处方点评指南：糖皮质激素类药物

处方点评指南：糖皮质激素类药物 糖皮质激素类药物处方点评指南 一、概述 糖皮质激素在临床广泛使用，主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制，其应用涉及临床多个专科。应用糖皮质激素要非常谨慎，正确、合理应用糖皮质激素是提高其疗效、减少不良反应的关键。其正确、合理应用主要取决于以下两方面:一是治疗适应证掌握是否准确;二是品种及给药选用是否正确、合理。 糖皮质激素是由肾上腺皮质最中层束状带分泌的一种代谢调节激素。体内糖皮质激素的分泌主要受下丘脑-垂体前叶-肾上腺皮质轴调节。由下丘脑分泌的促肾上腺皮质激素释放激素(corticotropin releasing hormone, CRH)进入垂体前叶，促进促肾上腺皮质激素(adrenocorticotropic hormone, ACTH)的分泌，ACTH则可以促进皮质醇的分泌。反过来糖皮质激素在血液中浓度的增加又可以抑制下丘脑和垂体前叶对CRH和ACTH的分泌从而减少糖皮质激素的分泌，ACTH含量的增加也会抑制下丘脑分泌CRH，这是一个负反馈的过程，保证了体内糖皮质激素含量的平衡。内源性糖皮质激素的分泌有昼夜节律性，午夜时含量最低，清晨时含量最高。此外机体在应激状态下，内源性糖皮质激素的分泌量会激增到平时的10倍左右。 1. 糖皮质激素的药理作用 抗炎作用、免疫抑制作用、抗毒素作用、抗休克作用、影响造血系统、中枢兴奋作用、其他:(1)促进胃酸分泌;(2)抑制松果体褪黑素的分泌;(3)减少甲状腺对碘离子的摄取清除和转化。 2. 糖皮质激素的适应证 内分泌系统疾病、风湿性疾病和自身免疫病、呼吸系统疾病、 血液系统疾病、 肾脏系统疾病、严重感染或炎性反应、重症患者(休克)、异体器官移植、过敏性疾病、神经系统损伤或病变、慢性运动系统损伤:如肌腱末端病、腱鞘炎等。 预防治疗某些炎性反应后遗症:应用糖皮质激素可预防某些炎性反应后遗症及手术后反应性炎症的发生，如组织粘连、瘢痕挛缩等。 二、点评依据 1. 《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》(卫办医政发〔2011〕23号) 2. 《医疗机构药事管理规定》(卫医政发〔2011〕11号) 3. 《医院处方点评(试行)》(卫医管发〔2010〕28号) 4. 《国家基本药物目录 2009年版 基层部分》中华人民共和国卫生部 三、实施方案 1. 抽样标准:处方中含有静脉用或口服给予糖皮质激素类药物的处方; /月; 2. 抽样频率:1次 3. 抽样时间:每月1日到月末; 4. 抽样方法:随机抽样或全样本抽样; 5. 点评方法:点评所抽取患者的处方或用药医嘱，按“糖皮质激素类药物点评处方规范性的参照指标”要求点评。 四、点评要点 【点评标准】 1. 适应证不适宜的; 2. 遴选药品不适宜的; 3. 药品剂型或给药途径不适宜的; 4. 用法、用量不适宜的; 5. 联合用药不适宜或有配伍禁忌; 6. 重复给药的; 7. 医师超权限使用糖皮质激素的; 8. 其他用药不适宜情况的。 【点评细则】 1. 适应证不适宜的; 【点评要点】 , 处方药品与临床诊断不符; , 糖皮质激素有抑制自身免疫的药理作用，但并不适用于所有自身免疫性疾病的治 疗，如慢性淋巴细胞浸润性甲状腺炎(桥本病)、I型糖尿病、寻常型银屑病等。 , 属于滥用糖皮质激素的情况; , 常规用作解热药以降低体温; , 用于预防输液反应; , 滥用于慢性疾病; , 局部治疗滥用。 , 例如～上呼吸道感染发热～仅应用地塞米松退热。 , 参见药品说明书。 【点评细则】 2. 遴选药品不适宜的; 【点评要点】 , 药品适应症适宜，但特殊人群禁用的; , 儿童 儿童长期应用糖皮质激素更应严格掌握适应证和妥当选用治疗方法。应根据年龄、 体重(体表面积更佳)、疾病严重程度和患儿对治疗的反应确定糖皮质激素治疗方 案。更应注意密切观察不良反应，以避免或降低糖皮质激素对患儿生长和发育的影 响。 , 妊娠期妇女 大剂量使用糖皮质激素者不宜怀孕。孕妇慎用糖皮质激素。特殊情况下临床医师可 根据情况决定糖皮质激素的使用，例如慢性肾上腺皮质功能减退症及先天性肾上腺 皮质增生症患者妊娠期应坚持糖皮质激素的替代治疗，严重的妊娠疱疹、妊娠性类 天疱疮也可考虑使用糖皮质激素。 , 哺乳期妇女 哺乳期妇女应用生理剂量或维持剂量的糖皮质激素对婴儿一般无明显不良影响。但 若哺乳期妇女接受中等剂量、中程治疗方案的糖皮质激素时不应哺乳，以避免经乳 汁分泌的糖皮质激素对婴儿造成不良影响。 , 药品选择与患者性别、年龄不符; , 患者有药物禁忌的疾病史; , 存在以下疾病史的不可使用糖皮质激素类药物: 对糖皮质激素类药物过敏;严重精神病史;癫痫;活动性消化性溃疡;新近胃肠吻 合术后;骨折;创伤修复期;单纯疱疹性角、结膜炎及溃疡性角膜炎、角膜溃疡; 严重高血压;严重糖尿病;未能控制的感染(如水痘、真菌感染);活动性肺结核; 较严重的骨质疏松;妊娠初期及产褥期;寻常型银屑病。 但是，若有必须用糖皮质激素类药物才能控制疾病，挽救患者生命时，如果合并上 述情况，可在积极治疗原发疾病、严密监测上述病情变化的同时，慎重使用糖皮质激 素类药物。 , 慎重使用糖皮质激素的情况: 库欣综合征、动脉粥样硬化、肠道疾病或慢性营养不良的患者及近期手术后的患者 慎用。急性心力衰竭、糖尿病、有精神病倾向、青光眼、高脂蛋白血症、高血压、 重症肌无力、严重骨质疏松、消化性溃疡病、妊娠及哺乳期妇女应慎用，感染性疾 患必须与有效的抗菌药合用，病毒性感染患者慎用;儿童也应慎用。 , 未根据不同疾病和各种糖皮质激素的特点正确选用糖皮质激素品种。 , 按作用时间分类:可分为短效、中效与长效三类。短效药物如氢化可的松和可的松， 作用时间多在8,12小时;中效药物如泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙，作用时间多 在12,36小时;长效药物如地塞米松、倍他米松，作用时间多在36,54小时。 【点评细则】 3. 药品剂型或给药途径不适宜的; 【点评要点】 , 药品剂型不适宜; , 给药途径不适宜。 , 未按照说明书用法给药的; , 应采用全身给药的给予局部给药。 , 如急性肾上腺功能不全患者仅应用激素口服治疗。 【点评细则】 4. 用法、用量不适宜的; 【点评要点】 , 疗程过长或过短; , 疗程。不同的疾病糖皮质激素疗程不同，一般可分为以下几种情况: 1. 冲击治疗:疗程多小于5天。适用于危重症病人的抢救，如暴发型感染、过敏性 休克、严重哮喘持续状态、过敏性喉头水肿、狼疮性脑病、重症大疱性皮肤病、 重症药疹、急进性肾炎等。冲击治疗须配合其他有效治疗，可迅速停药，若 无效大部分情况下不可在短时间内重复冲击治疗。 2. 短程治疗:疗程小于1个月，包括应激性治疗。适用于感染或变态反应类疾病， 如结核性脑膜炎及胸膜炎、剥脱性皮炎或器官移植急性排斥反应等。短程治疗须 配合其他有效治疗措施，停药时需逐渐减量至停药。 3. 中程治疗:疗程3个月以内。适用于病程较长且多器官受累性疾病，如风湿热等。 生效后减至维持剂量，停药时需要逐渐递减。 4. 长程治疗:疗程大于3个月。适用于器官移植后排斥反应的预防和治疗及反复发 作、多器官受累的慢性自身免疫病，如系统性红斑狼疮、溶血性贫血、系统性血 管炎、结节病、大疱性皮肤病等。维持治疗可采用每日或隔日给药，停药前亦应 逐步过渡到隔日疗法后逐渐停药。 5. 终身替代治疗:适用于原发性或继发性慢性肾上腺皮质功能减退症，并于各种应 激情况下适当增加剂量。 , 给药频次不合理; , 给药时间不适宜; , 时辰用药 , 如皮质激素宜采用早晨1次给药或隔日早晨1次给药～疗效较好。 , 用药剂量过大或不足; , 药物剂量:生理剂量和药理剂量的糖皮质激素具有不同的作用，应按不同治疗目的 选择剂量。一般认为给药剂量(以泼尼松为例)可分为以下几种情况: 1. 长期服用维持剂量:2.5,15.0 mg/d; -1-12. 小剂量:<0.5mg?kg?d; -1-13. 中等剂量:0.5,1.0 mg?kg?d; -1-14. 大剂量:大于1.0 mg?kg?d; -1-15. 冲击剂量:(以甲泼尼龙为例)7.5,30.0 mg?kg?d。 , 溶媒选择不适宜; , 溶媒容量不适宜; , 不同适应证用法用量不适宜; , 药品停药方法不适宜; , 糖皮质激素减量应在严密观察病情与糖皮质激素反应的前提下个体化处理，要注意 可能出现的停药反应和反跳现象。 , 特殊原因需要调整用量而未调整用量的; , 无指征地使用超大剂量糖皮质激素和“冲击疗法”。 【点评细则】 5. 联合用药不适宜或有配伍禁忌; 【点评要点】 , 同类药物，相同作用机制的药物合用; , 不需联合用药而采用联合用药的情况; , 药物配伍使用时，能发生浑浊、沉淀、产生气体及变色等外观异常的现象等理化反应的; , 药品配伍使副作用或毒性增强，引起严重不良反应; , 药品配伍使治疗作用过度增强，超出了机体所能耐受的能力，也可引起不良反应，乃至 危害病人等; , 药品配伍使治疗作用减弱或药品的稳定性降低。 , 不可与糖皮质激素类药物联用的药物: ? 排钾利尿药:这类药物主要有呋塞米、布美他尼、托拉塞米、氯噻酮、吲达帕 胺、氢氯噻嗪、碳酸酐酶抑制剂等。糖皮质激素与这些利排钾利尿药联用～可导致严 重的低血钾～并且糖皮质激素的水钠潴留作用会减弱利尿药物的利尿效应。 ? 抗真菌药: 两性霉素B为抗人体深部组织真菌感染的药物～与糖皮质激素类药 物合用～会导致或加重低血钾～使真菌病灶扩散～还会造成肝损害等。酮康唑、伊曲 康唑可抑制糖皮质激素在体内的消除～抗真菌药物会抑制肝药酶对糖皮质激素在肝脏 中的代谢～还有可能使内源性肾上腺皮质功能受到抑制～出现不良反应。 ? 抗癫痫药:如苯妥英钠、巴比妥等。这类药物为肝药酶诱导剂～可促使糖皮质 激素类药物在肝脏中的排泄～使糖皮质激素类药物药效降低。 ? 抗菌药:氨基糖苷类药物如与糖皮质激素合用～同样会导致糖皮质激素的作用 降低～因氨基糖苷类等也为肝药酶诱导剂～也可使糖皮质激素类药物在肝脏中的代谢 加快。氯霉素可使糖皮质激素效力增强～氯霉素为肝药酶抑制药～抑制糖皮质激素在 肝脏中的代谢。此外～糖皮质激素可使甲硝唑从体内排泄加快～与肝药酶有关。 ? 解热消炎镇痛药:阿司匹林、吲哚美辛、双氯芬酸、布洛芬、酮洛芬、萘普生 等解热消炎镇痛与糖皮质激素联用～易导致消化性溃疡等并发症。糖皮质激素可使水 杨酸盐的消除加快～疗效也降低～与对氨基乙芬合用～可增加对肝脏的毒性。 ? 降糖药:糖皮质激素可促进糖异生～减少外周组织对葡萄糖的摄取与利用～从 而使血糖升高～减弱口服降血糖药物或胰岛素的作用。 ? 强心苷:糖皮质激素与强心苷联用～能增加洋地黄毒性及心律失常的发生～其 原因是糖皮质激素的水钠潴留和排钾作用而致。 ? 蛋白质同化激素:如甲睾酮、比唑甲氢龙、达那唑、丙酸睾酮等～蛋白质同化 激素与糖皮质激素合用～可增加水肿的发生率～诱发或加重痤疮。 【点评细则】 6. 重复给药的; 【点评要点】 , 同一药物成份但不同通用名的药物一起处方; , 含有相同主要成分的复方制剂联用; , 药理作用相同的药物重复使用。 【点评细则】 7. 医师超权限使用糖皮质激素的; 【点评要点】 , 冲击疗法需具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定; , 长程糖皮质激素治疗方案，需由相应学科主治医师以上专业技术职务任职资格的医师制 定。先天性肾上腺皮质增生症的长程治疗方案制订需三级医院内分泌专业主治医师以 上专业技术职务任职资格的医师决定。随访和剂量调整可由内分泌专业主治医师以上 专业技术职务任职资格的医师决定; , 紧急情况下临床医师可以高于上条所列权限使用糖皮质激素，但仅限于3天内用量，并 严格记录救治过程。 *《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》(卫办医政发〔2011〕23号) 【点评细则】 8. 其他用药不适宜情况。 , 上述点评细则以外的其他不适宜用药情况。 五、工作表格 点评表1:糖皮质激素药处方点评工作表 点评表2:糖皮质激素不合理处方统计表 点评表1 糖皮质激素药处方点评工作表 医疗机构名称: 填表日期: 填表人: 统计日期: 序处ID年药药主患(0/1) 不合理处方或医嘱信息 备注 号 方号 龄 品品要者口注是存是干或品金诊类服 射 否在否预医种额断别合问干是单次频日嘱数 /((诊断 药品名称 用法 理 题预 否剂量 次 数 日元 代代(代成期 码码) 码) 功 ) 1 2 3 „„„„„„ 100 总 计 比 例 平 均 填表说明: a. 主要诊断代码:1-内分泌系统疾病;2-风湿性疾病和自身免疫病;3-呼吸系统疾病;4-血液系统疾病;5-肾脏系统疾病;6-严重感染或炎性反应;7-异体器官移植;8-过敏性疾病;9-神经系统损伤或病变;10-慢性运动系统损伤;11-预防治疗某些炎性反应后遗症; b. 患者类别代码:1-门诊患者;2-急诊患者;3-住院患者; c. 仅不合理处方或医嘱需填写详细信息; d. 备注用于填写其他用药不适宜情况。 点评表2 糖皮质激素不合理处方统计表 医疗机构名称: 处方日期:201 年 月 统计人: 序问题 门急医病 存在问题 号 代码 诊 诊 嘱 例 1 1-1 处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的 2 1-2 医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的 药师未对处方进行适宜性审核的(处方后记的审核、调配、核对、发3 1-3 药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执 行双签名规定) 4 1-4 新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的 5 1-5 西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的 不 6 1-6 未使用药品规范名称开具处方的 规 7 1-7 药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的 范 8 处1-8 用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的 方 处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再9 1-9 次签名的 10 1-10 开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的 11 1-11 单张门急诊处方超过五种药品的 无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢12 1-12 性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的 小计1 13 2-1 适应证不适宜的; 14 2-2 遴选药品不适宜的; 用 15 2-3 药品剂型或给药途径不适宜的; 药 16 2-4 用法、用量不适宜的; 不 适17 2-5 联合用药不适宜或有配伍禁忌; 宜18 2-6 重复给药; 处19 2-7 医师超权限使用糖皮质激素的; 方 20 2-8 其它用药不适宜情况的。 小计2 总数/张 点评总数/张 不合理数/张 不合理比例(%) 六、附件 1. 常用糖皮质激素药物(略) 2. 附表-常用糖皮质激素的作用强度、效价和等效剂量比 对糖皮质水盐代类糖代谢 抗炎作用 等效剂血浆半衰作用持续药物 激素受体谢 别 (比值) (比值) 量(mg) 期(min) 时间(h) 的亲和力 (比值) 氢化可的松 1.00 1.0 1.0 1.0 20.00 90 8-12 短 效 可的松 0.01 0.8 0.8 0.8 25.00 30 8-12 泼尼松 0.05 0.8 4.0 3.5 5.00 60 12-36 泼尼松龙 2.20 0.8 4.0 4.0 5.00 200 12-36 中 效 甲泼尼龙 11.90 0.5 5.0 5.0 4.00 180 12-36 曲安西龙 1.90 0 5.0 5.0 4.00 ,200 12-36 地塞米松 7.10 0 20.0-30.0 30.0 0.75 100-300 36-54 长 效 倍他米松 5.40 0 20.0-30.0 25.0-35.0 0.60 100-300 36-54 注:表中水盐代谢、糖代谢、抗炎作用的比值均以氢化可的松为1计;等效剂量以氢化可的松为标准计。 参考资料 实用药物与临床[J], 2012,15(1):39-40. 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