泌尿外科围手术期处理的基本原则

泌尿外科围手术期处理的基本原则 泌尿外科手术是治疗泌尿外科疾病的—种重要手段。需手术者除接受成功的手术外～在手术前、手术中和手术后～还应对病人进行与手术密切相关的全面检查和良好的处理～病人为可获得最佳的康复。 泌尿外科手术的目的一是挽救生命。如肾外伤行肾切除,尿毒症病人行肾移植。二是保护和恢复功能。如肾及膀胱造口术、阴茎假体植入、人工扩约肌植入。三是恢复器官形态。如泌尿男性生殖系统各种畸形矫治～各种损伤的修复、恢复生理排尿等。四是清除病灶。如肿瘤切除、结石或异物去除、结核病灶切除。如恶性病不能去除～则应辅以其他疗法～以延长生命。泌尿外科医师在手术时～必须掌握辨证论治及社会心理医学模式的观点、首先要把病人作为一个总体来看待、注意全身各系统的疾患及功能状况对泌尿外科手术治疗的影响,其次要注意社会环境及心理因素对手术的影响再则要注意用动态变化的观点来分析问题～如结石是否移动、肿瘤是否转移、器官处于运动状态下的形态及功能改变等。最后要正确对待新仪器～新疗法、新技术～既要学习运用～又要稳妥掌握适应证～要正确处理好新的诊治手段和经典诊治手段间的相互关系。 大部分泌尿外科病人需要手术治疗。在手术前、手术中和手术后三个相连续的阶段(对病人除手术本身以外的其他与手术密切相关的全面检查和处理、称为围手术朗处理。手术前处理系指病人住院后从决定手术治疗起(直到施行手术之间的准备时间,手术后处理系指手术结束到与本次手术有关的处理告一段落的时间～手术中(包括监护)系指以上两个时限之间的时间。 围手术朗处理的重要性在于:对手术治疗能够做到有的放矢,使病人在心理、生理及病理生理各个方面趋向正常,可提高手术治疗的预期效果和医疗质量,减少病人的痛苦,减少并发症的发生～使病人能早日康复。 手术前准备 手术前准备是尽可能使手术病人有良好的思想准备(机体功能处于较好的情况下手术。 术前难备的包括:一般术前难备～特殊术前准备。 一、 一般术前准备 (一)术前检查 1(完整的病史和体格检查 2(筛选性检验 (1)全血计数包括红细胞及血红蛋白值(白细胞及分类～出凝血时间～血小板计数要时作凝血酶原时间和纤维蛋白原含量测定。 (2)尿液检查 包括pH值、比重、糖、蛋白和沉渣的镜检: (3)粪检查 常规检查(必要时行潜血试验。 (4)心电图检查。 (5)x线胸部透视、必要时摄后前位和侧位胸片。血清电解质、尿素氮(BuN)、肝 功能、血糖值测定。 3.特殊检查根据诊断需要～必要时作下述检查～如超声波、各种造影、内窥镜、放射性核素扫描、cT、MRl等。 (二)病人的心理憋备 1(术前谈话医护人员必须对病人及其家属(就施行手术的必要性～可能取得的效果～手术的危险性。可能发生的并发症及术后恢复过程等解释清楚～使其能很好地配合。 2(对无法根治的姑息性手术～对病人可实行医疗保密～预后的真实情况～应向家属或单位领导交待清楚。 3(对术后饮食、体位、大小便、给氧、导尿和各种引流～可能出现切口疼痛及其他不适～都应当向病人解释清楚～以便病人在治疗上配合。 (三)适应术后变化的锻炼 1(多数病人不习惯在床上大小便～术前就应在床上充分锻炼。 2(手术后病人常因切口疼捅～不愿咳嗽～或担心可能发生切口裂开～应解释清楚咳嗽和咳痰的重要性(并教会如何正确咳嗽和咳痰的方法。 3(吸烟的病人～术前两周停止吸烟。 (四)对手术耐受力的估计临床上可将病人对手术的耐受力相对地分为三种: 1(耐受力较好全身情况良好～外科病变局限(对病人全身无影响或影响不大～命器官元器质性病变。这种病人经一般准备即可进行手术。 2(耐受力较差全身状况差～年龄偏大或偏小、外科病变对全身已有明显影响(或伴有其他器官功能障碍等。对这些病人需经一段时间的准备和治疗、才可耐受一般的大手术。 3(耐受力极差全身情况极差～外科病变对全身情况已有严重影响。或伴音一个以上主要器官的严重病变。对这些病人均需经过积极淮备(才有可能耐受手术。 (五)对手术危险性的估计经过术前详细检查明确诊断(以发现对手术的不利因素及可能发生的危险。除手术本身可能发生的危险如大出血外～尚应考虑到以下几点。 1(个人或家族中有无出血倾向病史。 2(对某些药物如消毒剂、麻醉剂、止痛剂或抗生素治疗有无过敏史。 3(最近药物的治疗情况(如应用肾上腺皮质激素、利尿剂、胰的素、洋地黄等。 4(手术部位与邻近器官的解剖关系。与腹部大血管的粘连紧密探度(与肝、胆、脾、胰、肠道及盆腔女性生殖器的联后等。手术时损伤和一并切除臵换的可能及由此而带来的危险性。 5(重要器官的危险因素～及可能因手术打击所造成的功能袁竭。 (六)改善全身状况全身准备着重在纠正贫血(补充血容量。维持水电解质及酸碱平衡～改善营养状况和低蛋白血症(维持重要器官的功能等。判断机体营养状况的指标有血清蛋白、转铁蛋白(提示内脏器官蛋白质的状态)、肱三头肌皮褶厚度 (提示脂肪贮存量)、迟发性过敏性皮肤反应(提示细胞免疫水平)。营养的补充方法尽量经胃肠调整日常饮食、要素饮食。如经静脉补充则有周围静脉营养及完全胃肠外营养。营养物质需含多种维生素、水、电解质、微量元素、脂肪、碳水化合物与蛋白质等。在补充各种营养要素的过程中(如贫血、血红蛋白过低仍不能得到纠正时、应多次输新鲜全血或血浆、白蛋白等～务使病人达到较好的全身状况(安全度过手术期。 (七)预防性应用抗生素发现导致感染的潜在因素～如糖尿病、肥胖、营养不良、代谢性疾病、糖皮质激素代谢异常、局部性感染灶等～需于术前预防性应用抗生素(在手术野或切口受到污染前与污染后的短时间内使用(在细菌侵入组织时～使组织中的抗生素已达到有效的浓度(而不是在手术结束后病人回病房时才使用抗生素。其原则是: ? 手术开始前数小时即给予一剂量的抗生素, ? 预防性抗生素应用的时间要短。长时间应用并不能降低伤口的感染率～反而增加抗生素的副作用～如产生抗药菌株或二重感染等, ? 要选择敏感抗生素, ? 无导致感染潜在因素的无菌手术～原则上不预防性应用抗生素。 (八)泌尿系疾病手术前的特殊准备 1(药物准备如泌尿系感染病人的抗生素治疗,嗜铬细胞瘤的。a—肾上腺素能受体阻断剂的治疗,原发性醛固酮增多症病人的安体舒通及钾盐的治疗,皮质醇增多症病人的醋酸可的松治疗,某些肿瘤术前的化学药物治疗～脏器移植前的免疫抑制剂治疗,肾性高血压的术前降压药物治疗,术前6个月一年内服用过较长时期激家的病人～将出现肾上腺皮质被抑制的现象～手术前应考虑给子补充外源性糖皮质激素～ 2(尿路梗阻并发感染及肾功能不全病人需先行引流尿液～控制感染～改善肾功能(再施行较复杂的手术～如前列腺增生症、神经源性膀胱。 3(肾积脓及肾结核对侧肾积水病人如处于脓毒血症或肾功能不全状态时(可先行肾造口术。 4(同种异体肾移植病人术前要透析治疗、输血、配型及移植前手术(如肾切除、尿流改道等)。 5(利用肠道的尿流改道或不改道手术术前需进行肠道准备(如全消化道x线检查、肠道清洁等。 6(肾盂、输尿管成形手术术前要准备规格及口径合适的引流管张导管等。 (九)其他淮备 ](大手术前做好血型鉴定和交叉配合试验(备好—定数量的全血。 2(术前病人体湿升高(呼吸道感染～手术区皮疹(月经来潮以及手术切口周围感染等情况(非急诊手术者～一般均应暂缓于术。 3(手术人员的组成和特殊器械的准备、不论何种手术～手术人员均需合理安排。 使用的一些持殊器械手术者应亲自挑选。 4(对较复杂的病例或手术～应组织手术前刘论～完善于术治疗的方案。 (十)手术前一日的准备 1(胃肠道准备术前12h禁食～4h禁饮水,会阴部手术以及全身麻醉病人(手术前晚应灌肠,利用肠道的尿流改道或不改道手术(应按肠道手术术前准备。 2(皮肤准备择期手术可在手术前日下午进行。病人应沐浴或擦浴、洗头、修指(趾)甲～更换清洁内衣。术前一日剃去手术区毛发～并用肥皂水擦洗(脐孔积垢清洁干净～涂以70,酒精(手术当时再重复清洁、灭菌一次。 3(药物过敏试验术前一日做必要的药物过敏试验～如青酶素皮试、普鲁卡因皮试～并将结果于病历上。 4(麻醉前用药根据麻醉需要～术前应用镇静、止痛或抗胆碱能药。 5(膀胱准备不需留臵导尿管者～于进人手术室前排空膀胱～需留臵导尿管者～于术日晨插入～并妥善固定。 二、 特殊术前准备 (一) 心脏疾病伴有心脏疾病的病人能否耐受手术～需要与内科、麻醉科共同研究～作好术前准备以防意外。对心功能的估计(主要参考因素是心脏的代偿功能～其次是心脏病的类型、临床上把心功分四级: ?良好:能屏气30 s以上(能快速步行～无心悸气喘～与一般病 人无显著差别。 ?较差:屏气20 s以上～不能跑步或作较吃力工作～对麻醉无特殊困难。 ?削弱:屏气10 s～必须卧床～轻微劳动即引起心悸气喘～术前要充分准备。 ?严重损害:屏气10 s以下～不能乎卧～甚至端坐呼吸～肺底已闻及罗音～除急诊抢救外～手术应推迟。 临床上把心脏病分三类: ? 1类:非青紫型先天性心脏病～风湿性心脏病～高血压心脏病～对手术麻醉的危险性不增加。 ? II类:冠心病～心力衰竭～房室传导阻滞(特别是高度传导阻滞)～梅毒性心脏病～对手术麻醉的危险性较一般病员增高。 ? III类:急性心肌炎～急性心肌梗死(对手术麻醉的危险性显著增高～除急诊抢救外～手术应推迟。 术前准备要点: 1(纠正水、电解质紊乱特别是长时间接受低盐及利尿剂的病员～常有低钠及低钾血症手术中易发生心律紊乱及休克～术前应予纠正。 2(纠正贫血贫血病人血液携氧能力差～对心肌供氧有影响～术前可少量多次输血。 3(控制心律紊乱对偶发的室性期前收缩～勿需特殊处理,如有房额伴心串增快者(可用西地兰o(4”g加25,葡萄糖20 m1静脉推注(心得安3次,d。