额保险金。 即:重症监护病房日额保险金给付天数实际入住重症监护病房天数。 手术定额保险金 被保险人因意外伤害或疾病经医院诊断必须住院治疗，且在入住医院期间施行手术治疗的，本 公司按手术定额保险金给付表(见附表三)及手术等级分类表(见附表四)的规定给付手术定 额保险金。如被保险人所施行的手术不在附表四所列范围内，则本公司不承担给付责任。 保险期间内，被保险人一般住院日额保险金、重症监护病房日额保险金、手术定额保险金可累 计给付。 额外保障保险金 如果被保险人在本公司推荐医院进行治疗，本公司在给付上述一般住院日额保险金、重症监护 病房日额保险金、手术定额保险金的基础上，再另外给付 5的额外保障保险金。 即:额外保障保险金(一般住院日额保险金重症监护病房日额保险金手术定额保险金)× 5。 责任延续 对保险期间内发生且延续至合同到期日后 30 天内的住院治疗，本公司承担给付保 险金的责任。2.3 责任免除 因下列情形之一引起的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任: 1 未告知的既往症; 2 先天性畸形、变形及染色体异常以及其他遗传性疾病; 3 不孕不育治疗、生育手术、妊娠、产前产后检查、流产、堕胎、分娩、人工生殖、变 性手术、人体试验以及由以上原因引起的并发症; 4 预防性手术(如预防性阑尾切除)、疗养、康复治疗、心理治疗、牙病治疗、美容、矫形、 安装假肢、视力矫正手术及非意外事故所致整容手术; 5 被保险人从事潜水、滑水、漂流、跳伞、攀岩、蹦极、驾驶滑翔机、探险、摔跤比赛、拳 击比赛、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险职业活动; 6 被保险人故意自伤、自杀、故意犯罪或者抗拒依法采取的淌虑恐拼胧 ?7 战争、军事行动、内乱或武装叛乱及核爆炸、核辐射或核污染。 被保险人在下列期间内发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任: 1 醉酒、主动吸食或注射毒品; 2 酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车; 3 精神和行为障碍; 4 鼠疫、霍乱、淋病、梅毒、人类免疫缺陷病毒(HIV)感染及人类免疫缺陷病毒病。 以上责任免除中所指的先天性畸形、变形及染色体异常、人类免疫缺陷病毒病、精神和行为障 碍以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问的国际统计分类(ICD-10)》为准。3 其他事项3.1 保证续保权 自本合同生效之日起，被保险人 即享有对本险种的保证续保权。 保证续保指在续保时，本公司以被保险人首次投保时的状况作为风险评估依据，不会因为被保 险人个人的风险状况变化，拒绝投保人为被保险人继续投保本险种或者对被保险人作增加保险 费或约定除外责任的处理。3.2 保证续保权终止 自被保险人获得本险种保证续保权之日起，如被保险人在保证续保期间内应当获赔的保险金总 额达到合同中约定的保证续保权终止额度(见附表一)，或者被保险人的续保年龄达到本险种 ，保证续保权自动终止。 约定的最大续保年龄(见保险费表) 如被保险人未履行如实告知义务、未按时交纳保险费或有损害本公司利益的欺诈行为，本公司 有权终止被保险人的保证续保权。3.3 保证续保的处理 保证续保期间，投保人应按被保险人续保时的年龄和首次投保时的风险状况交纳相应的保险 费。 如果本公司由于整体风险状况的变化，针对所有被保险人或同一投保年龄的所有被保险人调整 保险费率，投保人应按调整后的保险费率交纳保险费。 在合同到期日前，如果本公司和投保人均未提出终止本保险，本公司收取相应的续保保险费后， 将根据本合同的约定继续承担相应的保险责任。投保人在续保时增加保障的，增加部分视为首 次投保。 如被保险人发生保险事故，未按短期医疗保险基本条款第 4.1 条“保险事故通知”的要求及时 通知本公司，足以影响本公司作出续保决定的，本公司有权重新审核，并根据审核结果重新决 定是否续保。3.4 保险金申请资料 申请人应提供下列资料，本公司有权保留申请资料的原件或复印件: 1 受益人的有效身份证件; 2 医院出具的入出院证明; 3 医院出具的诊断证明书; 4 申请重症监护病房日额保险金时应提供医院出具的入住重症监护病房期间的病历; 5 申请手术定额保险金时应提供医院出具的手术证明书; 6 所能提供的与确认保险事故性质、原因等相关的其他证明和资料。 以上证明和资料不完整的，本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。3.5 适用范围 本保险的保险责任仅适用于中国大陆(不含香港、澳门和台湾地区)。名词释义1 意外伤害 因遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件而使身体受到伤害。2 现金价值 指保险单所具有的价值，通常体现为解除合同时，根据精算原理计算的，由本公司退还的那部 分金额。 。 现金价值金额年交保险费×(1-35)×(1-保单经过天数/365)3 周岁 以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算。4 住院 指被保险人以治疗疾病为目的，正式办理入住院手续进行治疗的行为，不包括入住门急 诊观察室、家庭病床及不合理住院。5 医院 指本公司指定的依法设立的医疗机构，详见列表。本公司保留变更指定医疗机构的权利。6 推荐医院 本公司推荐被保险人进行治疗的医疗机构，详见列表。本公司保留变更推荐医疗机 构的权利。7 每次住院 指被保险人自入院日起至出院日止的住院治疗期间;如果因同一原因再次住院，且 前次出院与下次入院间隔未超过 30 天，视为同一次住院。8 既往症 指投保前已患的、被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。9 、吗啡、大麻、可卡因 毒品 指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒) 以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵 医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。10 酒后驾驶 指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过 一定的，公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒 后驾驶。11 无合法有效驾驶证驾驶 指下列情形之一: 1 未依法取得驾驶证驾驶; 2 驾驶证被依法扣留期间驾驶; 3 驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆; 4 持未经审 验或者超过有效期限的驾驶证驾驶; 5 持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线学习驾车; 6 公安交通管理部门认定的其他无有效驾驶证驾驶的情况。12 无有效行驶证 指下列情形之一: 1)机动车被依法注销登记的; 2)未依法按时进行或通过机动车安全技术检验 附表一 《守护专家住院定额个人医疗保险》保障表 一档 二档 三档 一般住院日额保险金 50 100 150 (元/日)保险 重症监护病房日额保险金 100 200 300责任 (元/日) 手术定额保险金 200-1000 400-2000 600-3000 (元/次) 保证续保权终止额度(元) 50000 100000 150000 附表二 特定疾病列表 序号 疾病名称 1 各类疝 2 胆道结石、慢性胆囊炎 3 胃十二指肠溃疡 4 肝硬化 5 各类息肉、痔疮、肛瘘 6 良性肿瘤、增生、囊肿 7 各类结核 8 扁桃体疾病 9 慢性鼻窦炎;鼻腔、鼻中隔、鼻甲骨畸形 10 甲状腺功能异常、甲状腺炎、甲状腺肿 11 白内障 12 癫痫 13 肾脏、膀胱、输尿管结石 14 高血压、 糖尿病 15 慢性阻塞性肺病 16 拇外翻、椎间盘突出 17 下肢静脉曲张 18 前列腺增生、精索静脉曲张、睾丸鞘膜积液 19 子宫肌瘤、子宫内膜异位 附表三 手术定 二类手术 三类手术 四类手术 一档 1000 800 500 200 额保险金给付表 一类手术 二档 2000 1600 1000 400 三档 3000 2400 1500 600注:1. 本公司仅对《手术等级分类表》所列的手术项目进行给付，对于该表未列出的手术项目不予给 付; 2. 被保险人在同一次住院期间发生《手术等级分类表》中所列的多个手术项目时，仅按各手术项 目中最高等级的标准给付一次手术定额保险金，不可累计给付。 附表四 手 手术名称 类别 颅内肿瘤切除术 二类 脑脓肿摘除术等级分类表 手术名称 类别 术 二类 脑干肿瘤切除术 一类 颅内血管畸形切除术 一类 神 桥小脑角肿瘤切除术 一类 脑脊液漏修补术 二类 经 颅骨骨瘤切除术 三类 颅神经手术 三类 外 脊髓内肿瘤切除术 一类 脊髓和神经根粘连松解术 三类 科 颅内动脉瘤夹闭术 一类 脑血管搭桥手术 一类 颅内血肿清除术 二类 颅骨修补术 三类 癫痫病灶切除术 二类 开放性颅脑损伤清除术 二类 食管癌切除术 一类 心包剥脱术 三类 贲门癌切除术 一类 心脏异常传导束切断术 三类 纵隔肿物切除术 三类 心、肺移植术 一类 心 心脏肿瘤切除术 二类 肺切除术 三类 胸 室壁瘤切除术 一类 心脏、主动脉创伤探查修补术 三类 外 主动脉瘤切除术 一类 食管裂孔疝修补术 三类 科 冠状动脉搭桥手术 一类 膈肌修补术 三类 心脏瓣膜置换术 二类 开胸探查术 四类 心脏瓣膜成形术 三类 胃癌扩大根治术 一类 全胰腺切除术 一类 普 胃癌根治术 三类 胰体尾切除术 二类 通 全胃切除术 一类 胰十二指肠切除术(Whipple 手术) 一类 外 胃大部切除术 二类 胰腺移植术 一类 科 胃迷走神经切断术 三类 胰岛细胞移植术 一类 胃肠穿孔修补术 四类 胰腺囊肿切开引流术 三类 肠瘘切除术 三类 门体静脉分流术 二类 肠切除术 三类 门体静脉断流术 二类 阑尾切除术 四类 脾切除术 四类 大肠癌切除术 二类 甲状腺全切术 三类普 肝移植术 一类 甲状腺部分切除术 四类通 肝叶切除术 二类 甲状腺癌根治术 三类外 肝部分切除术 三类 甲状旁腺切除术 二类科 肝损伤清创修补术 三类 单纯乳房切除术 四类 胆囊切除术 四类 乳腺癌根治术 三类 胆囊肠吻合术 三类 腹膜后肿瘤切除术 三类 胆总管探查 T 管引流术 三类 腹壁肿瘤切除术 三类 ODDIS 括约肌切开 三类 剖腹探查术 四类 高位胆管癌根治术 二类血 人工血管转流术、移植术、架桥术 一类 脾肾动脉吻合术 三类管 布加氏综合症根治术 一类 大隐静脉高位结扎，剥脱术 三类外 动脉内膜剥脱术 二类 肢体动静脉切开取栓术 三类科 大网膜游离移植 术 二类 肾移植术 一类 肾上腺恶性肿瘤切除术 一类泌 肾切除术 三类 肾上腺切除术 二类尿 肾破裂修补术 三类 前列腺癌根治术 二类外 肾、膀胱、输尿管切开取石术 四类 前列腺切除术 四类科 膀胱切除术 四类 尿道直肠瘘修补术 三类 阴茎全切术 三类 睾丸切除术 三类 骨恶性肿瘤切除术 二类 颈椎骨折脱位手术复位植骨融合内固定术 二类 椎体恶性肿瘤切除术 一类 四肢截肢术 三类 人工膝关节、髋关节置换术 二类 截指术(仅限 2 支或以上) 四类 人工股骨头置换术 二类 断肢再植术 二类骨 颈椎间盘切除术 二类 断指再植术(仅限 3 支或以上) 二类科 腰椎间盘摘除术 三类 断指再植术(仅限 2 支) 三类 膝髋肩肘踝关节内骨折或脱位切开复位内固定术 三类 关节融合术 三类 四肢长骨骨折切开复位内固定术 三类 骨髓炎病灶清除术 三类 胸腰椎骨折切开复位内固定术 二类 卵巢癌根治术 一类 广泛性子宫切除盆腹腔淋巴结清除术 一类 卵巢切除术 三类 输卵管切除术 四类妇 卵巢囊肿剔除术 四类 外阴广泛切除淋巴结清除术 二类产 子宫肌瘤剔除、切除术 四类 单纯性外阴切除术 四类科 子宫次全切除术 四类 膀胱阴道瘘修 全子宫切除术 三类耳 耳颞部恶性肿瘤切除术 二类 喉、咽部恶性肿瘤补术 三类 切除术 二类鼻 鼓膜修补术 四类 口腔癌切除术 三类喉 经鼻鼻侧鼻腔鼻窦肿瘤切除术 三类 颌骨切除术 三类口腔 喉切除术 三类 唾液腺切除术 四类科 喉功能重建术 二类 眶内肿物摘除术 三类 白内障摘除术 四类 眼球摘除术 四类 人工晶体植入术 四类眼 角膜移植术 三类 泪囊摘除术 四类科 视网膜脱离手术 三类 经颅 玻璃体切除术 四类 视神经管减压术 三类