急诊科疾病护理常规

急诊科疾病护理常规 心肺复苏护理 1. 复苏的护理是一个连贯的、系统的急救技术，各个时期应紧急结 合，不间断进行。首先护士应独立或配合医师快速准确进行“A B C”步骤心肺复苏，即保持气道通畅、人工呼吸、建立人工循环。 2. 尽快建立心电监护和静脉通路。立即建立2条静脉通路，复苏时 首选正中静脉，距心脏较近，可输入大量的液体。中心静脉可取 静脉，虽距心脏较远，但复苏抢救工作可以不必间断，并发症也 较少。 3. 对于发生室颤的患者应实施有效的非同步直流电除颤。 4. 复苏给药途径应首选静脉给药，其次选择气管给药，遵医嘱准确 快速应用肾上腺素、阿托品、利多卡因、碳酸氢钠等复苏药物。 5. 建立抢救特护，详细记录抢救用药、抢救措施、病情变化、 出入量及生命体征等。 6. 密切监测生命体征变化，观察有无呼吸急促、烦躁不安、皮肤潮 红、多汗和二氧化碳潴留而致酸中毒的症状，并及时采取医治措 施。 7. 维持循环系统的稳定，复苏后心律不稳定，应予心电监护。同时 注意观察脉搏、心率、血压、末梢循环(皮肤、口唇颜色、四肢 温度、湿度、指/趾甲的颜色及静脉充盈情况等)及尿量。 8. 保持呼吸道通畅，加强呼吸道管理，注意呼吸道湿化和清除呼吸 道分泌物。对应用人工呼吸机患者应注意呼吸机参数(潮气量、 吸入氧浓度及呼吸频率等)的监测和记录，吸入气体的湿化，观 察有无人工气道阻塞、管路衔接松脱，皮下气肿、通气不足或通 气过度等现象。 9. 加强基础护理，预防褥疮、肺部感染和泌尿系感染等并发症的发 生。 10.保证足够的热量，昏迷患者可给予鼻饲高热量、高蛋白饮食。 11.定期监测动脉血气，水电解质平衡。 急性中毒护理 1、 迅速清除毒物，立即脱离中毒环境，终止继续接触毒物。 2、 吸入性中毒。将患者迅速脱离中毒环境，移至空气新鲜处，必 要时给予吸氧和人工呼吸，保持呼吸道通畅。 3、 接触性中毒。应迅速脱去患者的一切污染衣物，彻底清洗污染 部位。 4、 洗胃。为减少毒物的继续吸收，神志清醒的病人，可采取口服 催吐洗胃。昏迷患者以及服用大量药物者必须尽快采用洗胃管洗 胃，一般在服用药物后4-6小时内洗胃效果最佳。如果服用药物 量比较大，或药物体内吸收较慢，即使时间超过6小时，洗胃对 于服药的多数病人也是非常必要的。 (1) 置洗胃管时，患者取坐位或半坐位，如患者不能坐起或昏迷， 采用侧卧位，头部稍低，保持口低于咽喉部，以预防胃液进 入气管。将涂有石蜡油的胃管由口或鼻腔插入，同时嘱患者 作吞咽动作，昏迷患者可用开口器撬开口腔，用弯钳将胃管 缓缓送入胃内。洗胃时患者头偏向一侧，防止误吸。 (2) 胃管插好后，应先抽尽胃内容物并留取少量做毒物鉴定。如 无胃内容物抽出，可用注射器注射入少量清水或生理盐水， 回抽后的液体也可留作鉴定。 (3) 根据毒物种类选择洗胃液，毒物不明时可先用生理盐水或温 开水。 (4) 一般采用电动洗胃机洗胃，每次灌洗液量为300ml左右，不 宜过多，防止毒物进入肠道或导致急性胃扩张，小儿可根据 年龄决定入量，一般以50-200ml为宜，且不宜使用洗胃机。 (5) 洗胃的原则为快进快出，先出后入，出入量基本相等，反复 清洗，直至排出液与灌入液色泽相同为止。如出现血性洗出 液，应立即停止洗胃，并给予胃粘膜保护剂。 (6) 强酸强碱毒切忌洗胃，可给予牛奶、蛋清及植物油等保护剂 保护粘膜，减少强酸强碱等毒物的腐蚀作用。 5、 密切观察意识状态、呼吸频率及类型、脉率、血压、瞳孔、尿 量等变化并记录。详细记录出入液量。 6、 保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，给予氧气吸入，必 要时行气管插管、机械通气等。 7、 生活护理，急性患者应卧床休息，注意保暖，昏迷病人要做好 皮肤护理，防止褥疮发生，吞服腐蚀性毒物者应特别注意口腔护 理，密切观察口腔粘膜的变化。 8、 饮食护理，病情许可时，尽量鼓励病人进食，少食多餐，急性 中毒病人的饮食应为高蛋白、高碳水化合物、高维生素的无渣饮 食，腐蚀性毒物中毒者应早期给予乳类等流食。应保证患者足够 的营养供应，必要时给予鼻饲营养或静脉营养。 9、 安全护理，防止惊厥、抽搐、烦躁不安患者坠床和碰伤。对企 图自杀的患者，应给予安全防范，并要有专人陪护。 10、 心理护理，根据患者中毒原因、社会文化背景以及对中毒的了 解程度和心理需要，进行针对性的心理疏导，给予患者情感上的 支持。 一氧化碳中毒护理 1. 接诊时，昏迷中疑生活性中毒，应询问发病现场情况，如:煤炉 烟囱有无堵塞、外漏、室内通风如何，同室他人有无同样症状。 2. 迅速撤离中毒环境，将病人移至空气新鲜、通风良好的地方。平 卧位，松开衣服，注意保暖。 3. 立即吸氧。轻度或中度中毒者用面罩或鼻导管给氧，氧流量 4—6L/min。重度中毒病人可采用高浓度吸氧，氧流量8-10 L/min， 或采用高压氧治疗。及时采血测定碳氧血红蛋白浓度。 4. 呼吸循环衰竭时，应用呼吸中枢兴奋剂及强心剂，备好呼吸机。 呼吸心跳停止时，立即行人工呼吸、气管插管、胸外心脏按压等， 积极进行抢救。 5. 保持呼吸道通畅，如对昏迷病人及呕吐者，使其头偏向一侧，及 时吸出口腔及呼吸道分泌物。 6. 烦躁不安或惊厥时，加用床档，以防坠床。口内放置开口器或压 舌板以防舌咬伤，必要时按医嘱给予镇静剂。 7. 输液量不宜过多，速度不宜过快，防止发生肺水肿和脑水肿。 8. 脑水肿者给予脱水剂和利尿剂，注意观察病人的意识、瞳孔、脉 搏、呼吸、血压的变化。 9、 注意观察有无酸中毒及水、电解质紊乱，必要时记录24h出入 水量。 10、鼻饲营养应进高热量、高维生素饮食，做好口腔护理，皮肤清洁， 定时翻身叩背，以防褥疮和肺部感染，注意保暖，避免受凉。 11、病人清醒后仍需休息两周，并向病人及家属解释可能发生迟发性 脑病及其原因，使之主动配合。 12、 注意保暖，避免受凉，预防上呼吸道感染及肺炎。 13、 病情稳定后，进行健康教育: a) 加强预防一氧化碳中毒的宣传，家庭用火炉要安装烟囱，使烟 囱严密不可漏气，保持室内通风。 b) 厂矿要认真执行安全操作规程，煤气发生炉和管道要经常维 修，以防漏气。专人负责矿井下空气中一氧化碳浓度的监测和 报警。进入高浓度一氧化碳环境内执行紧急任务时，要戴好特 制的一氧化碳防毒面罩，系好安全带，两人同时工作，彼此监 护和互救。 有机磷农药中毒护理 1. 迅速将病人撤离中毒环境，脱下污染衣服，用肥皂及温水清洗皮 肤、头发(敌百虫中毒忌用肥皂)。如有伤口或眼部污染，用温水 或生理盐水彻底冲洗。 2. 口服中毒者，用温开水、1%食盐水或2-4%碳酸氢钠溶液彻底洗 胃，直至胃液澄清无大蒜味为止。敌百虫中毒，禁用碱性溶液洗 胃。对硫磷、内吸磷、乐果等中毒者(氧化后毒性增强)，不宜用 高猛酸钾溶液洗胃。洗胃后注入医用碳吸附毒物，稍过一段时间 再注入50%硫酸镁50ml促进毒物排泄。 3. 联合应用抗胆碱药物与胆碱酯酶复能剂进行救治，如阿托品、解 磷定等。阿托品的应用以早期、足量、反复应用和维持足够时间 为原则，用至病人出现口干、舌燥、无汗、肺部罗音消失，意识 清楚(阿托品化)后为止，维持12-72小时后减量或延长时间。 如出现神志恍惚、高热、口唇干裂出现舌刺提示阿托品过量应酌 情减量。解磷定、氯磷定、双复磷可使胆碱酯酶恢复活性。静注 胆碱酯酶复能剂前必须稀释后缓慢注入，不宜剂量过大，禁忌与 碱性药物配伍。解磷定短时间内用量过大、静脉注射速度过快， 可导致呼吸衰竭而死亡。 4. 呼吸困难时给氧气吸入(4—6L/min)，必要时注射呼吸兴奋剂。 呼吸停止时行人工呼吸，无效时气管插管呼吸机辅助呼吸。 5. 保持呼吸道通畅，如及时吸出口腔和呼吸道分泌物，必要时行气 管切开，可按气管切开术护理常规护理。 6. 有机磷中毒可发生多种严重并发症。如呼吸衰竭、肺水肿、脑水 肿、循环衰竭、水电解质紊乱等均应及时治疗。密切观察生命体 征变化，出现血压下降循环衰竭时，用升压药及强心剂。有脑水 肿者，头置冰袋，并用脱水剂。严重惊厥者给予镇静剂，忌用吗 啡和哌替啶。发生肺水肿按肺水肿护理常规护理。 7. 有自杀企图者，设专人护理。昏迷时，按昏迷护理常规护理。清 醒后，给予心理护理。 8. 保留呕吐物及剩余标本，以备检验。 9. 经抢救，中毒症状消失后仍须观察1—2天，口服乐果中毒应再观 察3—5天。 10. 健康教育:加强防止中毒有关知识的宣传。 镇静催眠药中毒护理 1、 按急性中毒护理常规护理。 2、 立即用温开水彻底洗胃，即使超过8-12小时仍须洗胃。若病 人呼吸衰竭，先做气管插管，施行辅助呼吸后再插胃管洗胃。 3、 洗胃后注入33%硫酸钠50-60ml导泄或20%活性炭混悬液。忌用硫酸镁， 因镁离子吸收后可抑制呼吸中枢。 4、 呼吸困难者，给氧气吸入，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道 通畅，必要时行气管切开。 5、 促进意识恢复，按医嘱给予葡萄糖、维生素B、纳洛酮。 1 6、 静脉输液应用利尿剂、碳酸氢钠，促进毒物排泄。血压降低者， 可给予多巴胺、阿拉明等升压药物。 7、 心电监护，出现心律失常给予抗心律失常药物。 8、 注意观察病人意识、瞳孔变化、肌张力和腱反射恢复情况，定时 测量体温、脉搏、呼吸和血压。 9、 记录24小时出入水量。注意观察尿量，保持每日尿量4000-6000ml， 必要时留置导尿管。 10、 留取呕吐物、尿标本，及时送验。 11、 注意保暖，避免受凉，预防肺部感染。 12、 病情危重者，可行血液透析或腹膜透析、血液灌流。 13、 昏迷时执行昏迷护理常规。 急性酒精中毒护理常规 1、对一般酒醉者，应卧床休息，适当保暖，多饮水，以利排泄。 2、大量饮用高浓度乙醇者1小时内未呕吐，可引吐，或用温水、1% 碳酸氢钠溶液洗胃，亦可灌入洗性炭悬液，必要时进行血液透析; 剧烈呕吐可不洗胃。 3、对烦躁不安、过度兴奋的病人，加用床档或适当约束，必要时用 镇静剂。 4、急性中毒呼吸衰竭者，给低流量间断给氧。 5、注意观察病情变化，如病人血压下降或出现颅内压增高症状，立 即告知医师处理。 6、按医嘱给予50%葡萄糖、胰岛素、VB和烟酸，可加速酒醒。 6 7、部分病人可出现低血糖昏迷，应与乙醇直接引起的昏迷相鉴别， 确定低血糖者可给高渗葡萄糖液治疗。给予脱水剂和利尿剂，防 治脑水肿。 8、呼吸骤停者，应及时人工通气。 9、盐酸纳洛酮可促醒及抗休克，常量为0.4-1.2mg，静注、肌肉注射， 必要时可重复至症状改善和意识清醒，对有高血压和心功能不全 者慎用。 10、 昏迷时按昏迷护理常规护理。 高血压病护理 1、对初发期病人，应嘱病人适当活动，注意劳逸结合，勿紧张过度。 2、中度高血压适当休息，晚期严重高血压伴有心、肾、脑病时应绝对卧床休息。 3、给予低盐、低钠、低脂肪、低胆固醇饮食，多吃水果、蔬菜、高 维生素膳食，应避免饮酒，喝浓茶、咖啡及其他刺激性食物。 4、根据病情每日测血压2-4次，必要时要定时间、定血压计、定体 位测量，观察血压变化并做好记录。 5、严密观察病情，特别注意有无高血压脑病及心功能不全症状。 6、严重浮肿者应准确记录出入量，严格卧床休息，加强皮肤护理，严防压疮发生。 7、熟悉各种降压药物、利尿药、脱水剂的副作用应注意观察疗效，并指导病人服用及副作用。注意预防发生体位性低血压，劝阻病人不要猛起，以免摔倒。 8、准确及时执行医嘱，有针对性的进行健康教育。 9、出院指导:嘱病人适当运动，注意劳逸结合，消除精神负担，按医嘱服药，定期复查。 急性心肌梗塞护理 1、入院后应住监护室，尽可能的住单间，监护室备有各种抢救药品 及器械，便于抢救。 2、急性期(发病后的前3日)绝对卧床休息，尽量少搬动病人，协 助病人床上进食、排便等。满足病人的生活需要，限制探视，避 免紧张刺激。病情稳定后可床上活动。 3、梗塞前3日应进高维生素的流质饮食，逐渐改为易消化，低盐低 脂饮食，少食多餐，忌烟酒、浓茶及刺激性食物。 4、发病24小时内给高流量吸氧4-5升/分，病情稳定后可改为2-3升 /分，5-7天以后可间歇吸氧。 5、给予持续的心电监测、血压、血氧饱和监测至少3日，随时观察 心律、心率的变化，发现异常，及时记录，一边抢救。 6、及时解除疼痛，遵医嘱肌注杜冷丁50mg，舌下含服硝酸甘油或消 心痛等，同时注意生命体征变化。 7、观察疼痛的部位、程度及伴随症状，遵医嘱用药，并注意观察各 种常见并发症的出现，随时做好抢救工作。 8、准确记录出入量，入量不足或过多，尿量小于30ml/小时，应及 时通知医生。 9、 保持大便通畅，避免用力，增加心脏负担，可使用低压盐水灌肠、 开塞露，服用缓泻剂。 10、 准确及时执行医嘱，有针对性的进行健康教育。 11、 做好出院指导，指导患者改变生活方式，适当运动，避免诱发因 素，终身服药，定期复查。 慢性阻塞性肺部疾患护理 1. 卧床休息，呼吸困难时抬高床头，取坐位或半卧位，利于呼吸。 2. 采用低流量给氧，流量1-2升/分。 ` 3. 观察病情变化，如神志、呼吸深度、频率、口唇和牙床的颜色。监测血氧变化。 4. 指导患者有效的咳嗽。痰液较多不易咳出时，遵医嘱使用祛痰剂或超声雾化吸入，必要时吸痰。 5. 注意口腔卫生，全身浮肿时，做好皮肤护理。 6. 使用利尿剂时，根据病情记录出入量。 7. 适量饮水，给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食，有心衰时给予低盐饮食，少吃产气食品，防止产气影响膈肌运动。 8. 注意肺脑早期症状，如出现精神萎靡、嗜睡、乏力、肌肉抽搐等，应及时处理。 9. 指导患者进行呼吸功能锻炼，掌握腹式呼吸或缩唇呼吸的方法。 10. 恢复期逐渐增加活动量。 11. 出院指导 (1) 休养环境要舒适安静，保持空气新鲜。 (2) 避免着凉，预防上呼吸道感染。 (3) 生活要规律，戒烟、戒酒。 (4) 坚持呼吸功能锻炼，配备家庭氧疗设备，必要时低流量吸氧。 (5) 适当进行体育锻炼，如散步、打太极拳。 上消化道出血护理 1. 安慰患者，绝对卧床休息，尽量保持安静，保持病室安静，大量 00呕血者应偏向一侧或床头抬高10-15，以免呕吐物吸入呼吸道引起窒息。 2. 快速建立多条静脉通道，根据生命体征严格遵医嘱输液输血，补液过程中注意晶体和胶体的搭配。 3. 严格观察病情监测生命体征，观察病人神志、便血的量和颜色，出血时间，做详细记录。必要时留取标本送检。 4. 出血期禁食，病情稳定后流质，肝功能异常血氨高者，需限制蛋白质和脂肪摄入。 5. 积极协助抢救，及时备好急救物品，如氧气、吸痰器、止血药。降血氨药、解痉药等。 6. 遵医嘱胃管内注入冰盐水加去甲肾上腺素，掌握灌注法，已达到止血的目的。 7. 对门脉高压食道胃底静脉曲张破裂出血者，严格掌握用10,食醋保留灌肠法，以清除肠道积血，减少氨的生成。 8. 休克病人注意保暖，观察末梢肢体皮肤颜色及静脉充盈情况。准确记录24小时出入量。 9. 及时清理病人的呕吐物或黑便，以减少不良刺激，随时开窗通风，保持空气新鲜。 10. 做好皮肤及口腔护理，保持床单位整洁。 11. 做好心理护理，解除病人精神紧张及恐惧心理。 12. 及时准确执行医嘱，根据病情进行健康教育。 13. 出院指导:患者应注意饮食卫生和规律;进食营养丰富、易消化的食物。 中暑护理常规 1、按内科一般护理常规护理。 2、立即将病人安置在阴凉通风处，或有空调、电扇的病室，室温保 O持在25C左右。给予清凉含盐饮料或人丹、霍香正气水等。也可 用风油精、清凉油涂擦太阳穴、风池、合谷等穴位。 3、体温监护:如病人高热，应头置冰帽或冰袋，大血管分布区放置 冰袋或化学致冷袋，用温水、冷水、50%酒精或冰水全身擦浴。亦 可用氯丙嗪25-50mg或地塞米松加入500ml液体中静滴。实施降 O温时，以测量的方式监测体温。当降至38—38.5C时，暂停降温， 密切观察体温变化，如体温再次上升，继续采取降温措施。在降 温时，应密切观察生命体征、神志和皮肤对冷刺激的反应。鼓励 病人多饮水，纠正体液的丢失和低血容量，防治休克。 4、循环系统监护:通过心电监护及早发现心律失常、心肌损伤及高 血钾症、低血钾症等。心力衰竭者，应用西地兰等。 5、肾功能监护:留置导尿管，观察尿量、比重及性质，严格记录出 入液量。如出现早期肾功能衰竭者，应用甘露醇、速尿等利尿药 物治疗。对于高钾血症或急性肾衰竭者，应尽早进行透析。 6、颅内压监护:头痛、呕吐和视力障碍是颅内压增设的主要症状， 要注意观察。一旦出现应给予甘露醇、速尿等，亦可用地塞米松， 防治脑水肿;并给予促进脑细胞代谢和功能恢复的药物。 7、呼吸系统监护:呼吸困难时给予氧气吸入。呼吸衰竭时给予呼吸 兴奋剂，呼吸停止时立即行人工呼吸和气管内插管，给予机械通 气，监测动脉血气及血清电解质，维持水电解质和酸碱平衡，保 持气道通畅，及时吸痰，给高流量氧。 8、昏迷时按昏迷护理常规护理。 9、休克时按休克护理常规护理。 10、 预防并发症:防止肺部感染，防止褥疮，防止DIC的发生等。 溺水护理常规 1、将溺水者救出水后，首先清理呼吸道。如口、鼻有污泥、水草等 杂物，立即清除干净。松解衣领、腰带，畅通气道。 2、溺水较多时，将患者仰卧，头偏向一侧，按压腹部或俯卧将患者 腹部支于救护者腿上，按压患者背部排出多余水。如心搏、呼吸 停止，立即行心肺复苏。复苏过程中注意观察神志、瞳孔的变化， 缺氧是否改善，是否恢复自主呼吸及大动脉搏动。同时注意保温， 昏迷者给予棉被，清醒者给热饮料。意识未恢复者，应头部降温。 建立静脉通道，保证抢救用药，补充电解质。 3、循环、呼吸系统监护:心跳未恢复者，继续胸外心脏按压，行收 电监护，行电除颤;静脉给予肾上腺素0.5—1mg，使室颤波增粗， 配合除颤;亦可静脉给予利多卡因、溴苄胺等药物后再除颤。持 续胸外心脏按压，或安置心腻计临时起搏器。仍无效者，可行胸 内心脏按压。自主呼吸未恢复者，立即行气管内插管，畅通气道， 应用呼吸机辅助呼吸，应用呼吸兴奋剂;必要时可气管切开，及 时吸出乞管和肺内的液体及分泌物。 4、严密观察生命体征和神志、瞳孔、皮肤的变化维持静脉通道，纠 下水、电解质和酸碱平衡失常，准确记录出入液量。根据中心静 脉压和动脉血气分析决定输液量。 5、肾功能监护:留置导尿管，观察尿量，注意是否出现血红蛋白尿、 少尿或无尿，防治肾衰竭。 6、神经系统监护:对于呼吸、心搏停止或昏迷的危重病人，可存在 不同程度的缺性脑损伤、脑水肿、颅内压升高，要密切观察病人 昏迷的程度及瞳孔的变化，是否出现各种病理反射。头部进行物 理降温，及时应用糖皮质激素、脱水剂及促进脑细胞功能恢复的 药物，恢复期时可进行高压氧治疗。 7、肺功能监护:肺水肿者，给予强心药和利尿药，预防迟发性肺水 肿的发生。 8、预防和控制感染:积极有效地防治吸入性肺炎和肺部感染，合理 使用抗生素。 9、复温和保温:以测量的方式监测体温。对于低温溺水的病人，注 O意复温，室温调节至22—25C，并使用电热毯等，体温升至正常 后，注意保温。 10、 加强基础护理:昏迷病人加强皮肤护理，定时翻身，预防褥疮。 呼吸道分泌物多者，就勤翻身拍背，促进排痰。注意清洁口腔。 11、 预防并发症:密切观察、防治病人是否出现急性心力衰竭、急 性肾衰竭、急性呼吸窘迫综合征。DIC等并发症。 休克患者护理常规 【观察要点】 1. 严密观察生命体征(T、P、R、BP)、心率、氧饱和度的变化,观 察有无呼吸浅快、脉搏细速、心率增快、脉压减小(20mmHg、 SBP降至<90mmHg以下或较前下降20~30mmHg、氧饱和度下降 等现。 2. 严密观察患者意识状态(意识状态反应大脑组织血液灌注情况)， 瞳孔大小和对光反射，是否有兴奋、烦躁不安或神志淡漠、反应 迟钝、昏迷等表现。 3. 密切观察患者皮肤颜色、色泽，有无出汗、苍白、皮肤湿冷、花 斑、紫绀等表现。 4. 观察中心静脉压(CVP)的变化。 5. 严密观察每小时尿量，是否<30ml/h;同时注意尿比重的变化。 6. 注意观察电解质、血常规、血气、凝血功能及肝肾功能等检查结 果的变化，以了解患者其他重要脏器的功能。 7. 密切观察用药治疗后的效果及是否存在药物的不良反应 【护理措施】 1. 取平卧位或休克卧位，保持病房安静。 2. 迅速建立静脉通道，保证及时用药。根据血压情况随时调整输液 速度，给予扩容及血管活性药物后血压不升时作好配血、输血准 备。 3. 做好一切抢救准备，严密观察病情变化，行心电、呼吸、血压、 血氧等监护。 4. 需要时配合医生尽可能行深静脉穿刺术，以便抢救用药，随时监 测CVP。若无条件做深静脉穿刺，应注意大剂量的血管活性药物 对患者血管的影响，避免皮肤坏死。 5. 保持呼吸道通畅，采用面罩或麻醉机给予较高流量的氧气吸入， 以改善组织器官的缺氧、缺血、及细胞代谢障碍。当呼吸衰竭发 生时，应立即准备行气管插管，给予呼吸机辅助呼吸。对实施机 械辅助治疗的，按相关术后护理常规护理。 6. 留置导尿，严密测量每小时尿量，准确记录24h出入量，注意电 解质情况，做好护理记录。 7. 保持床单位清洁、干燥，注意保暖，做好口腔护理，加强皮肤护 理，预防压疮。 8. 做好各种管道的管理与护理，预防各种感染。 9. 病因护理:积极配合医生治疗原发病，按其不同病因进行护理。 10. 做好患者及家属的心理疏导。 11. 严格交接班制度:交接班时要将患者的基础疾病、诊治经过、药 物准备情况、患者目前情况、特殊医嘱和注意事项等详细进行交 接班，每班要详细记录护理记录。 【健康教育】 1. 进行心里指导，使患者及家属克服对疾病的恐惧感。 2. 指导患者及家属对诱发休克出现的疾病进行预防。 3. 指导患者按时服药，定期随诊。 危重病人基础护理常规 ? 热情接待病人，将病人安置于抢救室或重症病房，保持室内空气 新鲜，温、湿度适宜;做好病人及家属的入院(科)宣教。 ? 及时评估: (基本情况、主要症状、皮肤情况，阳性辅助检查， 各种管道，药物治疗情况等。) ? 急救护理措施:快速建立静脉通道(视病情及药物性质调整滴速) 吸氧(视病情调整用氧流量) 心电监护，留置导尿，保暖，做好各种标本采集 协助相应检查，必要时行积极术前准备等 ? 卧位与安全 ?根据病情采取合适体位。 ?保持呼吸道通畅，对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌物，予以氧气吸入。 ?牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器，防止舌咬伤、舌后缀。 ?高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏，必要时给予约束带，防止坠床，确保病人安全。 ?备齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢救设置备用状态。 ?严密观察病情:专人护理，对病人生命体征、神志、瞳孔、出血情况、SpO、CVP、末梢循环及大小便等情况进行动态观察;配合医2 生积极进行抢救，做好护理记录。 ?遵医嘱给药，实行口头医嘱时，需复述无误方可使用。 ?保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止脱落、扭曲、堵塞;严格无菌技术，防止逆行感染。 ?保持大小便通畅: 有尿潴留者采取诱导方法以助排尿;必要时导 尿;便秘者视病情予以灌肠。 ?视病情予以饮食护理: 保持水、电解质平衡及满足机体对营养的 基本需求;禁食病人可予以外周静脉营养。 ?基础护理 ?做好三短九洁、五到床头(三短:头发、胡须、指甲短; 九洁:头发、眼、身、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤 清洁;五到床头:医、护、饭、药、水到病人床头)。 ?晨、晚间护理每日2次;尿道口护理每日2次;气管切开 护理每日2次;注意眼的保护。 ?保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。 ?做好呼吸咳嗽训练，每2h协助病员翻身、拍背、指导作 深呼吸，以助分泌物排出。 ?加强皮肤护理，预防压疮。 ?心理护理:及时巡视、关心病人，据情作好与家属沟通，建立良好 护患关系，以取得病人信任、家属的配合和理解。 昏迷患者护理常规 【观察要点】 ?严密观察生命体征(T、P、R、BP)、瞳孔大小、对光反应。 ?评估GLS意识障碍指数及反应程度，了解昏迷程度，发现变化立即报告医生。 ?观察患者水、电解质的平衡，记录24h出入量，为指导补液提供依据。 ?注意检查患者粪便，观察有无潜反应。 【护理措施】 ?呼唤患者:操作时，首先要呼唤其姓名，解释操作的目的及注意事项。 ?建立并保持呼吸道通畅:取侧卧位头偏向一侧，随时清除气管内分泌物，备好吸痰用物，随时吸痰。 ?保持静脉输液通畅:严格记录所用药物及量。 ?保持肢体功能位，定期给予肢体被动活动与按摩，预防手足挛缩、变形及神经麻痹。 ?促进脑功能恢复:抬高床头30,45度或给予半卧位姿势，遵医嘱给予药物治疗和氧气吸入。 ?维持正常排泄功能:定时检查患者膀胱有无尿潴留，按时给予床上便器，协助按摩下腹部促进排尿，导尿者或更换尿袋时应注意无菌 技术。 ?维持清洁与舒适:取出义齿、发卡，修剪指(趾)甲;每日进行口腔护理两次，保持口腔清洁湿润，可涂石蜡油(唇膏)防止唇裂;定时进行床上檫浴和会阴冲洗，更换清洁衣服。 ?注意安全:躁动者应加床档，若出现极度躁动不安者，适当给予约束;意识障碍伴高热抽搐、脑膜刺激征时，应给予有效降温并放置牙垫，防止咬伤舌颊部;固定各种管路，避免滑脱。 ?预防肺部感染:定时翻身拍背，刺激患者咳嗽，及时吸痰;注意保暖，避免受凉,使用热水袋时水温不易超过50度，不能直接接触皮肤，防止烫伤。 ?预防压疮:使用气垫床，骨突出部分加用海绵垫，保持床单位整洁、平整。每1,2h翻身一次。 ?眼部护理:摘除隐形眼镜交家属保管。患者眼睑不能闭合时，定时用生理盐水檫洗眼部，用眼药膏或凡士林油纱保护角膜，预防角膜干燥及炎症。 【健康教育】 ?取得家属配合，指导家属对患者进行相应的意识恢复训练，帮助患者肢体被动活动与按摩。 ?心理护理:关心鼓励患者，使患者认识到自己在家庭和社会中存在价值，以增加战胜疾病信心。 脑疝护理常规 脑疝:在脑血管病的急性期，由于颅内压的极度增高，脑组织被挤压到压力较小的硬脑膜间隙或颅骨的生理孔道，引起嵌顿时就叫做脑疝。最常见两种类型，一种叫天幕裂孔疝，又叫颞叶疝、海马沟回疝;另一种叫枕骨大孔疝，又称小脑扁桃体疝。 【观察要点】 ?密切观察脑疝的前驱症状，及时早期发现颅内压增高:脑疝是颅内压增高所引起的一种危及患者生命的综合征，颅内压超过700cmHO2持续1 h即可引起脑疝。颅内高压的临床表现:头痛、呕吐、视乳头水肿。一旦患者有剧烈头痛且呈进行性加重和频繁呕吐等颅内压增高症状，应警惕是脑疝前驱期。 ?意识观察:评估GLS意识障碍指数及反应程度;意识变化是脑疝出现之前的重要表现。 ?瞳孔的监测:根据脑疝的五期临床表现，一侧瞳孔散大，对光反射消失已属于脑疝中晚期。 ?生命体征的观察:血压进行性升高，脉搏慢且洪大，呼吸深而慢，提示脑疝前驱期。若脑疝发展迅速，呼吸可突然停止，急性后颅内凹血肿时呼吸变慢有提示枕骨大孔疝的意义。 【护理措施】 ?急救护理 ?立即建立静脉通路，同时快速静脉滴注脱水药，并配以激素应用。有时可合用速尿以加强脱水作用。 ?协助做好手术准备:根据医嘱立即备皮、备血，行药物过敏试验，准备术前和术中用药等。 ?消除引起颅内压增高的附加因素: ?迅速清除呕吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，保证氧气供给，防止窒息及吸人性肺炎等加重缺氧; ?保持正常稳定的血压，从而保证颅内血液的灌注; ?保持良好的抢救环境，解除紧张，使之配合抢救，同时采取适当的安全措施，以保证抢 救措施的落实; ?高体温、水电解质紊乱和酸碱平衡失调等因素均可进一步促使颅内压升高，应予以重视。 ?昏迷患者要保持呼吸道通畅，及时清除分泌物，必要时行气管切开，防止二氧化碳蓄积而加重颅内压增高。。 ?对呼吸骤停者，在迅速降颅压的基础上按脑复苏技术进行抢救: 呼吸支持:气管插管或气管切开，加压给氧，予呼吸气囊或呼吸机支持呼吸; 循环支持:如心跳停止立即行胸外心脏按压，保持心脏泵血功能; 药物支持:遵医嘱给呼吸兴奋剂、升压药、肾上腺皮质激素等综合对症处理。 ?严格记录出人液量，注意电解质平衡的情况。 ?术后护理 ?与手术室护士进行认真交接，检查意识、瞳孔及生命体征变化，查看皮肤情况，查看手术记录，了解手术经过。 ?体位:术后6 h内去枕平卧，头偏向健侧或半侧卧位将床头抬高 015,30?，每2 h更换体位1次。术后72 h内，取头高位半坡卧位，头部保持中位，避免前屈、过伸、侧转，以免影响脑部静脉回流，尽量避免过度刺激和连续性护理操作。 ?准确执行脱水治疗，记录24 h出入量，保持水电解质平衡。 ?呼吸道管理 : ?保持呼吸道通畅，定时更换体位，拍背协助排痰，及时清除口、鼻腔及气道内异 ?昏迷患者头偏向一侧，以免舌根后坠及呕吐时误吸; ?鼻饲者注射前抬高床头15?，以防食物返流入气管引起肺部感染; ?常规氧气吸入3,5天，氧流量2,4 L/min。 ?人工气道管理:气管插管、气管切开护理2次/日，口鼻腔及气道用无菌镊和吸痰管严格分开，防止感染; ?气道湿化与促进排痰:予雾化吸入、气管内滴药等。 ?加强营养，提高机体抵抗力，减少探试，避免外来呼吸道疾病的传播引起交叉感染。 ?引流管的护理:保持引流管通畅，留置脑室引流管的患者严格掌握引流管的高度和流量，引流管低于穿刺点15 cm为宜，密切观察引流物的颜色、性质，每日引流量以不超过500ml为宜，并做好记录。 ?骨窗护理:减压术患者一般行颅骨瓣去除或游离术，成为骨窗或游离骨瓣，骨瓣去除后脑组织只有头皮保护，易受压，应加金属保护;通过骨窗可观察到颅内压的变化情况。 ?高热护理:遵医嘱给予物理降温、药物降温或亚低温治疗(轻中度低温(30 ?,35 ?)能明显改善脑缺血后脑神经功能障碍，减轻脑组织损害程度)。用亚低温治疗，应注意监测体温，加强皮肤护理。 ?饮食护理:清醒患者术后第2天鼓励进食;吞咽困难和昏迷者术后第3天给予留置胃管，行胃肠外与胃肠内联合营养，保证患者营养的需要。 ?做好基础护理:病室定期通风换气，进行空气消毒;口腔护理2次/d，按时翻身叩背，及时吸痰，留置导尿管按尿管常规护理;康复期协助指导患者进行功能锻炼。 【健康教育】 ?限制探视人员，保持病房安静。 ?指导患者提高安全意识;告知运动时的注意事项，保证安全防止外伤。 ?告知患者疾病治疗过程中的注意事项，做好心理护理，保持患者情绪稳定。 ?避免剧烈咳嗽及用力排便。 ?进行饮食指导。 ?指导患者或家属继续进行肢体功能锻炼。 ?对出院患者若带有留置尿管、鼻饲管予以相应的护理指导。 (血)气胸护理常规 【观察要点】 ?观察缺氧、呼吸困难的程度;胸部X阳性体征，推测(血)气胸严重程度。 ?观察胸腔闭式引流液的性质、颜色和量，判断进行性血胸出现。 ?观察患者,、BP、,、,、CVP、尿量等指标，了解病情变化。 ?注意倾听患者主诉，观察患者伤口有无疼痛，了解病情变化。 ?观察用药后的反应及副作用。 【护理措施】 ?体位:合并昏迷或休克时取平卧位，生命体征平稳取半(坐)卧位。 ?保持呼吸道通畅:及时清理呼吸道异物; ?及时变开放性气胸为闭合性气胸，用凡士林纱布加棉垫封闭伤口。 ?迅速纠正呼吸及循环系统障碍: ?立即协助做好胸腔闭式引流或胸腔穿刺术，引出积气、积血，减轻对肺及纵隔的压迫;如有多发性肋骨骨折胸壁软化及出现反常呼吸者，应当立即协助行加垫胸带固定或行胸壁悬牵术。 ?维持有效的心排出量和组织灌注量，建立静脉通路，积极补充血容量和抢救休克，根据病情掌握输液速度，准确记录出入量。 ?氧疗:根据病情需要，应用呼吸机或鼻塞、面罩吸氧;给予有效的高浓度吸氧，必须在通气功能及呼吸困难得到充分改善，完全纠正 缺氧时方可停止。 ?应用呼吸机的患者，根据血气分析结果，遵医嘱调整呼吸机参数，纠正酸碱失衡。 ?镇静镇痛:应用镇静镇痛剂预防患者躁动和减轻疼痛;合并肋骨骨折患者可遵医嘱予胸带或宽胶布固定胸壁，患者咳嗽、咳痰时指导或协助其用双手按压患侧胸壁。 ?保持胸腔引流管通畅，定期挤压引流管，如引流液异常增多，及时报告医生。 ?预防控制感染:遵医嘱合理足量使用抗菌药物;指导和协助患者咳嗽咳痰，及时清理分泌物，加强肺部理疗，防止肺部并发症。 ?加强患者的皮肤护理，避免压疮;加强营养，必要时遵医嘱给予静脉高营养。 ?病房定时通风，预防感冒，保证患者有充足睡眠。 【健康教育】 ?嘱注意安全，防止发生意外事故，讲解相关急救知识 ?指导患者治疗基础疾病，有吸烟史者要劝其戒烟。 ?注意保暖，适量运动，劳逸结合，预防感冒。 ?指导患者保持心情舒畅，避免情绪波动。 ?定期复查，出现不适及时就医。 腹部外伤性多脏器损伤护理常规 【观察要点】 ?严密监测患者意识情况，P、R、BP、CVP、尿量、肢体温度、颜色，注意有无休克的表现。 ?观察气道是否通畅，注意呼吸的形态及频率。 ?观察腹痛的特征、无腹膜刺激症，判断是实质脏器损伤还是空腔脏器损伤。 ?观察患者的体位及局部软组织损伤、肢体活动情况。 【护理措施】 ?保持呼吸道通畅:清除呼吸道分泌物及异物;吸氧;必要时行气管插管或气管切开，予以人工呼吸。 ?迅速补充血容量:快速建立静脉通道2,3条，以上肢静脉为宜(1路扩容输血输液、1路滴注或推注各种药物)，必要时行深静脉置管。 ?体位:抬高下肢15?,20?;合并休克者，取休克卧位(抬高头胸部10?,20?，抬高下肢20?,30?)。 ?遵医嘱立即行备皮、皮试、合血、导尿、胃肠减压等，协助做好术前准备。 ?术后护理: ?体位:根据麻醉方式，采取必要的体位，6小时后可取半卧位; ?遵医嘱准确给药、补液，维持水电解质平衡; ?严格记录24h尿量，观察尿量颜色，并做好护理记录; ?切口护理:定时观察敷料，是否有出血及不正常分泌物，敷料被浸湿时注意其颜色、性质及量，并及时更换敷料保持干燥，并做好记录; ?疼痛护理:如采取合适体位、遵医嘱使用止痛剂、辅助疗法等; ?引流管的护理:明确各种引流管的位置及作用，妥善固定和保护引流管，保持引流管通畅，密切观察引流物的颜色、性质、量，并做好记录;定时更换引流袋。 ?评估肠蠕动恢复情况，据情况鼓励适当活动。 ?做好基础护理，预防感染: ?病室定期通风换气，进行空气消毒;留置氧气管、胃管、导尿管按相应常规护理。 ?口腔护理2次/d，协助翻身、拍背，指导咳嗽咳痰，及时吸痰，防止肺部感染。 ?饮食护理:根据患者具体病情指导饮食。 ?心理护理:鼓励开导患者树立战胜疾病的信心。 【健康教育】 ?做好患者及家属的心理疏导，减轻焦虑情绪。 ?适当休息，注意锻炼，促进康复。 ?告知患者饮食注意事项。 ?告知患者若有不明原因的发热(>38?)或腹痛腹胀、肛门停止排 气排便等不适应及时就诊。 癫痫持续状态护理常规 癫痫持续状态是指持续频繁的癫痫发作形成了一个固定的癫痫状况，包括一次癫痫发作持续30分钟以上或连续发作，发作间歇期意识不恢复者。 【观察要点】 ?密切观察患者生命体征、瞳孔、意识、面色及SpO。 2 ?监测动脉血气、血生化，维持内环境的稳定。 ?监测药物反应:静脉注射安定、氯硝安定对呼吸、心脏均有抑制作用，故注射时应严密观察呼吸、心跳、血压等情况。 ?观察发作类型、部位、持续时间、间隔时间及发作时的症状表现和发作后情况。 【护理措施】 ?了解发病前驱症状、诱因、服药史。 ?急性发作期护理 ?保持呼吸道通畅，严防窒息:置牙垫于臼齿间，以防损坏牙齿和咬伤舌头;患者昏迷喉头痉挛，分泌物增多，随时吸痰，防止窒息，每次吸痰不超过15s，以免引起反射性呼吸心跳停止;检查患者的牙齿是否脱落，有假牙应立即取下。 ?给氧:发作期可加大氧流量和浓度，以保证脑部供氧，随时检查用氧的效果;必要时可行气管插管或气管切开，予以人工呼吸。 ?防止受伤:加用床挡专人守护切勿用力按压病人身体;按压时注意力量强度，防止关节脱臼或骨折;按压的着力点放在患者的关节处，加上海绵垫防止皮肤损伤，防止自伤或他伤。 ?控制发作:遵医嘱二人操作，缓慢静注抗癫痫药，密切观察病人意识、呼吸、心率、血压的变化。 ?严格记录出入量，抽搐间隙时间，发现有脑水肿及心力衰竭的先兆反应立即通知医师。 ?药物护理:严格遵医嘱准确、按时给药。 ?降温:患者若伴有高热，随时可能发生呼吸、心力衰竭、急性肺水肿而死亡，应严密监护，采取积极措施降温。 ?一般护理(间歇期护理) ?减少刺激:置患者于单人房间，窗户用深色窗帘遮光，床旁备急救设备和药物。 ?活动与休息:间歇期活动时，注意安全，注意观察间歇期意识状态，出现先兆即刻卧床休息;必要时加床挡。 ?饮食营养:清淡饮食，少进辛辣食物，禁用烟酒，避免过饱。 ?体温测量:选择测肛温或腋温。禁止用口表测量体温。 ?服药要求:按时服药，不能间断。 ?口腔护理: 3次/日，口唇涂甘油，防止干燥开裂，湿纱布覆盖口唇，保持口腔湿润。 ?留置胃管:第2天开始给患者置胃管行鼻饲，以38?流质50ml/次，6次/d为宜;注意有无胃出血现象，防止应激性溃疡的发生。 ?预防压疮:加强皮肤护理并垫上海绵垫，保持床单清洁干燥，有大小便污染应及时更换。 【健康教育】 ?发作期禁止探视，保持病房绝对安静。 ?做好心理护理，病人易出现自卑、孤独的异常心态，鼓励病人树立战胜疾病的信心，保持情绪稳定。 ?嘱病人生活工作有规律，避免过度疲劳、便秘、停药、睡眠不足和情感冲动等诱发因素;不登高、不游泳、不驾驶车船及航空器;外出时，随身携带有注明姓名、诊断的卡片，以便急救时参考。 ?告知长期服药者按时服药及复查，不宜自行停药或减量。 ?指导病人适当的参加体力和脑力活动。 呼吸衰竭护理常规 【观察要点】 ?观察患者神志、血压、呼吸、脉搏、体温、皮肤色泽等。 ?注意观察有无肺性脑病症状及休克。 ?监测动脉血气分析和各项化验指数变化。 ?观察用药情况:药物作用和副作用(尤其是呼吸兴奋剂)。 【护理措施】 ?饮食护理:鼓励患者多进高蛋白、高维生素食物(不能自行进食者予以鼻饲饮食)。 ?保持呼吸道通畅 ?鼓励患者咳嗽、咳痰，更换体位和多饮水。 ?危重患者每2,3h翻身拍背一次，帮助排痰。如建立人工气道患者，应加强气道管理，必要时机械吸痰。 ?神志清醒者可做雾化吸入，每日2—3次，每次10—20min。 ?合理用氧:对?型呼吸衰竭病人应给予低浓度(25,一29,。)流量(1~2L/MIN)鼻导管持续吸氧。如何配合使用呼吸机和呼吸中枢兴奋剂可稍提高给氧浓度。 ?危重患者或使用机械通气者应做好特护记录，并保持床单位平整、干燥，预防发生褥疮。?使用鼻罩或口鼻面罩加压辅助机械通气者，做好该项护理有关事项。 ?病情危重患者建立人工气道(气管插管或气管切开)应按人工气道护理要求。 ?建立人工气道接呼吸机进行机械通气时应按机械通气护理要求。 ?用药护理 ?遵医嘱选择使用有效的抗生素控制呼吸道感染。 ?遵医嘱使用呼吸兴奋剂，必须保持呼吸道通畅。注意观察用药后反应，以防药物过量;对烦躁不安、夜间失眠病人，慎用镇静剂，，以防引起呼吸抑制。 【健康教育】 ?教会患者做缩唇腹式呼吸以改善通气。 ?鼓励患者适当家务活动，尽可能下床活动。 ?预防上呼吸道感染，保暖、季节交换和流感季节少外出，少去公共场所。 ?劝告戒烟，如有感冒尽量就医，控制感染加重。 ?严格控制陪客和家属探望。 心力衰竭护理常规 心力衰竭的临床类型按其发展速度可分为急性和慢性两种。按其发生的部分可分为左心衰、右心衰和全心衰。左心衰时由于肺淤血而引起不同程度的呼吸困难，最早为劳力性呼吸困难，逐渐发展为夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸;右心衰由于体循环淤血而表现为腹胀、水肿、肝脏肿大、颈静脉怒张。 【观察要点】 ?严密观察患者的心律、心率、呼吸、BP、神志等的变化，尽早发现各类型的心律失常。 ?观察患者症状及体征，注意有无呼吸困难、心悸、晕厥等症状及有可能诱发严重后果的因素(如电解质紊乱、洋地黄中毒、心跳骤停等征兆)，以便及时抢救。 ?观察用药后的效果及有无副作用的发生。 ?观察血气分析、电解质等与疾病相关的各种实验室指标。 【护理措施】 ?休息及体位:卧床休息，限制活动量;有心慌、气短、呼吸困难病人取半卧位或坐位;急性左心衰时取端坐位，双下肢下垂，以利于呼吸和减少静脉回心血量。 ?氧疗:持续吸氧3~4升/分，急性左心衰时立即予鼻异管给氧(氧流量为6~8升/分)，病情特别严重可应用面罩呼吸机加压给氧，给 氧的同时在氧气湿化瓶内加入50%的酒精，或给予消泡净(二甲基硅油)吸入，有助于消除肺泡内的泡沫。如患者不能耐受，可降低酒精浓度或给予间断吸入。必要时行气管插管或气管切开，兼行间歇正压呼吸(IPPB)或呼吸末正压呼吸(PEEP)。 ?严格控制输液量和补液速度，一般为每分钟20-30滴，以防加重心衰及诱发肺水肿发生。 ?用药护理:遵医嘱给予利尿、强心剂和扩血管药物，并注意药物的不良反应:使用利尿剂者，应注意低钠、低钾症状的出现，如全身无力，反应差，神经反射减弱，腹胀，尿潴留等;应用洋地黄类药物时，观察有无毒性反应，如恶心、呕吐、视力模糊，黄绿视及心律失常等;使用血管扩张应密切注意血压变化。 ?遵医嘱准确测量并记录尿量，并注意嘱咐患者不能用力排便，保持大便通畅。 ?病情稳定后可鼓励患者做下肢自主活动或下床行走，避免深静脉血栓形成。 ?饮食护理:给予低热量、高维生素饮食，少量多餐，禁烟酒。水肿较重患者限制钠盐和液体入量。 ?皮肤护理:伴有水肿时应加强皮肤护理，以防感染及发生褥疮，可用温热水清洁和按摩局部皮肤。 ?心理护理:做好心理护理，协助患者克服各种不利于疾病治疗的生活习惯和嗜好。 【健康教育】 ?予以饮食指导，戒烟、戒酒。 ?注意保暖，预防感冒，避免诱发因素，指导患者注意劳逸结合。 ?告知患者按时服药，定期复诊。 ?指导患者学会自行记录出入量及水肿的变化情况。 ?指导患者对疾病有正确认识，保持心情舒畅。 急性肾衰竭护理常规 【观察要点】 ?观察患者尿量情况。 ?观察患者水肿情况、血压变化情况。 ?观察患者有无呼吸困难，烦躁不安，紫绀，大汗淋漓等左心衰表现。 ?观察患者有无高血钾症(如四肢乏力，神志淡漠和感觉异常;皮肤苍白发冷，心跳缓慢或心律不齐，血压低;甚至出现软瘫，呼吸肌麻痹，心跳骤停)。 【护理措施】 ?绝对卧床休息。 ?监测患者生命体征，准确记录出入量，测每日体重。 ?少尿时，体内常发生水过多，应控制水及盐的摄入预防心衰。 ?给高热量、高维生素、低盐、低蛋白质、宜消化饮食，避免含钾高的食物(如:香蕉、柑、橙、山楂、桃子、鲜桔汁、油菜、海带、韭菜、番茄、蘑菇、菠菜、榨菜、川冬菜、豆类及其制品等)。 ?急性左心衰是急性肾衰的主要并发症，出现症状应立即给予纠正缺氧、镇静、利尿、行血液透析等措施。 ?注意皮肤及口腔护理。 ?有高钾血症时应积极控制感染，纠正酸中毒，输血选用新鲜血液，给予高糖，胰岛素静脉滴入或输入氯化钙，配合血液透析。 【健康教育】 ?向病人及家属介绍治疗的重要性，特别是限制液体及饮食的目的，争取病人及家属对治疗、护理的配合。 ?指导病人合理饮食，少尿期对水、高钾、高钠及高蛋白食物摄入的限制，多尿期则注意水、含钠、钾的食物及适量蛋白的补充。 ?督促病人少尿期应绝对卧床休息，恢复期也要限制活动，避免过度劳累。 ?告之病人避免加重肾功能恶化的因素:如妊娠、创伤、及使用对肾有害的药物。 ?告知病人定期门诊复查的重要性，以便能据病情变化及时调整用药、饮食及体液限制。 名句赏析～～～～～ 不限 主题 不限抒情四季山水天气人物人生生活节日动物植物食物 山有木兮木有枝，心悦君兮君不知。____佚名《越人歌》 人生若只如初见，何事秋风悲画扇。____纳兰性德《木兰词?拟古决绝词柬友》 十年生死两茫茫，不思量，自难忘。____苏轼《江城子?乙卯正月二十日夜记梦》 只愿君心似我心，定不负相思意。____李之仪《卜算子?我住长江头》 玲珑骰子安红豆，入骨相思知不知。____温庭筠《南歌子词二首 / 新添声杨柳枝词》 曾经沧海难为水，除却巫山不是云。____元稹《离思五首?其四》 愿得一心人，白头不相离。____卓文君《白头吟》 去年今日此门中，人面桃花相映红。____崔护《题都城南庄》 平生不会相思，才会相思，便害相思。____徐再思《折桂令?春情》 入我相思门，知我相思苦。____李白《三五七言 / 秋风词》 山无陵，江水为竭。冬雷震震，夏雨雪。天地合，乃敢与君绝。____佚名《上邪》 人生自是有情痴，此恨不关风与月。____欧阳修《玉楼春?尊前拟把归期说》 一往情深深几许,深山夕照深秋雨。____纳兰性德《蝶恋花?出塞》 两情若是久长时，又岂在朝朝暮暮。____秦观《鹊桥仙?纤云弄巧》 执子之手，与子偕老。____佚名《击鼓》 花自飘零水自流。一种相思，两处闲愁。____李清照《一剪梅?红藕香残玉簟秋》 问世间，情为何物，直教生死相许,____元好问《摸鱼儿?雁丘词 / 迈陂塘》 一日不见兮，思之如狂。____司马相如《凤求凰 / 琴歌》 人生如逆旅，我亦是行人。____苏轼《临江仙?送钱穆父》 世间无限丹青手，一片伤心画不成。____高蟾《金陵晚望》 林花谢了春红，太匆匆。无奈朝来寒雨，晚来风。____李煜《相见欢?林花谢了春红》 独立寒秋，湘江北去，橘子洲头。____毛泽东《沁园春?长沙》 身无彩凤双飞翼，心有灵犀一点通。____李商隐《无题?昨夜星辰昨夜风》 滚滚长江东逝水，浪花淘尽英雄。____杨慎《临江仙?滚滚长江东逝水》 怕相思，已相思，轮到相思没处辞，眉间露一丝。____俞彦《长相思?折花枝》 此情可待成追忆,只是当时已惘然。____李商隐《锦瑟》 思悠悠，恨悠悠，恨到归时方始休。____白居易《长相思?汴水流》 取次花丛懒回顾，半缘修道半缘君。____元稹《离思五首?其四》 若是前生未有缘，待重结、来生愿。____乐婉《卜算子?答施》 雨打梨花深闭门，忘了青春，误了青春。____唐寅《一剪梅?雨打梨花深闭门》 少年不识愁滋味，爱上层楼。爱上层楼。为赋新词强说愁。____辛弃疾《丑奴儿?博山道中壁》 自在飞花轻似梦，无边丝雨细如愁。____秦观《浣溪沙?漠漠轻寒上小楼》 近水楼台先得月，向阳花木易为春。____苏麟《断句》 一骑红尘妃子笑，无人知是荔枝来。____杜牧《过华清宫绝句三首》 抽刀断水水更流，举杯消愁愁更愁。____李白《宣州谢脁楼饯别校书叔云 / 陪侍御叔华登楼歌》 疏影横斜水清浅，暗香浮动月黄昏。____林逋《山园小梅?其一》 人面不知何处去，桃花依旧笑春风。____崔护《题都城南庄》 时光只解催人老，不信多情，长恨离亭，泪滴春衫酒易醒。____晏殊《采桑子?时光只解催人老》 一生大笑能几回，斗酒相逢须醉倒。____岑参《凉州馆中与诸判官夜集》 天涯地角有穷时，只有相思无尽处。____晏殊《玉楼春?春恨》 问君能有几多愁,恰似一江春水向东流。____李煜《虞美人?春花秋月何时了》 似此星辰非昨夜，为谁风露立中宵。____黄景仁《绮怀》 菩提本无树，明镜亦非台。____惠能《菩提偈》 溪云初起日沉阁，山雨欲来风满楼。____许浑《咸阳城东楼 / 咸阳城西楼晚眺 / 西门》 春风得意马蹄疾，一日看尽长安花。____孟郊《登科后》 枯藤老树昏鸦，小桥流水人家，古道西风瘦马。____马致远《天净沙?秋思》 空山新雨后，天气晚来秋。____王维《山居秋暝》 人到情多情转薄，而今真个悔多情。____纳兰性德《山花子?风絮飘残已化萍》 同是天涯沦落人，相逢何必曾相识～____马致远《杂剧?江州司马青衫泪》 浮云一别后，流水十年间。____韦应物《淮上喜会梁川故人 / 淮上喜会梁州故人》 名句赏析～～～～～ 不限 主题不限抒情四季山水天气人物人生生活节日动物植物食物 山有木兮木有枝，心悦君兮君不知。____佚名《越人歌》 人生若只如初见，何事秋风悲画扇。____纳兰性德《木兰词?拟古决绝词柬友》 十年生死两茫茫，不思量，自难忘。____苏轼《江城子?乙卯正月二十日夜记梦》 只愿君心似我心，定不负相思意。____李之仪《卜算子?我住长江头》 玲珑骰子安红豆，入骨相思知不知。____温庭筠《南歌子词二首 / 新添声杨柳枝词》 曾经沧海难为水，除却巫山不是云。____元稹《离思五首?其四》 愿得一心人，白头不相离。____卓文君《白头吟》 去年今日此门中，人面桃花相映红。____崔护《题都城南庄》 平生不会相思，才会相思，便害相思。____徐再思《折桂令?春情》 入我相思门，知我相思苦。____李白《三五七言 / 秋风词》 山无陵，江水为竭。冬雷震震，夏雨雪。天地合，乃敢与君绝。____佚名《上邪》 人生自是有情痴，此恨不关风与月。____欧阳修《玉楼春?尊前拟把归期说》 一往情深深几许,深山夕照深秋雨。____纳兰性德《蝶恋花?出塞》 两情若是久长时，又岂在朝朝暮暮。____秦观《鹊桥仙?纤云弄巧》 执子之手，与子偕老。____佚名《击鼓》 花自飘零水自流。一种相思，两处闲愁。____李清照《一剪梅?红藕香残玉簟秋》 问世间，情为何物，直教生死相许,____元好问《摸鱼儿?雁丘词 / 迈陂塘》 一日不见兮，思之如狂。____司马相如《凤求凰 / 琴歌》 人生如逆旅，我亦是行人。____苏轼《临江仙?送钱穆父》 世间无限丹青手，一片伤心画不成。____高蟾《金陵晚望》 林花谢了春红，太匆匆。无奈朝来寒雨，晚来风。____李煜《相见欢?林花谢了春红》 独立寒秋，湘江北去，橘子洲头。____毛泽东《沁园春?长沙》 身无彩凤双飞翼，心有灵犀一点通。____李商隐《无题?昨夜星辰昨夜风》 滚滚长江东逝水，浪花淘尽英雄。____杨慎《临江仙?滚滚长江东逝水》 怕相思，已相思，轮到相思没处辞，眉间露一丝。____俞彦《长相思?折花枝》 此情可待成追忆,只是当时已惘然。____李商隐《锦瑟》 思悠悠，恨悠悠，恨到归时方始休。____白居易《长相思?汴水流》 取次花丛懒回顾，半缘修道半缘君。____元稹《离思五首?其四》 若是前生未有缘，待重结、来生愿。____乐婉《卜算子?答施》 雨打梨花深闭门，忘了青春，误了青春。____唐寅《一剪梅?雨打梨花深闭门》 少年不识愁滋味，爱上层楼。爱上层楼。为赋新词强说愁。____辛弃疾《丑奴儿?书博山道中壁》 自在飞花轻似梦，无边丝雨细如愁。____秦观《浣溪沙?漠漠轻寒上小楼》 近水楼台先得月，向阳花木易为春。____苏麟《断句》 一骑红尘妃子笑，无人知是荔枝来。____杜牧《过华清宫绝句三首》 抽刀断水水更流，举杯消愁愁更愁。____李白《宣州谢脁楼饯别校书叔云 / 陪侍御叔华登楼歌》 疏影横斜水清浅，暗香浮动月黄昏。____林逋《山园小梅?其一》 人面不知何处去，桃花依旧笑春风。____崔护《题都城南庄》 时光只解催人老，不信多情，长恨离亭，泪滴春衫酒易醒。____晏殊《采桑子?时光只解催人老》 一生大笑能几回，斗酒相逢须醉倒。____岑参《凉州馆中与诸判官夜集》 天涯地角有穷时，只有相思无尽处。____晏殊《玉楼春?春恨》 问君能有几多愁,恰似一江春水向东流。____李煜《虞美人?春花秋月何时了》 似此星辰非昨夜，为谁风露立中宵。____黄景仁《绮怀》 菩提本无树，明镜亦非台。____惠能《菩提偈》 溪云初起日沉阁，山雨欲来风满楼。____许浑《咸阳城东楼 / 咸阳城西楼晚眺 / 西门》 春风得意马蹄疾，一日看尽长安花。____孟郊《登科后》 枯藤老树昏鸦，小桥流水人家，古道西风瘦马。____马致远《天净沙?秋思》 空山新雨后，天气晚来秋。____王维《山居秋暝》 人到情多情转薄，而今真个悔多情。____纳兰性德《山花子?风絮飘残已化萍》 同是天涯沦落人，相逢何必曾相识～____马致远《杂剧?江州司马青衫泪》 浮云一别后，流水十年间。____韦应物《淮上喜会梁川故人 / 淮上喜会梁州故人》 论诗三十首?其四 (53人评分) 8.7 朝代:金朝 作者:元好问 原文: 一语天然万古新，豪华落尽见真淳。 南窗白日羲皇上，未害渊明是晋人。 写翻译 写翻译写赏析 写赏析纠错 纠错收藏 收藏评分:很差较差还行推荐力荐 参考翻译 写翻译 写翻译 译文 陶渊明的诗语言平淡、自然天成，摒弃纤丽浮华的敷饰，露出真朴淳厚的美质，令人读来万古常新。陶渊明自谓自己是上古时代的人，但并未妨碍他仍然是个晋人。? 参考赏析 写赏析 写赏析 赏析 这首诗是元好问评晋代诗人陶渊明。出于对当时诗坛雕琢粉饰、矫揉造作诗风的反感，元好问评论晋代诗人陶渊明时前两句说:“一语天然万古新，豪华落尽见真淳。”元好问崇尚陶渊明诗歌自然天成而无人工痕迹，清新真淳而无雕琢之弊。陶渊明的诗句自然质朴不假修饰，剥尽铅华腻粉，独见真率之情志，具有真淳隽永、万古常新的永恒? 作者介绍 元好问 元好问 元好问，字裕之，号遗山，太原秀容(今山西忻州)人;系出北魏鲜卑族拓跋氏，元好问过继叔父元格;七岁能诗，十四岁从学郝天挺，六载而业成;兴定五年(1221)进士，不就选;正大元年(1224 )，中博学宏词科，授儒林郎，充国史院编修，历镇平、南阳、内 乡县令。八年(1231)秋，受诏入都，除尚书省掾、左司都事，转员外郎;金亡不仕，元宪宗七年卒于获鹿寓舍;工诗文，在金元之际颇负重望;诗词风格沉郁，并多伤时感事之作。其《论诗》绝句三十首在中国文学批评史上颇有地位;作有《遗山集》又名《遗山先生文集》，编有《中州集》。...