医院健康体检表

医院健康体检表 XX 姓 名 性别 出生日期 近期1寸免冠 正面半身彩色身份证号 照片（加盖体检 工作单位 医院公章） 出 生 地 民族 婚否 既往病史 家 族 史 裸眼视力 眼 医师意见： 矫正视力 左 右 眼 疾 色 觉 签名： 听 力 医师意见： 耳 疾 左 右 耳 鼻及鼻窦 鼻 嗅 觉 喉 咽 喉 签名： 粘 膜 口 医师意见： 牙及牙龈 腔 签名： 舌 医师意见： 呼吸 次／分 脉搏 次／分 血压 ／ mmHg 发育及营养 内 神经及精神 肺及呼吸道 科 心脏及血管 肝、脾、双肾 腹部包块 其 他 签名： 医师意见： 身 高 厘米 体 重 千克 皮 肤 淋巴结 外 头、颈 甲状腺 脊 柱 四肢 科 肛 门 生殖器 其 他 签名： 胸 片 医师签名： 心电图 医师签名： 辅 助肝功能 检验师签名： 检乙肝两对 检验师签名： 查半 结 血常规 血型 检验师签名： 果 尿常规 检验师签名： 结果：（请在以下项目序号前打“?”表示选定该项体检结果） ?健康或正常 ?一般或较弱 ? 有慢性病 ?传染病传染期 ? 精神病发病期 ? 身体残病 说明：一、如选择上述结果?，请继续在下列符合的项目上用“?”表示： 1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病 体 4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病 7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他 检 二、如选择上述结果???之一者，请具体说明： 结 果 体检医院盖章 体检日期： 年 月 日 医师签名： 填表日期： 年 月 日 备 注