申保单位信息采集表（企）

申保单位信息采集（企） 贷款担保信息采集表 编号:(企) 客户基本情况: 姓名: 联系电话 注册号 企业法人代表: 联系电话 身份证号 现住址 抵(质)押物坐落于 产权证号 面积 土地证号 性质 抵(质)押物评估价格 实际需要资金 拟设贷款额 社会信用 贷款用途 反担保情况: 姓名 联系电话 身份证号 现住址 职业 提供的反担保种类及反担保物 反担保情况: 姓名 联系电话 身份证号 现住址 职业 提供的反担保种类及反担保物 反担保情况: 企业名 联系电话 注册号 地址 注册资金 法人代表 提供的反担保种类及反担保物 办理情况: 贷款额 期限 年 月 日— 年 月 日 计 个月 贷款银行 利率 评审费 担保费 元 保证金 万元 接单人 经办人