关节镜下髌韧带和腘绳肌重建前交叉韧带的术后康复疗效对比

关节镜下髌韧带和腘绳肌重建前交叉韧带的术后康复疗效对比 第9卷 第21期 2009年11月16712181920092126314207 科 学 技 术 与 工 程ScienceTechnologyandEngineering Vol19 No121 Nov.2009Ζ 2009 Sci1Tech1Engng1关节镜下髌韧带和腘绳肌腱重建前交叉韧带的术后康复疗效对比燕 鹏解放军总医院第二附属医院骨科北京100091摘 要 探讨分别采用自体髌韧带和自体腘绳肌腱作为移植物进行前交叉韧带重建术术后的康复训练对患者产生的康复疗效的对比。由回顾自2007年6月至2008年10月因前交叉韧带ACL断裂行关节镜下韧带重建术的患者20例移植物分别采用自体髌韧带和自体腘绳肌腱所有手术均由同一组医生完成。术前和术时检查数据表明两组患者间各项指标无显著性差异具有可比性。术后这些患者全部在解放军总医院第二附属医院康复科进行康复训练康复时间均为三个月以上术后三个月进行康复评定主要检查关节稳定性、活动度、日常活动和运动能力恢复情况。膝关节功能用Lysholm膝关节评分法评定术后康复三个月后髌韧带组和腘绳肌腱组Lysholm评分无显著性差异Pgt0105关节活动度的恢复两组也无明显差异Pgt0105恢复均良好。但是髌韧带的膝前疼痛比例60比腘绳肌腱的膝前疼痛比例10高。说明关节镜下采用自体髌韧带和自体腘绳肌腱重建前交叉韧带的康复疗效无明显差异但采用髌韧带重建的术后并发症较多所以对于两者不同移植物在康复过程中要有着重点。关键词 膝关节镜 髌韧带 腘绳肌腱 前交叉韧带重建 康复中图法分类号 R686.5 文献标志码 B2009年5月19日收到 膝关节前交叉韧带anteriorcruciateligamentACL是关节重要的静力稳定结构ACL损伤是比较常见的膝部韧带损伤如不及时修复稳定膝关节就会出现膝关节不稳、韧带松弛、关节软骨退变、创伤性关节炎以及其他结构的继发性损害等并发症。ACL重建术成为普遍治疗自体修复重建移植物有多种最常用的是髌韧带patellarligament和腘绳肌腱hamstringligament。髌韧带移植重建ACL一度被认为是比较ACL重建移植物疗效的“金”后来也有报道说腘绳肌腱的强度、生物联接性优于髌韧带。近年来很多学者建议采用四股腘绳肌腱重建前交叉韧带。Gobbi等1比较了B2PT2B和四股腘绳肌腱重建ACL的治疗结果发现B2PT2B组术后疼痛稍高于四股腘绳肌腱组两组远期功能无明显差异。Feller等2将65例单纯ACL断裂患者随即分为B2PT2B或四股国绳肌腱重建ACL组结果表明B2PT2B组下蹲痛和伸膝力减弱较明显而四股国绳肌腱组屈膝力减弱明显且KT21000检查关节松弛度较大但两组功能远期无差异。Nakamura等3采用三维CT研究发现取腘绳肌腱后2年有明显原位肌腱再生征象提示取腘绳肌腱后远期屈膝肌力会有进一步改善。为进一步研究采用髌韧带和采用腘绳肌?熳魑 浦参锸质鹾蟮那 鸫罅垦д咦龉 喙匮芯俊?003年李学金等4对60例具有可比性的陈旧性ACL损伤患者行关节镜下重建术重建选用自体腘绳肌腱或髌韧带。术后随访时检查患者的膝关节活动度、膝关节稳定性、日常活动和运动恢复情况。他认为关节镜下腘绳肌腱或髌韧带移植重建ACL的疗效相当差异无显著性意义。另外2004年尹东等5回顾分析了49例膝关节镜下自体髌韧带移植重建及54例自体腘绳肌腱移植重建的情况随访2448个月平均3116个月采用膝关节评分、国际膝关节文献编制委员会分级评估标准和关节测量仪测定稳定性评价疗效。他认为关节镜下髌韧带与腘绳肌腱移植重建的疗效相同重建中等长重建、牢固固定及早期康复锻炼对疗效更有决定作用。这两个研究都对手术过程有详细的阐述、对康复过程仅有个大致叙述。而2003年FreedmanKB等6对1996年至2003年的关节镜下髌腱和腘绳肌腱重建ACL、随访至少24个月的资料进行分析采用统一的严格筛选标准、研 究设计检查以减少相关文献的漏检。他认为髌腱移植重建ACL相对于腘绳肌腱有明显的移植失败率低、膝关节稳定性好、但膝前疼痛发生率较高。此研究对于两组移植物的最终疗效移植成功率、膝关节稳定等有较为详细的研究结果。但是以上三个研究都缺乏对于针对两种移植物手术的不同特点而采取的具体的康复注意事项的讨论。综上所述有关ACL重建的文献有很多但很少有对髌腱和腘绳肌腱移植ACL重建进行直接比较的研究但这些报道多数为独立的研究或是都着重于手术的研究而忽略了针对性康复的过程。所以我们从2005年6月至2007年10月期间行前交叉韧带重建术的患者中选择20例分别为髌韧带重建和腘绳肌腱重建各10例指导其进行康复训练比较两组之间的康复疗效是否存在差异并针对两种情况的特点提出康复建议。1 研究对象与方法1.1 研究对象2007年6月至2008年10月期间解放军总医院第二附属医院骨科收治的20例行关节镜下前交叉韧带重建术的患者此20例患者术后即转入解放军总医院第二附属医院康复科进行康复治疗。其中髌韧带组10例男6例女4例年龄18—30岁腘绳肌组10例男5例女5例年龄18—30岁术后康复治疗时间三个月以上。损 例生活中损伤8例。选取的此20个病例中均无合并半月板损伤。伤原因:运动损伤12 表1 病例的组别情况组别例数男女髌韧带组10例6例4例腘绳肌组10例5例5例1.2 手术治疗1.2.1 腘绳肌腱的切取及制作患肢屈膝90?在胫骨结节内、下各1cm处作一长约3cm的皮肤纵行或斜行切口在缝匠肌腱膜下找到横行的股薄肌腱和其下方的半腱肌腱将两者分别挑起并套入肌腱剥离器将两肌腱于肌腱肌腹交界处离断抽出肌腱后将与两肌腱相连的24cm长的骨膜一同切取以延长肌腱的总长度。两肌腱分别对折成两股用5号涤纶编织线编织两端2cm长范围然后在预牵张器上用80100N拉力分别行预牵张至移植物植入。1.2.2 髌韧带的切取及制作膝前正中切口约5cm显露髌骨下极、中1/3髌韧带和胫骨结节。用截骨模具及微型摆锯截取髌骨及胫骨骨块大小为25mm×10mm×8mm两骨块中份切取等宽之髌韧带获得游离的B2PT2B复合体。细带针线将截取之髌韧带缝合为圆柱体骨块也修整呈圆柱状并在多孔量板上量取骨块直径两骨块两端各悬吊一根10号尼龙线备用。截骨处缺损用修整骨块后剩余的骨屑填塞、压紧恢复原高度若不够则取异体冻干骨碎屑填压取两侧骨膜瓣向中线翻转缝合覆盖植骨区残余的髌韧带向中线靠拢间断缝合。1.3 康复治疗1.3.1 术前对病人进行术前心理指导和术前康复指导。1.3.2 术后02周术后加压包扎膝部和冰敷。基础康复运动项目:踝泵运动、下肢伸肌和屈肌的等长收缩、滑板运动、直腿抬高、活动髌骨、下肢平放于床上压膝、气泵等。两周内仅作闭链运动禁止开链运动。负重:术后第2天下地患足可负重2550体重。第一周或第二周可达到完全负重。513621期燕 鹏:关节镜下髌韧带和腘绳肌腱重建前交叉韧带的术后康复疗效对比 1.3.3 术后34周继续完成前两周的基础康复运动项目并根据患者的情况每隔几天增加运动的量。本体感受性训练:向正面、后面、侧向的踏板训练。负重:膝部微蹲训练和功率自行车训练。1.3.4 术后512周继续完成前两周的基础康复运动项目。第8周加强开链运动如抬小腿等。本体感受性训练和协调性训练:踏板、蹦床、平衡板训练。负重:双足100负重双下肢均匀负重正常步态行走。继续微蹲训练和功率自行车训练8周后可开始慢跑训练每次20min。1.4 疗效评定跟踪观察20例患者的康复进程三个月后进行康复疗效评定选取的疗效评定的指标有:膝关节功能评估、膝关节活动度测量、膝前痛询问。1.4.1 膝关节功能评估采用Lysholm膝关节评分表韧带包括跛行、负重、绞锁、关节不稳定疼痛、肿胀、爬楼梯、下蹲满分100分见表2。表2 Lysholm 膝关节评分表韧带功能诊断标准评分跛行无5轻微或偶尔3持续严重0负重无5需用手杖或拐杖2不能持重0绞锁无15有卡的感觉但无绞锁10有绞锁1偶尔62经常23检查中关节发生绞锁0关节不稳定从不打软25体育运动或其他剧烈活动中罕有不稳20在体育运动或其他剧烈活动中时有不稳或不能参加15日常生活活动中偶有发生10功能诊断标准评分日常生活活动中经常发生5每步均不稳0疼痛无25剧烈活动中有时轻微疼痛20剧烈活动中显著疼痛15走2公里后或以上显著疼痛10走2公里以内或后显著疼痛5持续疼痛0肿胀无10剧烈活动发生6日常活动发生2持续0爬楼梯没问10稍有影响6一次一级台阶2不能0下蹲没问题10稍有影响6不能超过90度2不能01.4.2 膝关节活动度测量方法:做滑板运动的动作即患者靠近滑板墙仰卧臀部距离滑板墙约一脚的长度双下肢分别放于滑板墙上缓慢向下滑动直至双下肢各自都不可以继续下滑。此时用关节活动度测量仪分别测量健侧膝和患侧膝的最大下滑角度。1.4.3 膝前痛问诊以医生的问诊结果情况作为膝前痛的诊疗标准。1.5 数据处理对评定结果的数据进行分析对膝关节功能评估和膝关节活动度的数据进行T检验对膝前痛发生率的数 结果与讨论2.1 据进行卡方检验看组间的差异情况以Plt0105为有显著性差异。2 Lysholm膝关节评分与膝关节活动度根据术后康复三个月后的康复评定得出Ly2sholm膝关节评分和膝关节活动度恢复情况结果6136科 学 技 术 与 工 程9卷见表3、表4。表3 Lysholm膝关节评分单位:分时间髌韧带组腘绳肌腱组术前4615?7114718?710术后康复3个月7613?5167719?518图1 Lysholm膝关节评分表4 膝关节活动度术后康复三个月单位:度髌韧带组腘绳肌腱组膝关节活动度PROM11912?61612119?518图2 膝关节活动度 由表3的统计结果可知两组共20例前交叉韧带重建患者经三个月康复治疗后髌韧带重建和腘绳肌腱重建两组的Lysholm膝关节评分比较Pgt0105两组间无显著性差异说明使用两种重建移植物术后康复疗效无明显差异两组在术前和三个月康复治疗后的Lysholm膝关节评分比较Plt0101说明使用这两种重建移植物的术后康复均有较好疗效。由表4的统计结果可知两组间膝关节活动度对比Pgt0105膝关节活动度的恢复无明显差异恢复均较好。然而两组数据虽无明显的统计学差异但腘绳肌腱组的数值总体来说比髌韧带组的要高。髌韧带为股四头肌腱的中央部纤维索自髌骨向下止于胫骨粗隆。髌韧带扁平而强韧其浅层纤维越过髌骨连于股四头肌腱。腘绳肌腱为腘绳肌的腱组织腘绳肌由股二头肌、半腱肌、半膜肌组成均起自坐骨结节跨越髋、膝两个关节。此术中用到的肌腱除了腘绳肌腱中的半腱肌腱还包括股薄肌腱股薄肌为大腿内群肌起于耻骨、坐骨下支止于胫骨粗隆内侧面。使用髌韧带重建时其两端带有骨块界面螺钉的固定提供了坚固的固定骨2骨愈合在形态特征和力学特性方面都要比腱2骨愈合更好。由于髌韧带移植物具有良好的机械固定的性能保持膝关节术后的稳定性早期也可进行膝关节功能练习。在移植物本身的生物力学特性方面Zarzycki等7研究显示腘绳肌腱最大荷载强度为ACL的229中1/3骨2髌韧带2骨最大荷载强度为ACL的114腘绳肌腱强度高于髌韧带重建后可以进行早期康复活动。为加强胫骨止点的强度和重建韧带的刚度孙磊等8强调采用四股腘绳肌腱为移植物两股半腱肌腱和两股股薄肌腱而不是四股半腱肌腱以保证移植腱有足够的长度。本例中两组在膝关节功能和膝关节活动度方面均有较好疗效且疗效相当两种移植物各有优点有较高的载荷强度和较坚固的固定虽然术后初期移植物在愈合期内会有重新塑性的过程但是总体来说都能够较好的代替ACL的功能。2.2 膝前痛根据术后康复三个月后医生的问诊结果情况对发生 膝前痛的统计结果如下见表5。表5 发生膝前痛的百分比髌韧带组腘绳肌腱组发生膝前痛的百分比6010 3表示组间比较得出Plt0105说明两组间有显著性差异。由表5可知髌韧带组的患者中有60患者自诉有膝前痛等不适症状腘绳肌腱组的患者中有10患者自诉膝前痛症状。说明使用两种重建移植物术后康复疗效在术后的一些并发症方面有区别髌韧带组产生并发症的比例可能要比腘绳肌腱组713621期燕 鹏:关节镜下髌韧带和腘绳肌腱重建前交叉韧带的术后康复疗效对比 的要高。手术中髌韧带的切取于膝前正中切口约5cm显露髌骨下极、中1/3髌韧带和胫骨结节。用截骨模具及微型摆锯截取髌骨及胫骨骨块大小为25mm×10mm×8mm两骨块中分切取等宽之髌韧带获得游离的B2PT2B复合体。腘绳肌腱股薄肌腱和半腱肌腱的切取于患肢屈膝90?在胫骨结节内、下各1cm处作一长约3cm的皮肤纵行或斜行切口在缝匠肌腱膜下找到横行的股薄肌腱和其下方的半腱肌腱将两者分别挑?鸩?兹爰‰彀 肫鳌,捎明迫痛 亟ㄊ质跚锌诖篦迫痛 磺腥〔糠值那 蚧嵋蝼迫痛 彼鸺熬植堪毯邸?迫痛 椭 镜嫦宋 仍 虻贾瞒齐炻嗡跞菀椎贾瞒乒枪钦巯ス亟诮辖?病,, 泄伤耐芳〖× 跞酢?迫痛 狭选?乒枪钦邸?乒侨砘 鹊绕渲绪魄疤 牟??? 弁春凸蛲词亲畛, 牟???。池雷霆等10认为在截取B2PT2B后用自体和/或异体骨屑填压骨缺损处残余髌韧带靠拢缝合消灭间隙术后早期开始CPM锻炼并带支具扶拐下床活动训练下肢肌力可降低术后并发症的发生率。但也有前人11证明尽管术中可以采用隧道骨质回填髌韧带区域的骨缺损处、髌韧带缺损处不缝合和术后局部理疗、早期功能锻练等方法效果改善不明显发生后只能采取对症治疗。采用腘绳肌腱重建移植的手术创伤较小、操作简便适合于不同年龄组的患者不影响髌股关节的稳定性避免了髌韧带缺损及局部瘢痕、髌韧带和脂肪垫纤维化等导致髌腱挛缩引起髌前疼痛、跪痛和髌骨软化等常见的并发症对伸膝装置无干扰有利于术后早期康复训练。所以说两组间膝前痛发生率的差异主要是由取材处的手术创伤造成的。2.3 对两种手术及术后康复疗效的综合比较由于髌韧带重建膝前疼痛较为常见且不易治疗。而使用腘绳肌腱重建前交叉韧带切口小、不损伤伸膝结构并发症相对较少、术后康复较快。腘绳肌腱作为重建ACL的材料具有良好的抗拉强度和刚度适用于不同年龄组的患者对膝关节的干扰少避免取髌腱而引起的一系列并发症所以现在临床上自体的移植物多采用腘绳肌腱进行重建。除非对于合并有膝关节后内侧韧带结构损伤的患者单纯内侧副韧带损伤者除外等情况下不宜采用腘绳肌腱进行重建前交叉韧带因为腘绳肌是膝关节后内侧的动力性稳定结构此情况下采用腘绳肌腱重建前交叉韧带会进一步损伤膝关节后内侧的稳定性此时可以采用其他移植物进行重建12。另外曾有人13报道采用髌韧带重建后伸膝肌力显著减弱对术后膝关节稳定有影响采用腘绳肌腱重建后较髌韧带重建屈膝肌力显著减弱关节松弛度明显。针对以上讨论我们可以在康复过程中采取相应的办法来处理并且知道一些注意点。第一、针对取材处的并发症对于采用髌韧带重建产生的膝前疼痛患者应避免直接碰撞髌骨处和减少使得髌骨处摩擦的动作同时配合上使用消炎镇痛药物、中药外敷和理疗等方法可以达到改善症状的目的。第二、肌力训练方面有前人研究发现使用同种移植物行前交叉韧带重建术后股四头肌肌力比腘绳肌肌力恢复的慢并且发现膝前痛阳性组的股四头肌肌力恢复明显延迟。所以无论是采用哪种移植物在进行股四头肌与腘绳肌肌力联合训练的基础之上都要更加注重股四头肌肌力的训练。对于采用髌韧带重建的还要特别注重改善膝前痛的并发症以利于股四头肌肌力的训练。第三、在康复过程中 伸膝受限是术后早期常见的并发症所以强调采用伸膝位固定、早期功能锻炼和被动 伸膝练习。3 结论1采用髌韧带和腘绳肌腱移植前交叉韧带术后采用相同的康复方 法和计划两组的疗效相当。2与髌韧带相比采用腘绳肌腱进行移植膝前疼痛发生率较 低主要原因可能由手术本身造成的具一定优点。8136科 学 技 术 与 工 程9 卷4 建议4.1 个性化治疗在术前外科医生对患者的具体情况选用合适的前交叉韧 带重建移植物另外在术后作为康复治疗师的我们根据病人的不同状况年龄、病症、 体征等等进行个性化术后康复治疗从我们的治疗结果来看效果良好。对于分别采用 髌韧带和腘绳肌腱进行移植的患者要根据各自的特点给予康复的重点。取材处的并 发症应对症治疗进行改善肌力训练要在联合发展兼顾原则的基础上有所侧重等。4.2 早期康复无论选用哪种移植物我们都强调早期康复训练从我们的治疗结果来看早期 康复训练可能有利于减轻疼痛、防止关节囊挛缩利于关节软骨代谢。4.3 术前心理 指导为保证术后康复过程顺利高效进行康复最好在术前即介入首先是患者的心理治 疗由于大部分患者对膝关节镜手术及康复缺乏了解担心术后膝关节的康复产生恐惧 感。另外有个别患者认为术后患肢功能会马上完全恢复对术后需要长时间的功能锻 炼缺乏心理准备。术前耐心向患者讲解说明手术后一段时间需要功能锻炼才能取得 良好的效果强调手术后功能锻炼的重要性并介绍手术成功的病例从我们的治疗过程 来看可以很大程度上解除患者的思想顾虑从而主动配合康复治疗。4.4 术前康复指 导术前的康复指导也很重要采取听录音、看宣传手册方法告知患者术后功能训练后 达到的效果由于长期的前交叉韧带损伤常常会造成股四头肌萎缩正确的锻炼是肌肉 功能恢复和术后膝关节功能康复的重要保障。术前我们指导了患者进行股四头肌舒 缩、踝关节的伸曲踝泵和直腿抬高锻炼等康复训练动作同时指导病人使用拐杖的方 法可以使患者做到心中有数主动配合。参 考 文 献1 GobbiAMahajanSZanazzoMetal.Patellartendonversusquad2rupledbone2semitendionosusanteriorcruciateligamentreconstruc2tion:aprospectiveclinicalinvestigationinathletes.Arthroscopy200319:592—6012 FellerJAWebsterKE.Arandomizedcomparisonofpatellartendonandhamstringtendonanteriorcruciateligamentreconstruction.AmJSportsMed200331:564—5733 NakamuraEMizutaHKadotaMetal.Three2dimensionalcomputedtomographyevaluationofsemitedinosusharvestafteranteriorcruciateligamentreconstruction.Arthroscopy200420:360—3654 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RehabilitationEffectivenessafterReconstructionofAnteriorCruciateLigamentunderArthroscopyUsingPatellarLigamentandHamstringLigamentYANPengTheDepartmentofOrthopadicstheSecondAffiliatedHospitalChinesePeopleπsLiberationArmyGeneralHospitalBeijing100091P.R.ChinaAbstract Toobservethefunctionrecoveryofanteriorcruciateligamentunderarthroscopyusingpatellarligamentandhamstringligamentatotalof20casesofwhich10caseswerewithBTBand10withHTwerereconstructedunderarthroscopybythesamesurgeonfromJune2006toOctober2007.Thetwogroupswerecomparablebeforeoperation.Afteroperationsallofthe20casesreceivedrehabilitationtraininginRehabilitationDepartmentofShanghaiEastHospital.Thedurationofrehabilitationismorethan3months.Andthepatientswereevaluatedintermsoftherangeofmotionstabilitythefunctionalstatusindailyactivitiesinthethirdmonth.FunctionofkneewasevaluatedbyLy2sholmdifferenceofLysholmscorebetweenthe.