乳腺X线检查技术和诊断规范刘佩芳.doc

乳腺X线检查技术和诊断规范刘佩芳.doc 乳腺X线检查技术和诊断规范 一、检查技术 ,一,检查前的准备 为了获得符合乳腺疾病诊断需要和筛查的高质量图像～乳腺摄影检查前的准备工作尤为重要。医技人员与被检查者之间的沟通非常重要～医技人员应该耐心的向被检查者解释检查过程、体位及压迫乳房给被检查者带来的不适～使之放松。在检查过程中得到被检查者充分合作。正确摆位是获得高质量乳腺X线图像的关键环节。 投照技师应了解病人本次检查目的。并对症状、病程和体征、相关实验室检查、既往病史、婚育史、月经周期、肿瘤家族史和其他影像学检测结果等进行补充记录。 乳腺X线摄影检查应尽量在月经后一周进行～但对病变明显、触诊显著的患者～则可不严格受时间限制。 ,二,投照体位 乳腺X线摄影常规投照体位包括头尾,craniocaudal, CC,位及内外侧斜,mediolateral oblique, MLO,位。一张较好的CC位图像显示如下:乳房在片子的中央～乳头切线位～可见小部分胸大肌～内侧乳腺组织应全部包括在片中～外侧乳腺组织尽可能包括在片中。一张好的MLO位图像显示如下:乳房被推向前上～乳腺实质充分展开～胸大肌可见～且下缘达到乳头水平～乳头在切线位～部分腹壁包括在片中～但与下部乳腺分开～绝大部分乳腺实质显示在片中。乳腺组织外缘可见乳头的轮廓～乳腺后方的脂肪组织被很好地显示出来～乳房 1 无皱褶。 对于CC位及MLO位显示不良或未包全的乳腺实质～可以根据病灶位臵的不同选择以下体位:外内侧位,LM,、内外侧位,ML,、内侧头尾轴位,MCC,、外侧头尾轴位,LCC,、尾叶位,CLEO,及乳沟位。 在临床实践中～对于常规体位上发现的异常改变～可以进一步采取一些特殊的摄影技术～包括局部加压摄影、放大摄影或局部加压放大摄影技术。 二、诊断 ,一,一般概念 1. 熟悉临床信息 掌握临床信息对乳腺摄影诊断非常重要～必要的基本的临床信息应包括症状、病程和体征～相关实验室检查～既往病史～婚育史～月经周期～家族史～其他影像学检测结果及本次检查的目的等。 2(规范观图程序 屏幕软阅读或在专用日光观片灯下胶片阅读～后者应同时准备白炽强光灯及观片放大镜。注意双侧乳腺配对观察～推荐双眼横向扫描～进行双乳相同部位图像比较分析。 3(乳腺实质背景的确定 观察乳腺实质与脂肪的构成比例～了解乳腺实质类型～以判断对某些乳腺摄影征象敏感性的影响～有利于确定乳腺摄影对疾病的诊断价值。美国放射学会提出的乳腺影像和数据系统将乳腺分为4型:脂肪型,乳腺内几乎全部为脂肪组织～腺体组织占25%以下,、少量腺体型,乳腺内散在腺体组织～大约占25%，50%,、多量腺体型,乳腺呈不均匀致密表现～腺体组织大约占51%， 2 75%,、致密型,乳腺组织非常致密～腺体组织占75%以上,。这种分型的主要意义在于说明X线对不同乳腺类型中病变检出的敏感性不同～对发生在脂肪型乳腺中病变的检出率很高～而对发生在致密型乳腺中病变的检出率则有所降低～临床医师了解这一点很重要。 4(对病变解剖位臵的描述 外上象限、内上象限、外下象限和内下象限～以及乳头后方的中央区。外上象限与内上象限、内上象限与内下象限、内下象限与外下象限、外上象限与外下象限交界区域分别可用上份、内份、下份、外份来表示。此外～除中央区以外的区域还可使用钟点位臵描述。外上腋前区域用来描述乳腺腋尾、副乳及淋巴结所处区域。 5. 病变大小或范围的描述 测量病变的三维径线。 ,二,对病变描述术语 1992年美国放射学会提出的乳腺影像报告和数据系统,Breast Imaging Reporting And Data System, BI-RADS,～目前应用的是第四版。这个系统对于乳腺诊断的书写规范性起到了重要作用。 1. 常见征象 1.1. 肿块:在两个不同投照位臵均可见的占位性病变～有膨出的边缘。只在一个投照位臵上出现的可疑肿块影称为“致密影”。在肿块的描述上包括三个方面:形态、边缘和密度。 ?形态:包括圆形、卵圆形、分叶形和不规则形。圆形、卵圆形大部分为良性征象～不规则形多提示为恶性～而分叶形是一种中间性征象～多为恶性征象～但有的良性肿块也可呈分叶形。 3 ?边界或边缘:边缘征象对于判断肿块的良恶性最为重要。对边缘的描述包括:清晰、模糊、小分叶、毛刺或锯齿状和星芒状。边缘清晰是指超过75%的肿块边界与周围正常组织分界清晰、锐利～剩下的边缘可被周围腺体遮盖～但无恶性证据。模糊是指肿块被毗邻的腺体组织遮盖无法对其作进一步判断,小分叶是指病灶边缘呈小波浪状改变,毛刺或锯齿状边缘提示病变向周围浸润。星芒状是病灶边缘发出的放射状线影。小分叶、锯齿状及星芒状边缘为常见的恶性征象。鉴别边缘模糊和浸润有时会存在一定困难～通过局部加压摄影会对诊断有所帮助。 ?密度:肿块与周围相同体积的乳腺组织相比～可分为高、等、低和脂肪密度四种描述。大多数乳腺癌呈高或等密度,极少数乳腺癌可呈低密度,乳腺癌不含脂肪密度～脂肪密度多为良性病变的表现。 1.2. 钙化:钙化的描述从形态和分布两方面描述。形态上可分为典型的良性钙化、中间性钙化,可疑钙化,和高度恶性可能的钙化。 1.2.1. 典型的良性钙化 ?皮肤钙化:典型者中心呈透亮改变,不典型者可借助切线投照予以鉴别。 ?血管钙化:呈管状或轨道状表现。 ?粗颗粒状或爆米花样钙化:此种钙化直径通常大于2mm，3mm～为退化型纤维腺瘤钙化的表现。 ?粗杆状钙化:此种钙化常伴随于导管扩张症。呈不连续的光滑的杆状～按导管走行分布～指向乳头～偶可呈分支状。直径通常大于 4 或等于1mm。若钙化只发生于导管壁则中心可呈透亮改变～若钙化发生于扩张的导管腔则呈一致性高密度。此种钙化通常发生在双侧乳腺且在60岁以上妇女。常见于分泌性病变～如浆细胞性乳腺炎和导管扩张症。 ?圆形和点状钙化:此种钙化表现为多发、大小不一、散在分布。小于1mm者常位于小叶腺泡中。小于0.5mm者可称其为点状钙化。如为孤立的、成簇的点状钙化应密切随访或活检。 ?中空状钙化:大小可从1mm到1cm或更大～呈光滑的圆形或卵圆形～中央透亮。其壁厚于蛋壳样或环形钙化类型。常见于脂肪坏死区域和导管内钙化的残骸。 ?蛋壳样或环形钙化:环壁很薄～通常小于1mm。常见于囊肿。 ?钙乳沉着性钙化:多为发生在乳腺大囊或小囊内沉淀物钙化。在头尾位片表现不典型～可为绒毛状、圆形或无定形状～在标准侧位上表现清楚～依据囊肿形态可呈半月形、新月形、曲线形,凹面朝上,或线形。此种钙化的特征是在不同的投照位臵上钙化的形态有明显变化 ?缝线钙化:为钙质沉积在缝线上所致。呈线形或管形～常可见到线结。 ?营养不良性钙化:常发生在放疗或外伤后的乳腺内。形状不规则、粗糙～多大于0.5mm～通常呈中空状表现。 1.2.2. 中间性钙化 中间性,不能定性,钙化包括: 5 ?不定形或模糊的钙化:此种钙化非常小或模糊而不能确定其形态学分类。这种钙化如呈弥漫散在分布则常常被误诊为良性～如为成簇、区域性、线或段性分布则应行活检。 ?粗糙不均质钙化:此种钙化不规则且显著～多大于0.5mm～趋向融合。这种钙化既可出现在恶性病变也可出现在纤维化、纤维腺瘤或外伤区域。 1.2.3. 高度恶性可能的钙化 高度可疑恶性的钙化包括: ?细小的多形性钙化:此种钙化较不定形钙化更可疑～其大小和形状不一～直径常小于0.5mm。 ?线样或线样分支状钙化,铸形钙化,:外形细而不规则～常不连续～宽度小于0.5mm～多为导管腔内钙化。 1.2.4. 钙化的分布 ?弥漫或散在分布:指钙化随机分布于整个乳腺。如点状和不定形的钙化呈此种类型分布通常为良性且多为双侧。 ?区域性分布:指较大范围内分布的钙化～通常大于2立方厘米～与导管走行不一致。如钙化占据一个象限的大部分或超出一个象限的范围～恶性可能性较小～但尚需结合钙化的形态。 ?成簇分布:指在1立方厘米乳腺体积内至少有5枚钙化～良恶性病变都可有此表现。 ?线样分布:钙化呈线样走形～这种钙化分布提示为导管腔内的钙化且恶性可能性较大。 6 ?段样分布:常提示病变源于一只或数只导管及其分支且病变广泛或多灶～尽管良性分泌性病变也可表现为段样分布的钙化～但如钙化的形态不是特征性良性钙化时～此种分布的钙化多为恶性可能性较大。 1.3. 结构扭曲 结构扭曲是指正常结构被扭曲但无明确的肿块～包括从一点发出的放射状影和局灶性收缩。结构扭曲可见于乳腺癌～也可见于良性病变～如慢性炎症、脂肪坏死、手术后瘢痕、放疗后改变等～应注意鉴别。此征象易与乳腺内正常的重叠纤维结构相混淆～需在两个投照体位上均显示时方能判定。对于结构扭曲～如能除外手术后或放疗后改变～应活检以除外乳腺癌。 2. 特殊征象 2.1. 管状致密/单个扩张的导管 管状或分支样结构可能是导管扩张或增粗的表现～如果不同时伴有其他可疑的临床及影像征象～则其意义不大。 2.2. 乳腺内淋巴结可以是单个也可以是多个。典型表现为肾形～可见有淋巴门脂肪所致的透亮切迹～常小于1cm。当淋巴结较大时～但其大部分为脂肪替代时～仍为良性改变。 2.3. 非对称性乳腺组织 需与对侧乳腺组织比较方能作出判断。包括一个较大的乳腺组织～密度较正常的组织高或可见明显的导管～无局灶性肿块形成～无中心致密影～无结构扭曲～无伴随钙化。非对称性乳腺组织常代表正常变异～与临床所触及的不对称相吻合时～则 7 可能有意义。 2.4.局灶性非对称性致密 两个投照位臵均可见～但缺乏真性肿块特有的隆起边缘改变。它可能是一个正常的乳腺岛。由于缺乏特征性的良性征象～往往需要对其作进一步检查。 3. 伴发征象 常与肿块或钙化征象同时出现～或为不伴有其他异常征象的单独改变。包括乳头凹陷、皮肤凹陷、乳晕增厚、皮肤增厚、淋巴结肿大、结构扭曲和钙化等。 三、总体评价 0类:需要其他影像检查进一步评估或与前片比较。常在普查情况下应用～在完全的影像学检查后以及与前片对比后则很少用。推荐的其他影像学检查方法包括加压摄影、放大摄影、特殊投照体位摄影、超声～MRI 等。 1类:阴性。无异常发现。 2类:良性病变。包括钙化的纤维腺瘤、多发的分泌性钙化、含脂肪的病变,脂性囊肿、脂肪瘤、输乳管囊肿及混合密度的错构瘤,、乳腺内淋巴结、血管钙化、植入体、有手术史的结构扭曲等。总体上无恶性征象。 3类:可能是良性病变～建议短期随访。有很高的良性可能性～期望在短期,小于1年～一般为6个月,随访中稳定或缩小来证实判断。这一级的恶性率一般小于2%。无钙化、边界清晰的肿块、局灶性的不对称、成簇的圆形或/和点状钙化这三种征象被认为良性改变 8 可能大。对这一类的处理～首先X 线检查短期随访,6个月,～再6个月、再12个月～随访至2年甚至更长时间。2或3 年的稳定可将原先的3类定为2类判读。 4类:可疑异常～需考虑活检。这一类包括了一大类需临床干预的病变～此类病变无特征性的乳腺癌形态学改变～但有恶性的可能。可分为4A、4B、4C。 4A:包括了一组需活检但恶性可能性较低的病变。如果活检或 细胞学检查为良性～结果的可信性很高～可以常规随访或半年后 随访。包括临床可扪及的病灶～X线表现边缘清晰而超声提示可 能为纤维腺瘤的实质性肿块～可扪及的复杂囊肿和可扪及的脓肿 均归在这一亚类。 4B:中度恶性可能。对边界部分清晰～部分浸润的肿块穿刺为 纤维腺瘤或脂肪坏死者～应予以定期随访。如果穿刺结果为乳头 状瘤者～则需进一步切取活检进一步明确。 4C:怀疑为恶性病变的可能性提高～但还未达到5类的一组病 变。形态不规则、边缘浸润的实性肿块和成簇分布的细小多形性 钙化灶可归为这一亚类中。 对影像判读为4类～不管哪个亚类～在有良性的病理结果后均应定期随访。而对影像为4C类～病理穿刺为良性结果的～则应对病理结果作进一步的评价以明确诊断。 5类:高度怀疑恶性～临床应采取适当措施,几乎肯定的恶性,。这一类病变有高度的恶性可能性～检出恶性率的可能性大于等于95%。 9 形态不规则星芒状边缘的高密度肿块、段样和线样分布的细小线样和分支状钙化、不规则星芒状边缘肿块伴多形性钙化均应归在这一类中。 6类:活检已证实为恶性～应采取适当措施。这一分类用在活检已证实为恶性但还未进行治疗的影像评价上。主要目的是评价先前活检后的影像变化～或监测手术前新辅助化疗的影像变化。 刘佩芳 10