外用中药在疮疡疾病治疗的研究

外用中药在疮疡疾病治疗的研究 中华中医药学会周用,管病分会第三次学术大会论文集 韩某某，男，,,岁，初诊时间:,,,,年,月,,日。 患者主诉左下肢憋胀,月。,月前无明显诱因左下肢憋胀，行走时明显，伴疼痛，左下肢发冷，赴山西省中西医结合医院就诊，诊断为血栓闭塞性脉管炎，并收住入院，入院后，给予血管气囊扩充治疗，症状改善，纳差，眠可，二便调。右下肢足背动脉减弱，皮色如常，右手脉无法触及，右手发冷，(已两年)，左脉沉细，苔白。既往有吸烟病史，已戒烟,月。证属阳虚寒凝，治以温阳通脉。处方: 制附片,,,，桂枝,,,， 丹参,,,， 鸡血藤,,,， 炮甲珠,,,，川牛膝,,,， 地龙,,,， 神曲,,,， 砂仁,,， 银花,,,， 甘草,,。 水煎服。 本案患者属脉管炎中期，中医诊断为脱疽。血栓闭塞性脉管炎的病理变化主要是血瘀一全身的中小血管节段性的瘀阻闭塞，但其病因颇为复杂，有寒，热，湿，瘀、虚等互相转化，活血化瘀并不能包治本病，临床医生治病尚须遵从标本缓急的原则，才能取得既准确又迅捷的疗效。血栓闭塞性脉管炎一病的治疗，重要的一点是要辨清病在何期，证属何型。应突出体现外科分期辨证或称阶段性辨证。 外用中药在疮疡疾病治疗的研究 天津中医药大学第一附属医院张庚扬李晓军 外用中药是中医外科治疗疾病重要的手段，有着悠久的历史，早在《周礼?天官篇》中指出:“疡医下士八人，掌肿疡、溃疡之祝药刮杀之齐”(祝药即敷药，刮是刮去脓血，杀是腐蚀剂去恶肉或剪去恶肉，齐是使创面平复)记载了外用中药的使用。历代医家在临床应用中创造了丰富多彩的剂型，有的至今仍在使用。近代对外用中药仍在不断的继承和发展，并对其作用机理进行了深入的研究，取得了可喜的成绩。 一、在疮疡疾病的临床研究 疮疡疾病分为疮疡和肿疡，在肿疡方面吴娓星等〔,〕以芙黄膏(芙蓉叶、大黄、赤小豆)外敷治疗阳证肿疡,,,例，结果治愈,,,例，局部红、肿、热、痛消失，无压痛，无肿块，全身症状消失，血常规白细胞计数正常，治疗时间,,,,,，平均,(,,。徐力群等〔,〕以中药消炎散(苍术、黄柏、川芎、木香、红花、大黄、芒硝、生石膏、浙贝母、胆南星、食醋或冷茶)外敷治疗阳证肿疡,,,例，治疗结果,,,例阳证肿疡患者外敷消炎散后全部治愈。治愈时间最短,,，最长,,,，平均,(,,。退热时间最短,,，最长,,，平均,(,,。李承华〔,〕以敷贴法(大黄、芒硝)治疗切口肿疡,,例，结果:,,例中有,,例痊愈，治愈率为,,(,,。 在溃疡方面的临床研究尤其丰富，可分为以下几类 ,(行气活血类 溃疡外治需重视使用行气活血、开通经络之品，以消除气血凝滞、经络阻隔，促进疮口的早日愈合，故常用活血化瘀和芳香通络药物。如用乳香、没药、血竭等活血散瘀，消肿止痛，用冰片、麝香、白芷等行气活血，开通经络，开窍透肌，引药入里，宣发郁热，消散邪毒，辟秽化浊，消除腐肉。刘述林〔,〕运用生肌象皮膏(由乳香、没药、血竭、冰片、生地、红花、龙骨、海螵蛸、大黄、百草霜配以蜂蜡、麻油组成)治疗开放性损伤创面，效果良好。杨利民〔,〕等运用经验方再生方(由乳香、没药、血竭、儿茶、当归、白芷、芒硝等组成)治疗创面不愈及骨外露，证实具有良好的消炎退肿、祛腐生肌、促进伤,愈合的作用，临床上取得了满意的效果。王玉章〔,〕运用王 , 中华中医药学会周围,管病分会第三次学术大会论文集氏化腐生肌丹(由红升丹、轻粉、乳香、没药、血竭、松香、冰片等组成)治疗慢眭下肢溃疡较为理想。李淑惠〔,〕等用中药(双花、公英、当归、防风、乳香、没药、白芷、大黄、儿茶、血竭等)治疗指端缺损伴骨外露,,,例，创面全部一期愈合。董全达〔,〕 等用红药膏(由乳香、没药、血竭、冰片、儿茶、麝香、松香、樟脑、黄蜡组成)治疗创伤感染创面,,,例，均痊愈。张建华〔,〕运用紫草膏(由紫草、当归、大黄、黄柏、冰片、生甘草、凡士林、香油组成)治疗烧伤创面,,,例，取得了很好的疗效。张士云〔,,〕用放射免疫等方法动态观察复黄生肌愈创油膏(由大黄、蛋黄油、血竭、珍珠粉组成)对大鼠背部创面的影响，发现复黄生肌愈创膏能提高创面渗液中透明脂酸酶的含量，对,,,的达有良好的调控作用，减少瘢痕的形成。 ,(燥湿收脓类 《外科全生集》谓:“脓之来，必由气血，气血之化，必有湿也”。可见脓液的形成主要是邪毒壅盛，气血阻滞，血肉腐败的结果，疮口不敛，往往与脓水流漓，湿浊浸淫有密切关系。生肌方中亦常用燥湿收脓的药物，如龙骨、赤石脂、海螵蛸、白矾、炉甘石、石膏、寒水石等矿物类，多煅用增其燥湿收脓、生肌敛疮之力。有时选黄连、黄柏等加强清热解毒，燥湿排脓的作用。陈学峰〔,,〕运用伤愈膏(由生石膏、生甘石、生龟板、生血余、轻粉、白蜡、乳香、生地、当归、甘草组成)治疗感染性开放骨折所致创面，总结伤愈膏有抑菌、促进微循环、祛腐生肌的作用，缩短了创面愈合时间，提高了创面愈合质量。乔翠芬〔,,〕运用复方葛根粉(由葛根、白芨、黄柏、黄连组成)治疗大面积软组织缺损及骨外露，效果显著。康煜冬〔,,〕用外用散剂愈疮散(由黄连、麝香、珍珠粉、血竭、白芨组成)治疗下胺厦性溃疡，治愈达,,(,,,，总有效率,,(,,,，明显优于对照组。母则力〔,,〕用龙石膏(有煅龙骨、赤石脂、炉甘石、冰片、黄柏、乳香、没药、血竭、儿茶组成)治疗疮疡溃后创面,,,例，治愈率,,(,,,，总有效率,,(,,,。 ,(酸涩收口类 生肌方中运用儿茶、象皮、珍珠、五倍子、白蜡等外用，起收敛气血、顾护正气而达生肌润肤、长肉完皮之功。章学林〔,,〕等通过动物实验证实复黄生肌膏(由大黄、鸡蛋黄、血竭、紫草、珍珠粉等组成)能促进大鼠的创面愈合。王世岭〔,,〕用生肌象皮膏(象皮、血余、当归等组成)、珍珠散治疗肌肉缺损骨外露者,,例，收到显著效果，珍珠散由珍珠母、麝香、冰片、血竭等组成，固涩收敛、祛腐生肌)。张集圣〔,,〕等通过动物实验观察生肌玉红膏、生肌象皮膏和麻油对伤口影响，发现可以对伤口起酸化的作用，有利于肉芽组织生长，促进创面愈合。 ,(单味中药外用 不少学者总结出单味中药外用治疗创面具有较好的效果。如袁浩〔,,〕等用柳豆叶在临床治疗外伤感染、烧伤、褥疮等创面时，发现能抑菌消炎、清热解毒、祛腐生肌，效果较好。唐勇〔,,〕也报道了用柳豆叶的提取物外敷治疗骨科各类创面，发现柳豆叶提取物能提高创面纤维结合蛋白的含量，促进创面愈合，临床疗效良好。陈建常〔,,〕外敷丹参治疗创面,,例，促进创面愈合，创面较大者换药,,—,,,，创面长出健康肉芽组织后，一次性植皮成功，愈合时间明显快于常规换药者。乔泽文〔,,〕运用单昧血竭治疗皮肤溃疡创面，取得较好的临床疗效。胡晓梅〔,,〕等以辰砂草治阴疽疮疡,,例，痊愈率为,,(,,,。 二、外用中药的实验研究 在临床慢性溃疡治疗颇为棘手，外用中药对创面愈合具有独特的疗效，在这方面的研究比较多。 ,(促进血液循环功能 研究表明外用中药能改善创面的血液循环。创面新生毛细血管数目增多，管腔扩大，血运旺盛，加速创面的新陈代谢，同时增加毛细血管抵抗力，降低毛细血管脆性。徐荣辉〔,,〕研究发现，丹参处理伤口后巨噬细胞、成堆异物巨细胞及血管性肉芽组织、胶原肉芽组织及瘢痕性 , 中华中医药学会周围血管病分会第三次学术大会论文集肉芽组织出现较早，使创伤修复的清扫阶 段明显提前;持续出现丰富而充血的毛细血管。 ,(对创面成纤维细胞及，、，，，型胶原的作用 魏振东〔,,〕等人通过对中药去腐生肌散促进实验动物皮肤溃疡修复作用的病理观察发现，术后,,天较凡士林纱条换药的对照组成纤维细胞不但数量增多，而且机能活跃，胞体增大;术后,,天成纤维细胞粗面内质网发达，游离核糖体含量丰富，间质中含较多纤细的胶原纤维。多项研究证实生肌类中药使创面中成纤维细胞增多，促进细胞增殖，使细胞增殖周期启动，细胞有丝分裂加速，机能活动加强。董莉〔,,〕等人采用体外培养创面肉芽组织成纤维细胞，以乳鼠皮肤成纤维细胞作对照，加入生肌方、化瘀方及生肌化瘀方大、小剂最药物，血清检测成纤维细胞，、，?犁胶原的含量。结果表明，生肌方能够明显提高创面成纤维细胞，、，?犁胶原含量;化瘀方能够降低创面成纤维细胞，、，，，型胶原含量，生肌化瘀方大、小剂量组，、，，，型胶原含量与正常组比较差异均无显著性，因此认为生肌化瘀方能够促进创面修复，其可能的作用机理是通过调节，、，，，型胶原的比值来调控，、，?型胶原代谢，达到创面愈合及抑制瘢痕生长的目的。 ,(可激活、趋化巨噬细胞，调节创面免疫功能 李秀兰等〔,,〕用生肌膏作用于兔感染创面模犁后，观察到创面在换药后,,,,,，血中性粒细胞出现高峰，与对照组有显著差异，提示外用生肌类中药可激活中性粒细胞，使其出现呼吸暴发，增强其氧化代谢功能。李应全〔,,〕等应用生肌愈皮膏作用豚鼠创面，发现中药可增加腹腔巨噬细胞的吞噬率和吞噬指数，并提高豚鼠淋巴细胞的转化百分率，从而增强创面的免疫功能。王春明〔,,〕等也证明应用生肌软膏后，创面的巨噬细胞明显增多。罗宇慧〔,,〕等观察祛腐生肌软膏对大鼠疮疡模型作用，发现可增加补体;,、及，,,的含量，增加脓性分泌物中溶菌酶含量，，,,并增加胸腺指数及脾脏指数的作用，从而增强创面免疫力，促进愈合。邱克〔,,〕等研究证实，黄芪注射液能明显激活创面巨噬细胞，黄芪多糖能通过调节巨噬细胞的功能，使受抑制的趋化、吞噬、杀菌和抗原提呈功能适当激活， 同时减少过多的细胞凶子分泌， 阻断创伤感染的病理过程， 从而提高免疫力。 ,(提高创面纤维结合蛋白质含量 纤维结合蛋白(,,)是一种相对分子质量约为,,,,,,的大分子糖蛋白， 参与伤口愈合的所有阶段，具有促细胞生长活性，促进基质形成，调动吞噬系统清除病菌与组织碎片以及促进创面的上皮被覆等重要作用。研究表明应用中药可提高创面,,含量， 从而增强局部抗感染与修复能力，加速创面愈合。张士云等〔,,〕自制复黄生肌愈创油膏应用于大鼠背部开放性创面，结果提示:复黄油膏具有促进创面愈合、促进上皮化、减小瘢痕形成、改善微循环、抑菌、增加创面营养等作用， 其机制就在于可以明显促进成纤维细胞与毛细血管的合成与增殖， 提高创面透明质酸含量，增加,,等。 ,(对创面生长因子的作用 姚昶〔,,〕等人利用生肌玉红膏研究其对小鼠创面中的,,,,含量影响，结果在创面修复的炎症和增殖期，生肌玉红膏可显著增加,,,,水平，从而促进创面胶原的合成和上皮的生长;在塑形期，又降低,,,,水平，促进过度增生的胶原降解，使其排列有序，减少瘢痕形成。因此作者认为生肌玉红膏影响创面修复的机制之一是通过,,,,介导的。章学林〔,,〕等人应用复黄生肌愈创油膏作用于大鼠溃疡模型，结果使局部创面组织表皮生长因子受体(,,,,)增加，并以此推断复黄生肌愈创油膏有促进局部创面组织细胞(巨噬细胞、成纤维细胞、内皮细胞等)分泌生长因子的作用。李令根〔,,、,,〕等使用壳聚糖中药复合药膜(珍珠、紫草、当归、白 芷、血竭)治疗难治,生皮肤溃疡，包括动脉硬化闭塞症、静脉淤积性、糖尿病足溃疡等,,例。痊愈,,例，好转,例;平均治疗时间,,(,,，取得较好的疗效。这种中药壳聚糖复合药膜，是具有 ,, 中华中医药学会周围血管病分会第三次学术大会论文集定最释放功能的微胶囊药膜，多孔、半透膜性质，其壳聚糖水溶液中的成分人体可以吸收。实验研究证实，能改善大鼠局部血液循环，可见毛细血管量不断增加;促进吞噬细胞的渗出、增生。通过免疫组化检测发现药膜能够刺激机体分泌大量吞噬细胞及毛细血管内皮生长因子 (,,,,)、增殖细胞核抗原(,,,,)的释放，同时促进肉芽组织生长:减少纤维组织的增生，有利于上皮组织的修复与再生。此外壳聚糖中药复合膜给溃疡创面创造密闭湿润的环境以及降解产物促进中药有效成分在创面更好的吸收，有利于溃疡面的愈合。董黎强〔,,〕等研究表明中药愈创膜及生肌愈皮膏在创面愈合早、中期能促进创面,,,增长，从而加快创面愈合。 ,(对创面瘢痕的影响 瘢痕是创伤的必然结果，研究发现:丹参能抑制成纤维细胞生长，能使细胞形态发生明显改变，使细胞停滞在分裂周期的,,,,期，并抑制,,,的合成，使其分泌的，、，，，型胶原含量明显减少。张玄〔,,〕等经过实验发现，丹参药膏外涂可使瘢痕组织胶原形成的必需氨基酸—羟脯氨酸含量明显下降，从而减轻瘢痕的纤维化，诱导瘢痕细胞的凋亡，延长瘢痕细胞群体的倍增时间。 ,(对创面凋亡细胞的影响 细胞凋亡是机体为保持自身组织稳定，调控自身细胞的增殖与死亡之间的平衡，由基因控制的细胞主动性死亡过程。体外试验发现，黄芪在高浓度下才诱导腹膜问皮细胞凋亡，低浓度时这种作用不明显。粉防己碱在急性缺血性。肾损伤过程中可通过降低肾小管上皮细胞凋亡，起到减轻肾组织细胞损伤，促进肾组织修复的作用。苦参碱能明显增加人增生性瘢痕成纤维细胞的凋亡数量， 降低其增殖活性，促进增生性瘢痕细胞凋亡，使增生,,生瘢痕尽早地趋于非增生状态。此外，张凤春〔,,〕等认为外用中药可促进肉芽组织中促创口收缩的重要物质—肌动蛋白分泌增多，以利于创面愈合。 ,(对创面微量元素、,,值的影响 创面营养、微量元素、,,值对于创面愈合起一定作用，不可忽视。李斌〔,,〕等测定复黄膏作用大鼠创面后组织中,,含量明显升高，而;,含量不变，因此生肌类中药对,,创面趋化作用影响是其促进创面愈合的机理之一。陈建锋〔,,〕等发现应用生肌类中药可使创面,,值由碱性转为酸性，有利于创面愈合。徐尔真〔,,〕等研究有坏死组织的伤口，在愈合过程中，是由碱(,,,?)变酸(,,,(,?)再变为中性或碱性。伤口酸性时，酸性蛋白酶的水解作用銮浚铀倭嘶邓雷橹夯屯崖洌簧丝诒湮行曰蛉跫钚岳谌庋孔橹 ぁ,褂蒙?窈旄啵ǖ惫椤总啤桌?岱邸?什荨?喜荨?撸?蛏?笃じ啵ǖ惫椤?唷?笃ぁ?于?臧濉?唷?崖适?灰墒股丝冢穑缺浠碳涌欤偈股丝谟稀?,(促进表皮细胞的增生、分化 徐尔真〔,,〕等通过对生肌象皮膏的研究，发现中药换药后，创面表皮细胞再生能力增强。组织学观察，镜下可见表皮细胞体积增大，数量增多，细胞间隙扩大，表皮细胞层数多，表皮基底细胞分裂增生能力强。当伤口边缘上皮生长时，伤口中央可见有“皮岛”出现，通过对“皮岛”的观察，发现“皮岛”是由幼稚细胞分化成表皮的基底细胞，并逐渐增生、分化而成。“皮岛”能加速伤口愈合。 三、疮疡外治法理论研究与创新 中医学认为疮疡的发生不外乎外感六淫邪毒、感受特殊之毒、外来伤害、情志内伤、以及及饮食不节、房室损伤等。总的病机主要是气凝滞、营气不从，经络阻塞。顾 伯华〔,,〕认为外感六淫及过食膏梁厚味内郁湿热火毒，或外来伤害感染毒气等，致使营卫不和，邪热雍遏不通，气血瘀滞而发。崔公让〔,,〕指出中西医结合对周围血管疾病的研究，必须以中医的基本理论为基础，在治疗过程中始终贯彻祖国医学的宏观辨证:在诊断中，应将中医的宏观辨证与现代医学的 ,, 中华中医药学会周围血管病分会第三次学术大会论文集辨病结合起来。中医的内科治疗应与外治相结合。对缺血肢体坏疽。提出了“控制感染、改善循环、分离坏死、促使愈合”的治疗原则，对各种原因引起的肢体坏疽的病机，认为是“以虚为本，以瘀为变，以热为现”，治疗时应标本兼顾，将治标与治本相结合。李竞〔,,，,,，,,〕倡导“腐去肌生，肌平皮长，及给邪出路”等学术思想。创制去腐生肌散,,,号、致新丹等外用药;采取洞式切口及火针引流等脓肿引流方法;采用药线治疗慢性窦道等取得了满意临床疗效。并据此进行了实验研究，在皮肤溃疡的的愈合过程、光电镜对比观察、溃疡疮面的,,值、创面脓液中氨基酸的定量对比以及对溃疡组织的,,,测定比较均优于西医药组。颜燕艮〔,,〕等通过对《刘涓子鬼遗方》等清代末年以前有代表性古籍文献的研究，查找出以生肌类功效名称为主命名的外用方剂,,首，对其方剂命名、用法、所用,,,味药物的类属作初步分析，并统计出其中使用率较高的药物如乳香、没药、血竭、黄芪、丹参等,,味，揭示古人治疗溃疡伤口的用药情况。提出生肌应分直接与间接两种:外用或内服的药物，能直接促使创面健在的细胞分裂新生者，其功效称之为直接生肌;以消除阻碍创面细胞分裂因素，为细胞分裂、新生成肉芽组织创造条件者，称之为间接生肌。传统的生肌疗法多属间接生肌，认为挖掘具有直接生肌作用的中药仍然是今后的主要课题。李秀兰〔,,〕等应用生肌象皮膏(当归、生血余、象皮、生地、生龟板、生石膏、煅炉甘石)的研究，研究表明生肌象皮膏的抗感染作用是与它对巨噬细胞的激活，加强趋化性，抑制移动及使其吞噬作用增强有关。由于巨噬细胞聚集，停留在抗原入侵部位，并在此发挥强而有力的吞噬作用及局部免疫作用。中药换药所渗出的脓液中，溶菌酶含量高，巨噬细胞数量多，而且吞噬功能活跃，这种脓是对创面愈合有益的脓。这种脓与西医所指的脓，有本质的不同，它是一种来自于局部微血管的营养液，富含免疫活性细胞和免疫活性冈子，可以有效地调节创面组织细胞的功能，从而抗感染和促进组织愈合。从而阐明中医“煨脓长肉”理论的作用机理。张亚西〔,,〕等对老中医单仓桂的外用药经验方单氏丁桂散进行研究。单氏丁桂散(丁香、肉桂、山柰)经长期临床观察，感染溃疡创面外敷单氏丁桂散后，川州色泽渐至红活，坏死组织疮面很快出现湿润，坏死部分由于液化逐渐缩小，到完全清除。拭去脓水，疮底红活，新肉随之生长。具有明显的“煨脓祛腐”促进伤口愈合的作用。体外抑菌试验研究中发现单氏丁桂散对金黄色葡萄球菌、白色葡萄球菌、大肠杆菌、甲型链球菌、乙型链球菌、绿脓杆菌等有抑菌作用。具有抑制小鼠耳肿胀、大鼠足跖肿胀的作用。病理学检查，可见创面大量胶原纤维形成，炎细胞减少，毛细血管生成。唐汉钧〔,,〕等提出“祛瘀补虚生肌”的观点，研制“复黄膏”(大黄、紫草等)治疗皮肤溃疡。并应用大鼠背部开放创面等模型进行实验研究，结果显示，复黄膏具有促进创面愈合、促进上皮化、减少瘢痕形成、改善微循环、抑菌、增加创面营养等作用，优于传统生肌收口药白玉膏。并进一步表明，复黄膏促愈、减瘢的机制在于，可以明显促进成纤维细胞和毛细血管增殖，提高创面透明质酸含量，增加纤维蛋白含量，提高创面，?犁,，型胶原比例，调控转化生长因子,,,—, ，,,,,的表达等。 目前外用中药在临床被广泛使用，还存在一定问题，不利于外用中药的发展和使用。如外用中药仍以各地医生自己使用或作为院内制剂使用，上市的药品很少，不能在各地推广使用;对外用中药的疗效没有严格的观察和评价，缺少科学的评价如多中心的临床观察;外用中药剂型仍然是传统的油膏、散剂、膏药等，有的患者使用不方便，缺少新机型的研究如喷雾剂、涂膜剂等以及透膜剂的使用;对外用中药还应更深入的研究，尤其是复方中有效成分的确定和提取还没有进展;对外用中药中有毒成分如砒、汞及其他重金属成份的作用机制、毒理及剂量控制等研究有待于深入研究。相信随着中医现代化的深入开展，中医外用药的使用和研究一定能取得更大的成绩。 ,,