导管相关感染监测登记表

导管相关感染监测登记 导管相关感染目标监测表 姓名 住院号 性别:男 女 年龄 岁 月 天 年 月 日 入院日期 导管使用情况:?呼吸机 ?中心静脉导管 ?导尿管 气道类型:?气管切开 ?气管插管 置管时间: 月 日 时 拔管时间: 月 日 时 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 监测项目 第 天 第 天 第 天 第 天 第 天 第 天 第 天 呼吸机 痰液性状/颜色 呼吸音 胸片 气管内分泌物培养 更换气管内管道 呼吸道感染 血管导管类型:?中心静脉导管(锁骨下V/颈内V/颈外V/股V) ?PICC ?动脉导管(桡A/股A/足背A) 置管时间: 月 日 时 拔管时间: 月 日 时 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 监测项目 第 天 第 天 第 天 第 天 第 天 第 天 第 天 局部炎症反应 外周血培养 中心动、静脉血培养 导管培养 更换敷料 更换导管 血流感染 导尿管留置原因:?尿路梗阻 ?尿潴留 ?泌尿、生殖道手术 ?危重病人尿量 ?丧失自理能力 置管时间: 月 日 时 拔管时间: 月 日 时 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 监测项目 第 天 第 天 第 天 第 天 第 天 第 天 第 天 尿路刺激征 尿液颜色、清浊度 引流通畅度 尿常规检查 尿培养 更换导尿管 更换尿袋 泌尿系感染 导管相关性感染: ? 有 ?无 感染类型:? 呼吸机相关性肺炎 ?中心静脉导管相关性血流感染 ?尿管相关性感染 感染日期 症状、体征: 实验室证据: 送检日期1 送检日期2 标本名称1 标本名称2 药敏结果1: 药敏结果2: 治疗※: 注: 1 使用呼吸机、血管导管局部炎症反应、尿路刺激征、尿液颜色清浊度异常、引流不畅、更换导管、更换尿袋、呼吸机相关肺炎、导管相关血流感染、尿管相关泌尿系感染等项目，如“有”就在相应日期填“?”。如“无”则填“×”。 2 各项检查项目在相应检查日期填“?”，并填写检查结果。 3 呼吸音填写序号:?清 ?低 ?干啰音 ? 湿罗音 4 痰液性状:?度-稀痰，?度-中度粘痰，?度-重度粘痰 5 治疗※:指用于相关感染的治疗，应记录名称/类型/剂量/用法/天数。