农村合作医疗体制的思考

农村合作医疗体制的思考 完善新型农村合作医疗的思考 刘春卉 (曲阜师范大学 马克思主义学院，山东 曲阜 273165) 摘 要:新型农村合作医疗制度是传统农村合作医疗制度的创新与发展～为我国农村医疗卫生事业的发展开创了新局面～但目前新型农村合作医疗制度并非完美无缺。进一步完善新型农村合作医疗制度的方向是在明确农民和政府责任的基础上将合作医疗制度转变为城乡统一的医疗保险制度。 关键词:大病统筹,合作医疗,筹资机制,城乡统筹 一、新型农村合作医疗制度的内涵 2002年全国农村卫生工作会议召开以来，各地区、各有关部门认真学习贯彻党的十六大精神和《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》，加强农村卫生建设，深化农村卫生改革。2003年，新型农村合作医疗试点工作在全国陆续展开。为积极稳妥、扎扎实实地做好试点工作，国务院新型农村合作医疗部际联席会议进行了广泛深入的调研，制订了《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的指导意见》。该文件明确指出:新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导和支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。 新型农村合作医疗考虑了合作医疗的自主性与互助性，强调必须坚持农民自愿参加的原则;考虑了农村经济基础和农民承受能力，强调政府的资金扶持和引导;考虑了统筹资金的有限性和农民因病致贫、因病返贫的情况，强调主要“保大”适当“保小”的方针;考虑了统筹资金降低风险和便利监管的需要，强调一般以县为统筹单位，以提高互助共济能力;考虑了合作医疗工作的复杂性和艰巨性，强调起步阶段政府的组织、引导和监督作用;考虑了贫困农民的特殊情况，强调与医疗救助和扶贫开发相结合。 与传统农村合作医疗制度相比，新型农村合作医疗制度有以下几个方面的创新和发展:一是加大了政府支持力度。过去各级政府对合作医疗的支持主要是宣传、组织和发动，而新型农村合作医疗明确规定:中央财政对中西部地区除市区以外的、参加新型农村合作医疗的农民每年按人均10元给予补助，地方财政对参加新型农村合作医疗的农民每年按人均不低于10元给予补助。二是突出了以 1 大病统筹为主。以往的农村合作医疗，除少数地区外，大多将保障的重点放在门诊或小病上，即“保小不保大”，或者“保医不保药”，而新型农村合作医疗将重点放在迫切需要解决的农民因患大病而导致贫困问上，对农民的大额医药费用或住院医药费用进行补助，保障水平明显提高。三是提高了统筹层次。新型农村合作医疗制度改变了过去以乡、村为单位开展合作医疗的做法，要求以县为单位统筹，条件不具备的地方可从乡统筹起步，逐步向县统筹过渡，增强了抗风险和监管能力。四是明确了农民自愿参加的原则。新型农村合作医疗制度赋予了农民知情权和监管权，提高了制度的公开、公平和公正性，给予了农民是否参加新型农村合作医疗的选择权。五是由政府负责监管。政府负责和指导建立组织协调机构、经办机构和监督管理机构，加强领导、管理和监督。六是建立医疗救助制度。通过民政和扶贫部门资助贫困农民参加新型农村合作医疗，照顾到了贫困农民的特殊情况。 二、新型农村合作医疗制度的缺陷 秦立轩和谢峰在2006年1月5日的《中国改革报》上发表了《农村合作医疗制度存在的几个问题》，对新型农村合作医疗制度的缺陷提出以下五点看法:第一，自愿参加无法持久运行。第二，运行管理成本过高。第三，大病保障不合理。第四，农村医疗卫生服务体制改革滞后。第五，农民对新型农村合作医疗制度缺乏信任 [1]。笔者认为秦立轩和谢峰的观点值得商榷，我们赞同他们的第一点看法，但对其余四点看法不敢苟同。笔者认为其缺陷主要有以下几个方面。 首先，不能只看到新型农村合作医疗制度的较高运行管理成本，更要看到实施新型农村合作医疗制度潜在的、巨大的社会经济效益。合作医疗经办机构面对千家万户，组织管理成本非常高。但这是问题的一个方面，如何降低制度运行成本应是完善该项制度的一个重要方面。同时，我们更应该看到，任何制度运行必然需要投入一定的成本。决定一项制度推行的是其社会成本——收益的比较，而不仅仅单方面由其成本决定。新型农村合作医疗制度为缓解农民因病致贫、因病返贫提供了一把保护伞，这对于农村社会的稳定和农民生活水平的提高具有重要意义，其潜在的社会意义和价值并不仅仅是金钱所能衡量的。 另一方面，新型农村合作医疗制度还有助于实现社会公平。国家既然能为城镇职工设立医疗保险机构，并给予财政投入，难道就不应该为惠及9亿多农民的 2 农村合作医疗机构给予财政支持, 从实践上看，世界卫生组织在中国贫困地区搞过不少农民医疗保险试验，大多是验收后不久就垮掉了，其根本原因在于缺乏政府的财政支持。大多数失败的农民医疗保险试验还停留在试图恢复传统的农村合作医疗模式，即主要由个人缴费参加，集体扶持。事实上，大部分地区农村集体经济已经瓦解，传统的农村合作医疗赖以生存的经济体制不存在了。政府在恢复传统的农村合作医疗过程中，并没有在资金方面给予财政支持，只是负责组织和宣传工作。而新型的农村合作医疗强调了政府的财政责任，中央政府和地方政府共同弥补合作医疗中农村集体的角色缺位问题[2]。为保证新型农村合作医疗制度社会收益的实现，政府支出一定的组织管理成本是必要的，这也是走出传统农村合作医疗模式误区，保持新型农村合作医疗制度实现可持续发展的必要条件。 其次，农民小病治疗费用自理没多大问题，大病治疗费用自理就很困难;在力所能及的条件下，帮助农民解决困难问题、维护社会稳定是各级政府的重要责任。如果政府既能为农民保障小病治疗费用，又能保障农民大病治疗费用，那当然非常好。问题在于目前我国政府的财力还是达不到的。在有限的财力条件下，政府只能为数亿农民提供有限度的医疗保障。秦立轩和谢峰指出，许多农村居民的大病也是因为“小病无钱治而扛成大病”的。这里应该注意的问题是，许多农村居民不等于大多数农村居民是这样的。目前，大部分农民自理小病治疗费用还是没有问题的，但很难独自承担大病的治疗费用。“两利相权取其重”，国家推行大病保障为主的合作医疗制度，就可以通过互助共济的方式化解患大病农民的家庭经济风险。 再次，农村医疗卫生服务体制虽然不完善，医疗卫生服务市场化的条件下固然无法恢复经济体制下的农村合作医疗模式，但并不意味着农村合作医疗制度不能推行。秦立轩和谢峰指出，由于医疗服务要素价格形成机制的逐步市场化，农村医疗服务低价格运行的基础逐步丧失。这一点固然不错，但农村医疗服务低价格问题也要从历史的角度看待。计划经济时代的农村合作医疗实际上也普遍存在经费不足的问题，有些大队曾因为经费严重超支而一度停办。为了克服经费不足的困难，很多大队发动群众采集中草药和种植中草药，甚至办中草药加工厂生产各种药剂，供合作医疗使用。许多生产大队正是利用集体土地和人力资源，通 3 过自力更生的方式部分解决了经费不足问题，农民才能每年交五角或一元，甚至不用交钱享受全部免费治疗。 改革开放后，农村实行联产承包责任制，土地分散经营，农村集体不再掌握土地和人力资源。在资源配置已经市场化的条件下，试图恢复传统的农村合作医疗制度不具有现实性，同样也不可能使农村医疗卫生服务的价格回落到计划经济时代。在目前市场化的条件下，国家无法对农村合作医疗大包大揽，即包医生的工资和基本上包药费。但政府可以代替农村集体部分承担经费支持的责任，通过给予每个农民每年一定额度的合作医疗经费支持，由患病农民自己选择医院治疗，然后报销。至于医疗卫生服务价格高的原因，一方面是提供医疗卫生服务的机构竞争不充分，另一方面是政府对医疗卫生机构监管不力。所以，医疗卫生服务价格高的问题，有待于进一步推进医疗卫生服务市场化的改革，有待于进一步建立和健全对医疗卫生服务的监管机制。而不能简单归结为农村医疗卫生服务体制本身的不完善。相反，医疗卫生服务价格高，农民更需要参加合作医疗。 最后，解决农民对新型农村合作医疗的缺乏信任问题，关键在于建立严格的基金监督，而不能因为农民的缺乏信任问题否定新型农村合作医疗制度。农民缺乏信任问题，一方面可以通过对新型的农村合作医疗制度宣传，让农民真正了解和接受新制度;同时还必须建立严格的基金管理制度，让患大病的农民真正享受到合作医疗的实惠[2]。享受到实惠的农民多了，就会一传十，十传百，自然会产生积极的宣传效果，就会逐步增强农民对合作医疗制度的信任感 [3]。 当然，新型的农村合作医疗制度也并非完美无缺，笔者认为这项制度主要存在以下缺陷: 第一，允许农民自愿参加,制度无法持久运行。笔者非常赞同秦立轩和谢峰这一观点。计划经济体制下的合作医疗制度中，鉴于当时强大的政治动员力量和集体经济体制，号召农民自愿参加，事实上具有强制性。1975年10月出版的《合作医疗遍地开花》中，有20多篇介绍全国各地农村合作医疗先进经验的文章，其中每篇文章都把是否参加农村合作医疗的问题作为是否积极贯彻毛主席的革命卫生路线的问题。在这种情况下，农民对是否参加合作医疗是没有选择权利的。强制性，可以看作传统农村合作医疗制度成功的一项主要经验。另外，新型的农 4 村合作医疗本身就是一种社会保险，社会保险具有法律的强制性特征。如果一味地强调自愿，无异于放任自流，短期内很难提高参保率，甚至导致制度的失败。 第二，筹资机制不稳定。新型农村合作医疗规定中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型农村合作医疗的农民每年按人均10元给予补助，中央政府的财政责任仅限于中西部地区除市区以外的农民补助，这对东部地区和中西部地区市区农民很不公平。而且地方政府的财政责任对参加新型农村合作医疗的农民每年按人均不低于10元给予补助。地方政府到底负责多少，规定也比较模糊。这样地方政府可以多出些，也可以借口财力有限少出些。而且地方政府包括省级政府、地区级政府、县级政府和乡政府，对各级地方政府出资比例也没有统一规定。农民自愿参加，参加的农民人数多，农民交的钱多，政府配套的资金也多;反之，农民自愿放弃，筹集到的资金就少。这些因素表明筹资机制不稳定，对新型农村合作制度的稳定运行极为不利[4]。 第三，存在低统筹层次与农民工的流动性的矛盾。新型农村合作医疗要求以县为单位统筹，条件不具备的地方可从乡统筹起步，逐步向县统筹过渡[5]。农民工跨县甚至跨省流动就业，如果患大病，回家治疗可能耽误病情，要花不少路费;如果在就业地治疗，却难以享受家乡的新型的农村合作医疗待遇。低统筹层次造成农民工对是否参加新型农村合作医疗的两难选择，实际对农民工的流动性造成阻碍。 三、完善新型农村合作医疗制度的建议 笔者认为，造成新型农村合作医疗制度上述缺陷的根本原因在于农村合作医疗的互助合作的制度属性。1979年由卫生部、农业部、财政部、全国供销总社发布的《农村合作医疗章程(试行草案)》中，对传统农村合作医疗基本属性的规定是:“农村合作医疗是人民公社社员依靠集体力量，在自愿互助的基础上建立起来的一种社会主义性质的医疗制度，是社员群众的集体福利事业。”1997年《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》中提出要“积极稳妥地发展和完善合作医疗制度”，强调“举办合作医疗，要在政府的组织和领导下，坚持民办公助和自愿参加的原则。筹资以个人为主，集体扶持，政府适当支持”。按照这一原则，在《关于发展和完善农村合作医疗的若干意见》中将农村合作医疗的基本属性表述为:“农村合作医疗制度是农民通过互助共济，共同抵御疾病 5 风险的制度。” 尽管人们对新型农村合作医疗的试点寄予了很大的希望，但2003年开始的新型农村合作医疗试点仍然没有突破这一定位上的局限，仍旧没有跳出“互助”的固有构架[6]。国务院办公厅 《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》中对“新型合作医疗制度”的概念的解释是:“新型农村合作医疗制度是由由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。” 为了完善新型农村合作医疗制度，促进农村医疗卫生事业健康发展，笔者建议: 第一，将农民自愿参加合作医疗改为法律上的强制参加，所有的农村居民(包括农民工)都必须参加。发挥乡镇机构的地方基层政权作用，将农民参加合作医疗的个人缴费部分依法收缴上来。尽管有些农民工参加了农民工社会医疗保险，但他们的职业通常不稳定，如没有参加农村合作医疗保险,一旦回家务农发生大病，则难以承担大额的医疗费用;如果允许农民工不参加合作医疗，则由于农民工的工人角色和农民角色经常变换，也难以管理，等于允许农民自愿参加。而且享受政府对农民参加合作医疗的补助，也是农民工的合法权益。对于确实经济困难的农民，则由民政部门代替他们支付个人交费部分。 第二，建立稳定的多方筹资机制。明确各级政府的财政责任，建立政府对农民参加合作医疗的补助与人均GDP或人均财政收入挂钩的制度，并实行政府对农民参加合作医疗最低人均补助标准制度，保证新型的农村合作医疗事业持续稳定地发展。随着我国经济的发展，各级政府对农民参加合作医疗的补助也应逐渐增加，农民参加合作医疗的积极性也会逐渐提高。 第三，统筹建设城乡医疗保险制度。建立各地农村合作医疗机构之间的通力协作制度，外出农民工患大病的，在就业地就医必须有用人单位的证明，并向就业地的农村合作医疗机构报告。只要按就业地农村合作医疗就诊的有关规定就诊，并接受就业地农村合作医疗机构的监督，在一定级别以上的医院治疗大病发生的费用，如果没有参加农民工社会医疗保险，就只享受户籍所在地的新型农村合作医疗待遇;如果参加了农民工社会医疗保险，就不仅能够享受农民工医疗保险待遇，还可以享受户籍所在地的新型农村合作医疗保险待遇。如果农民工参加 6 了两种医疗保险的缴费，当然应该享受两种待遇，即使两种待遇之和超过了实际 发生的医疗费用，也是理所当然的。对用人单位、就业地农村合作医疗机构或参 保对象弄虚作假导致合作医疗基金损失的行为，要追究法律责任。 第四，从长远看，要逐步实现各类社会保险关系的制度衔接。农民工医疗保 险是国家强制执行的保险项目，并且其对农民工健康保障作用远远大于新型农村 合作医疗。可大多数地区农民工医疗保险没有个人账户，只有统筹账户，而且缴 费比例也低于城镇职工医疗保险。但是农民工外出务工的工作又不稳定，如何维 护农民工的社会保险权益, 这就需要建立全国联网的社会保险信息系统，给每个公民发放一个社会保险 号和一张社会保险卡。政府给予农民社会保险财政补助之前，农民必须按规定交 纳社会保险费，政府给予农村社会养老保险和新型农村合作医疗的财政补助也在 社会保险卡上做出纪录。凭此卡可以查询农村社会养老保险和新型农村合作医疗 缴费信息，也可查询农民工养老保险和医疗保险缴费信息，还可以查询城镇职工 社会保险缴费信息。在农民工医疗保险和新型农村合作医疗之间，农民工必须至 少参加一种，不过，允许农民优先选择农民工医疗保险。没有参加农民工医疗保 险的农民必须参加新型的农村合作医疗。 参考文献: [1] 秦立轩，谢峰(农村合作医疗存在的几个问题(中国改革报[N](2006年1月5日( [2] 彭说龙，黄桂勇(农村医疗保障制度思考[J](改革与战略，2007，(11)( [3] 张智勇(我国新型农村合作医疗制度的运行现状与问题研究[J](中州学刊，2007，(2)( [4] 孟宏斌，王征兵(新型农村合作医疗筹资机制与利益相关主体博弈研究[J](中国农业大学学报(社会科 学版)，2007，(1)( [5] 李洋(找准完善我国新型农村合作医疗制度的着力点[J](农村经济，2007，(2)( [6] 张增国(新农合的未来是农村医疗、健康保障制度[Z](光明网—光明观察，2008年4月1日( Problems and Solutions to New Rural Collaborative Medical Security System Liu-chunhui (School of Marxism, Qufu Normal University, Qufu, 273165, China) Abstract: New rural collaborative medical security system is an innovation of conventional collaborative medical security system, which creates a new situation in providing sound rural medical service for peasants. Since its establishment it has achieve much success but still has many problems. This paper analyzes the problems of new rural collaborative medical security system from the perspective 7 of different arguments presented by several scholars, and then puts forward some corresponding countermeasures. Keywords: Plan as a whole of serious illness security; Collaborative medical security; Financing mechanism ;Plan as a whole of urban and rural accounts; 8