骨髓穿刺和骨髓活检术复旦大学附属中山医院（可编辑）

骨髓穿刺和骨髓活检术复旦大学附属中山医院（可编辑） 骨髓穿刺和骨髓活检术复旦大学附属中山医院 骨髓穿刺术 bone marrow puncture 复旦大学附属中山医院 石虹 定义 骨髓穿刺术是通过骨髓穿刺针吸取少量骨髓液，作骨髓液涂片，以了解各类血细胞的数量、形态、有无寄生虫等情况的一种检查方法。 适应征 各种贫血 白血病 粒细胞缺乏和减少症 血小板减少 红、白细胞或血小板过多者 骨髓内异常细胞 某些发热、肝脾和淋巴结肿大原因不明者 血液寄生虫病:黑热病、疟疾 某些感染性疾病:伤寒、败血症 禁忌症 血友病 穿刺部位有局部感染 术前准备 知情同意 出血倾向明显者应检测凝血功能 术前准备 无菌骨髓穿刺包(骨髓穿刺针，2ml和20ml注射器各一副，7号注射针头，消毒洞巾和纱布) 无菌手套 2,利多卡因 消毒盘 清洁玻片和推片 胶布 骨髓穿刺部位 髂棘穿刺点:髂前上棘，髂后上棘 胸骨穿刺点 脊椎棘突穿刺点 胫骨穿刺点 穿刺步骤 标记穿刺点、消毒 戴口罩及无菌手套，铺洞巾，利多卡因麻醉 检查骨髓穿刺针、注射器，固定骨髓穿刺针的深度 穿刺至穿刺针能固定于骨内 拔出针芯抽吸0.1-0.2ml骨髓液 将骨髓液注于清洁载玻片上,制作5-6张骨髓涂片 骨髓培养:再抽取2ml骨髓液,在无菌条件下注入培养瓶 装入针芯，拔出穿刺针，消毒，覆盖无菌纱布 注意事项 注射器和穿刺针必须干燥 骨髓穿刺针头进入骨质后避免摆动过大，以免针头折断 骨髓液吸出后应立即推注于载玻片，并立即 推片 避免骨髓液稀释 避免强行操作 干抽(dry tap):见于骨髓纤维化、恶性组织细胞病、恶性肿瘤骨转移、多发性骨髓瘤等，应考虑行骨髓活检 术后处理 术后24小时内应观察穿刺部位有无出血、血肿等征象 术后3天内免洗浴 并发症及其处理 穿刺针折断 胸骨穿刺术损伤胸骨内侧骨板、心脏和大血管 局部出血:压迫止血等 正常骨髓象 骨髓增生活跃 粒红比例成人为2,4:1。 粒系增生良好，各阶段细胞比例适当原粒细胞 0.02，早幼粒细胞 0.05，中幼粒细胞0.08，晚幼粒细胞和杆状核粒细胞占0.03 红系增生良好，各阶段细胞比例适当，成熟红细胞的大小、形态、染色大致正常 淋巴细胞及单核细胞的百分率、各阶段比例及形态均正常 巨核细胞全片约7, 35个 可见少量非造血细胞 无特殊细胞及寄生虫 缺铁性贫血 (iron deficiency anemia) 骨髓增生明显活跃，粒红比例减低，以红细胞增生为主，中、晚幼红细胞居多 幼红细胞胞体变小，胞质少而色灰蓝，边缘常不整齐，成熟红细胞大小不一，中央淡染区扩大 铁染色细胞外铁常为阴性，铁粒幼红细胞明显减少。 巨幼细胞贫血 megaloblastic anemia 骨髓增生明显活跃，幼红细胞显著增生，可占有核细胞0.50以上。 可见各阶段巨幼变的粒细胞和巨核细胞。 溶 血性贫血 hemolytic anemia 骨髓增生明显活跃，粒红比例倒置，红细胞显著增生，以中幼红细胞和晚幼红细胞为主。 红细胞形态可有异常:呈球形、靶形、嗜多色性、异形、Howell-jolly小体等。 易见红细胞 核分裂、双核红细胞和红细胞碎片等现象。 再生障碍性贫血 spastic anemia 骨髓增生低下或显著低下，造血细胞显著减少，尤其是巨核细胞减少更显著。 淋巴细胞相对增多，非造血细胞及脂肪 滴增多。 骨髓增生异常综合征 myelodysplastic syndrome, MDS 骨髓增生明显活跃 病态造血为其特征表现，红系可见核畸形、碎裂、巨幼样变、核浆发育不一，Howell-Jolly小体。 铁染色可见环状铁粒幼细胞增多。 粒系中原粒细胞和早幼粒细胞可略增多，中性粒细胞分叶过多或过少，颗粒减少。 单核细胞增多并有核浆发育不平衡的改变。 巨核系可见小巨核 细胞或微巨核细胞，可有巨大畸形血小板。 急性白血病 acute leukemia 骨髓增生多为明显活跃和极度活跃，以异常原始和早期幼稚细胞增生为主，一般原始细胞0.20即可诊断。 正常的红系和巨核系明显受到抑制。 根据骨髓象细胞类型和细胞化学染色有助 于各类急性白血病的鉴别。 慢性白血病 chronic leukemia 骨髓增生明显活跃或极度活跃 慢性粒细胞性白血病以中幼粒细胞以下阶段显著增生为主，原粒和早幼粒细胞 0.10，嗜酸性和嗜碱性粒细胞增多，核分裂象易见，红系增生受抑制。 慢性淋巴细胞性白血病以成熟淋巴细胞为主，占0.40以上，核染色质有不聚集，原始和幼稚淋巴细胞 0.02。 特发性血小板减少性紫 癜 idiopathic thrombocytopenia purpura, ITP 骨髓内巨核细胞增多。 急性型ITP以幼稚型巨核细胞居多;慢性型ITP则以颗粒型巨核细胞 居多，而产生血小板型巨核细胞减少。 多发性骨髓瘤 multiple myeloma 骨髓内异常浆细胞增生。 骨髓瘤细胞大小、形态 不一，类似于原始和幼浆细胞。 恶性组织细胞病 malignant histiocytosis 骨髓象可发现数量不多的异型组织细胞 或多核巨组织细胞对本病有诊断价值。 骨髓转移癌 bone marrow metastasis 癌细胞常成簇出现于骨髓涂片的尾部，细胞大小形态相差显著，细胞常重叠，界线不清，分类很难归入血细胞。 白细胞减少症 leukopenia 幼粒细胞正常，但成熟粒细胞减少的“成熟障碍”表现。 粒细胞缺乏症 agranulocytosis 各阶段粒细胞明显减少至几乎消失。 黑热病 kala-azar 骨髓涂片中可找到寄生于单核,巨噬细胞或中性粒细胞 内的利杜体，阳性率可达80,,90,。 骨髓活组织检查术 bone marrow biopsy 通过骨髓穿刺获取骨髓活体组织，送病理组织学检查的操作称为骨髓活组织检查术，对血液系统疾病的诊断有很大帮助。 适应证 了解某些血液病的骨髓组织结构改变 骨髓异常细胞浸润 骨髓穿刺出现干抽或骨髓涂片不能明确诊断者 禁忌证 血友病 穿刺部位有局部感染 器械准备 无菌骨髓活检包(骨髓活检针、洞巾、2ml及20ml注射器、7号注射针头、纱布等) 无菌手套 盛有4,甲醛固定液的小瓶 清洁玻片 推片 消毒盘等 穿刺部位 一般选用髂后上棘 其次为髂前上棘 穿刺步骤 将针管、针座、带有内芯的手柄连接好 常规消毒、局部麻醉同骨髓穿刺术 左手拇指和示指固定穿刺点皮肤，右手持活检针手柄，垂直骨面，左右旋转将活检针钻入骨髓腔 拔出手柄，连接好接柱，再接上手柄。 按顺时针方向转动骨髓活检针的手柄，使活检针深入骨髓腔约1cm左右，再按顺时针方向继续转动360度，使骨髓组织扭断 按顺时针退针至体外 消毒、覆盖无菌纱布、局部压迫止血 取出穿刺针后先取下手柄，然后取下接柱，再将手柄插入活检针的针管，用手柄前端的针芯，将骨髓标本推出针管。 将标本置于盛有4,甲醛的小瓶中送检。 骨髓纤维化 myelofibrosis 骨髓内弥漫性纤维组织增生。 骨髓穿刺常呈干抽，骨髓活检是确诊的唯一方法。 嗜银纤维染色有助于诊断。 骨髓增生 异常综合征 myelodysplastic syndrome 骨髓活检可见不成熟前体细胞异常定位对诊断及预后判断有意义。 骨髓活检视频 (同济医院血液科 张东华) * * Erythroblasts with megaloblastic changes. Binucleate