[知识]医保住院实时结算

[知识]医保住院实时结算 一、对照工作的重要性 1、目录对照的实质 医院内部HIS费用项目和医保目录项目进行关联～从而使医院内部HIS费用项目收费和医保费用结算～同步进行。完成了医院收费项目的对照～医院内部HIS收费后～医保系统自动分割每项费用明细～计算医保支付金额和患者自付金额。 西安市中心医院目录对照页面 2、对照工作的重要作用 医保住院联网实时结算系统的 第一步:将医院药品、诊疗项目、医用材料与医保目录库里的项目进行对照～保存～上传。 第二步:医院的住院患者使用这些项目上传后～医保系统自动根据对照项目～计算出该患者的医保报销金额和自付金额。 第三步:根据当月所有医保患者的费用～医保系统自动计算出该医院当月的结算金额。 第四步:系统将当月结算的所有患者汇总～生成结算表格。 目录对照工作是联网实时结算的第一步 目录对照的正确与否～关系着医保患者费用报销的正确性～也关系着医院医保费用结算和报账的准确性。 联网实时结算医院在完成网络连接和目录对照的程序开发后～就可以下载医保目录库～完成目录对照工作。 3、目录对照 A 在医院端下载医保目录库 --b本地对照目录--c上传到医保信息系统--d医保经办机构审核、确认--e实时结算 二、医保目录库的特点 1、医保目录库的组成 药品目录库 重要 诊疗项目目录库 重要 服务设施目录库 医用材料目录库 重要 住院病种目录库 医师库 专家库 2、医保目录包含的: 医保通用项目编码,物价编码,医保通用项目名称,大类编码 按项目结算特项标志,医保通用项目英文名称,拼音助记码 五笔助记码,最小计价单位,规格,剂型名称,项目说明 除外内容 备注: 医保项目统计类型,目录特项标志 自付比例: 一级医院限价,二级医院限价,三级医院限价,特级医院限价 限制门诊使用:限制使用,变更时间,有效标志 a医保通用项目编码 医保系统生成～项目编码不会改变 ～9位数字码 b物价编码 是《西安市基本医疗,工伤生育,保险药品目录》药品编号和《陕西省医疗服务价格》医疗服务项目的物价编码,能帮助准确找到药品和诊疗项目相对照的目录 c大类编码 项目所属的类别 d医保通用项目名称 药品的通用名,医疗服务项目名称,医用材料的名称 e先行自付的比例 该项目先行自付的比例 乙类药品------0.1,自费项目-------1,f限 价 诊疗和耗材最高限价～高出最高限价的费用～医保不予支付～由患者自费。药品没有限价 3、医院内部HIS费用项目和医保目录的关系。 一条医保目录可以和多条医院费用项目对照。—— 一对多 一条医院费用项目只能和一条医保目录对照——— 一对一 例:可以和医保目录“头孢唑林,注射剂,”对照的医院药品 三、药品目录库 药品目录库的对照～ 重点是根据药品的通用名,主要化学成分部分,和剂型～将医院所有药品与医保药品目录进行对照。 医保药品目录库 医保药品目录库包含《西安市基本医疗,工伤生育,保险药品目录,2011年版,》内2404种药品。 1、难点 药品在医院的收费项目里～是最大一块～数量大～种类多～名称繁。同一种药品存在不同商品名～不同厂家～不同剂型。药品使用量大～新进购多。 2、对照的注意事项 通用名称,主要化学成分部分,必须相同,且剂型必须相同. 可以对照的情况,主要化学成分部分且剂型相同 a 酸根和盐基不同的西药可以对照 b前面冠有“儿童”、“小儿”、“婴幼儿”、“儿童用”、“小儿用”、 “婴幼儿用”等的西药～可以对照 c 通用名称相同商品名、规格、生产厂家不同的中成药可以对照 西安市基本医疗,工伤生育,保险药品目录,2011年版,》外的药品对照到以下目录下 3、医保药品目录的报销办法 甲类----按照医保政策报销 乙类----先行自付10%～按照医保政策报销 西安市基本医疗,工伤生育,保险药品目录,2011年版,》以外的----医保不予支付 4、中草药的对照 分三种, 单味或复方均不予支付,单味不予支付,均可支付 a单味或复方均不予支付—按照名称对照 白糖参,朝鲜红参,玳瑁,冬虫夏草,蜂蜜,蛤蚧,狗宝,海龙,海马,红参,猴枣,琥珀,灵芝,羚羊角尖粉,鹿茸,马宝,玛瑙,牛黄,珊瑚,麝香,西红花,西洋参,血竭,燕窝,野山参,移山参,珍珠(粉),紫河车 各种动物脏器(鸡内金除外)和胎,鞭,尾,筋,骨 b单味不予支付—按照名称对照 阿胶,阿胶珠,八角茴香,白果,白芷,百合,鳖甲,鳖甲胶,薄荷,莱菔子,陈皮,赤小豆,川贝母,代代花,淡豆豉,淡竹叶,当归,党参,刀豆,丁香,榧子,佛手,茯苓,蝮蛇,甘草,高良姜,葛根,枸杞子,龟甲,龟甲胶,广藿香,何首乌,荷叶,黑芝麻,红花,胡椒,花椒,黄芥子,黄芪,火麻仁,核桃仁,胡桃仁,姜(生姜,干姜),金钱白花蛇,金银花,橘红,菊花,菊苣,决明子,昆布,莲子,芦荟,鹿角胶,绿豆,罗汉果,龙眼肉,马齿苋,麦芽,牡蛎,南瓜子,胖大海,蒲公英,蕲蛇,芡实,青果,全蝎,肉苁蓉,肉豆蔻,肉桂,山楂,桑椹,桑叶,沙棘,砂仁,山药,生晒参,石斛,酸枣仁,天麻,甜杏仁,乌梅,乌梢蛇,鲜白茅根,鲜芦根,香薷,香橼,小茴香,薤白,饴糖,益智,薏苡仁,罂粟壳,余甘子,鱼腥草,玉竹,郁李仁,枣(大枣,酸枣,黑枣),栀子,紫苏 c其余中草药 不属于前两类的中草药对照到:可报销中药～医保项目编码130101 5、院内制剂 医院自制制剂应有药监部门和物价编码的相关批文～由医院整理成统一电子文档～打印盖章～报医保中心审核后～导入系统～按照乙类药品对待。 四、诊疗项目目录库目录库 诊疗项目目录库和服务设施目录库的对照,重点是根据诊疗项目的 名称、物价编码和价格～将医院所有诊疗项目与医保诊疗项目目录进行对照。 医保诊疗项目目录库,医保诊疗项目目录库包含《陕西省医疗服务价格》内4208项医疗服务项目。 1、对照的关键 根据《陕西省医疗服务价格》的物价编码、名称和价格进行对照 医院开发自动对照功能～可将物价编码、名称和价格作为自动对照的依据。 医院的医疗收费价格需要和《陕西省医疗服务价格》,2011版,一致 强调一下:医院诊疗项目的价格应该和医保项目价格是相符的～医院收费价格高于医保限价～高出部分患者自费～就会产生矛盾。 物价收费的变化 物价部门新发调整医疗服务价格的文件～医院要及时执行～和医保库内目录保持一致。 2、诊疗项目目录的报销办法 统筹----按照医保政策报销特检特治----患者自付30%～医保报销70%,自费----医保不予支付 3、新增的收费项目 新增的收费项目～须有物价部门的相关批文。由医院整理成电子文档～打印盖章～报医保中心审核后～导入系统。 此类项目属于个性化管理～只针对申请的医院核定使用。 五、医用材料目录库 医保医用材料库共包括361类,对医用材料分类管理和限价 1、难点:医用材料没有统一分类和名称。医用材料种类繁多。医用材料专业性强。 2、医用材料库五级分类 一级分类为2大类～体内置放材料、体外治疗材料 二级分类为7类～包括骨科材料、眼科材料、体外循环材料、外科 材料、介入治疗材料、普通材料、体外治疗材料 三级分类为33类～在二级分类的基础上～再细化分类 四级分类为224类 五级分类为最小分类共361类。 3、医用材料目录库的对照方法 没有药品的通用名和诊疗项目的物价编码～医用材料目录库的对照需:根据医用材料的分类～找到相应的类别,根据医用材料的名称～找到相应的目录 4、医用材料的报销办法 医保可支付的270类分为 5、医用材料的打包 医保医用材料目录很多是按套限价的～这部分限价是针对一套材料～可以包含多个部分 综上所述:目录库的对照根据不同的类别～有不同的特点～需要结合专业知识、医保政策进行对照。医院需要将使用的收费项目一一对照。 六、住院病种目录库 住院病种目录库使用～ICD-10国际疾病分类,international Classification of diseases ,ICD, 依据疾病的某些特征～按照规则将疾病分门别类～并用编码的方法来表示的系统。 目前全世界通用的是第10次修订本《疾病和有关健康问的国际统计分类》 例 如 医保患者入院办理时～可自行录入诊断～不要求按照ICD-10诊断。 出院时严格按照ICD-10诊断～进行选择。 七、医师库和专家库 逐渐完善医院的医师库和专家库 八、目录的维护 目录维护是一项长期性的工作 1、错误的处理 目录对照工作是重要而繁琐的工作～对照时尽可能细致能减少错误的 发生。 对于专业性比较强的目录～比如医用耗材～在专业医护人员的协助下～可以减少错误的发生。 日常工作中发现错误～及时删除原对照信息～重新对照。 2、新增加项目的处理 新进购的药品和医用材料～新使用的诊疗项目～及时对照～以免影响患者的报销。 新开展的诊疗项目～及时报医保中心～申请开通。 九、目录库的审核 区县医疗保险经办机构要对医院上传的目录进行审核～确保目录对照的准确性。 医院上传目录查看页面进行审核 审核包括的内容 上传的对照目录库数量---和医院本地库数量核对 上传的内容是否完整 对照是否正确 常见对照的错误 药品项目对照常见的错误 诊疗项目常见的错误 1、医用材料不能对照到诊疗项目下。 2、医院收费价格和医保限价相差的条目～需逐条核对～严格按照2011版物价收费执行～价格差价会造成患者结账错误。 3、化验项目需核对项目说明中的检查方法,如化学法光法、免疫荧光法等,～不同检查方法限价不同。 医用材料项目常见的错误 1、骨科钢板尽量按照部位,如股骨、肱骨,对照～部位不同限价也不同。多部位共用的钢板对照到“非指定钢板”。 2、对照到“自费材料”的条目～需要确定属于医保范围以外的。 3、对照时～查看医院价格和医保限价～相差较大～特别是医院价格高于医保限价的情况～需要核准是否对照错误。 十、联网后医院报账和清算 《关于规范联网实时结算后定点医疗机构 就医和报账资料的通知 》 联网实时结算的包含内容 普通门诊刷卡—个人账户支付 门诊特检特治疗—统筹支付、个人账户支付 住院结算--统筹支付、个人账户支付、公务员补助支付,或者大额商保支付, 定点医疗机构医疗费用网上结算报账办理流程 ,一,网上清算申请: 清算申请:定点医疗机构在信息系统定点医疗机构端提交“清算申请”。医保中心接受清算申请后～定点医疗机构清算数据不能进行修改。 住院清算数据包括:清算月份全月结算患者的基本统筹基金支付、大额统筹基金支付、个人账户支付,普通门诊除外,、大额商保支付、公务员补助支付。 普通门诊个人账户刷卡支付单独提交清算申请。 ,二,资料申报: 报账资料:定点医疗机构从医保系统中打印～签章后上报医保中心。包括以下表格,公务员和企事业各一套,:西安市城镇职工医疗保险门诊特检特治费用明细表“表1-1”---“表1-9” 西安市城镇职工医疗保险门诊特检特治费用明细表 表1-9