江苏省三级妇幼保健院评审标准及细则

江苏省三级妇幼保健院评审标准及细则 江苏省三级妇幼保健院评审标准及细则( 第 二 周 期 ) 根据国务院《医疗机构管理条例》规定，依法对妇幼保健机构进行级别确定和等次评审。按照《江苏省妇幼卫生事业发展纲要》的要求及各级妇幼保健机构的功能和任务，我省妇幼保健机构按省、市、县(市)三级设置。省建妇幼卫生保健中心;省辖市妇幼保健机构都要发展成为妇幼保健院;各县(市)及撤县(市)设立的区建好一所妇幼保健所，有条件的也可建妇幼保健院。妇幼保健机构实行等级评审。省、市级妇幼保健机构可创建三级妇幼保健院;县(市)级妇幼保健机构可创建一、二级妇幼保健院或等级妇幼保健所;每级设甲、乙两个等次;等次依据评审得分的高低确定。 目 录 一、妇幼保健院功能与任务(50) (一)保健服务(15) (二)医疗服务(15) (三)社区保健指导(20) 二、专业科室设置(30) (一)保健科室(10) (二)临床科室(10) (三)医技科室(10) 三、人才队伍建设(100) (一)人员配备(60) (二)人员培训(40) 四、妇幼保健院管理(120) (一)组织管理(20) (二)信息管理(15) (三)财务管理(20) (四)设备管理(20) (五)设施管理(25) (六)环境管理(20) 五、保健管理与技术水平(150) (一)保健管理(70) (二)保健技术水平(80) 六、医疗管理与技术水平(310) (一)医疗管理(100) (二)护理管理(50) (三)医疗技术水平(160) 七、医疗保健服务质量(140) 八、各项统计指标(100) 附件一:《三级妇幼保健院保健科室技术标准》 附件二:《三级妇幼保健院临床科室技术标准》 附件三:《三级妇幼保健院医技科室技术标准》 附件四:《急诊抢救室基本装备》 附件五:《综合ICU基本装备》 附件六:《满意度调查表》 附件七:《三级妇幼保健院有关指标计算公式》 附件八:《妇幼保健院(所)评审结论判定标准》 三级妇幼保健院等级评审标准及细则 标 标 准 准评 审 要 点 评 审 方 法 扣 分 方 法 分 一、妇幼保健院功能与任50 务 (一)保健服务 15 1.提供全面、连续、高质5 1(提供高质量的保健服务。 抽查上一年保缺一项扣1分，量的妇女保健和儿童保健2(提供全面的保健服务项健服务技术项开展不好扣0.5服务。 目。 目开展情况。 分。 2(开展健康教育。 4 1. 健康教育有计划、有措查阅资料。 有一项做不到扣 施、有总结。 1分。 2. 有多种形式的健康教 育，如健康教育处 方、电化健康教育室，宣传 栏内容每季有更新，有宣教 资料。 3.有公开刊播的科普文章， 每年?10篇。 3(开展妇女儿童主要疾病3 有普查资料和干预对策。 查阅资料。 做不到不得分。 普查。 4(保健业务用房使用面积3 保健业务用房包括保健门查建筑档案，现不达标不得分。 ?1500平方米。 诊、健康教育、保健办公室场测算。 等。 (二)医疗服务 15 1.提供高质量的医疗服务5 1. 提供高质量的医疗服抽查上一年临缺一项扣1分，和高水平的专科医疗服务。 床科室技术项开展不好扣0.5务，承担急危重症和疑难2. 提供高水平的专科医疗目开展情况。 分。 病症的诊治任务。 服务。 3. 承担急危重和疑难病症 的诊治。 2.有足够的医疗幅射能2 年出院病人中来自妇幼保抽查上一年入每低于1%扣1力，年出院病人中应有一健院所在地以外的地区或出院病人登记分。 定比例来自保健院所在地省的病人占10%以上。 本。 以外的地区或省。 3(床位?300张。 3 床位数?300张。 查批文。 ,300张床不得 分。 2224(每床建筑总面积?70M。 2 每床建筑总面积?70M。 查建筑档案，现每少1M扣0.5 场测算(包括医分。 疗、教学、科研、 预防保健、行政 后勤用房)。 2225(每床净使用面积?7M。。母婴扣0.53 每床净使用面积?7M查建筑档案，现每少0.5M 22母婴同室每床?9M。分娩同室每床?9M。分娩床面积分。 场测算。 22床面积?25M。 ?25M。 (三)社区保健指导 20 按标准评审。 查资料，与有关职责履行不好扣履行对基层妇幼保健的业人员座谈。 5分;“三网”监务指导和配合卫生行政部测不达标不得门对辖区内妇幼保健业务分。 进行行业管理，是妇幼保 健院应尽的职责和义务， 应配备适量的精干人员卓 有成效地开展工作，“三 网”监测及时率、准确率 100%。 二、专业科室设置 30 科室设置应与其功能、任 务、规模相适应。职能科 室设置应符合精简、高效 的原则，适应管理工作的 需要。业务科室设置应在 整体发展的基础上，加强 专科建设，突出专科优势。 (一)保健科室 10 按标准评审。 查组织机构图，缺一科不得分，1(一级专业科室: 4 科室、一科未发挥功能社区保健科、生殖健康科、总结等，实地考扣1分。 儿童保健科、妇女保健科。 察，了解科室运 行及功能情况。 2(二级专业科室: 6 按标准评审。 缺一科扣1分，社区保健科根据实际需要一科未发挥功能设置二级专业科室。 扣0.5分。 生殖健康:设婚前保健、 男性生殖保健等专业科 室。 儿童保健:设儿童普通保 健、儿童营养、儿童眼保 健、儿童口腔保健、儿童 耳鼻喉保健、儿童康复、 儿童心理卫生、青春期保 健等专业科室。 妇女保健:设围产期保健、 更年期保健、妇女心理卫 生、妇女营养、妇女病防 治等专业科室。 (二)临床科室 10 1(一级科室:妇科、产科、5 按标准评审。 查组织机构图，缺一科不得分，生育技术科、新生儿科、 科室工作计划、一科未发挥功能麻醉科、急诊医学科(室)。 总结等，实地考扣1分。 2(二级科室:妇科:设普5 察、了解科室运缺一科扣1分，通妇科、妇女肿瘤、乳腺行及功能情况。 一科未发挥功能病等专业科室。 扣0.5分。 产科:设生理产科、病理 产科等专业科室。 生育技术科:设节育技术、 生育技术、生殖遗传等专 业科室。 (三)医技科室 10 设医学影像科、医学检验 按标准评审。 缺一科不得分，科、病理科、药事科。 一科未发挥功能 扣1分。 三、人才队伍建设 100 妇幼保健院人才队伍应与 其功能、任务和规模相适 应。 (一)人员配备 60 1(卫生技术人员总数占妇8 按标准评审。 查阅人员名册、每下降1%扣1幼保健院职工总数的75%聘书，实地考分。 以上。 察。 2(医师不少于卫技人员总5 每下降1%扣1数的25%。 分。 3(医师队伍中具有硕士学3 每下降1%扣1位以上人数占医师总数的分。 10%以上。 4(35岁以下本科学历医师2 每下降1%扣1达100%。 分。 5(主任(副主任)医师?主3 有一项不符要求治医师?住院医师,2?扣1分。 3?5。 6(各一级科室主任应为副5 有一科室做不到主任医师以上技术职称，扣1分。 二级科室主任应为主治医 师以上技术职称。 7(护理人员总数不少于卫4 每下降1%扣1技人员总数的50%。 分。 8(病房床护比?1?0.4。 4 每下降0.1扣1 分。 9(具有大专以上学历护士4 每下降1%扣1不少于护士总数的20%。 分。 10(专职保健人员数达10 低于40人不得40-50人。 分。 11(医师不少于保健人员4 每下降1%扣1总数的80%。 分。 12(保健医师队伍中40岁3 每下降1%扣1以下医师?30%。 分。 13(专职社区保健人员不5 少于6人不得分。 少于6人。 (二)人员培训 40 1(临床住院医师参加规范10 按标准评审。 查阅有关资料。 参加培训率不符化培训率达100%;参加规合要求扣5分;范化培训人员结业考试合考试合格率每下格率?95%。 降一个百分点扣 2分。 2(继续医学教育覆盖率达10 抽查各类卫生不符合要求不得100%。 技术人员继续分。 医学教育证书。 3(中级职称以上人员取得10 抽查50人继续每下降1%扣2继续医学教育规定学分率医学教育证书。 分。 100%。 4(保健业务人员年培训率5 查阅有关资料。 每下降1%扣2?20%，培训考核合格率?分。 95%。 5(护理人员年培训率?5 查阅有关资料。 每下降1%扣215%，培训考核合格率?分。 95%。 四、妇幼保健院管理 120 (一)组织管理 20 1(实行院长负责制和院科5 1. 院长是法人代表，实行查阅资料，与有1.不是法人或不两级负责制。 院长负责制。 关人员交谈，实能负责全面工作 2. 实行任期目标责任制和地考察。 不得分。 综合目标责任制。 2.无任期目标或 3. 院领导分工明确、科学目标不落实各扣 合理。 2分，综合目标未 4. 实行院科两级负责制，分解或措施部分 临床、医技科室实行科未落实各扣1分。 主任负责制，做到责、3.不实行两级管 权、利明确。 理或责、权、利 5.职能科室结构科学合理。 部分落实各扣1 分。 2(有中、长期妇幼保健院5 有规划、计划、进度，措施查阅资料，实地有一项做不到不建设和技术发展整体规划落实，绩效显著。 考察。 得分。 及年度计划实行目标管 理。 3(逐步建立职业化管理队5 1. 院长必须参加省级卫生查阅培训证书有一人不符要求伍。 部门认定的卫生事业管和继续教育培扣1分。 理相关知识培训。 训证书。 2. 副院长必须参加省级卫 生事业管理知识培训。 3.院领导和职能科室负责 人每年坚持参加妇幼保健 院管理继续教育。 4.从事医疗技术工作的副 院长70%以上的时间用于保 健院管理。 4 认真贯彻执行《中华人5 1. 工作有制度，岗位有职1. 随机考核工1. 制度、职责缺民共和国执业医师法》、责，了解相关法律法规。 作人员10一项扣1分。 《中华人民共和国母婴保2. 熟悉岗位职责和规章制人。 2. 有一人考核健法》、《中华人民共和国度，认真落实，定期考2. 实地考察。 不合格扣药品管理法》、《中华人民核评价。 3.查阅资料。 0.5分。 共和国传染病防治法》、3.工作运行良好，绩效显 3.工作运行不《医疗事故处理条例》、著。 良、绩效不好不《医疗机构管理条例》、 得分。 《医疗机构管理条例实施 细则》、《全国医院工作条 例》、《医院工作制度》、《医 院工作人员职责》、《医院 感染管理规范》、《医疗机 构药事管理暂行办法》等 有关法律、法规和规范， 并结合妇幼保健院实际认 真组织实施，加强标准化 管理。 (二)信息管理 15 1(有信息化发展规划和管5 1. 有2001,2005年妇幼查阅有关资料。 有一项达不到扣理组织。 保健院信息化发展规1分。 划。 2. 发展规划具有前瞻性， 能体现关注IT主流技 术的发展方向。 3. 平均每年用于信息化建 设的资金不低于当年业 务收入的0.5%。 4.有相应人员负责信息管 理工作。 2(有健全的管理信息网5 1.全院实现计算机联网。 现场考察。 有一项做不到扣络，并能覆盖全院。 2.院领导及职能科室负责1分。 人能运用计算机进行妇幼 保健院管理。 3(各项信息真实、完整、5 1.能应用计算机对信息进查阅资料，现场有一项做不到扣准确，并能及时分析、反行收集、储存、分析、利用，考察。 2分。 馈和利用。 为院领导决策提供依据。 2.信息资料真实、完整、 正确。 (三)财务管理 20 1.财务机构设置合理，职5 1.财务科配备具有专业资查阅有关资料。 有一项做不到扣责明确，有岗位责任制和格的会计、出纳员，编制合1分。 健全的工作制度。 理，分工明确，持证上岗。 2.财务工作制度健全。 3.各级财务人员岗位责任 明确。 2.严格执行国家有关财会5 1.凭证合法有效。 1.抽查评审前1.发现违反财会制度，加强财经纪律。 2.无违反会计制度现象。 半年的会计凭制度扣3分。 3.有专(兼)职物价管理员。 证、账簿和报2.无物价员扣3 4.有会计财务制表。 分。 度，执行良好。 2.检查有无物3.财务档案不健 价员。 全扣0.5分。 3.查看财务档 案。 3 有健全的财务监督和5 1.充分发挥审计监督职能1.查看内审记1.无院内审计不审计监督制度，对违反财和院内重大经济活动的内录及报表。 得分内审不全扣经、物价纪律现象，件件审作用。 2.查看违纪处1分。 清楚，及时处理。 2.对每件违反财经、物价纪理记录。 2.发现1件不清 律的事实要清楚，处理及扣1分。 时，准确，记录完整。 4.贯彻“勤俭办院”的方5 1.有财务收支年度预算、决1.查阅预算、决缺一项扣2分。 针，加强经营管理，开展算及季度财务分析。 算报表，每季度成本核算。 2.有经营管理的现状分析。 财务分析报告。 3.开展成本核算。 2.查看效益分 析。 3.查看成本核 算的资料。 (四)设备管理 20 1.有健全的管理组织，实5 1.非卫技工程技术人员(技1.查看人事科1.低于0.5%扣1行计划管理。 师、助理工程师以上人员)有关资料，计算分。 占卫技人员总数的比例不其比例。 2.未经采购中心 低于0.5%。 2.查看采购计扣1分;无采购 2.实行计划管理，定期由采划、完成情况、计划扣0.5分; 购中心采购，淘汰、报废、采购中心活动计划完成率, 更新制度健全，设备购置更记录。 90%扣0.5分。 新有年度 计划，计划完成3.查看淘汰、报3.淘汰、报废制 率?90%。 废资料。 度不健有一项不 落实扣1分。 2.具有与妇幼保健院功能5 1.按编制床位平均每床占查阅有关资料，有一项不符合要相适应的先进的配套设有医疗设备价值?8万元。 检查5台影像、求扣1分。 备。 2.大型重点设备功能和技检验设备。 术指标处于省内妇幼保健 院的先进水平。 3.新增重点检测设备符合 自动化、数字化要求，显像 结果可以进入计算机网络 系统。 3.10万元以上设备购置要5 1.购置10万元以上设备要1.查看评审前有一项做不到扣有适宜性、可行性论证，有适宜性、可行性论证。 一年内论证报1分。 专人保管，进货要有验收。2.引进大型设备要“三证”告、验收报告、 齐全。 报废记录。 3.万元以上设备建卡，102.查设备卡、设 万元以上设备建档，并有专备档案。 人保管。 3.查5台设备 4.有采购、验收、入库、发专人保管情况。 放、报废制度。 4.查看有关制 度。 4.对设备应有定期的保5 1.有保养维修制度并能落1.查阅制度及1.制度不健全或养、维修制度，现用设备实。 制度落实记录。 不落实各扣1分。 完好率100%，设备的使 2.在用设备完好率100%。 2.抽查10台设2.完好率每下降用率高。 3.设备使用率在70%以上。 备的完好及使10%扣2分。 用情况。 3.使用率每下降 1%扣1分。 (五)设施管理 25 1.有经政府批准的基本建4 1.有经政府批准的基本建1.检查总体发1.无规划不得设总体规划。 设总体规划。 展规划。 分。 2.新建、改建、扩建有可行2.检查可行性2.未经同级政府 性论证。 论证报告。 批准扣1分。 3.有贯彻实施规划的具体3.检查计划、措3.无实施规划的 计划和措施。 施落实情况。 计划和措施扣1 4.所有建筑资料归档保存4.检查建筑档分。 完好。 案。 4.建筑档案不完 5.有峻工验收制度和审计整、未及时归档 制度。 各扣1分。 2.建筑符合卫生部要求，4 1.选址、布局、设计合理。 1.现场考察妇有一项不达标扣选址、布局、设计合理。 2.主要医疗建筑实用、美幼保健院布局、2分。 观，有连廊。 设计并结合总 3.2001年以后的新建医疗体规划分析。 用房符合智能化要求。 2.现场考察建 筑间有无连廊， 是否美观。 3.现场考察新 大楼的智能化 设施如信息交 换、物资传递、 温控系统、消防 系统等。 3.各部门的建筑布局及4 1.各部门人流、物流合理。 1.现场考察门有一项做不到扣人、物流向合理，室内采2.室内通风、采光、色彩符诊的人流、手术1分。 光、通风、色彩符合 卫生合卫生学要求。 室的物流流向。 学要求。 2.现场考察门 诊诊室、治疗室 及病室通风、采 光及色彩。 4.无违章搭建及危房。 3 按标准评审。 现场查看。 违章搭建扣1分， 在危房内工作不 得分。 5 对易发生危险的设备5 1.压力容器必须有相关部现场考察，查阅有一项做不到扣和物品有特殊管理措施，门核准的许可证、合格证、一年资料。 1分。 如高压氧仓、锅炉房、消上岗证、年检记录等。 毒柜、氧气供应室、配电2.严格执行不同气体的分 房、手术室、同位素、细色标志、定点存放制度。 菌室等。 3.易发生危险的设备放置 布局合理。 4.有特殊管理措施，专人管 理，定期检查，并有记录。 5.按规定配齐消防器材，合 理存放，标志醒目，使用方 便。 6.水、电、气设施良好，5 1.做到“三通”、“三不漏”。 实地查看，了解有一项做不好扣做到三通(水通、电通、气2.保证医疗用车，出车及临床科室和101分。 通)，不发生三漏(漏水、时，无事故。 名病人。 漏气、漏电)，严格车辆管 理。 (六)环境管理 20 1.院内整洁、卫生，有健5 1.卫生工作制度健全，定期1.查组织和管1.制度缺一项扣全的卫生检查制度和奖惩检查。 理制度落实情0.5分。 措施。 2.垃圾袋装化，日产日清。 况。 2.未实行袋装 3.院内无四害(蟑螂、蚊、2.查看各种制化、未日产日清 蝇、鼠)。 度、检查记录。 扣3分。 4.卫生划区分片包干，定人3.现场查看院3.一项做不到扣 负责清扫管理。 容院貌。 1分。 4.未划分包干 区、无定人清扫 扣3分。 2.院内绿化、美化和道路5 1.绿化面积占妇幼保健院1.现场考察。 有一项做不到扣硬化。 总地面积?35%。 2.对照总体规1.5分。 2.可绿化面积覆盖率100%。 划计算有关数 3.院内所有路面平整，硬化据。 率100%。 4.保证残疾人及其推送车 辆无障碍通行。 3.院内厕所管道通畅，保5 1.厕所无积便、无垢、无臭现场考察。 有一项做不到扣洁、消毒措施落实。 味、无堵塞。 2分。 2.保洁、消毒制度化。 4.污水、污物、放射性物5 1.有污水处理站，并运转正1.现场考察。 有一项做不到扣质、有毒气体排放均符合常。 2.查检测资料。 1.5分。 有关规定。 2.有焚化炉，污物处理符合 国家标准。 3.锅炉房有消烟除尘设备， 并达到国家规定要求。 4.放射性物质及有毒气体 的排放要符合国家标准。 五、保健管理与技术水平 150 (一)保健管理 70 1.建立健全保健管理组织8 1. 保健人员配备符合要1. 查有关资1.无管理组织或和相应工作制度。保健人求。 料。 工作制度扣5分。 员配备符合要求，能紧密2. 各项管理制度健全。 2.与院领导座2.组织或制度不与临床相结合。 3.分管院长熟悉业务，并把谈妇幼保健工健全各扣2分。 主要精力(?80%时间)用于作。 3.分管院长不熟 保健管理工作。 悉业务扣2分。 4.分管院长汇报 中无保健新进展 扣1分。 5.保健人员配备 不合要求扣2分。 2.制定科学的妇幼保健工8 1. 有保健业务发展规划与1.评价规划的1.无工作规划与作规划和年度计划，并组年度工作计划。 创新性与计划计划不得分，无织实施。 2.有实施并按方案执的可行性。 创新扣3分。 行。 2.查前一年计2.组织实施不力 3.每年定期检查评估?2划主要项目的扣3分。 次。 落实情况。 3.有健全的保健工作制8 1. 有工作制度。 查阅资料。 有一项做不到扣度、业务规范、操作规程2. 有业务规范。 2分，做不好扣1和保健质量标准并认真落3. 有操作规程。 分。 实。 4.有质量标准。 4.掌握辖区内妇女儿童健15 1.有影响群体健康的主要查阅资料。 1. 做不到扣5康状况;孕产妇及5岁以因素分析资料。 分。 下儿童死亡率及死亡原因2.有孕产妇和婴儿死亡原2.无分析及预防变化趋势;影响妇女儿童因分析和预防方案。 方案各扣3分。 群体健康的主要因素;出3.有出生缺陷监测资料。 3.无监测资料扣生缺陷发病情况。 5分。 5.提供保健技术服务并成8 按标准评审。 查阅资料。 1. 专项技术服为辖区内保健技术指导中务缺一项扣心。 1分。 2.未成为技术指 导中心扣5分。 6.完成辖区内妇幼卫生信10 按标准评审。 1. 向上级卫生1. 未完成收集息的收集上报工作，并实行政部门了上报工作不行计算机管理。 解情况。 得分。 2.现场考察。 2.未使用计算机 管理扣5分。 7.实施爱婴医院长效管10 按标准评审。 向同级卫生行1. 未通过复评理，并有成效。 政部门了解情不得分。 况。 2.工作成效不明 显扣5分。 8.完成卫生行政部门交办3 按标准评审。 向同级卫生行未完成指令性任的指令性任务。 政部门了解情务不得分。 况。 (二)保健技术水平 80 具有与功能任务相适应的 1. 应开展和完成必备技术查阅所开展项 保健技术水平，能消化吸项目以及二级妇幼保健目的诊疗常规、收并推广应用先进保 健院的技术项目。 必要设备，抽查技术，指导下级妇幼保健2. 必备项目缺少，可用可上一年资料。随院开展保健业务，有效组选项目代替。 机考核医务人 织辖区内医疗保健机构开3.所开展技术项目不包括员。 展群体保健。(见附件一) 请院外专家完成或指导下 完成的技术项目。 1.社区保健指导 对本市25 按标准评审。 缺一项扣4分，城区妇幼保健业务指导和一项做不好扣2配合卫生行政部门对辖区分。 内妇幼保健业务进行行业 管理。 2.生殖健康 10 缺一项扣5分，(1)婚前保健专业; 一项做不好扣(2)男性生殖保健专业。 2.5分。 3.妇女保健 20 缺一项扣4分，(1)围产期保健专业; 一项做不好扣2(2)更年期保健专业; 分。 (3)妇女病防治专业; (4)妇女营养专业; (5)妇女心理卫生专业。 4.儿童保健 25 缺一项扣3分，(1)儿童普通保健专业; 一项做不好扣(2)儿童营养专业; 1.5分。 (3)儿童口腔保健专业; (4)儿童眼保健专业; (5)儿童耳鼻喉保健专业; (6)儿童康复专业; (7)儿童心理卫生专业; (8)青春期保健专业。 六、医疗管理与技术水平 310 (一)医疗管理 100 1.建立健全医疗管理组7 1. 有专(兼)职人员负责管查阅有关资料，有一项做不到扣织，人员配备合理，有相理工作。 实地调查了解。 2分。 应的工作制度。 2.有相应的工作制度。 2.制定切实可行的全院医8 1. 有医疗业务发展规划和查阅规划，计划有一项做不到扣疗建设规划和工作计划，年度工作计划。 和记录，了解执2分。 并组织实施。 2. 有实施方案并按方案执行情况。 行。 3.每年定期检查?2次，检 查有分析、评价和改进措 施。 3.建立健全医疗工作制10 1. 有健全的医疗工作制查阅资料。 有一项做不到扣度，诊疗技术规范、操作度。 2分。 规程和医疗质量标准，并2.有切实可行的诊疗常规、 组织实施。 技术操作规程。技术操作规 程按解放军总后卫生部编 印的《医疗护理技术操作常 规》执行。 3.有医疗护理质量标准。医 疗护理质量标准按省厅制 定的《病历书写规范》、《疾 病临床诊断和疗效标准》、 《江苏省急危重病诊断标 准和抢救成功标准》、《医院 消毒供应室验收标准(试 行)》、《医院感染管理规范 (试行)》、《江苏省县级以上 医院检验科建设管理规 范》、《江苏省县 级以上医院影像科(室)建 设管理规范》、《江苏省县级 以上医院麻醉科建设管理 规范》执行。4.认真实施， 并定期检查评价。 4.建立健全医疗质量管理10 1. 按部颁标准建立健全必查阅资料，实地缺一委员会扣2组织，制定质量管理方案，备的医疗质量管理组考察。 分，少活动1次完善质量管理的内部约束织。 扣1分。未进行机制，进行全员质量教育、2.定期对卫技人员进行质质量教育扣2分。提高质量意识，定期对医量教育，新上岗人员质量教要点3未做到扣疗护理、医技、药品、病育培训率100%。 3分。 案质量管理进行监督、检3.每季度对医疗、护理、医 查、评价、提出改进意见。 技、药品、病案等质量进行 必备的医疗质量管理组织监督、检查、评价并提出改 有:医疗质量管理委员会、进意见。 病案管理委员会(可以与 医疗质量管理委员会合 并)、药事管理委员会、医 院感染管理委员会、输血 管理委员会。 5 坚持三级医师查房及10 1. 坚持三级医师查房制查阅病历。 要点1、2、3有病例讨论制度。病历书写度，查房记录详细，内一项做不到扣2要求清晰、规范、完整、容真实。 分。弄虚作假不准确、及时、有要点、有2.严格环节质量管理，坚持得分。 分析，注重内涵质量，完危重、疑难、重大手术前、 整地记录各级医师查房、死亡病例讨论制度。 抢救、会诊、讨论意见，3.按《江苏省病历书写规 不得弄虚作假。 范》书写病历，注重内涵质 量。 4.书写病历及各种记录不 得弄虚作假。 6.高度重视医疗安全，增10 1.高度重视医疗安全，每季查阅登记本、讨有一项做不到扣强全院人员医疗安全意度开展医疗安全教育，并有论记录、上报材2分。 识。加强医疗缺陷管理，记录。 料复印件。 制定措施加以防范，及时2.院有防范和处理医疗事 发现、消灭事故苗头。对故的预案，科室有防范医疗 已发生的医疗过失和事故过失和医疗事故的措施，认 要及时上报，正确处理，真执行重大 吸取教训，总结经验，改 进工作。 医疗过失和医疗事故报告 制度。 3.对发生的医疗过失行为 和医疗事故必须做到事实 清楚、责任人明确、吸取教 训并正确处理。 7.加强门诊管理，妇科、10 1. 加强门诊管理，实行门现场考察。 有一项做不到扣产科门诊每天应保证一名诊部主任及工作人员值2分。 副主任医师以上人员在班制。 岗，承担指导低年资医师2. 正常门诊时间，妇、产 及帮助解决疑难问的任科每天各有1名副主任 务，本院医师出门诊人数医师以上职称人员出门 应占门诊医师总人数的诊。 80%以上。 3.本院医师出门诊人数占 门诊医师总数的80%以上。 8.加强急诊科(室)建设，10 1. 有院内急救组织网络。 现场考察。 要点1、2、3、4执行急诊首诊负责制。按2. 设急诊科(室)，标志醒做不到各扣1.5卫生部和省规定，在组织目。 分。 领导、布局和人员、床位、3.急诊科医师应相对固定发生推诿病人不设备、药品、器械、通讯(不少于三个月)，并至少从得分。要点5不设备以及车辆配备等方面事临床工作三年以上，进修符合要求扣2分。 进行落实，保证医疗、抢医师经科主任同意报医务 救和转送病人的需要。 科批准方可参加值班。 4.急救病人到院应及时接 诊处理。 5.急诊抢救室装备符合(省 规范)要求。 6.实行首院、首科负责制， 不得推诿病人。 9.坚持危重抢救病人床旁5 1. 认真执行医、护交接班现场考察。 有一项做不到扣交班制度，严密观察病情制度，危重、抢救、手2分。 变化，坚守岗位。 术等病例要求床旁交 班。 2.坚守岗位，严密观察病情 变化，及时处理并做好记 录。 10 医院感染有监测、效4 1.有全院性控制感染方案。 1.查看全院性有一项做不到扣果评价及改进措施，严格2.定期监测，发现问题，提控制感染方案。 1分。 执行消毒、隔离和法定的出对策，研究改进措施，并2.查看医院感 传染病登记报告制度。 及时反馈。 染监测记录和 3.医院感染率?10%，漏报反馈情况。 率?20%。 3.查看评审前 4.有法定的传染病登记报一年医院感染 告制度，无漏报。 率。 4.随机抽查了 解实施情况。 11.消毒供应室应达到卫4 1.认真按照卫生部《医院消1. 查看验收合有一项做不到扣生部《医院消毒供应室验毒供应室验收标准(试行)》格证。 1分。 收标准(试行)》的标准，的要求执行。 2.查阅有关证消毒物品、物体表面、手、2.各项管理符合要求。 件、记录和原始空气采样检验达到规定的(1)高压蒸汽消毒锅专人负的检验报告单要求。 责，持证上岗位。 等资料。 (2)每天消毒前消毒锅必须3.现场随机抽 进行BD试验。 查了解执行情 (3)每锅有化学指示带监测况。 记录。 (4)每季度进行生物指示剂 (嗜热脂肪芽孢菌(片))检 测，并有记录。 (5)消毒物品、灭菌微生物 合格率100%。 (6)各种消毒灭菌包无过 期。 3.定期对病区、手术室、产 房、ICU、消毒供应室、治 疗室等物体表面、各种无菌 物品和医务人员手进行取 样监测，达标并有记录。 12.一次性物品的管理和4 1. 必须由院统一采购。 1.查阅资料和有一项做不到扣使用应符合要求。 2.采购使用的无菌医疗用记录情况2.查1分。 品必须证件齐全，按规定要看有关证书。 求进行质量验收，专人负责3.现场查看执 并有记录。3.有一次性医疗行情况。 用品的抽检使用、消毒、毁 形、 回收等管理要求，禁 止重复使用。 13.严格执行《献血法》及4 1. 建立储血室，合理配备现场考察，查资有一项做不到扣有关规定，建立健全输血专业人员。 料。 2分。 工作制度、技术操作规程2.严格执行国家和省有关 和质量标准，建立质量考规定，不得自找血源、自采 核指标和质量管理信息反自供血液。 馈系统。 3.严格执行输血技术操作 规程和质量标准。 14.严格掌握输血适应症，4 严格掌握输血适应症，有合现场考察，查资有一项做不到扣合理用血;执行输血前的理用血的管理办法，做好血料。 2分。 检验和核对制度。 液质量复检，成分输血达 标。 (二)护理管理 50 1.贯彻卫生部关于加强护10 1. 建立健全各级护理人员1. 查阅资料。 有一项做不到扣理工作管理的有关规定，岗位责任制和各项护理2.查看护理部2分。 建立健全护理管理体制。 制度并认真执行。 工作计划和落 2. 护理部组织健全，应配实情况。 备相应的人员。 3.护理工作有年计划、季安 排、月重点、年度总结，年 计划完成率?90%。 2.实行院长领导下的护理10 1. 全院实行护理部主任、1.查看各级护有一项做不到扣部主任负责制，护理工作科护士长、护士长三级理管理人员的2分。 实行三级管理。 管理。 岗位职责。2. 2.护理部主任全面负责护实地了解。 理管理工作。 3.各级护理管理人员应具10 1. 护理部主任、科护士长、1. 查看聘任决1. 要点1、2、3有较高的素质。 临床重点专科护士长具定。 一项做不到 有大专以上学历。 2.查阅资料，了扣1分。 2.护理部主任应具有高级解护理管理人2.要点4、5中1 技术职称，并参加省级以上员的学历、职称人不达标扣0.5 护理管理和医院管理的知情况。3.查看技分。 识培训，具有三级妇幼保健术档案。 院的护理业务能力和管理 水平。3.科护士长应有中级 以上职称并经过省护理管 理知识的培训。 4.护士长必须具有中级以 上职称并经过护理管理知 识的培训。 5.重点专科的护士长必须 经过专科培训。 4.完善各科疾病护理常规10 1. 有一般护理、专科疾病1. 查看资料。 1.无常规或规程和护理技术操作规程，并护理常规并能认真执2.了解查询常各扣3分，执行能认真执行。 行。 规和操作执行不好扣2分。 2.严格执行护理技术操作情况。 2.操作不规范或 规程 。 者违反操作常规 扣2分。 5.护理单元管理符合要10 1. 护理单元管理符合规范现场查看，实地有一项做不到扣求，布局合理。 要求。 了解。 2分。 2.科室布局合理，严格区分 清洁区和污染区。 3.门诊、 病房环境整洁、安静、舒适、 安全，护理工作有序。 (三)医疗技术水平 160 要具有与其功能和任务相 适应的医疗技术水平，能 接受二级和部分三级妇幼 保健院的转诊，能正确处 理复杂疑难重症。 1.“三基”考核达标。 8 “三基”培训全员参与，考随机抽考10%医“三基”考核有 核合格率100%。 务人员。 一人不合格扣1 分(80分合格)。 2.临床科室(见附件二) 52 1.必备项目缺少，可用“可查阅所开展项有一项未开展扣(1)产科:生理产科;病理13 选”项目代替。 目的诊疗常规、2分;缺少必备设产科。 12 2.所开展技术项目不包括必备设备，抽查备扣1分;有1(2)妇科:普通妇科;妇女 请院外专家完成或指导下近三年3份以人考核不合格扣肿瘤专业;乳腺病专业。 12 完成的技术项目。 上病历，现场考1分。 (3)生育技术科:节育技术 核医务人员。 专业;生育技术专业;生5 殖遗传专业。 5 (4)新生儿科。 5 (5)麻醉科。 (6)急诊医学科(室)。 3.医技科室(见附件三) 40 按《江苏省县级缺一项扣2分;(1)医学影像科。 10 以上医院影像发生漏诊、误诊 科(室)建设管扣2分;科室管 理规范》要求。理不好扣2分。 查相应设备、摄 片登记本、X光 片与报告单。 (2)医学检验科。 10 按《江苏省县级缺一项扣2分; 以上医院检验发生漏诊、误诊 科建设管理规扣2分;科室管 范》要求;操作理不好扣2分。 按《全国临床检 验操作规程》要 求。查相应设 备、试剂、质控 记录本、检验记 录本、报告单和 操作规程，现场 考核。 (3)药事科。 10 1.制剂有药品检测。2.参与现场查看、查阅有一项做不到扣 临床查房、会诊，指导药物资料。 2分;科室管理不 使用。 好扣2分。 (4)病理科。 10 查相应设备、试有一项做不到扣 剂、切片、报告1.5分;发生漏 单。 诊、误诊扣2分; 科室管理不好扣 2分。 4.重点专科 40 (1)能开展《附件二》所列10 1. 开展《附件二》重点专抽查2个重点有一项做不到扣之重点专科诊疗技术。 科所列技术项目。 专科。 2分。 2.开展的高新技术项目相 当于《附件》项目水平的， 可以替代。 (2)学科带头人应具有副5 1. 学科带头人是副主任医查阅资料，实地有一项做不到扣主任医师以上技术职称，师以上技术职称。 调查。 2分。 在专科技术开展中起领头2. 学科带头人年龄?60 作用。 岁。 3.学科带头人在本专科的 认可度?90%。 (3)专业人才形成梯队。 5 1.医师中硕士学位以上人查看资料。 有一项做不到扣 数?20%。 2分。 2.45岁以下医师本科以上 学历100%。 3.高、中、初级技术职称人 员比例符合要求。 (4)能开展与重点专科相5 开展实验室研究并有项目。 未开展研究扣5应的实验研究。 分，无项目扣2 分。 (5)部(委)、省级以上科研7 近三年有部、省级以上科研查科研资料 未开展不得分，成果或课题。 成果或课题。 不符合要求扣4 分。 (6)有国际间学术交流。 4 近三年有国际间学术交流查阅学术交流无国际间学术交 (指参加医学会组织的大型资料。 流扣5分。 国际学术会议，开展院际之 间的合作项目)。 (7)每年在国家级学术期4 每年在国家级学术刊物发查阅有关论文。 无国家级学术论刊发表的论文?2篇。 表论文至少2篇。 文不得分，少一 篇扣2分。 5.护理技术水平 20 (1)具有与三级妇幼保健3 能开展与三级妇幼保健院1. 查看资料。 有一项做不到扣院相适应的护理技术水医疗水平相适应的护理工2.现场询问考1分。 平。 作。 核，综合评价。 (2)熟练掌握护理急救技4 1. 熟悉抢救程序、抢救药现场询问考核。 有一项做不到扣术，有较强的应急能力。 品。 1分。 2.熟练掌握抢救仪器的使 用。 (3)重点科室以及监护室4 1.重点专科以及监护室人现场询问考核。 有一项做不到扣应经专科培训，达到与医员应该经专科培训。 1分。 疗水平相适应的护理技术2.各专科有护理常规，护理 水平。 人员能熟练掌握。3.能熟练 掌握专科设备仪器的使用 方法。 (4)具有指导、培训二级妇3 1. 对下级医院开展护理技查看资料。 有一项做不到扣幼保健院护理人员的业务术指导。 0.5分。 水平。 2.能承担专科护士的进修。 (5)具有开展护理科研的3 1. 能引进和开展新技术、查看资料。 未开展不得分，能力，每年开展新技术或新项目，提高护理工作少一项扣1分。 新项目?2项。 水平。 2.开展护理科研工作。 (6)每年在省以上刊物发3 按标准评审。 查看上一年论每减少有一篇扣表的论文?3篇。 文。 1分。 七、医疗保健服务质量 140 1 广泛、深入地开展“以10 1.经常开展“以服务对象为查阅有关资料。 不经常开展教育服务对象为中心”的思想中心”的思想教育并有记 扣2分。每下降教育。 录。 现场检查。 1%扣1分。 2.尊重服务对象的知情权， 知情率达100%。 2 服务周到细致，态度良20 1.服务语言文明，态度和现场检查、调查有一项不符合要好。 蔼，在着装、“首问负责制”、病人。 求扣2分。 病历、处方、各种检查申请 单等医疗文件的书写以及 药剂人员介绍用药方法和 主要注意事项等方面实施询问20位入、有一项不符合要 规范服务。 出院病人。 求扣1分。 2.住院病人入、出院有人迎 送，并有专人协助病人办理调查50名病每下降1%扣1 入院手续。 人。 分。 3.病人对保健院服务的满 意度?85% 3.门诊较好地解决了医疗25 1.门诊设服务台，提供医疗现场检查。询问无门诊服务台扣流程繁琐的问题，方便病咨询服务，护送危重病人就20位急诊留观3分。其它有一项人就医。 诊;为病人提供饮水、轮椅、或入院病人家不符合要求扣1 担架等便民措施。 属。 分。 2.有触摸式电脑查询系统 有一项不符合要 及大型电子显示屏，并保持现场检查。 求扣2分。 完好。 3.门诊实行分散挂号;划现场检查。 有一项不符合要 价、收费实行一次性服务。 求扣3分。 4.取消站立排队，窗口坐候现场检查。 人数?10人。 现场检查。 窗口不符合要求 5.门诊病人候诊?30分钟。 扣2分。 现场询问20位有一个诊室不符 6.门急诊医务人员安排合门急诊病人，医合要求扣1分。 理，诊治时间充分。 生有无告知疾不符合要求不得 病相关情况。 分。 现场检查。 7.医技科室简化流程，公示 承诺事项;门诊集中采血。 现场检查。 有一项不符合要 8.各种检查报告按有关规 求扣1分。 定及时发放，并提供正常参 考值。 有一项不符合要 求扣1分。 4.较好地解决了住院病人20 1.普通饮食开饭时间应符现场检查。 不符合要求扣5 吃饭难、洗澡难、上厕所合病人的生活规律。 抽查30例治疗分。 难的问题 2.住院病人治疗饮食就餐饮食病人。 每下降1%扣1 率达100%。 查有关资料。 分。 3.治疗饮食病人均有营养 无营养方案扣3 方案及实施记录。 现场检查。 分;无记录扣1.5 分。 4.病室有卫生间，设施良无卫生间扣2分; 好，整洁卫生、无异味。能有一项不符合要 满足病人洗澡、上厕所的需求扣2分。 要。 5.严格执行服务收费标10 1.门诊、病区实行服务价格现场检查。 有一处无公示扣 准，各项收费符合规定，和主要药品价格公示。 1分。 价格合理。 2.门、急诊医疗费用有清现场检查。 单。 现场检查。 不符合要求扣3 3.住院病人每日费用可查分。 询或提供清单。 不符合要求扣3 分。 6 就医环境良好。 25 1.保健院环境整洁美观，道现场检查。 有一项不符合要 路通畅，标志醒目、亮化。 求扣2分。 2.地面无杂物、无烟头、无现场检查。 痰迹，医疗区严格禁烟。 有一项不符合要 3.机动车、非机动车分别定现场检查。 求扣2分。 点停放，排列整齐。 现场检查。 4.门、急诊诊查床旁有遮挡 有一项不符合要 设施，男女注射室分设。 现场检查。 求扣2分。 5.输液室有冷暖空调设施， 达不到要求扣3 一人一床(或躺椅);成人现场检查。 分。 与儿童输液室分开。 无空调设施扣3 6.病房设施规范，能满足病现场检查。 分;未做到一人 人必须生活用品的存放。 一床扣2分。 7.门、急诊和病房清洁卫设施不规范扣3 生，无嘈杂现象。 分;不能满足病 人必须生活用品 的存放扣1.5分。 每发现一处脏乱 差扣2分。 7.护理服务各项规章制度20 1.能为病人提供整体的、连现场检查5个不符合要求扣4落实，服务措施到位，服续的护理;每班(包括节假病区。 分。 务效果好。 日)有足够的护理人员并搭 配合理。 查阅有关资料;有一项不符合要 2.护理人员严格履行岗位现场检查。 求扣2分。 职责及各项规章制度，严格 执行护理程序和规范。 现场检查。 有一项不达标扣 3.整体护理主要质量指标查阅有关资料。2分。 达标。 现场检查。 无专科护理常规 4.各专科有护理常规并能 扣4分。有一人 熟练掌握。 现场问卷调查一项不熟练扣2 30位住院病人。 分。 5.病人对护理工作的综合每下降1%扣1 满意度?85%。 分。 8.护理服务设备配套，满10 病区以及床单元基本设施现场检查5个每个病区缺一件足临床护理的要求。 齐全，根据需要配备功能完病区。 扣2分。 好的简易监护仪、呼叫系 统。 八、各项统计指标 100 1.入院诊断与出院诊断符3 查各科出院病不达标，不得分 合率?95% 案。 2.手术前、后诊断符合率3 查手术科室出不达标，不得分。 ?90% 院病案。 3.临床主要诊断与病理诊3 查病案、病理报不达标，不得分。 断符合率?90% 告单。 4.病案首页主要诊断选择3 查出院病案。 每下降1%扣1正确率?98% 分。 5.病房危重病员单病种抢5 以《江苏省急危重病诊断标查病房抢救登有一项不达标扣救成功率达标 准及抢救成功标准》为准。 记本及病案。 1分。 (1)异位妊娠?95% (2)妊高征(轻、中、重)平 均90,95% (3)妊高征性心脏病? 85%(4)前置胎盘?90% (5)胎盘早剥?90%(并发 DIC 20,40%) (6)产后大出血?90% (7)妊娠合并心脏病75, 85% (8)羊水栓塞?20% (9)良性葡萄胎?90% 6.无菌手术切口甲级愈合3 查无菌手术病不达标，不得分。 率?97% 案。 7.住院产妇死亡率?5 查住院产妇登不达标，不得分。 0.02% 记本及死亡病 案。 8.活产新生儿死亡率?5 查产妇分娩登不达标，不得分。 0.5% 记本，新生儿登 记本，死亡病 案。 9.择期手术病员入院四日3 查择期手术病每下降1%扣0.5内手术率?80% 案，扣除节假日分。 计算。 10.门诊处方合格率?95% 4 以《江苏省病历书写规范》查门诊处方100每下降1%扣1 为准。 张。 分。 11.门诊病案书写合格率4 以《江苏省病历书写规范》查门诊病案100每下降1%扣1?90% 为准。 份。 分。 12.甲级病案率?90%(无4 以《江苏省病历书写规范》查各科出院病每下降1%扣1丙级病案) 为准。 案。 分，发现1份丙 级病案扣3分。 13.护理技术操作合格率3 抽考护理人员1人次不符合要(合格标准为90分)100% 技术操作。 求扣1分，2人次 不符合要求不得 分。 14.基础护理合格率(合格3 抽查病员。 不达标，不得分。 标准为90分)100% 15.护理文件书写合格率2 以《江苏省病历书写规范》查护理文件。 每下降1%扣1(合格标准为90分)?95% 为准。 分。 16.急救物品完好率100% 3 急救物品见附件四。 查急诊室，抢救急救器械，药品 室物品。 缺1件(种)扣 0.5分，发现1 件(种)性能不好 (过期)扣0.5分。 17.常规器械消毒灭菌合3 查常规器械消不达标，不得分。 格率100% 毒包。 18.一人一针一管一用一2 现场考察。 不达标，不得分。 灭菌执行率100% 19.一次性注射器材输液2 查供应室记录，不达标，不得分。 (血)器用后毁形率100% 实地考察。 20.X光摄片甲片率?40% 2 抽查X光片。 不达标，不得分。 21.成份输血使用率?50% 2 查检验科资料。 ,50%扣0.5分。 ,45%扣1分。 ,40%不得分。 22.法定传染病报告漏报2 查疾病控制中心不达标，不得分。 率为0 反馈资料、医院 传染病报告登记 本。 23.每年医疗事故发生次5 查各科(病区)、?级事故扣5分，数为0 医务处医疗差?级事故扣4分， 错事故登记本，?级事故扣3分， 人民来信，来访?级事故扣2分。 资料。 24.每年意外事故发生次2 查保卫科资料。 不达标，不得分。 数为0(含大火、爆炸、建 筑物倒塌、人身伤害等) 25.10万元以上医疗设备，4 实地检查。 不达标，不得分。 仪器完好率?95% 26.病床使用率?85% 4 查统计报表。 每减1%扣0.5 分。 27.平均住院日?14天 3 查统计报表。 ,14天不得分。 28.年药品收入占业务总3 查年度财务报每增1%扣0.5收入的比例?35% 表。 分。 29.正常新生儿乙肝疫苗2 查登记本。 不达标，不得分。 接种率100%，卡介苗接种 率100% 30.7岁以下儿童保健管理4 查登记本及相不达标，不得分。 率?95% 关资料。 31.孕产妇保健管理率?4 95% 附件一: 《三级妇幼保健院保健科室技术标准》 1、本标准为指导性要求，除社区保健指导项目外，对于当地确定缺乏实际需求的某项技术，个别妇幼保健院可阐明情况，评审时做个案处理。 2、三级妇幼保健院一般科室应具备开展和完成二级妇幼保健院一般科室技术标准所列项目的能力。 3、三级妇幼保健院重点专科应具备开展和完成二级妇幼保健院重点专科技术标准所列项目的能力。 4、同级妇幼保健院重点专科应具备开展和完成同级妇幼保健院一般科室技术标准所列项目的能力。 一、社区保健指导 1.完成全市城区妇幼保健业务指导。 2.配合卫生行政部门对辖区内妇幼保健业务进行行业管理。 3.按规定利用计算机完成辖区内妇幼卫生信息收集、分析和上报。 4.对辖区内妇幼保健业务技术骨干和管理人员进行培训。 5.每年帮助下级妇幼保健机构推广新技术、新项目?2项。 6.接受下级妇幼保健人员进修。 7.开展多种形式的妇幼保健宣传教育和社会宣传，并有成效。 二、生殖健康 婚前保健专业 1.婚前医学检查 2.婚前卫生咨询 3.婚前卫生指导 男性生殖保健专业 1.男性不育症诊治 2.男性生殖保健咨询和指导 三、妇女保健 围产期保健专业 1.孕期保健 2.围产期保健 3.产后保健 更年期保健专业 1.更年期保健指导 2.更年期疾病防治 妇女心理卫生专业 妇女各期心理卫生咨询及疏导 妇女营养专业 妇女各期营养监测及指导 妇女病防治专业 妇女常见病监测及查治 四、儿童保健 儿童普通保健专业 1.地段散居儿童系统管理 2.儿童入托入园体检 3.分管地段新生儿访视 4.散居儿童中体弱儿管理 儿童营养专业 1.微机膳食营养计算及膳食营养指导 2.血、尿、乳等标本中营养成分的检测(蛋白质、脂类、维生素、微量元素)，开展有关生理 功能检查 3.营养不良和营养过剩的诊治 儿童心理卫生专业 1.开展儿童心理行为测试:筛查性和诊断性智能测试、儿童行为测试、儿童气质测试等 2.早期智能开发，智能低下儿童的早期矫治 3.儿童心理障碍的防治 儿童眼保健专业 儿童弱视、斜视、调节性弱视及屈光不正等疾病的筛查及矫治 儿童口腔保健专业 1.儿童龋病防治 2.儿童口腔粘膜病的诊治(可选) 3.儿童牙齿正畸(可选) 儿童耳鼻喉保健专业 儿童各种原因所致听力障碍的筛查及矫治 儿童康复专业 儿童期各种原因所致运动障碍的训练(视力、听力、语言、神经行为、感觉统合等) 青春期保健专业 1.青春期性心理卫生 2.生殖系统保健 3.青春期性早熟的防治 附件二: 《三级妇幼保健院临床科室技术标准》 1、本标准为指导性要求，对于当地确实缺乏实际需求的某项技术，个别妇幼保健院可阐明情况，评审时做个案处理。 2、三级妇幼保健院一般科室应具备开展和完成二级妇幼保健院一般科室技术标准所列项目的能力。 3、三级妇幼保健院重点专科应具备开展和完成二级妇幼保健院重点专科技术标准所列项目的能力。 4、同级妇幼保健院重点专科应具备开展和完成同级妇幼保健院一般科室技术标准所列项目的能力。 一、产科: 〔生理产科专业〕 1. 孕期管理 2. 产前检查的规范化管理(妊娠图使用) 3. 胎儿生长发育及成熟度监测 4.产程的观察、处理(产程图应用)5.分娩镇痛技术应用6.腹膜外剖宫产术7.产褥期疾病的诊 治 〔病理产科专业〕 一般科室 1.心、脑、肺复苏 2. 心力衰竭的抢救 3.呼吸衰竭的抢救 4.各种休克的抢救 5.羊水栓塞的抢救 6.产科出血的抢救 7.子痫的抢救 8.水电解值和酸碱平衡紊乱的早期诊断 9.Dic的诊断与处理 10.高危妊娠胎儿系列监护技术应用(胎心监护、脐血流分析、B超) 重点专科 1.院内子痫发生率为0 2.会阴??裂伤发生率为0 3.产后出血死亡率为0 4.围产儿死亡率?10‰ 5.会阴侧切伤口感染率?1% 6.头皮血气测定(可选) 7.产前遗传学诊断:绒毛、羊水、血液 8.剖宫产率?30% 9.胎儿宫内治疗(可选) 二、妇科 〔普通妇科专业〕 1.复杂子宫全切除 2.子宫内膜异位症的诊治 3.阴道内子宫切除术 4.阴道成形术 5.阴道镜、宫腔镜、腹腔镜技术的应用 6.生殖道感染的诊治(结核、支原体、衣原体感染) 7.绝经期激素替代疗法 8.性激素RIA测定 9.腹腔镜诊断与经腹腔镜手术 10.生殖道常见性传播疾病的诊治 11.复杂尿路修补术 12.女性尿失禁的治疗 〔妇女肿瘤专业〕 1.滋养液细胞疾病的诊断与综合治疗(绒癌、葡萄胎) 2.外阴癌诊治(手术、化疗) 3.子宫颈癌诊治 4.卵巢癌诊治(细胞减灭术+化疗) 5.子宫内膜癌诊治 6.癌血清及相关标记物测定 7.癌影像诊断 8.癌基因抑癌基因检测(可选) 〔乳腺病专业〕 1.乳腺恶性肿瘤的早期诊断 2.乳腺良性疾病的诊治(乳腺增生、哺乳期乳腺炎) 3.乳腺组织的活检 4.乳腺癌的改良根治术 5.乳腺癌的综合治疗(化疗、内分泌治疗、放疗) 6.早期乳腺癌保乳治疗(手术、放疗、化疗) 7.乳腺疾病的非手术治疗 8.乳腺病的普查 〔妇科重点专科应能全面完成所列技术项目〕 三、生育技术科 〔节育技术专业〕 1.输卵管结扎术 2.无痛人工流产 3.药物流产 4.中期妊娠引产 〔生育技术专业〕 1.不孕症诊治 2.输卵管吻合术(显微外科) 3.卵巢移植术(可选) 4.辅助生殖技术(可选) 〔生殖遗传专业〕 1.遗传性疾病的诊治 2.遗传基因诊断(可选) 〔生育技术重点专科应能全面开展所列技术项目〕 四、新生儿科 一般科室 1.新生儿窒息的复苏 2.缺氧缺血性脑病及颅内出血的抢救 3.新生儿呼吸衰竭的抢救(血气分析、呼吸机的应用) 4.新生儿感染的诊治(病原学、免疫功能诊断、成分输血) 5.新生儿高胆红素血症(包括溶血病)的诊治(免疫抗体检查、光疗) 重点专科 1.先天性心脏病及先天畸形的诊断 2.早产儿、出生低体重儿的抢救(包括静脉营养) 3.高危儿随访与干预 4.设立NICU 五、麻醉科 一般科室 1.具备术中、术后的呼吸、循环、水及电解质平衡的监测条件和技能 2.各类休克、危重病人和疑难重大手术的麻醉 3.完成各年龄组病人的麻醉 4.能完成内分泌疾病(含肾上腺疾病)手术的麻醉(可选) 5.参与危重病例的抢救工作 6.人流、分娩镇痛技术应用 重点专科 1.控制性降压麻醉 2.设置麻醉重症加强监护病案(专科ICU)和麻醉恢复(苏醒)室 3.麻醉门诊与癌症恶痛治疗 4.各种复合麻醉、吸入全麻+静脉全麻，以及满足临床各科的各种麻醉 六、急诊医学科(室) 一般科室 1.心肺脑复苏术(体现进展) 2.心律失常及心功能不全的诊治 3.各种休克的抢救 4.多脏器功能衰竭的早期诊断与抢救 5.肺栓塞的诊治 6.妊娠急性脂肪肝的诊治 7.急腹症的处理 重点专科 1.多脏器功能衰竭的监护、抢救 2.设急诊重症加强监护室(开展血流动力学监测) 3.急性或慢性呼吸衰竭急性发作的呼吸监测和血气动态监测 4.急性肾功能衰竭的抢救 附件三: 《三级妇幼保健院医技科室技术标准》 三级妇幼保健院应具备开展和完成二级妇幼保健院所列项目的能力。 一、医学影像科 1.全身各部位摄影、断层摄影(可选)、钼靶摄影和床旁摄影。 2.根据临床需要开展乳房、胃肠道、泌尿生殖系等影像学检查;开展介入性放射等技术(可选)。 3.能结合钼靶、CT(可选)、三维超声等检查达到对影像的综合诊断。 4.X光摄片甲片率?40%，废片率,3%。 5.阳性率:钼靶阳性率?60%。 二、医学检验科 1.血液性、出血性疾病的特殊检查(如:凝血因子有关试验、纤维蛋白溶解试验、溶血性疾病的特殊检查)。 2.A、B、O、AB型、RH血型的血型鉴定。 3.能满足医疗、科研特殊检查需要的尿、临床生化、临床免疫、遗传学等检查项目，实验手段要有一定的先进性、并应有相应的仪器设备。 4.临床各种细菌标本的培养、分离及鉴定要求到属，部分要求到种。 5.要开展满足临床治疗需要的药物敏感试验及报道临床耐药性监测。 6.临床生化、免疫、血液和细菌等检验项目按《江苏省县级以上医院检验科建设管理规范》要求;操作按《全国临床检验操作规程》要求应有规范的检验记录和室内质控记录，不使用未经批准的检测试剂。 三、病理科 1.活体组织病理检查。 2.活体组织冰冻切片快速诊断，冰冻切片快速诊断与常规切片符合率达95%。 3.各种疑难病及特定专科疾病的正确诊断及病理分型。 4.20种以上特殊染色方法。 5.应用免疫组织化学技术辅助诊断。 6.少数病例应用电镜技术辅助诊断(含与其它单位协作)。 7.能开展与临床实验结合的科研工作。 8.切片质量优良率?85%。 四、药事科 1 有严格的特殊药品、有效期药品管理措施。 2 严格执行配方核对制度，处方合格率?95%。 处方划价误差:西药??0.10元/张;中药??0.10元/张。 按药出门差错率?1。 饮片配方总量误差?5%。 3 制剂、药检 制剂应有药检行政部门颁发的“制剂许可证”。 普通内服制剂合格率95,105%(?5%)，普通外用制剂合格率90,100%(?10%)，普通制剂返 工率?10%。药检室有必要的检验设备，制剂检验率100%。 中药汤剂制备有严格的管理制度，符合传统要求。 4 药库 药品供应能满足临床需要，供应率?95%，中药院内配方率?95%。 药库人员职责明确，无伪劣药品，无保健药品，帐物相符，差错率?1%(按件算)。 库存药品做到按需求管理，完好率达100%(饮片为90%)，年报损全额?0.5%(饮片?1%)。 5 临床药学、教学、科研 有专人负责临床用药咨询，定期出药讯，参与会诊，收集药物不良反应等开展治疗药物监测， 参与治疗方案制订，配制静脉高营养药物等。 有一定的新制剂开发、研究能力。 在职人员的继续教育计划切实可行，有成效。 附件四: 《急诊抢救室基本装备》 一、器械 1、呼吸机1台 2、心电图机1台 3、除颤器1台 4、多功能监护仪1台 5、输液泵、输液(血)器1台 6、吸引器1台/床 7、中心供氧或氧气筒 8、抢救车(药品、器材等) 二、物品 1、拆线缝合包 2、静脉切开包 3、异尿包 4、腹穿包 5、腰穿包 6、气管切开包 三、药品 1、盐酸肾上腺素10支 2、利多卡因10支 3、可拉明10支 4、洛贝林10支 5、雷尼替丁5支 6、多巴胺10支 7、地塞米松10支 8、阿拉明5支 9、西地兰5支 10、速尿5支 11、阿托品10支 12、654-25支 13、止血敏5支 14、立止血5支 15、复方冬眠灵5支 16、安定5支 17、纳络酮5支 18、硝酸甘油5支 19、50%葡萄糖(20ml)5支 20、10%氯化钾5支 21、10%氯化钠5支 22、利血平5支 23、酚妥拉明5支 24、氨茶碱5支 25、美解眠5支 26、鲁米那5支 27、美兰5支 28、10%葡萄糖500ml2瓶 29、4.2%碳酸氢钠250ml2瓶 30、5%葡萄糖盐水500ml2瓶 31、20%甘露醇250ml2瓶 32、低分子右旋糖酐500ml2瓶 33、5%葡萄糖500ml2瓶 34、0.9%氯化纳500ml2瓶 35、复方氯化纳500ml2瓶 附件五: 《综合ICU基本装备》 一、综合ICU基本装备 1、床位?3张 2、监护仪1台/床 3、呼吸机1台 4、除颤器1台 5、无创起博器1台 6、气管插管1套 7、血压表1只/床 8、氧气筒(或中心供氧、每床有二个插孔)1个/床 9、脉氧测定仪2台 10、微量输液泵1个/床 11、吸引器1台/2床 12、微量注射泵1台/床 13、床边X光机1台 注:呼吸机基本应具备: 模式:控制机械通气(CMV)、间歇指令通气(SIMV)、压力支持通气(PSV)、持续气道正压(CPAP)/呼气末正压(PEEP)、吸氧浓度可调 监测:潮气量、呼气潮气量、气道峰压、平台压、平均气道压、吸氧浓度、分钟通气量。 附件六: 《满意度调查表》 附件七: 《三级妇幼保健院有关指标计算公式》 1、入院诊断与出院诊断符合率,入院诊断与出院诊断符合例数/出院患者总数-入院待查例数×100% 2、手术前后诊断符合率,手术前后诊断符合例数/手术总例数-术前待查例数×100% 3、临床主要诊断与病理诊断符合率,临床主要诊断与病理诊断符合例数/病理检查总例数×100% 4、新生儿卡介苗接种率,卡介苗接种例数/新生儿总例数×100% 5、X光摄片甲片率,甲级片数/检查总片数×100% 6、新生儿乙肝疫苗接种率,乙肝疫苗接种例数/新生儿总例数×100% 7、病房危重病人抢救成功率,病房抢救成功例数/病房抢救总例数×100% 8、无菌手术切口甲级愈合率,无菌手术切口甲级愈合次数/无菌手术总次数×100% 9、活产新生儿死亡率,院内活产新生儿死亡数/院内活产新生儿总数×100% 10、门诊处方合格率,门诊处方合格数/检查门诊处方总数×100% 11、门诊病历书写合格率,门诊病历书写合格数/检查门诊病历总数×100% 12、甲级病案率,甲级病案数/检查出院病案总数×100% 13、病床使用率,实际占用总床日数/应开放总床日数×100% 14、平均住院日,出院者占用总床日数/出院总人数×100% 15、护理技术操作合格率,操作合格人数/检查操作总人数×100% 16、基础护理合格率,基础护理合格人数/检查基础护理总人数×100% 17、护理文件书写合格率,合格份数/检查总份数×100% 18、成分输血使用率,年各种成分血使用量/年全血使用量+年各种成分血使用量×100% 19、急救物品完好率,急救物品完好数/检查急救物品总数×100% 20、住院产妇死亡率,院内产妇死亡例数/院内产妇总数×100% 21、10万元以上设备、仪器完好率,?10万元设备仪器完好件数/检查?10万元设备仪器总件数×100% 附件八: 妇幼保健院(所)评审结论判定标准》 一、依据《医疗机构评审办法》，妇幼保健院(所)实行周期性评审和不定期重点检查制度。 二、妇幼保健院(所)周期性评审结论判定标准实行千分制，依据所得分数判定其等次。 甲等:总分达到900分以上。 乙等:总分达到750分至899分。 三、依据《医疗机构评审办法》的规定，评审所涉及的有关文件、文书、材料应当真实，严禁弄虚作假。如在评审过程中，有弄虚作假行为的应取消本次评审资格。 四、在评审中发现医疗保健服务质量和医疗安全等方面存在重大缺陷，应对评审结论实行单项否决。