外科手术常用器械辨认及使用方法

外科手术常用器械辨认及使用方法 目 录 实验一 无菌术 实验二 外科手术常用器械辨认及使用方法 实验三 外科打结法 实验四 外科手术基本操作 实验五 手术准备工作(手术人员及术前区域准备) 实验六 离体肠端-端吻合术 实验七 CPR 实验八 包扎法 实验九 仿人体阑尾切除术 实验十 胃肠穿孔修补及静脉切开术 实验十一 清创缝合术 实验十二 动物活体肠切除及吻合术 实验十三 综合技能训练(实习前强化训练) 1 实验一 无菌术 实验目的:熟悉常用的各种消毒法。 实验地点:外科实验室 实验物品:酒精、新洁尔灭液、洗必泰、甲醛等消毒液。 实验方法及步骤: 外科无菌术就是运用灭菌和消毒的方法，通过严格的和#管理#，为外科手术过程提供尽可能安全的无菌条件或环境，防止外源性感染。 由于物品的性质、种类不同，通常采取不同的消毒方法。 1、高压蒸气灭菌法:利用高压蒸气杀死一切细菌及其芽孢，达到灭菌的目的，这是应用最普遍、效果最可靠的灭菌方法。不同的物品，所需的压力、温度、时间不同(如表1示)。 物品种类 压力(Kpa) 温度(?) 时间(min) 137.3 126 30-45 敷料 137.3 121 10-15 金属器械 104 121 15 玻璃 104 121 15 橡胶 137.3 121 20-40 瓶装溶液 表1 注意事项:(1)应有专人负责。(2)灭菌物品包扎不要过紧。(3)灭菌后物品有效期为2周，过期应重新灭菌。 2、煮沸法:适用于金属器械、玻璃及橡胶类等耐热耐湿的物品。在水中煮沸20分钟，可杀灭一般细菌，但带芽孢的细菌泽则需要1小时。 注意事项:(1)物品洗净后完全浸没在水中。(2)橡胶和丝线类应于水沸后放入，玻璃类物品要用纱布包好，放入冷水中煮。(3)从水沸后开始计时，如中途加入物品，应重新计时。(4)煮沸器的锅盖应严密关闭，以保持沸水温度。(5)在高原地区，煮沸时间应延长。 3、火烧法:只适于金属器械在紧急情况下应用。使用95%酒精燃烧杀灭细菌，此法对器械损害很大。 2 4、化学药液消毒法:适用于皮肤消毒和不耐高温灭菌的物品。 (1)75%酒精:常用于皮肤消毒，并有脱碘作用。也可用于各种金属器械的消毒，浸泡30分钟—1小时。 (2)碘酊:浓度2.5%-4%，杀菌力最强。可用于皮肤消毒，但禁止用于粘膜、会阴部、面部皮肤级婴幼儿皮肤，因其有较强的刺激性。 (3)0.1%新洁尔灭液:可用于皮肤、金属器械、内腔镜消毒，浸泡30分钟。 (4)0.1%氯己定溶液:主要用于浸泡金属器械，浸泡时间为30分钟。消毒作用较新洁尔灭强。 (5)碘伏:用于皮肤消毒，杀菌作用可持续2-4小时，对皮肤的暂存和常存细菌均有效。 (6)10%甲醛:可杀灭细菌、芽孢、真菌、病毒，适用于塑料制品、导管等，浸泡30分钟，如系芽孢，则应延长至1-2小时。 注意事项:物品必须洗净、擦干后浸泡;物品与药液应充分接触;经浸泡消毒过的器械，使用前必须用无菌等渗盐水冲洗;对金属有腐蚀作用的药液，不可作为器械浸泡消毒液;药物按其使用期限，定期更换。 5、甲醛熏蒸法:将物品放入消毒柜内，消毒柜必须密封，内有多孔分隔板，甲醛容器放平于低层，每立方米容积用40%甲醛80ml，另加热水40ml，高锰酸钾40g促其蒸发，时间6-12小时，如系芽孢菌则延长至12-24小时。 思考: 1、无菌术在外科学中的地位和意义, 2、简述外科常用消毒法, 实验二 外科手术常用器械辨认及使用方法 实验目的:熟悉手术常用的配置、名称及用法。 实验地点:外科实验室 实验物品:手术刀柄、刀片、组织剪、线剪、有齿镊、无齿镊、直血管钳、弯血管钳、 持针器、鼠齿钳、卵园钳、拉钩、缝针及缝线等。 3 实验方法及步骤:(示图见视频) 只有掌握了各种手术器械的结构特点和基本性能，才能正确、灵活地使用，才能达到手术“稳、准、快、细”的基本要求。 一、手术刀(scalpel,surgical blade) 1. 组成及作用:常用的是一种可以装折刀片的手术刀，由刀片和刀柄组装而成。刀片有圆、尖、弯及大小之分;刀柄有相应的大小和长短型号。手术时根据实际需要，选择合适的刀柄和刀片。 刀片应用持针器夹持安装，却不可徒手操作，以防割伤手指。装卸刀片时，用持针器夹持刀片前端背部，使刀片的缺口对准刀柄前部的刀楞,稍用力向后拉动即可装上。取下时，用持针器夹持刀片尾端背部，稍用力提起刀片向前推即可卸下。 手术刀一般用于切开和剥离组织，目前已有同时具止血功能的手术刀、用于肝脾等实质性脏器或手术创面较大，需反复止血的手术(如乳腺癌根治术)。如各种电刀、激光刀、微波刀、等离子手术刀及高压水刀等，但这些刀具多需一套完整的设备及专业人员操作。 2. 执刀法: 正确执刀方法有以下四种 (1) 执弓式:是常用的执刀法，动作范围广而灵活，用力涉及整个上肢，主要在腕部。用于较长的皮肤切口及腹直肌前鞘的切开等。 (2) 执笔式:动作和力量主要在指部，用于解剖血管、神经、腹膜切开和短小切口等。 (3)握持式:此法控刀比较稳定。动作涉及整个上肢，力量主要在腕部。用于切割范围广、用力较大的切开。如截肢、肌腱切开，较长的皮肤切口等。 (4)反挑式:借手指动作和力量，刀刃向上挑开，以免损伤深部组织。多用于脓肿切开、血管、气管、胆管、输尿管等空腔脏器。 无论哪一种持刀法，都应以刀刃突出面与组织呈垂直方向，逐层切开组织，不要以刀尖部用力操作，执刀过高控制不稳，过低又妨碍视线，要适中。 3. 手术刀的传递:传递手术刀时，传递者应握住刀柄与刀片衔接处的背部，将刀柄尾端送至术者的手里，不可将刀刃指向术者传递以免造成损伤。 二、手术剪(scissors) 根据其结构特点有尖、钝，直、弯，长、短各型。据其用途分为组织剪、线剪。组织剪多为弯剪，锐利而精细,用来分离/解剖和剪开组织。通常浅部手术操作用直剪，深部手术操作用弯剪。线剪多为直剪，又分剪线剪和拆线剪，前者用于剪断缝线、敷料、引流物等，后 4 者用于拆除鏠线。线剪与组织剪的区别在于组织剪的刃锐薄，线剪的刃较钝厚。所以，决不能图方便、贪快，以组织剪代替线剪，以致损坏刀刃，造成浪费。正确持剪刀法为拇指和第四指分别插入剪刀柄的两环，中指放在第四指环的剪刀柄上，食指压在轴节处起稳定和向导作用，有利操作。 三、血管钳(hemostat) 血管钳(亦称止血钳)主要用于钳夹血管或出血点，以达到止血的目的。血管钳在结构上主要的不同是齿槽床，由于手术操作的需要，齿槽床分为直、弯、直角、弧形(如肾蒂钳)等。用于止血时尖端应与组织垂直，夹住出血血管断端，尽量少夹附近组织。止血钳有各种不同的外形和长度，以适合不同性质的手术和部位的需要。除常见的有直、弯两种，还有有齿血管钳(全齿槽)、蚊式、直、弯血管钳。 ?直血管钳:用以夹持浅层组织出血，协助拔针等用。 ?弯血管钳:用以夹持深部组织或内脏血管出血，有长短两种。 ?有齿血管钳:用以夹持较厚组织及易滑脱组织内的血管出血，如肠系膜、大网膜等，前端齿可防止滑脱，但不能用以皮下止血。 ?蚊式血管钳:为细小精巧的血管钳，有直、弯两种，用于脏器、面部及整形等手术的止血，不宜做大块组织钳夹用。 血管钳使用基本同手术剪，但放开时用拇指和食指持住血管钳一个环口，中指和无名指挡住另一环口，将拇指和无名指轻轻用力对顶即可。要注意:血管钳不得夹持皮肤、肠管等，以免组织坏死。止血时只扣上一、二齿即可，要检查扣锁是否失灵，有时钳柄会自动松开，造成出血，应警惕。使用前应检查前端横形齿槽两页是否吻合，不吻合者不用，以防止血管钳夹持组织滑脱。 四、手术镊(forceps) 手术镊用于夹持或提起组织，便于分离、剪开和缝合，也可夹持缝针及敷料等。有不同的长度，分有齿镊和无齿镊二种:(1)有齿镊:又叫组织镊，镊的尖端有齿，齿又分为粗齿与细齿，粗齿镊用于夹持较硬的组织，损伤性较大，细齿镊用于精细手术，如肌腱缝合、整形手术等。因尖端有钩齿、夹持牢固，但对组织有一定损伤。(2)无齿镊:又叫平镊或敷料镊。其尖端无钩齿，用于夹持脆弱的组织、脏器及敷料。浅部操作时用短镊，深部操作时用长镊，尖头平镊对组织损伤较轻，用于血管、神经手术。正确持镊是用拇指对食指与中指，执二镊脚中、上部。 5 五、持针钳(needle holder) 也叫持针器，主要用于夹持缝针缝合各种组织,有时也用于器械打结。用持针器的尖夹住缝针的中、后1,3交界处为宜，多数情况下夹持的针尖应向左，特殊情况可向右，缝线应重叠1/3，且将绕线重叠部分也放于针嘴内，以利于操作。常执持针钳方法有: 1(掌握法:也叫一把抓或满把握，即用手掌握拿持针钳。此法缝合稳健容易改变缝合针的方向，缝合顺利，操作方便。2(指套法，为传统执法。用拇指、无名指套入钳环内，以手指活动力量来控制持针钳的开闭，并控制其张开与合扰时的动作范围。用中指套入钳环内的执钳法，因距支点远而稳定性差，故为是错误的执法。3、掌指法:拇指套入钳环内，食指压在钳的前半部做支撑引导，其余三指压钳环固定手掌中，拇指可上下开闭活动，控制持针钳的张开与合拢。 六、常用钳类器械 1(海绵钳(卵园钳)，也叫持物钳。分为有齿纹、无齿纹两种，有齿纹的主要用以夹持、传递已消毒的器械、缝线、缝针、敷料、引流管等。也用于钳夹蘸有消毒液的纱布，以消毒手术野的皮肤，或用于手术野深处拭血，无齿纹的用于夹持脏器，协助暴露。 2(组织钳:又叫鼠齿钳(Allis)。对组织的压榨较血管钳轻，故一般用以夹持软组织，不易滑脱，如夹持牵引被切除的病变部位，以利于手术进行，钳夹纱布垫与切口边缘的皮下组织，避免切口内组织被污染。 3(布巾钳:用于固定铺盖手术切口周围的手术巾。注意使用时勿夹伤正常皮肤组织。 4(直角钳:用于游离和绕过主要血管、胆道等组织的后壁，如胃左动脉、胆囊管等。 5(肠钳(肠吻合钳):用于夹持肠管，齿槽薄，弹性好，对组织损伤小，使用时可外套乳胶管，以减少对肠壁的损伤。 6(胃钳(小胃钳， 大胃钳，):用于钳夹胃以利于胃肠吻合，轴为多关节，力量大，压榨力强，齿槽为直纹且较深，组织不易滑脱。 七、牵引钩类(retractors) 牵引钩也叫拉钩或牵开器，是显露手术野必须的器械。常用几种拉钩分别介绍如下: 1(皮肤拉钩:为耙状牵开器，用于浅部手术的皮肤拉开。 2(甲状腺拉钩，为平钩状，常用于甲状腺部位的牵拉暴露，也常用于腹部手术作腹壁切开时的皮肤、肌肉牵拉。 3(阑尾拉钩:亦为钩状牵开器，用于阑尾、疝等手术，用于腹壁牵拉。 4(腹腔平头拉钩:为较宽大的平滑钩状，用于腹腔较大的手术。 6 5(S状拉钩:是一种如“S”状腹腔深部拉钩。使用拉钩时，应以纱垫将拉钩与组织隔开，拉力应均匀，不应突然用力或用力过大，以免损伤组织，正确持拉钩的方法是掌心向上。 6(自动拉钩:为自行固定牵开器，腹腔、盆腔、胸腔手术均可应用。 八、吸引器(suction) 用于吸除手术野中的出血、渗出物、脓液、空腔脏器中的内容物，使手术野清楚，减少污染机会。吸引器由吸引头、橡皮管、玻璃接头、吸引瓶及动力部分组成。动力又分马达电力和脚踏吸筒二种，后者用于无电力地区。吸引头结构和外型多种，主要有单管及套管型，尾部以橡皮管接于吸引瓶上待用。单管吸引头用以吸除手术野的血液及胸腹内液体等。套管吸引头主要用于吸除腹腔内的液体，其外套管有多个侧孔及进气孔，可避免大网膜、肠壁等被吸住、堵塞吸引头。 九、缝针(needle) 缝针是用于各种组织缝合的器械，它由三个基本部分组成，即针尖，针体和针眼。针尖按形状分为园头、三角头及铲头三种:针体有近园形、三角形及铲形三种。针眼是可供引线的孔。三角针前半部为三棱形，较锋利，用于缝合皮肤、软骨、韧带等坚韧组织，损伤性较大。圆针损伤虽小，但穿透力弱，常用于缝合胃肠、腹膜、血管等阻力较小的组织。无论用圆针或三角针，原则上应选用针径较细者，损伤较少;但有时组织韧性较大，针径过细易于折断，故应合理选用。此外，在使用弯针缝合时，应顺弯针弧度从组织拔出，否则易折断。目前发达国家多采用针线一体的缝合针(无针眼)，这种针线对组织所造成的损伤小(针和线的粗细一致)，可防止缝线在缝合时脱针与免去引线的麻烦。无损伤缝针属于针线一体类，可用于血管神经的吻合等。根据针尖与针眼两点间有无弧度可分直针和弯针。 十、缝 线(suture) 分为可吸收缝线及不吸收缝线两大类 1(可吸收缝线类:主要为羊肠线和合成纤维线。(1)肠线为羊的小肠粘膜下层制成。有普通与铬制两种，普通肠线吸收时间较短(4-5天)，多用于结扎及皮肤缝合。铬制肠线吸收时间长(14-21)天，用于缝合深部组织。肠线属异体蛋白质，在吸收过程中，组织反应较重。其优点是可被吸收，不存异物。目前肠线主要用于内脏如胃、肠、膀胱、输尿管、胆道等粘膜层的缝合。在感染的创口中使用肠线，可减少由于其它不能吸收的缝线所造成的难以愈合的窦道。使用肠线时，应注意以下问题:?肠线质地较硬，使用前应用盐水浸泡，待变软后再用，但不可用热水浸泡或浸泡时间过长，以免肠线肿胀、易折、影响质量。?不能用持针钳或血管钳夹肠线，也不可将肠线扭曲，以至扯裂易断。?肠线一般较硬、较粗、光滑，结 7 扎时需要三叠结。剪断线时线头应留较长，否则线结易松脱。一般多用连续缝合，以免线结太多，或术后异物反应。 (2)合成纤维线，品种较多。它们的优点有:?组织反应较轻。?吸收时间延长。?有抗菌作用。 2(不吸收缝线类:有丝线、棉线、不锈钢丝、尼龙线、钽丝、银丝、麻线等数十种。最常用的是丝线，其优点是柔韧性高，操作方便、对组织反应较小，能耐高温消毒。价钱低，来源易。缺点是在组织内为永久性的异物，伤口感染后易形成窦道，长时间后线头排出，延迟愈合。胆道、泌尿道缝合可导致结石形成。各种缝线的粗细,以阿拉伯数字标号,0号以上数字越大线越粗,0号以下0的个数愈多线愈细. 目前已研制出许多种代替缝针、缝线的切口粘合材料，使用时方便、速度快，切口愈合后瘢痕小。主要有三大类:?外科拉链。?医用粘合剂。?外科缝合器，又称吻合器或钉合器。 思考题: 1、说出手术常用器械的名称及用法, 2、简述组织剪和线剪的区别, 3、简述有齿镊和无齿镊的区别, 4、简述三角针和圆针的区别, 实验三 外科打结法 实验目的:1、熟悉打结的意义。 2、掌握常用的打结方法。 实验地点:外科实验室 实验物品:1、双色细线(示教用)。 2、丝线(练习用)。 实验方法及步骤:(示图见视频) 打结是外科手术操作中十分重要的技术，是最基本的操作之一，它贯穿在外科基本操作的全程。结扎是否牢固可靠，与打结的方法正确与否有关，牢固可靠的结扎有赖于熟练、正确打结技术。打结的速度与质量不仅与手术时间的长短有关，也会影响整个手术质量及病人 8 的预后，甚至危急病人的生命安全。质量不高的结或不正确的结，可粗暴的牵拉组织，尤其是精细手术及涉及血管外科时，可导致结扎不稳妥、不可靠，术后线结滑脱和松结引起出血、继发感染及消化液泻漏等。因此必须正确，熟练地掌握外科打结技术。 一、结的种类 (一)单结:为各种结的基本结，只绕一圈，不牢固，偶而在皮下非主要出血结扎时使用，其他很少使用。 (二)方结:也叫平结，由方向相反的两个单结组成(第二单结与第一单结方向相反)，是外科手术中主要的结扎方式。其特点是结扎线来回交错，着力均匀，打成后愈拉愈紧，不会松开或脱落，因而牢固可靠，多用于结扎较小血管和各种缝合时的结扎。 (三)外科结:第一个线扣重绕两次，使线间的磨擦面及磨擦系数增大，从而也增加了安全系数。然后打第二个线扣时不易滑脱和松动，比较牢固。用于较大血管和组织张力较大部位的结扎。但因麻烦及费时，手术中极少采用。 (四)三叠结:又称三重结，就是在方结的基础上再重复第一个结，且第三个结与第二个结的方向相反，以加强结扎线间的磨擦力，防止线松散滑脱，因而牢固可靠，常用于较大血管和较多组织的结扎，也用于张力较大组织缝合。尼龙线、肠线的打结也常用此结。缺点为组织内的结扎线头较大，使较大异物遗留在组织中。 (五)滑结:在作方结时，由于不熟练，双手用力不均，致使结线彼此垂直重叠无法结牢而形成滑结，而不是方结，应注意避免，改变拉线力量分布及方向即可避免。手术中不宜采用此结，特别是在结扎大血管时应力求避免使用。 (六)假结:又名顺结、“十字结”。结扎后易自行滑脱和松解。构成两单结的方向完全相同，手术中不宜使用，尤其是在重要部位的结扎时忌用。 二、打结递线 (一)线管的握持 线管的握持一般以左手握持线管，若线头由离掌心面引出(图3-2)，线管转动时有离掌心的倾向，易致线管脱手，术者亦因左手不停地调整线管而分散精力;反之，若线头由近掌侧引出，牵拉线头时，线管始终张贴掌心转动，不会脱手，无后顾之忧术者会轻松愉快的完成操作。 (二)打结的递线方式 常因各地及个人的习惯不同而异。一般分为器械递线和手(指)递线两种，每种又有左手、右手递线之分。手术者多因个人习惯及其传统选择操作。 1(器械递线:多用于深部组织的结扎，要求夹组织的钳要微露出钳头，否则难以挂线。实在未露，亦可以助手的反作用力配合挂上线。 9 2(手递线:递线后又因线的位置是不相交，分为交叉递线和非交叉递线。交叉递线时，以左手示指钩线，保证线头交叉，可用左手拇指轻压手掌轴线上。交叉递线后，打第一结为右手示指结。由于线已交叉，打结时不需要再交叉两手拉线即可打结，也不致因手的交叉影响手术视野。非交叉递线以快速为优点。但打结时第一结为中指结，需用两手交叉拉线，否则易成滑结，这样就因手臂的交叉而影响手术野。而递线后造成的交叉位，可为下一步的操作创造有利的条件。 三、打结方法及技术 打结的方法可分为单手打结法、双手打结法及器械打结法三种。 (一)单手打结法 简单、迅速，左右两手均可进行，应用广泛，但操作不当易成滑结。打结时，一手持线，另一手动作打结，主要动作为拇、食、中三指。凡“持线”、“挑线”、“钩钱”等动作必须运用手指末节近指端处，才能做到迅速有效。拉线作结时要注意线的方向。如用右手打结，右手所持的线要短些。此法适合于各部的结扎。 (二)双手打结法 较单手打结法更为可靠，不易滑结，双手打结其方法较单手打结法复杂。除用于一般结扎外，对深部或织张力较大的缝合结扎较为可靠、方便。此法适用于深部组织的结扎和缝扎。 (三)器械打结法:用血管钳或持针器打结，简单易学，适用于深部、狭小手术野的结扎或缝线过短用手打结有困难时。优点是可节省缝线，节约穿线时间及不妨碍视线。其缺点是，当有张力缝合时，第一结易松滑，需助手辅助才能扎紧。防止松滑的办法是改变结的方向或者助手给予辅助。 四、打结时注意事项及原则 外科打结是外科手术的基本功，只有经过长期不断实践，才能做到高质量及高速度，才能体会到其不同条件下的应变性及熟能生巧。原则及注意事项如下: (一)无论用何种方法打结，第一及第二结的方向不能相同，如果做结的方向错误，即使是很正确的方结也同样可能变成滑结，或者割线导致线折断。相同方向的单结也易形成假结。要打成一方结，两道打结方向就必须相反。开始第一结，缝线处于平行状态，结扎后双手交叉相反方向拉紧缝线，第二结，则双手不交叉;若开始第一结在结扎前缝线已处交叉状态，结扎后双手不交叉，拉紧缝线，第二结结扎后双手再交叉。当然在实际打结的过程中，打结的方向可因术野及操作部位的要求而有范围较小的方向性改变。但是这种改变，应在小于90?的范围内;如果大小90?或接近180?，就会造成滑结或割线折断线的可能。 (二)两手力均匀在打结的过程中，两手的用力一定要均匀一致，这一点对结的质量及 10 安全性至关重要。否则，可能导致两种可能:滑结;对结扎组织牵拉，由此可酿成撕裂、撕脱等。 (三)打结线后收紧时要求三点(即两手用力点与结扎点)成一直线，两手的反方向力量相等，每一结均应放平后再拉紧。如果未放平，可线尾交换位置，忌使之成锐角，否则稍一用力即被折断，不能成角向上提拉，否则易使结扎点撕裂或线结松脱，应双手平压使三点成一直线。 (四)结扎时，两手的距离不宜离线结处太远，特别是深部打结时，最好用一手指按线结近处，徐徐拉紧，用力缓慢、均匀。用力过猛或突然用力，均易将线扯断或未扎紧而滑脱。 (五)打第二结扣时，注意第一结扣不要松驰，必要时可用一把止血钳压住第一结扣处，待收紧第二结扣时，再移去止血钳，或第一结扣打完后，双手稍带力牵引结扎线不松开也可。 (六)打结应在直视下进行。以便根据具体的结扎部位及所结扎的组织，掌握结扎的松紧度，又可以使术者或其他手术人员了解打结及结扎的确切情况。即使对某些较深部位的结扎，也应尽量暴露于直视下操作。但有时深部打结看不清，就要凭手的感觉打结，但这需要相当良好的功底。 (七)皮上组织尽量少结扎，利用血管钳最前端来夹血管的断裂口。最好与血管方向垂直夹住断端，钳夹组织要少，切不可作大块钳夹。因大块结扎后将使组织坏死过多，术后全身和局部反应较大。埋在组织内的结扎线头，在不引起松脱的原则下剪得越短越好。丝线、棉线一般留1-2mm，但如果为较大血管的结扎，保留线头应稍长;肠线保留3-4mm;不锈钢丝保留5-6mm，并应将“线头”扭转，埋入组织中;皮肤缝合后的结扎线的线头留1cm，以便拆线。 (八)打结时，要选择质量好的粗细合适的线。结扎前将线用盐水浸湿，因线湿后能增加线间的摩擦力，增加拉力。干线易断。 五、正确剪线方法 打完结剪线时，应在直视下将剪刀尖端稍张开，沿拉紧的缝线滑到结扎处，剪刀头稍向上倾斜，然后剪线。剪刀倾斜角度一般为25-45度，但取决于留下线头的长短，剪刀与缝线的倾斜角度越大，留的线头越长。 思考题: 1、演示正确的打结方法(任选一种), 2、简述打结时的注意事项, 11 实验四 外科手术基本操作 (切开、剥离、止血、结扎、缝合、拆线等) 实验目的:在离体标本上，练习上述基本操作，同时进一步理解相关理论知识。 实验地点:外科实验室 实验物品:标本(猪皮、猪肠)、手术刀柄、刀片、组织剪、线剪、有齿镊、无齿镊、 血管钳、持针器、缝针及缝线等。 实验方法及步骤:(示图见视频) 一、切开 切开是外科手术的第一步，是指使用某种器械(通常为各种手术刀)在组织或器官上造成切口的外科操作过程，是外科手术最基本的操作之一。 1(切口及选择切口的原则: (1)切口:正确的切口是做好手术的重要因素之一，多年来，外科专家们对很多外科疾患创造了许多典型的定型切口，这对手术成功起了重要作用。以腹部切口为例，典型的切口。 (2)选择切口的原则:切开首先是选择切口，切口的选择是手术显露的重要步骤，对各部手术的切口选择应根据各种手术的特殊性以及手术野显露的需要全面而定，在切口选择上应考虑以下几点:? 切口应选择于病变部位附近,通过最短途径以最佳视野显露病变;? 切口应对组织损伤小，不损伤重要的解剖结构如血管神经等，不影响该部位的生理功能;? 力求快速而牢固的愈合，并尽量照顾美观，不遗留难看的疤痕，如颜面部手术切口应与皮纹一致，并尽可能选取较隐蔽的切口;? 切口必须有足够的长度，使能容纳手术的操作和放进必要的器械，切口宁可稍大而勿太小，并且需要时应易于延长。应根据病人的体型、病变深浅、手术的难度及麻醉条件等因素来切口的大小。 2(切开方法及要点:将选定的切口线用1%龙胆紫划上标记，外涂2.5%或3%碘酊，然后消毒皮肤及铺巾，较大的切口由手术者与助手用手在切口两旁或上下将皮肤固定，小切口由术者用拇指及食指在切口两旁固定，术者拿手术刀，将刀腹刃部与组织垂直，防止斜切，刀尖先垂直剌入皮肤，然后再转至与皮面成45度斜角，用刀均匀切开皮肤及皮下组织，直至预定切口的长度，再将刀转成90度与皮面垂直方向，将刀提出切口。切开时要掌握用刀 12 力度，力求一次切开全层皮肤，使切口呈线状，切口边缘平滑，避免多次切割导致切口边缘参差不齐影响愈合。切开时也不可用力过猛，以免误伤深部重要组织。皮下组织宜与皮肤同时切开，并须保持同一长度，若皮下组织切开长度较皮肤切口为短，则可用剪刀剪开。切开皮肤和皮下组织后随即用手术巾覆盖切口周围(现临床上多用无菌薄膜粘贴切口部位后再行切开)以隔离和保护伤口免受污染。 3. 以经腹直肌切口为例,腹壁切开的步骤如下: (1)选取切口，常规消毒铺巾，在切口部位粘贴无菌薄膜,经腹直肌切口可选作于左、右、上、下腹部，皮肤切口应位于腹部中线与腹直肌外缘之正中。 (2)切开皮肤及皮下组织。如在切口部位未粘贴无菌薄膜，宜用无菌巾覆盖切口周围护皮，以隔离和保护伤口免受污染。 (3)将腹直肌前鞘先用刀切一个小口，然后用剪刀分别向上下剪开前鞘。 (4)沿肌纤维方向先用血管钳再用刀柄或手指分离腹直肌束,其腱划处应钳夹切断,然后用丝线结扎。 (5)将腹直肌向两侧牵开，术者及助手分别持镊子及血管钳，将腹直肌后鞘及腹膜夹起，然后在中间切一小口。注意勿损伤腹腔脏器，一般由术者用有齿镊夹起腹膜，助手用弯血管钳在距术者所夹处对侧约一厘米处另行夹起，然后术者放松所夹腹膜，再重新夹一处，如次重复一次后用刀切开。 (6)术者以左手食、中指(也可用术者及助手的食指)伸入腹腔作引导，有腹膜粘连时应用手分开，用刀(亦可用剪刀)切开腹膜，以免损伤腹内脏器。如用剪刀时，剪尖应向上抬起。 二、剥离 剥离也叫解剖剥离或分离及游离，是显露手术区解剖和切除病变组织、器官的重要手术基本操作，应尽量按照正常组织间隙进行，不仅操作容易、出血少而且不至于引起重要的损伤。剥离按形式可分为锐性和钝性两种，临床上常常将二者结合使用。 1. 锐性剥离:是指用锐利器械(一般用刀或剪)进行的解剖剥离，必须在直视下进行，动作要准确、精细。用刀时，刀刃宜利，采用执笔式的执刀法，利用手指的伸缩动作(不是手腕或上肢动作)进行切割，刀刃沿组织间隙作垂直的短距离切开，;用剪时，可将锐性和钝性剥离结合使用，剪刀闭合用尖端伸入组织间隙内，不宜过深，然后张开剪柄分离组织，仔细辨清，无重要组织时予以剪开。解剖过程中遇有较大血管时应用止血钳夹住或结扎后再 13 切断。锐性剥离常用于致密组织如腱膜、鞘膜和疤痕组织等的剥离。 2. 钝性剥离:多用于疏松组织如正常组织间隙、较疏松的粘连、良性肿瘤或囊肿包膜外间隙等的解剖，因常无重要血管神经等组织结构，有时可在非直视下进行。常用血管钳、闭合的解剖剪、刀柄、剥离子(用血管钳端夹持花生米大的小纱布球，又称花生米)、手指以及特殊用途的剥离器(如膜衣剥离器、脑膜剥离器)等。手指剥离是钝性剥离中常用的方法之一。钝性剥离是用以上器械或手指伸入疏松的组织间隙，以适当的力量轻轻地逐步推开周围组织，决不应粗暴地勉强分离，否则会引起重要组织结构的损伤或撕裂，造成不良后果。 随着现代技术的进步，临床上出现了许多新的剥离器械，如电刀，氩气刀、激光刀、微波刀等，均可归于以上范畴。 解剖剥离是外科手术中的一个重要技术，熟练与否，对组织器官的损害程度、出血多少、手术时间长短等均密切相关。无论采用哪一种方法和哪一种器械进行剥离，在操作时都应注意如下两点: 1. 术者应熟悉解剖及病变性质。锐性和钝性剥离应根据情况结合使用，在进行解剖剥离时，须弄清左右前后及周围关系，以防发生意外。在未辨清组织之前，不要轻易剪割或钳夹，以免损伤重要组织和器官。 2. 手术操作要轻柔细致准确，使某些疏松的粘连自然分离，显出解剖间隙。对于炎症等原因使正常解剖界限不清楚时更要注意。 三、止血 止血是处理出血的手段和过程，是手术过程中自始至终经常碰到并需立即处理的基本操作，止血是否及时是否恰当至关重要。手术医师应熟悉各种止血的方法。 1(压迫止血法:是手术中最常用的止血方法。其原理是以一定的压力使血管破口缩小或闭合，继之由于血流减慢，血小板、纤维蛋白、红细胞可迅速形成血栓，使出血停止。压迫止血可用一般纱布压迫或采用40?-50?的温热盐水纱布压迫止血，加压需有足够的时间，一般需5分钟左右再轻轻取出纱布，必要时重复2-3次。压迫止血还可用纱布填塞压迫法，因其可能酿成再出血及引起感染，不作为理想的止血手段，但是对于广泛渗血及汹涌的渗血，如果现有办法用尽仍未奏效，在不得已的情况下，可采用填塞压迫止血以保生命安全。方法是采用无菌干纱布或绷带填塞压迫，填塞处勿留死腔，要保持适当的压力，填塞时纱布数及连接一定要绝对准确可靠，填塞时要做到有序的折叠。填塞物一般于手术后2-5天逐步松动取出，并且做好处理再次出血的一切准备。 2(结扎止血法:有单纯结扎和缝合结扎两种方法。 14 (1)单纯结扎法经常使用，在手术操作过程中，对可能出血的部位或已见的出血点，首先进行钳夹，钳夹出血点时要求准确，最好一次成功，结扎线的粗细要根据钳夹的组织多少以及血管粗细进行选择，血管粗时应单独游离结扎。结扎时上血管钳的钳尖一定要旋转提出，扎线要将所需结扎组织完全套住，在收紧第一结时将提的血管钳放下逐渐慢慢松开，第一结完全扎紧时再松钳移去。特别值得一提的是，止血钳不能松开过快，这样会导致结扎部位的脱落或结扎不完全而酿成出血，更危险的是因结扎不准确导致术后出血。 有时对于粗大的血管要双重结扎，重复结扎，同一血管两道线不能结扎在同一部位，须间隔一些距离，结扎时收线不宜过紧或过松，过紧易拉断线或切割血管导致出血，过松可引起结扎线松脱出血。 (2)缝合结扎法即贯穿缝扎，主要是为了避免结扎线脱落，或因为单纯结扎有困难时使用，对于重要的血管一般应进行缝扎止血。 3(电凝止血法: 电凝止血即用电灼器止血，现常用的电灼器有高频电刀，氩气电刀，就其止血的方式有单极电凝及双极电凝。在止血时，电灼器可直接电灼出血点，也可先用止血钳夹住出血点，再用电灼器接触止血钳，止血钳应准确地夹住出血点或血管处，夹住的组织越少越好，不可接触其他组织以防烧伤，通电1,2秒即可止血;也可用小的镊子或Adison镊(血管外科用的尖头镊子)直接夹住出血点电凝。电凝止血适用于表浅的小的出血点止血,使用时要注意:?使用前要检查电灼器有无故障，连接是否正确，检查室内有无易燃化学物质;?电灼前用干纱布或吸引器将手术野沾干净，电灼后残面不能用纱布擦拭，只能用纱布蘸吸，以防止血的焦痂脱落造成止血失败;?电灼器或导电的血管钳、镊不可接触其他组织，以防损伤;?应随时用刀片刮净导电物前端的血痂，以免影响止血效果。 4. 局部药物或生物制品止血法 在手术创面进行充分止血后仍有渗血时，可用局部止血法，常用的药物或生物制品有:立止血、肾上腺素、凝血酶、明胶海绵、淀粉海绵、止血粉、解尔分思片(gelfex)、施必止等，可采用局部填塞、喷撒、局部注射等方法，如在手术部位注射加肾上腺素的盐水或用蘸有肾上腺素盐水的纱布压迫局部均可减少创面出血和止血，但应注意监测心脏情况，另外目前使用的一些医用生物胶作局部喷撒亦有较好的止血作用。 四.缝合 缝合是将已经切开或外伤断裂的组织、器官进行对合或重建其通道，恢复其功能。是保证良好愈合的基本条件，也是重要的外科手术基本操作技术之一。不同部位的组织器官需采用不同的方式方法进行缝合。缝合可以用持针钳进行，也可徒手直接拿直针进行，此外还有 15 皮肤钉合器，消化道吻合器，闭合器等。 (一)缝合的基本步骤 以皮肤间断缝合为例说明缝合的步骤 1. 进针 缝合时左手执有齿镊，提起皮肤边缘，右手执持针钳(执法见前面章节)，用腕臂力由外旋进，顺针的弧度剌入皮肤，经皮下从对侧切口皮缘穿出。 2. 拔针 可用有齿镊顺针前端顺针的弧度外拔，同时持针器从针后部顺势前推; 3. 出针、夹针 当针要完全拔出时，阻力已很小，可松开持针器，单用镊子夹针继续外拔，持针器迅速转位再夹针体(后1,3弧处)，将针完全拔出，由第一助手打结，第二助手剪线，完成缝合步骤。 (二)缝合的基本原则 1. 要保证缝合创面或伤口的良好对合。缝合应分层进行，按组织的解剖层次进行缝合，使组织层次严密，不要卷入或缝入其他组织，不要留残腔，防止积液、积血及感染。缝合的创缘距及针间距必须均匀一致，这样看起来美观，更重要的是，受力及分担的张力一致并且缝合严密，不致于发生泄漏。 2. 注意缝合处的张力。结扎缝合线的松紧度应以切口边缘紧密相接为准，不宜过紧，换言之，切口愈合的早晚、好坏并不与紧密程度完全成正比，过紧过松均可导致愈合不良。伤口有张力时应进行减张缝合，伤口如缺损过大，可考虑行转移皮瓣修复或皮片移植。 3. 缝合线和缝合针的选择要适宜。无菌切口或污染较轻的伤口在清创和消毒清洗处理后可选用丝线，已感染或污染严重的伤口可选用可吸收缝线，血管的吻合应选择相应型号的无损伤针线。 (三)缝合的分类及常用的缝合方法介绍 缝合的方法很多，目前尚无统一的分类方法。按组织的对合关系分为单纯缝合、外翻缝合、内翻缝合三类，每一类中又按缝合时缝线的连续与否分为间断和连续缝合两种;按缝线与缝合时组织间的位置关系分为水平缝合、垂直缝合;按缝合时的形态分为荷包缝合、半荷包缝合、U字缝合、8字缝合、T字缝合、Y形缝合等;另外还有用于特别目的所做的缝合，如减张缝合、皮内缝合、缝合止血等。 常见缝合方法简介: 1.单纯缝合法:使切口创缘的两侧直接对合的一类缝合方法，如皮肤缝合。 ? 单纯间断缝合:操作简单，应用最多，每缝一针单独打结，多用在皮肤、皮下组织、肌肉、腱膜的缝合，尤其适用于有感染的创口缝合。 ? 连续缝合法:在第一针缝合后打结，继而用该缝线缝合整个创口，结束前的一针， 16 将重线尾拉出留在对侧，形成双线与重线尾打结。 ? 连续锁边缝合法:操作省时，止血效果好，缝合过程中每次将线交错，多用于胃肠道断端的关闭，皮肤移植时的缝合。 ? 8字缝合:由两个间断缝合组成，缝扎牢固省时，如筋膜的缝合。 ? 贯穿缝合法:也称缝扎法或缝合止血法，此法多用于钳夹的组织较多，单纯结扎有困难或线结容易脱落时。常有两种，方法如前述。 2(内翻缝合法:使创缘部分组织内翻，外面保持平滑。如胃肠道吻合和膀胱的缝合 ? 间断垂直褥式内翻缝合法:又称伦孛特(Lembert)缝合法，常用于胃肠道吻合时缝合浆肌层。 ? 间断水平褥式内翻缝合法:又称何尔斯得(Halsted)缝合法，多用于胃肠道浆肌层缝合。 ? 连续水平褥式浆肌层内翻缝合法:又称库兴氏( Cushing )缝合法，如胃肠道浆肌层缝合。 ? 连续全层水平褥式内翻缝合法:又称康乃尔( Connells)缝合法，如胃肠道全层缝合。 ? 荷包缝合法:在组织表面以环形连续缝合一周，结扎时将中心内翻包埋，表面光滑，有利于愈合。常用于胃肠道小切口或针眼的关闭、阑尾残端的包埋、造瘘管在器官的固定等。 ? 半荷包缝合法:常用于十二指肠残角部、胃残端角部的包埋内翻等。 3. 外翻缝合法:使创缘外翻, 被缝合或吻合的空腔之内面保持光滑，如血管的缝合或吻合。 ? 间断垂直褥式外翻缝合法:如松驰皮肤的缝合。 ? 间断水平褥式外翻缝合法:如皮肤缝合。 ? 连续水平褥式外翻缝合法 :多用于血管壁吻合。 ? Y形缝合。 ? T形缝合法。 4. 减张缝合法:对于缝合处组织张力大，全身情况较差时，为防止切口裂开可采用此法，主要用于腹壁切口的减张。缝合线选用较粗的丝线或不锈钢丝，在距离创缘2,2.5cm处进针，经过腹直肌后鞘与腹膜之间均由腹内向皮外出针，以保层次的准确性，亦可避免损伤脏器。缝合间距离3,4cm，所缝合的腹直肌鞘或筋膜应较皮肤稍宽。使其承受更多的切口张力，结扎前将缝线穿过一段橡皮管或纱布做的枕垫，以防皮肤被割裂，结扎时切勿过紧， 17 以免影响血运。 5. 皮内缝合法:可分为皮内间断及皮内连续缝合两种，皮内缝合应用眼科小三角针、小持针钳及0号丝线。缝合要领:从切口的一端进针，然后交替经过两侧切口边缘的皮内穿过，一直缝到切口的另一端穿出，最后抽紧，两端可作蝴蝶结或纱布小球垫。常用于外露皮肤切口的缝合，如颈部甲状腺手术切口。其缝合的好坏与皮下组织缝合的密度、层次对合有关。如切口张力大，皮下缝合对拢欠佳，不应采用此法。此法缝合的优点是对合好，拆线早，愈合疤痕小，美观。 随着科学技术的不断发展，除缝合法外，尚有其他的一些闭合创口的方法，如吻合器，封闭器，医用粘胶，皮肤拉链等。 五、剪线、拆线 1. 剪线 是将缝合或结扎后残留的缝线剪除，一般由助手操作完成。正确的剪线方法是术者结扎完毕后，将双线尾提起略偏向手术者的左侧，助手将剪刀微张开，顺线尾向滑动至线结的上缘，再将剪刀向上倾斜45度左右，然后将线剪断。如图。为了防止结扣松开，须在结扣外留一段线头，丝线留1,2mm，肠线及尼龙线留3,4mm，细线可留短些，粗线留长些，浅部留短些，深部留长些，结扣次数多的可留短，次数少可留长些，重要部位应留长。剪线应在明视下进行，可单手或双手完成剪线动作。具体可参阅前面章节。拆线 是指皮肤切口缝线的剪除，一切皮肤缝线均为异物，不论愈合伤口或感染伤口均需拆线。拆线的步骤如下:按一般换药方法进行创口清洁消毒后，用镊子夹起线头轻轻提起，用剪刀插进线结下空隙，紧贴针眼，从由皮内拉出的部分将线剪断。向拆线的侧将缝线拉出，动作要轻巧，如向对侧硬拉可能使创口拉开，且病人有疼痛感，再次清洗伤口后覆盖创面。 2. 拆线的时间 原则上应早期，以减少针眼炎症反应，改善局部血液循环，拆线的早晚应考虑以下几点:? 切口部位以及各部位血液循环情况;? 切口的大小、张力;? 全身一般情况、营养状况;? 年龄等。 如无特殊情况，可按一般规定拆线，日期为:?头面颈4,5天;?下腹部、会阴部6,7天;?胸部、上腹部、背部、臀部7,9天;?四肢10,12天(近关节处可适当延长)、减张缝合后14天拆线。肠线可以不拆，待其自行吸收脱落。有时可根据情况采用间隔拆线。对于已经感染化脓的伤口应及早部分拆线或全拆线，及时换药处理。拆线后如发现愈合不良而有裂开的可能，则可用蝶形胶布将伤口固定，并以绷带包扎。 思考题: 18 1、叙述外科基本操作的方法及要点, 实验五 手术准备工作(手术人员及术前区域准备) 实验目的:1、认识无菌术在外科手术中的重要性。 2、掌握洗手，无菌手术衣、手套的穿戴及手术区皮肤消毒铺巾。 实验地点:外科实验室 实验物品:1、洗手刷、肥皂或肥皂水。 2、酒精或新洁尔灭的泡手桶。 3、无菌小方巾。 4、无菌干手套。 5、手术消毒药。 实验方法及步骤:(示图见视频) 一、手术人员的术前准备 手术人员的术前准备主要包括一般准备、手和前臂皮肤的消毒、穿无菌手术衣和戴无菌手套。 (一)一般准备 1(手术人员进人手术室后，必须更换手术室的专用鞋和手术衣、裤，以免将外部灰尘带入手术室内。2(尽可能更换内、外衣，不换者，应避免将衣领、衣袖外露。洗手衣下襟应放在裤内，防止衣着宽大影响消毒隔离,上衣袖口平上臂上l,3。3. 戴好手术室专用帽子、口罩，帽子完全遮住头发，口罩必须遮住口鼻。4(修剪指甲，并除去甲缘下积垢。戴眼镜者可用肥皂液涂擦镜片后再擦干，以免呼出的热气上升使镜片模糊。5(手或臂部皮肤有破损或有化脓性感染以及患呼吸道感染者不能参加手术。6. 穿戴手术室着装者，不得离开手术室。外出时，必须更换外出衣及室外鞋。 (二)手和前臂皮肤的消毒 刷手的目的是去除手和手臂皮肤上的暂存菌及部分常存菌，防止术后感染。虽然手臂消 19 毒方法很多，但洗手消毒的步骤仍基本相同:首先清洗自手指到肘上10cm的皮肤，使表面(包括指甲缘)清洁无污;其次擦干皮肤以免影响消毒剂的效能;然后用消毒剂涂擦(或浸泡)。 1.肥皂刷洗酒精浸泡法 该法分二个步骤:第一步主要是刷洗，参加手术人员先用肥皂和水清洗手臂及肘部，可初步除去油垢皮脂，继用无菌毛刷蘸上消毒肥皂液，刷洗手、前臂及上臂，流水冲净，如此反复三遍，时间约10分钟。然后用灭菌巾依次由手部向上臂擦干。 第二步用70,酒精液浸泡5分钟，进一步脱脂，可使皮肤细菌数减少到2,。泡手毕，手要保持拱手姿势，待酒精自行挥发。 具体步骤如下:(1)用肥皂清洗手臂肘部, 流水冲净。(2)取第一把无菌洗手刷，蘸灭菌肥皂液洗刷两手臂。洗刷部位分三段:双手和双腕，前臂，双肘和肘上10cm范围。按指尖、指甲下缘、指甲、甲沟、指掌、指内外侧、指间、指背、手掌、手背、腕、前臂、肘、肘上10cm的顺序，左右交替进行。刷洗时要均匀，不得漏刷，动作稍快，并适当用力。每刷一次3分钟左右。(3)用流水冲净肥皂液(水龙头开关应为长柄以便洗手者用头部自行控制，或设脚踏开关或电感应开关控制水流)。 将双手抬高，手指朝上肘朝下，从手指冲向肘部。注意肘部的水不可逆流至手部，并勿在肘后部皮肤上遗留肥皂泡沫。(4)再取第二把无菌刷刷洗，方法如同前，如此反复刷洗3遍共约l0分钟。(5)取无菌毛巾擦干手及臂。用无菌毛巾一块擦干双手后对折成三角形，放置于腕部并使三角形的底边朝近端，另一手抓住下垂两角拉紧、旋转、逐渐向近端移动至肘上10cm，再将小毛巾翻折，用同样的方法擦干另一手臂。擦干的目的是避免将水带入泡手桶中使酒精浓度稀释而降低消毒效果。(6)双手伸入盛有70,酒精的泡手桶中浸泡5分钟。浸泡时要淹没肘上6cm，手指分开，用泡手桶内的纱布(或小毛巾)揉擦双手及前臂，使药液充分发挥作用。浸泡毕，举起双手臂，使手上酒精沿肘流入泡手桶中(注意伸入和离开桶时，手或手指不要碰到桶边)，浸泡后的手臂应待其自干，或用酒精桶内的纱布(或小毛巾)轻轻蘸干。(7)洗手消毒完毕后，保持拱手姿势。双手远离胸部30cm以外，向上不能高于肩部，向下不能低于剑突，手臂不能下垂。入手术间时用背部推开门或用感应门，手臂不可触及未消毒物品，否则需重新浸泡消毒。 2(洗必泰制剂手臂消毒法 该法是国内新兴的一种方法，其制剂有灭菌王、术必泰等，内含1(5,、1(8,不等的洗必泰(双氯苯双胍已烷)。本品适用于过敏性皮肤的清洗消毒，禁忌与肥皂、甲醛、红汞硝酸银合用。 具体步骤如下:(1)清水冲洗双手、前臂至肘上10cm后，用无菌刷蘸灭菌王3,5m1刷手到肘上10cm范围，约3分钟，只需刷1遍，流水冲净。(刷法同肥皂刷洗法)(2)取无菌纱布(或小毛巾)擦干手及前臂，再取吸足灭菌王的纱布球涂擦手和前臂，待自然干燥即可 20 形成灭菌屏障，然后穿手术衣、戴手套。 3(络合碘手臂消毒法 本法在欧美、日本国应用很普遍，并用于手术区皮肤消毒。络合碘又称PVP—碘(聚乙烯吡咯酮—碘)，是聚乙烯吡咯酮与碘的复合物，它能克服碘酊对皮肤的强烈刺激而又具有碘的强烈杀菌作用，是一种广谱杀菌力强的抗微生物制剂。由于它的杀菌是游离碘起作用，所以不管商品名和原液如何，使用前必须了解其有效浓度。文献报道有效浓度为0(1,0(5,，PVP—碘的浓度越高， 碘与PVP—的结合越紧密，游离碘的含量与抗菌活性反而下降。 具体步骤如下:(1)用肥皂液刷洗双手、前臂至肘上10cm约3分钟， 流水冲净。(2)用无菌巾擦干后，取浸透0.5,PVP—碘的纱布，涂擦手臂，稍干后穿手术衣、戴手套。一般认为PVP—碘优于洗必泰类，因为目前国内市场出售的灭菌王、术必泰等所含双氯苯双胍已烷的含量，作为清洁剂刷手浓度偏低，有的甚至没有标明有效期;另外洗必泰是阳离子表面活性剂，与碱类、肥皂、碘酊、酒精等许多物质接触后失效，因而应用不当易出现问题。 4. 连台手术洗手法 (1)如果无菌性手术完毕，需连续施行另一台手术时，若手套未破，可不用重新刷手，仅需70,酒精浸泡5分钟，或取消毒剂3,5ml涂擦双手及前臂，即可穿无菌手术衣，戴无菌手套。(2)如双手已被污染，或前一次手术为污染手术，则按洗手法重新洗手、消毒手臂。 5(急诊手术洗手法 (1)戴双层手套法:用肥皂清洗手臂，不需刷手或泡手。戴干手套将干手套上端翻转部展开，盖于腕部，然后穿手术衣将衣袖留在手套腕部外面，再戴一双干手套。(2)消毒液涂擦法:用3,,4,碘酊涂擦手及前臂后，稍干，再用70,酒精纱布涂擦脱碘后即穿手术衣、戴手套。亦可用1,聚乙烯吡咯酮—碘，涂抹双手及前臂，代替刷手。此方法非危急情况下以不用为宜，注意手套必须完整。 6(注意事项(1)刷手时应特别注意甲缘、甲沟、指蹼、大拇指内侧、手掌纹、前臂尺侧及皮肤皱折等处的重点刷洗。(2)冲洗时应始终保持手朝上肘朝下的姿势，防止水从肘部以上流向前臂及手。(3)普通肥皂液的阴离子可降低洗必泰类的杀菌效能，所以用前应先将肥皂液彻底冲净。(4)擦手时注意毛巾用过的部分不能再擦用，擦过肘部的毛巾不可再擦前臂，抓巾的手不可接触毛巾用过的部分。(5)经消毒液浸泡后或涂擦后的手臂，应待其自干，不要用干无菌巾擦拭，可使其在皮肤上形成一薄膜，以增加灭菌效果。(6)洗手消毒完毕后，手要保持拱手姿势，远离胸部30cm以外。(7)手臂皮肤经化学消毒后，细菌数目大大减少，但仍不能认为绝对无菌，在未戴无菌手套以前，不可直接接触已灭菌的手术器械等物品。 (三)穿无菌手术衣和戴无菌手套 21 在手臂消毒后，必须穿无菌手术衣和戴无菌手套，方可进行手术，以减少伤口污染。若连续进行第二次手术时，应更换手套和手术衣，并再次用消毒液消毒手及前臂。 1(穿无菌手术衣 (1)传统后开襟手术衣穿法:?手臂消毒后，取出手术衣(手不得触及下面的手术衣)，注意衣服的摺法，站立于较空地方，远离胸前及手术台和其它人员，认清手术衣无菌面，双手提起衣领两端，抖开手术衣，反面朝向自己。?将手术衣向空中轻抛，两手臂顺势插入袖内，并略向前伸。?由巡回护士在身后协助拉开衣领两角并系好背部衣带，穿衣者将手向前伸出衣袖。?穿上手术衣后，稍弯腰，使腰带悬空(避免手指触及手术衣)，两手交叉提起腰带中段(腰带不交叉) 将手术衣带递于巡回护士。?巡回护士从背后系好腰带(避免接触穿衣者的手指)。?穿手术衣时，不得用未戴手套的手拉衣袖或接触其它处，以免污染。 (2)全遮盖式手术衣穿法:?取手术衣，双手提起衣领两端向前上方抖开，双手插入衣袖中。?双手前伸，伸出衣袖，巡回护士从身后协助提拉并系好衣带。?戴好无菌手套。 ?提起腰带，由器械护士接取或由巡回护士用无菌持物钳接取。?将腰带由术者身后绕到前面。?术者将腰带系于腰部前方，带子要保持无菌，使手术者背侧全部由无菌手术衣遮盖。 2.戴无菌手套 目前，多数医院使用经高压蒸汽灭菌的干手套或一次性无菌干手套，已不使用消毒液浸泡的湿手套。 干手套戴法是:(1)若为经高压蒸汽灭菌的干手套，取出手套夹内无菌滑石粉包，轻轻敷擦双手，使之干燥光滑。(2)提起手套腕部翻折处，将手套取出，使手套两拇指掌心相对，先将一手插入手套内，对准手套内5指轻轻戴上。注意未带手套的手指勿触及手套外面。(3)用已戴好手套的手指插入另一手套的翻折部里面，协助未戴手套的手插入手套内，将手套轻轻戴上。注意已戴手套的手勿触及手套内面。(4)将手套翻折部翻回，盖住手术衣罗纹袖口。(5)用无菌盐水将手套上的滑石粉冲洗干净。 3(注意事项:(1)穿无菌手术衣时，需在手术间找一空间稍大的地方，以免被污染。(2)穿上无菌手术衣、戴上无菌手套后，肩部以下、腰部以上、腋前线前、双上肢为无菌区。此时，手术人员的双手不可在此无菌范围之外任意摆动，穿好手术衣以后手应举在胸前。(3)末戴手套的手，不可接触手套外面，已戴无菌手套的手，不可接触末戴手套的手臂和非无菌物;戴好无菌手套后，用无菌盐水冲净手套外面的滑石粉以免落入伤口;术中无菌手套有破损或污染，应立即更换。(4)手术衣和手套都是灭菌物品，而手术人员手臂则是消毒水平，在操作时要严格按规程进行，其操作原则是消毒水平的手臂不能接触到灭菌水平的衣面和手套面，要切实保护好手术衣和手套的‘灭菌水平’。 22 (四)连接手术更换手术衣及手套法 手术完毕如需进行另一台手术时，必须更换手术衣及手套。术后洗净手套上血迹，先脱手术衣，后脱手套。由巡回护士解开背带及领口带。 l(脱手术衣法(1)他人帮助脱衣法:自己双手抱肘，由巡回护士将手术衣肩部向肘部翻转，然后再向手的方向扯脱，如此则手套的腕部就随着翻转于手上。(2)个人脱手术衣法:左手抓住右肩手术衣，自上拉下，使衣袖翻向外。如法拉下左肩手术衣。脱下全部手术衣，使衣里外翻，保护手臂及洗手衣裤不被手术衣外面所污染。最后脱下手术衣扔于污衣袋中。 2(脱手套法(1)手套对手套法脱下第一只手套:先用戴手套的手提取另一手的手套外面脱下手套，不使触及皮肤。(2)皮肤对皮肤法脱下第二只手套:用已脱手套的拇指伸入另一戴手套的手掌部以下，并用其它各指协助，提起手套翻转脱下，手部皮肤不接触手套的外面。(3)亦可用右手插入左手手套翻折部(左手套的外面)，将左手手套脱至手掌部，再以左手拇指插入右手手套的翻折部(右手套的内面)脱去右手手套，最后用右手指在左手掌部(左手套的内面)推下左手手套。脱第一只手套时勿将手套全部脱去，留住部分以帮助脱另一只手套。注意脱手套时手套外面不能接触皮肤，否则需重新刷手。 二、病人的准备 任何手术均要通过皮肤或粘膜进入手术野才能进行操作。手术区域准备的目的是消灭拟作切口处及其周围皮肤上的细菌，防止细菌进入创口内。因此，手术区域准备便成为无菌操作的一个重要环节。 (一)手术前一般准备 择期手术病人，手术前应对手术区进行清洗、剃毛和酒精消毒，并加以保护。 1(择期手术病人在病情允许的情况下，术前一天要沐浴更衣，用肥皂温水洗净皮肤，尤其手术区域必须洗净。注意清除脐或会阴等处的积垢，以免影响手术台上的皮肤消毒，如皮肤上留有膏药或胶布粘贴痕迹，需用乙醚或松节油擦净。 2(如为腹部手术应剃除阴毛;胸部和上肢手术应剃除同侧腋毛;头颅部应剃除一部分或全部头发，并用70,酒精涂擦，最后用无菌巾包裹。 3(心血管手术、器官移植术、人工组织植入术等术前须用3,碘酊和70,酒精涂擦;骨科的无菌手术须用碘酊、酒精连续三天消毒准备，每天一次，用无菌巾包裹。 4(儿外科手术除在头部者以外不必去毛。 5. 一般非急症手术，若发现病人皮肤切口处有红疹、毛囊炎、小疖肿等炎症，应延期手术，以免造成切口感染。 23 6( 烧伤后和其它病变的肉芽创面施行植皮术以前，需换药尽量减轻感染和减少分泌物。 (二)手术病人的体位 体位是指病人在手术台上的姿势。应根据具体的手术选择不同的体位，如腹部手术常用平卧位，脊柱后路手术用俯卧位，会阴部手术选截石位等。总的安置原则如下:?1患者要安全舒适，骨性突出处要衬海绵或软垫，以防压伤;?2手术部位应得到充分显露，并利于术者操作;?3呼吸道要通畅，呼吸运动不能受限;?4大血管不能受压，以免影响组织供血和静脉回流，如肢体须固定时要加软垫，不可过紧;?5重要的神经不能受压或牵拉损伤，如上肢外展不得超过90度，以免损伤臂丛神经;下肢要保护腓总神经不受压;仰卧位时小腿要垫高，使足尖自然下垂。 (三)手术区皮肤消 1(消毒方法(1)检查消毒区皮肤清洁情况。(2)手臂消毒后(不戴手套)，用无菌海绵钳夹持纱球(1个纱球蘸3,碘酊，两个纱球蘸70,酒精)。(3)先用3,碘酊纱球涂擦手术区皮肤，待干后，再用70,酒精纱球涂擦两遍，脱净碘酊或用碘伏直接涂擦皮肤两次，不用脱碘即可。 2(消毒方式(1)环形或螺旋形消毒:用于小手术野的消毒。(2)平行形或迭瓦形消毒:用于大手术野的消毒。 3(消毒原则(1)离心形消毒:清洁刀口皮肤消毒应从手术野中心部开始向周围涂擦。(2)向心形消毒:感染伤口或肛门、会阴部的消毒，应从手术区外周清洁部向感染伤口或肛门、会阴部涂擦。 4(不同手术部位所采用的消毒溶液由于手术病人年龄和手术部位不同，手术野皮肤消毒所用的消毒剂种类也不同。(1)婴幼儿皮肤消毒:婴幼儿皮肤柔嫩，一般不用70,酒精或0(75,碘酊消毒。对婴儿、会阴部、面部等处手术区，用0(3,或0(5,碘伏消毒。(2)颅脑外科、骨外科、心胸外科手术区皮肤消毒:用3,,4,碘酊消毒，待干后，用70,酒精脱碘。(3)普通外科手术皮肤消毒:用3,,4,碘酊消毒，待干后，用70,酒精脱碘。或用1,(有效碘)碘伏消毒2遍，无需脱碘。(4)会阴部手术消毒:会阴部皮肤粘膜用1,碘伏消毒2遍。(5)五官科手术消毒:面部皮肤用70,酒精消毒2遍;口腔粘膜、鼻部粘膜消毒用0(5,碘伏或2,红汞消毒。(6)植皮术对供皮区的皮肤消毒:用70,酒精涂擦2,3遍。(7)皮肤受损沾染者的消毒:烧伤清创和新鲜创伤的清创，用无菌生理盐水反复冲洗，至创面基本上清洁时拭干。烧伤创面按其深度处理。创伤的伤口内用3,过氧化氢和1:10碘伏浸泡消毒，外周皮肤按常规消毒。创伤较重者在缝合伤口前还需重新消毒铺巾。 24 5(手术野皮肤消毒范围。 6(注意事项(1)面部、口唇和会阴部粘膜、阴囊等处，不能耐受碘酊的刺激，宜用刺激性小的消毒液来代替。如用2,红汞或0(5,碘伏液消毒，以上两种消毒剂都不能与碘接触或混用。(2)涂擦各种消毒溶液时，应稍用力，以便增加消毒剂渗透力。(3)清洁刀口应以切口为中心向四周消毒;感染伤口或肛门处手术，则应由手术区外周开始向感染伤口或肛门处消毒。已接触消毒范围边缘或污染部位的消毒纱布，不能再返擦清洁处。(4)消毒范围要包括手术切口周围15,20厘米的区域，如有延长切口的可能，则应扩大消毒范围。(5)消毒腹部皮肤时，先在脐窝中滴数滴消毒溶液，待皮肤消毒完毕后再擦净。(6)碘酒纱球勿蘸过多，以免流散他处，烧伤皮肤。脱碘必须干净。(7)消毒者双手勿与病人皮肤或其它未消毒物品接触，消毒用钳不可放回手术器械桌。 (四)手术区铺无菌单 手术区皮肤消毒后，即开始铺盖灭菌敷料。一般铺巾法，虽能起一定的伤口隔离作用，但其缺点有:?纺织物有透水性，较易通过细菌。?伤口并未与周围皮肤严密隔离。?反复使用巾钳固定，使手术巾有许多小孔。 1(铺单目的:除显露手术切口所必需的最小皮肤区之外，遮盖手术病人其它部位，使手术周围环境成为一个较大范围的无菌区域，以避免和尽量减少手术中的污染。 2(铺单原则:铺单时，既要避免手术切口暴露太小，又要尽量少使切口周围皮肤显露在外。手术区周围一般应有六层无菌巾遮盖，其外周至少有两层;小手术仅铺无菌孔巾一块即可。 3(铺单顺序:先铺四块治疗巾:通常先铺操作者的对面，或铺相对不洁区(如会阴部、下腹部和头部)，最后铺靠近操作者的一侧(如腹部手术，铺盖顺序先下方、对侧、后上方、本侧或先下方、上方、后对侧、本侧)。再在上方、下方各铺一中单，最后铺盖大无菌单。 4(铺单范围:头端要铺盖过患者头部和麻醉架，两侧及足端应下垂超过手术台边缘30cm。 5(铺单方法:以腹部手术铺单为例，(1)铺单者(第一助手)站在病人的右侧，确定切口后，先铺四块无菌治疗巾于切口四周(近切口侧的治疗巾反折l,4，反折部朝下)。(2)器械护士按顺序传递治疗巾，前3块折边向着手术助手，第4块折边向着器械护士。(3)铺单者将第1块治疗巾覆盖手术野下方，然后按顺序铺置于手术野上方、对侧和同侧。(4)4块治疗巾交叉铺于手术野后，以4把巾钳固定。使用巾钳时避免夹住皮肤及巾钳向上翘。(5)铺单者和器械护士二人分别站在手术床两侧，由器械护士传递中单，在切口上方、下方铺置 25 中单，头侧超过麻醉架，足侧超过手术台。(6)铺完中单后，铺单者应再用消毒剂泡手3分钟或用络合碘制剂涂擦手臂，再穿灭菌手术衣、戴灭菌手套。(7)最后铺带孔的剖腹大单，将开口对准切口部位，短端向头部、长端向下肢，并将其展开。铺盖时和其它助手一起，寻找到上、下两角，先展开铺上端，盖住患者头部和麻醉架，按住上部，再展开铺下端，盖住器械托盘和患者足端，两侧及足端应下垂过手术床缘30cm以下。(8)如为大手术，在麻醉桌侧横拉一块中单。 (9)如需做肋缘下切口时，患侧在铺4块治疗巾前，在腰背下垫一双折中单。需做腹部横切口时，两侧各垫一双折中单。(10)铺单时，双手只接触手术单的边角部，避免接触手术切口周围的无菌手术单部分。铺中、大单时，要手握单角向内卷遮住手背，以防手碰到周围有菌物品，如麻醉架、输液管等而被污染。(11)为了避免第一助手置放剖腹大单时因寻找单角而接触切口周围的手术单部分，第一助手在铺完小手术单后即离去，置放大手术单一般由手术者或其它助手穿戴好无菌手术衣和手套后进行。 6(注意事项(1)在铺巾前，应先确定切口部位。铺好4块治疗巾后，用巾钳固定，防止下滑。(2)无菌巾铺下后，不可随意移动，如位置不准确，只能由手术区向外移，而不能向内移(以免污染手术区)。(3)消毒的手臂不能接触靠近手术区的灭菌敷料，铺单时，双手只接触手术单的边角部。(4)手术野四周及托盘上的无菌单为4,6层，手术野以外为两层以上。(5)无菌单的头端应盖过麻醉架，两侧和尾部应下垂超过手术台边缘30cm。(6)打开的无菌单与治疗巾，勿使其下缘接触无菌衣腰平面以下及其它有菌物品。铺无菌单时如被污染应当即更换。(7)铺置第一层无菌单者不穿手术衣，不戴手套。(8)铺完第一层无菌单后，铺巾者要再次用70,酒精浸泡手臂3分钟或用消毒液涂擦手臂、穿无菌衣、戴无菌手套后方可铺其它层无菌单。(9)固定最外一层无菌单或固定皮管、电灼线等不得用巾钳，以防钳子移动造成污染，可用组织钳固定。 思考题: 1、简述肥皂刷手法的具体步骤, 2、试述病人手术区皮肤消毒和铺巾的方法及注意事项, 26 实验六 离体肠端-端吻合术 实验目的:1、熟悉肠吻合的基本方法和操作步骤。 2、理解肠吻合术的基本原理。 实验地点:外科实验室 实验物品:猪肠、手套、组织剪、线剪、持针钳、肠钳、血管钳、无齿镊、缝合针、 缝线。 实验方法及步骤:(示图见视频) 1、熟悉肠壁的解剖:粘膜层、粘膜下层、平滑肌层、浆膜层;认清肠壁的系膜缘和对系膜缘。 2、取一长约20cm的离体肠管，用两把肠钳同向夹持肠管，钳间距离为6-8cm，于肠钳之间的肠管中点用组织剪剪断肠管。助手持钳柄将两肠端靠拢并稳住，注意系膜缘对系膜缘，勿使肠管扭转。 3、缝合牵引线 术者用小圆针、1号丝线在两段肠管的系膜缘及其对侧距断端约0.5cm处各做一针浆肌层间断缝合，自打单结，作为牵引及前后区的标志线。 4、后壁全层间断内翻缝合 由牵引线一端开始，用缝合针从一侧肠壁的粘膜层穿入，浆肌层穿出，再从对侧肠壁的浆肌层穿入，粘膜层穿出，结扎缝合线，线结打在肠腔内面，使粘膜尽量靠切缘不外翻。同法缝完后壁，边距和针距以0.3cm为宜。也可采用全层连续锁边式缝。 5、全壁全层间断内翻缝合 后壁缝合完成后，牵引线打结，同前法缝合前壁。也可采用全层连续水平褥式内翻(Connells)缝合。 6、前、后壁浆肌层间断内翻缝合 缝针距第一层缝线外缘0.5cm处刺入，经粘膜下层潜行，距第一层缝线外缘0.2cm处穿出，然后至对侧距第一层缝线外缘约0.2cm处刺入，经粘膜下层潜行，距第一层缝线外缘0.5cm处穿出，结扎缝线，肠壁浆肌层自然对合内翻。继续缝合下一针，针距0.3-0.4cm。 7、检查吻合口 全部吻合完毕后，放开肠钳，用拇、食指轻轻对指挤捏吻合口，检查吻合 27 口是否通畅。 思考题: 1、简述肠吻合术的缝合方法, 实验七 CPR 实验目的:掌握CPR的正确操作方法。 实验地点:外科实验室 实验物品:酒精棉球、纱布、模拟人(病人)。 实验方法及步骤:(示图见视频) 1、证实 “一看”:看意识、面色、瞳孔;“二摸”:摸颈动脉、股动脉搏动;“三听”:听心音。证实病人心跳停止后应立即进行抢救。 2、体位 去枕平卧于平硬的地面上或在背部垫一块硬板。 3、开放气道 仰额举颌法:一手置于前额使头部后仰，另一只手的示指与中指置于下颌骨近下颏或下颌角处，抬起下颏(颌)。 4、人工呼吸 (1)用按于前额之手的拇指和示指，捏住“病人”的鼻翼下端; (2)术者深吸一口气后，张开口紧贴人的嘴，把“病人”的口部完全包住; (3)深而快地向“病人”口内用力吹气，直至病人胸廓向上抬起为止; (4)一次吹起完毕后，立即与“病人”口部脱离，轻轻抬起头部，面向“病人”胸部，吸入新鲜空气，以便作下一次人工呼吸。同时使“病人”的口张开，捏鼻的手也应放松，以便“病人”从鼻孔通气，观察“病人”胸廓向下恢复，并有气流从病人口内排出; (5)吹气频率:12-16次/分，应与心脏按压成比例。吹气时应停止胸外按压; (6)吹气量:800-1200ml/分。 5、胸外心脏按压 (1)按压部位 胸骨中下1/3交界处或剑突上3横指; 28 (2)按压方法 术者一手的掌根紧放在按压部位，另一手掌放在此手背上，两手平行重叠且手指交叉互握抬起，使手指脱离胸壁。 注意事项: 1肘关节伸直，上肢呈一直线，双肩中点垂直于按压部位，利用上半身的重力和肩部、臂? 部肌肉力量垂直向下按压。 2按压幅度为4,5 cm，最理想的按压效果是可触及颈或股动脉搏动。 ? 3按压频率为100次,min ，按压,通气为30:2。 ? 4每次按压后放松,使胸骨恢复到按压前的位置，血液在此期间可回流到胸腔，放松时双手? 不要离开胸壁，一方面使双手位置保持固定，另一方面减少对胸骨本身的冲击力，以免发生骨折 。 5按压与放松间隔比为1:1时可产生有效的脑和冠状动脉灌注压。 ? 6在30次按压周期内，保持双手位置固定，不要改变手的位置。 ? (3)有效指征:触到大动脉搏动、收缩压60mmHg、瞳孔逐渐缩小、口唇转红、开始有自主呼吸等。 实验八 包扎法 实验目的:掌握各种包扎法的适应证，能根据部位选用包扎法。 实验地点:外科实验室 实验物品:卷轴带、多头带、胶布等。 实验方法及步骤:(示图见视频) 绷带借助物理作用，达到固定与治疗患部的目的。如固定敷料、出血伤口的加压包扎、肢体支持与悬吊以及和夹板、石膏一同应用固定骨折等等。运用绷带包扎机体的各个部位，要求牢固、舒适、整齐、美观并符合节约的原则。包扎绷带是临床外科最常用的基本技术之一，每个医学生都应很好地掌握。 一、 包扎注意事项 29 1. 绷带包扎前的准备 包扎部位必须保持清洁干燥，对皮肤皱襞处，如腋下，乳下，腹股沟等处应用棉垫、折叠纱布遮盖，骨隆突处用棉垫保护。 2. 绷带包扎的体位 在满足治疗目的的前提下，病人位置应尽量舒适。对肢体应保持功能位或所需要的体位。 3. 绷带选用 根据包扎部位选用不同宽度的绷带。手指需用3厘米宽，手、臂、头、足用5厘米宽，上臂、腿用7厘米宽，躯体用10厘米宽的绷带。 4. 包扎操作 一般应自远心端向近心端包扎，开始处作环形两周固定绷带头，以后包扎应使绷带平贴肢体或躯干，并紧握绷带勿使落地，包扎时每周用力要均匀适度，并遮过前周绷带的1/3,1/2，太松易滑脱，太紧易致血运障碍。一般指、趾端最好暴露在外面，以观察肢体血循环情况。包扎完毕，要环形包绕两周用胶布固定，或将绷带端撕开结扎，但注意打结处不应在伤处及发炎部、骨突起处、四肢内侧面、病人坐卧受压部位及易受摩擦部位。 5. 绷带拆除 拆除绷带应先自固定端，顺包扎相反方向松解，两手相互传递绕下，在紧急和绷带已被伤口分泌物浸润干涸时，可用绷带剪剪开。为了节约起见，如果绷带还干净，可重新卷起再用。 二、 基本包扎方法 1. 环形包扎法: 用于肢体较小或圆柱形部位，如手、足、腕部及额部，亦用于各种包扎起始时。绷带卷向上，用右手握住，将绷带展开约8cm(图5-1)，左拇指将绷带头端固定需包扎部位，右手连续环形包扎局部，其卷数按需要而定，用绞布固定绷带末端。 2(蛇形包扎法:斜形环绕包扎，每周互不遮盖，用于临时简单固定敷料或夹板。 3. 螺旋形包扎法: 用于周径近似均等的部位，如上臂、手指等。从远端开始先环形包扎两卷，再向近端呈30?角螺旋形缠绕，每卷重叠前一卷2/3，末端胶布固定(图5-2)。在急救缺乏绷带或暂时固定夹板时每周绷带不互相掩盖，称蛇形包扎法。 4. 螺旋反折包扎法: 用于周径不等部位，如前臂、小腿、大腿等，开始先做二周环形包扎，再做螺旋包扎，然后以一手拇指按住卷带上面正中处，另一手将卷带自该点反折向下，盖过前周1/3或2/3。每一次反折须整齐排列成一直线，但每次反折不应在伤口与骨隆突处 5. “8”字形包扎法: 用于肩、肘、腕、踝、等关节部位的包扎和固定锁骨骨折。以肘关节为例，先在关节中部环形包扎2卷，绷带先绕至关节上方，再经屈侧绕到关节下方，过肢体背侧绕至肢体屈侧后再绕到关节上方，如此反复，呈“8”字连续在关节上下包扎，每卷与前一卷重叠2/3，最后在关节上方环形包扎2卷，胶布固定。 6. 回反包扎法: 用于头顶、指端和肢体残端，为一系列左右或前后反回包扎，将被包扎部 30 位全部遮盖后，再作环形包扎两周。 三(多头带 有腹带、胸带、四头带、丁字带等。 1(腹带 其结构中间为包腹部，两侧各有5条带脚相互重叠。常用于腹部手术后包扎。切口在上腹部时应由上向下包扎，切口在下腹部时应由下向上包扎。 2(胸带 比腹带多两根竖带，常用于胸部手术后包扎。 3(四头带 将卷轴带的两头剪开即成四头带，常用于包扎下颌、枕、额等处。 4(丁字带 形如“T”状，常用于包扎会阴或肛门部位。 思考题: 1、包扎的注意事项, 实验九 仿人体阑尾切除术 实验目的:1、学习开腹和关腹的手术操作方法。 2、熟练切开、止血、结扎、一般缝合和荷包缝合等基本手术操作。 实验地点:外科实验室 实验物品:手术刀、剪、镊、中号和小号血管钳、卵圆钳、布巾钳、组织钳、持针钳、 拉钩、缝针、丝线、纱布、手套。 实验动物:家兔。 实验方法及步骤:(示图见视频) 1、腹腔麻醉成功后将动物仰卧固定在手术台上，术区剃毛，消毒，铺巾。 2、取右上腹经腹直肌切口(因动物的盲肠位于右上腹部)，长约10cm，依次切开皮肤、皮下组织，血管钳钳夹或1号丝线结扎止血。切口两侧分别置布巾，用布巾钳固定，避免细菌污染切口。 3、在腹直肌外鞘用手术刀作一个小切口，用中号血管钳将其与腹直肌分离，并用组织剪分别向上、下延伸剪开，使之与皮肤切口等长。沿肌纤维方向分离腹直肌，仔细结扎止血。暴露腹直肌后鞘及腹膜。(家兔腹壁较薄，开腹较为简单，皮下出血较少，可以用手术刀一直 31 切至腹膜层)。 4、术者和助手用血管钳沿横轴线对向交替钳夹提起后鞘和腹膜，术者用手触摸两钳间的腹膜，确定无内脏夹住后用手术刀切开一小口，术者和助手各持一把弯血管钳夹持对侧腹膜切口边缘，将其提起。用组织剪纵向剪开腹膜，将左手食指和中指伸入腹腔，挡开内脏，以免损伤。 5、暴露盲肠 开腹后，用拉钩前开腹壁，暴露手术野，将小肠和大网膜推向内侧。术者在右上腹寻找盲肠(位于回结肠交界处，长约10cm，尖端直径约1.2cm)。找到盲肠后，用血管钳钳夹盲肠系膜边缘，提起盲肠，拉出到腹腔外面，充分暴露整个盲肠及其周围的结构。周围用盐水纱布盖好保护组织。 6、分离、结扎盲肠的系膜和血管 从盲肠系膜远端逐钳钳夹系膜，切断，结扎或缝扎(盲肠动静脉位于其系膜内，钳夹切断后牢固结扎，完善止血)，游离出盲肠远端。 7、结扎盲肠及荷包缝合 于盲肠根部用直血管钳轻轻压榨后向其远端移动血管钳0.5cm后夹住，用7号丝线在压迹处结扎。用小圆针，细丝线在缚线近侧1cm处环绕盲肠作浆肌层荷包缝合。作荷包缝合时，缝针只穿透浆肌层，不穿透肠腔。暂不打结。 8、切除盲肠 在血管钳和结扎线间紧贴直血管钳用手术刀切断盲肠，将手术刀，切下的盲肠和湿纱布一起移出腹腔。盲肠残端用石碳酸(或碘酊)、70%酒精和盐水棉球拭擦。 9、埋入残端 助手用血管钳钳夹结扎线后减去多余的线尾，用此钳将盲肠残端推入荷包缝合口，术者同时抽紧荷包缝线，使残端内翻，随后打结，形成浆膜面对浆膜面包裹残端。如包埋不满意可以用“8”字缝合，以更好地包埋残端。 10、检查创面出血，清点纱布器械如数，逐层关闭腹部切口。 注意事项: 1、 在切开腹膜时，应用手术镊或弯血管钳将腹膜提起，使腹膜与内脏分开，以免切开腹膜 的同时损伤内脏。 2、 在寻找盲肠困难时，可将动物胃和十二指肠提起，盲肠即位于十二指肠环内。 3、 盲肠系膜可作双重结扎或贯穿缝扎，以免出血影响手术操作。 4、 荷包缝合的大小以刚好包埋盲肠残端为宜。 32 5、 收紧荷包缝线时要求术者和助手密切配合，在助手将盲肠残端塞入内翻的同时，有术者 逐渐收紧荷包缝线打结。 思考题: 1、在盲肠切除术中，要注意哪些无菌技术操作, 实验十 胃肠穿孔修补及静脉切开术 实验目的:1、掌握胃肠穿孔修补的步骤和注意事项。 2、掌握静脉切开置管术的手术操作方法。 实验地点:外科实验室 实验物品:手术刀，手术剪，眼科剪，直、弯血管钳，蚊式血管钳，肠钳，各种手术镊， 持针钳，缝合针，丝线，拉钩，纱布，细导管(塑料管或硅胶管)，医用输 液导管，输液装置。 实验动物:家兔 实验方法及步骤:(示图见视频) 第一节 胃肠穿孔修补术 操作步骤: 1、腹腔麻醉成功后将动物仰卧固定在手术台上，术区剃毛，消毒，铺巾。 2、开腹 取上腹正中切口，逐层切开皮肤、皮下组织、腹白线和腹膜，用拉钩牵开腹腔。 3、穿孔模型的制作 提出胃(或肠)的前壁于腹腔外，用等渗盐水纱布垫盖周围，防止胃肠壁切开后，其内容物溢出污染腹腔。用锐器(如手术刀)捅一直径约1cm的洞，深达胃肠腔内，制成穿孔模型。伤口严密止血。 4、穿孔修补 用小圆针，4号丝线距穿孔边缘约0.5cm全层间断内翻缝合穿孔，缝合方向应与胃肠纵轴平行，针距0.3-0.5cm，轻柔结扎，封闭穿孔。再用小圆针，0或1号丝线做浆肌层间断内翻缝合。若为胃穿孔修补，间断缝合浆肌层的结扎线暂不剪线，可取附近大网 33 膜一片覆盖于其上，收紧结扎线固定，结扎线不宜太紧，以免阻碍大网膜血运。 5、将胃肠放回其原来的位置，检查清点器械、敷料无误，逐层关腹。 注意事项: 1、 全层缝合胃或肠壁时注意勿缝及穿孔对侧的胃或肠壁，以免导致术后梗阻。 2、 小肠穿孔修补时，缝线方向应与肠纵轴的方向平行，否则易于引起肠腔狭窄。 3、 胃穿孔修补使用大网膜覆盖穿孔时，不应影响大网膜血液循环，以免引起大网膜坏死。 第二节 静脉切开术 操作步骤: 1、清点手术器械，检查注射针头及输液导管是否通畅，用生理盐水冲洗输液导管内外的消毒液，将细导管前端剪成斜面备置管用，后端与输液导管及输液装置牢固连接并充满生理盐水。 2、将已麻醉的动物绑扎固定于手术台上，仰卧位。剪去腹部及后腿根部的毛发，消毒、铺巾。 3、切口的选择 在后腿根部的腹面扪及股动脉搏动后沿其内侧缘作一与其平行或垂直的皮肤切口，长约2cm。 4、血管的分离 左手持有齿镊提起切口皮肤，右手用蚊式血管钳，钝性分离皮下组织，在股动脉内侧缘找到股静脉，应用蚊式血管钳钝性游离该静脉长约1.5cm。 5、血管带线 经静脉后方引出两条1号丝线，使两条带线相距1.5cm。 6、血管结扎与牵引 将静脉远心端带线结扎阻断静脉回流，暂不剪线以作牵引用;近心端带线不结扎，轻轻牵引以阻止血液倒流。 7、静脉切开置管 助手牵拉未打结线，术者左手牵拉远心端结扎线固定静脉，右手使用眼科剪在两根牵引线之间的静脉前壁横行剪开一“V”形小口，小口横径约为静脉周径的1/3。 助手用眼科镊提起静脉小口的近心侧血管前壁，术者将细导管斜面朝向静脉后壁，对准静脉小切口，将细导管插入静脉管腔内。确认进入血管后，可放松近心端牵引线，将细导管再继续向前插入5-6cm。 8、导管的留置固定 开放输液器，确定输入管道通畅后，结扎近心端牵引丝线以固定置入静脉内的导管。剪去上下结扎线头。 9、消毒缝合皮肤切口，利用缝线结扎固定塑料管，以防滑脱。 注意事项: 34 1、 的前端斜面不可太尖，以免穿破血管壁。 2、动物股静脉壁薄，手术可能不成功。失败后，可将切口向腹部延长。以髂静脉或下腔静脉做切开插管术的操作实习。 3、若静脉因刺激发生痉挛，可用1%普鲁卡因溶液2-5ml经输液管注入以解痉挛。 4、拔出导管时，先剪去固定导管之缝线，拔除导管后需加压1-2分钟，以防出血。 思考题: 1、 修补肠穿孔时，为什么缝合要与肠管的纵轴平行, 2、 胃穿孔修补时，取大网膜覆盖的意义是什么, 3、 静脉切开插管术的临床意义, 实验十一 清创缝合术 实验目的:1、掌握清创的基本准则及手术要点。 2、掌握清创的基本程序及方法。 3、练习无菌技术和切开、止血、结扎和缝合等操作。 实验地点:外科实验室 实验物品:无菌软毛刷，消毒肥皂水，无菌生理盐水，无菌纱布，手套，碘酒，酒精， 1‰新洁尔灭液，3%过氧化氢溶液，0.5%碘伏溶液。手术刀，手术剪，血管 钳，持针钳，手术镊，布巾钳，卵圆钳，组织钳，缝合针，丝线，拉钩， 咬骨钳，显微器械等。 实验方法及步骤:(示图见视频) 1、腹腔麻醉成功后将动物仰卧固定在手术台上。于大腿内侧做一纵形长约5cm的不规则伤口，深达肌层，并以沙粒、煤炭渣涂抹于伤口内，造成伤口污染。 2、清洗:先用无菌纱布覆盖伤口，剃除伤口周围的毛发。术者戴无菌手套，用消毒肥皂水，软毛刷刷洗伤口周围皮肤一遍后再用无菌生理盐水冲洗干净，更换毛刷重复刷洗2,3遍。 35 揭去覆盖伤口的纱布，用无菌生理盐水冲洗伤口，并用无菌棉球轻轻擦去伤口内的污物、煤炭渣及沙粒。分别用3%过氧化氢溶液或1‰新洁尔灭液浸泡伤口3分钟，以无菌生理盐水冲洗2-3次。擦干皮肤，用碘酒、酒精在伤口周围消毒后，常规铺巾。 3、清创 沿伤口边缘将不整齐、污染的皮肤切除1-2mm，并彻底清除污染、失去血供的皮下组织。由表及里彻底清除伤口内异物、血肿、失去活力污染的组织如筋膜、肌肉等;并仔细探查有无重要的神经、血管损伤、彻底止血。经彻底清创后，用1‰新洁尔灭液浸泡伤口3-5分钟，以无菌生理盐水冲洗伤口2-3次，更换手术器械及手套，伤口周围重新消毒、铺巾。 4、伤口的缝合 首先结扎或缝扎活动性出血点，用1号丝线间断缝合深筋膜、皮下组织及皮肤，勿留死腔，闭合伤口。伤口用无菌纱布覆盖。 注意事项: 1、严格遵守操作原则，重视外科基本操作技术、彻底清洗伤口周围皮肤污垢及异物。 2、由浅入深、仔细探查、认真操作、识别组织活力及血供，彻底清除伤口内血肿、异物及失去活力的组织，尽可能保留重要的血管、神经等重要组织。 3、合并神经、血管损伤者应予以妥善修复。 4、严密止血，逐层缝合，避免残留死腔。 5、污染严重的伤口应在低位放置橡皮片引流。 思考题: 1、简述清创缝合术的步骤, 实验十二 动物活体肠切除级吻合术 (小肠部分切除、肠吻合术) 实验目的:1、掌握活体动物的肠管切除和端-端吻合的方法。 2、熟悉手术基本操作，无菌观念和一般器械的使用。 实验地点:外科实验室 36 实验物品:手术刀、组织剪、线剪、血管钳、组织钳、各种手术镊、持针钳、肠钳、拉 钩、有齿直血管钳、缝针、丝线、纱布、手套等。 实验动物:家兔。 实验方法及步骤:(示图见视频) 1、腹腔麻醉成功后将动物仰卧固定在手术台上，术区剃毛，消毒，铺巾。 2、开腹 取右上腹经腹直肌或正中切口，逐层切开进腹，用拉钩牵开腹腔。 3、肠切除 开腹后，显露手术野，牵出一段小肠(长约20cm)，周围用盐水纱布垫将小肠袢与腹壁隔开，将此段小肠作为拟切除部分。在近系膜缘处用两把弯血管钳钳夹肠系膜血管(4-5条)，剪断、4号丝线结扎，血管近端双重结扎或贯穿缝扎。剪开无血管的系膜，并根据血管切断后出现的肠壁色泽变化，决定肠管切除的部位。在距离色泽变暗的肠管边缘1.5-2.5cm处，与肠管纵轴呈45-60角，钳夹上一把有齿血管钳(又称Kocher钳)，然后在距Kocher钳3-5cm的健侧小肠处各用一把肠钳钳夹肠管。在肠钳与Kocher钳之间的肠管后方垫干纱布，紧贴两端的Kocher钳的健侧切断肠管，移除病变肠管及衬垫纱布。用0.5%碘伏擦拭消毒切断短。切除的肠管及其所用已污染的器械安放在不易接触到的地方，更勿与清洁器械混在一起，以免污染。 4、肠端-端吻合(操作方法基本同离体肠吻合法) 持肠钳柄将两侧肠断端靠拢，注意使两肠腔对齐勿发生扭曲，周围以盐水纱布垫隔开。在肠系膜及其对侧缘，距肠管断端约0.5cm处用1号丝线各做一针浆肌层缝合，暂勿打结，用血管钳夹住其末端作为定位和牵引用。用1号丝线间断全层缝合吻合口的前、后壁。缝合完后，撤去肠钳，更换吻合时用过的纱布、器械，生理盐水冲洗手套、并用碘伏棉球擦干、然后在距离全层缝合线约0.3cm处，用1号丝线做吻合口前后壁的浆肌层间断缝合。 5、用手轻轻挤压两端肠管，观察吻合口有无渗漏，必要时可补针。然后用拇、示指尖对合检查吻合口是否通畅。 6、用1号丝线间断缝合肠系膜切缘，关闭裂孔。 7、检查肠管及腹腔内无出血后，将肠袢按自然顺序还纳腹腔。 8、清点手术器械无误后，逐层关闭手术切口，结束手术。 注意事项: 1、 要保证吻合口处无张力，吻合肠段的肠袢应游离足够长度。 37 2、 要保证吻合口有良好的血液供给，应可清晰看到血管分支供应吻合口;肠管在无肠钳夹 闭的情况下，肠管断端切缘应有活动性出血;肠管断端处的肠系膜不可分离过多，一般 距断端1.0cm以内，否则易影响吻合口的血液供应。 3、 吻合口处的缝合过稀或打结过松可导致吻合口不愈或吻合口漏。 4、 肠壁边缘内翻不宜过多，以防止造成吻合口狭窄。 5、 术中应注意无菌操作，做好隔离:应用无菌巾及盐水纱布垫保护手术野;切开肠管前要 用干纱布保护;切开肠管后应及时用吸引器吸尽肠内容物;擦拭断端粘膜的棉球不得任 意放置，以免污染或误遗留腹腔;肠吻合完毕后，应更换所用的器械和碘伏棉球擦洗手 套后在进行其他操作。 实验十三 综合技能训练(实习前强化训练) 实验目的:熟练掌握各种外科常用技能。 实验地点:外科实验室 实验内容: 病案: 患者男性，45岁，因转移性右下腹疼痛伴恶心1天入院。患者于一天前无明显诱因出现上腹部疼痛，持续性隐痛，伴恶心，无呕吐、发热、腹泻、黄疸等症状。自服“藿香正气胶囊”后，腹痛无明显好转。1小时前，患者出现右下腹疼痛，疼痛较前加重，遂到医院就诊。自患病以来，患者精神尚可，饮食、睡眠欠佳，体重无明显变化，大小便正常。 入院后查体:T37.8?,P85次/分，R16次/分，BP110/70mmHg。头颈无异常，心肺查体正常，腹平坦，右下腹腹肌紧张，麦氏点有压痛、反跳痛，移动性浊音(-)，肠鸣音正常。 9实验室检查:血常规示WBC 10.1×10/L,N 80%。尿常规示RBC 2个/HP。 影像学检查:腹部X线及B超检查未见异常。 入院初步诊断:急性阑尾炎。 该患者入院后积极完善各项检查，诊断为急性阑尾炎，现决定予行阑尾切除术。你作为主治医生，回答以下问题: 38 1、 患者术前准备有哪些, 2、 术者洗手前准备, 3、 洗手、穿无菌手术衣、戴无菌手套的正确的方法, 4、 患者的手术体位, 5、 患者手术区皮肤消毒的范围及方法, 6、 手术区铺无菌布单的方法及注意事项, 7、 手术中基本操作，无菌技术操作,(列举1一2项，并说出注意事项) 8、 假如手术过程中，突然见手术野无渗血，考虑是什么原因,该如何进行救治, 9、手术后，如何包扎伤口, 10、术后注意事项, 39