【word】 奥氮平治疗急性谵妄的临床疗效观察

【word】 奥氮平治疗急性谵妄的临床疗效观察 奥氮平治疗急性谵妄的临床疗效观察 论着 医学信息 MEDICALF0R…【ATIONNo.520l0?1049? 2.3.4免疫组化所见病理改变:波形蛋白只在正常大鼠血管壁,,肾 小球,间质少量达,近曲小管上皮细胞胞浆内无表达;D组肾小球少量表 达.近曲小管上皮细胞胞浆内大量阳性表达,间质表达增加(P<0.05);C 组肾小球,间质,小管上皮细胞胞浆内少量阳性表达,与N组相比,差异无 统计学意义(P>0.01). _? _le?menfin×.t00&vimentin×400 图3—3vimentina为C组b为D组c为N组d为S组 3.讨论 CorsiniA等研究发现-JJ,辛伐他仃对单侧肾切除STX诱导的糖尿病 大鼠.可减少尿蛋白量,抑制细胞外基质形成.本实验12周大鼠肾脏组织 病理学检查显示D组较c组,N组大鼠出现明显的肾脏肥大,肾小球 体积 增加,基底膜增厚. 免疫组化发现,N组,c组肾脏vimentin在肾小球,小管,问质病变在糖 尿病肾病中的作用也越来越引起重视.D组免疫组化显示小管波行蛋白 表达增加,而N组和c组肾小管波行蛋白质表达不明显,推测肾小管上皮 受损后可能发生表型转化,表达问充质来源的波行蛋白质.而波形蛋白质 (vimentin)是一种中间纤维蛋白,由单一多肽链构成. 肾小管上皮细胞在损伤因素的作用下可能转化为肌纤维母细胞而参 与间质纤维化,肌成纤维细胞除了表达特征性的a—SMA外,可表达多种 中间丝蛋白,如波形蛋白,结蛋白,膜突蛋白和根蛋白以及肌凝蛋白重 链【2J.MyoFb来源于成纤维细胞的分化,血管外周围细胞的迁移,局部增 殖,小管上皮细胞的转化以及系膜细胞的增殖,转化.TGF—B具有促进成 纤维细胞及肾小管上皮细胞发生表型转化,促进细胞外基质分泌增加,促 进肾小管上皮细胞凋亡等多方面纤维化相关作用],还能促进骨桥蛋 白, 弹性蛋白等多种物质共同作用促进梗阻性肾病的进展【4】.在肾小 球疾病 慢性进展过程中,肾问质内表达a—SMA的肌成纤维细胞是肾问质 纤维化 过程中细胞外基质沉积的最主要的来源【5J. 他汀类药物通过抑制系膜细胞增生,减少TGF一8和胞外基质蛋白 分 泌,延缓DN进展的作用.本研究通过糖尿病大鼠模型证明,辛伐他汀 可 能有独立于调脂作用之外抑制TGF—B,可能间接抑制波行蛋白表 达,逆转 肾小管上皮细胞转分化,但其具体机制尚待进一步阐明. 参考文献 [1]CorsiniA.BaitedM,SomaMR.Pathogenesisofather~clelesisandthe roleof3--hyale~y?-3—-methyglutarycoenzymeAreduc~seinhibitors [J].AmJCaMiol,2001,6(2):21—32. [2]NohregaMA,FlemingS,RomanlU,eta1.Initialcharacteriationofarat modeldiabeticnephropathy[J].Diabetes,2004.53(2):735—742. [3]NgYY,FanJM,Mu,eta1.Glomermlarepithelial—myofibroblasttransdif- ferentiationintheewdtionglomemlarcrescentformantion[J].Nephroldi- alTransplant,2OO2,12(2):26—50. [4]SharmaK,JinY,ZiyadehFN.NeurtmlizationofTGF—Banti—bodyat- tenuatesKidneyhypertrophyandtheenhancedextxacdlularmatrixgene expressioninSTZinduceddiabeticmice[J].Diabetes,1999,34(3): 522—540. [5】SMoritaY,MizunoM,eta1.11leroleofcomplementintheprogress ofrenalfibrosis[J].NephlelDialTransplantation,20OO,15(6):53—76. 奥氮平治疗急性谵妄的临床疗效观察 施海姗郑东 广州市脑科医院.广东广州510370 【摘要】目的:研究奥氮平对伴有严重精神症状的急性谵妄患者的临床疗效.方法:76例确诊为急性谵妄的患者随机分为两组,治疗组39人和对照 组37人.在积极治疗原发病的同时,治疗组患者合并使用奥氮平治疗,对照组患者合并使用地西沣治疗.于治疗前,治疗2周,4周后分别使用谤妄评 定量表(CAM—CR),临床总体印象量表(CGI)和药物副作用量表给予评分.结果:与治疗前相比.研究组在治疗2周后的CAM—CR和CGI量表评分有 明显改善(P<0.05),而对照组改善不明显,有的患者症状加重.经过4周治疗后,研究组患者改善更明显(P<0.01),而对照组亦有明显改善(P<0. 01),其中对照组有2例患者死亡.研究组与对照组的药物副作用量表 评分无明显差异(P>0.05).结论:奥氮平对于快速治疗急性谵妄患者 有较好的 疗效. 【关键词】奥氮平;急性谵妄;临床疗效观察 d0i:10.3969/j.issn.1006—1959.2010.05.020文章编 号:1006—1959(2OLO)一05—1049-03 OlanzapineTreatmentofAcuteD.I腼如 minPshijISymptomsAssociatedwithClinicalEfficacySHIHal—shan,ZHE NDong 【Abstract】 Objective:Tostudyofohnmpinetreatmentofacutedeliriuminseveritypsychiatricsymptomsassociatedwithclinicalefficacy.Methods:76pa- tientswerediagnosed鹕 acutedeliriumpatientswererando~ydividedintotwogroups.thetreatmentgroup39andthecontrolgroup37.Intheactivetreatmentofpri- marydisease,whilethetreatmentgroupofpatientsolanzapinecombinationtherapy,patientsinthecontrolgroupcombinedwithdiazepamtreatment.Inthetreatment 0fpIe—treatment2weeks,4weeksrespectivelyafterusingthedeliriumratingscale(CAM—CR),ClinicalGlobalImpressionScale(CGI)anddmgsideeffectsrat? ingscalegive ?.Results:Comparedwiththosebeforetreatment,theStudyGroupinthetreat CRandtheCGIScale~coresignificantly mentof2weeksaftertheCAM— improved(P<0.05),whilethecontrolgroup,noobviousimprovement.andsomepatientgsymptonmincreased.After4weeksoftreatment,thestIldygroupofpa- tientsimprovedmolesignificantly(P<0.O1),whilethecontrolgroupalsoimprovedsignificantly(P<O.01),inwhichthecontrolgroup,2patientsdied.study groupandcontrolgroupofdrugsideeffectsratingscalewasnosignificantdifference(P>0.05).Conclusion:Olanzapineforrapidtreatmentofacutedeliriumpa- tlentshaveabettereffect. 【Keywords】Acutedelirium;Olanzapine;Clinicalobservation 谵妄是以意识,知觉,记忆,行为,人格改变为特征的脑器质性精神综 合征.谵妄起病突然,一般从几小时到几天,病情是波动的,有不规则 的间 歇期,症状常有昼轻夜重的特点.主要特点是患者的精神与行为突然 变 化,常伴有情绪与思维方式的改变,患者谵妄期与清醒期常交替出现. 对 谵妄进行药物治疗的目的是镇静,控制精神障碍患者所用剂量;避免 使用 长效镇静剂和可能导致谵妄加重的药物.本研究使用奥氮平治疗急性谵 ? 1050?No.52010 医学信息 M呕DICAL『FORMATION论着 妄患者,并与地西泮作对照,现报到如下: 1.资料与方法 1.1一般资料:2007年1月至2009年lO月,在广州市脑科医院神经 内科住院的诊断为急性谵妄的76例患者,所有病例均符合DSM一? (1980)制定的谵妄诊断.其中男45例(59%),女3l例(4l%).年 龄13岁至93岁.平均51.74?21.79岁.其中合并病毒性脑炎22人 (29%),脑血管病18人(24%),神经梅毒l3人(17%),肺炎lO人 (13%).冠心病7人(9%),水电解质失衡4人(5%),高血压2人(3%). 美国精神病学会精神疾病诊断统计DSM一?制定的谵妄诊断标 准如下:(1)意识模糊状态,并对外界环境刺激的转移,集中和维持的能力 减退.(2)至少具备下列情况中的两顼:?感受障碍,曲解,错觉或幻觉. ?有时言语不连贯.?睡眠一觉醒周期紊乱,伴有失眠或自日嗜睡.? 精 神运动活动增加或减低.(3)失定向力和记忆障碍.(4)短期内(常几小 时或几天)出现临床症状和每天内症状有波动.(5)通过问病史,体格检 查或化验检查,可从病因上发现与之有关的异常改变. 1.2方法:76例确诊为急性谵妄的患者被随机分为研究组(39人)和 对照组(37人),对原发病进行原发疾病积极的治疗,研究组患者同时合并 使用奥氮平(美国礼来公司)治疗,根据患者病情需要的剂量分别为2.5, 20毫克.而对照组同时合并使用地西泮治疗,剂量分别为1.25,50毫克. 分别于治疗前,治疗2周后,4周后使用谵妄评定量表(CAM—CR),临床总 体印象量表(CGI)和药物副作用量表给予评分,并作统计学研究,对比治 疗前后的分值变化.量表评分采用盲法由本院神经内科具备中级以上职 称的医生完成,患者所采用的治疗对参评医生保密. 1.3统计学方法:收集数据经SPSS11.0版软件包处理,计量资料采 样本均数?标准差表示,采用配对t检验.治疗前,第2周以及第4周评 分,进行配对t检验. 2.结果 治疗前,两组患者的谵妄评定量表(CAM—cR)和临床总体印象量表 (CGI)评分无明显差异.治疗2周后,研究组的CAM—cR和CGt量表评 分比治疗前有明显改善(P<0.05),而对照组改善不明显,有的患者甚至 症状加重,有2例患者死亡.两组之间评分有明显差异(P<0.05).经过 4周治疗后,研究组患者改善更明显(P<0.01),而对照组亦有明显改善(P <0.01).两组之间评分无显着差异.(见表1,2)’.而在治疗2周后和4 周后,研究组和对照组的药物副作用量表评分均无显着差异(P>0.05). 表1治疗前.治疗2周后,治疗4周后的CAM—CR评分 P<0.05?,P>0.05?,P<0.01?. 表2治疗前.治疗2周后.治疗4周后的临床总体印象量表ICGI)评分 P<0.05?,P>0.05?,P<0.O1?. 表3治疗2周后.4周后的药物副作用量表评分 P>0.05. 3.讨论 谵妄指的是精神状态的一种改变.历史上对此曾有多种名称,如急性 意识障碍等L】J.目前一般认为,谵妄是与意识障碍相关的广泛认知 障碍. 意识障碍是本症的基本特征,在意识障碍的基础上,呈现注意力,认知,精 神运动,睡眠一觉醒周期及情感障碍.临床上报道患者警觉水平的高低将 患者分为两类,一类”活跃型”(有意识障碍但警觉性较高),另一种分类方 法是根据精神运动性兴奋的特征分为”活动过多型”,”活动过少型”和”混 合型”(即活动过多与活动过少交替出现)【2j.谵妄不仅包括认知缺陷,还 包括感觉,知觉,思维,情感及运动过程的障碍.主要特点是患者的精神与 行为突然变化,包括:?对周围环境认知障碍,集中注意力降低.?对时 间,地点和人的定向障碍.?对远事物记忆尚可,但对新近发生的事易遗 忘.?睡眠一觉醒周期紊乱.患者意识障碍,昼轻夜重,出现失眠,焦虑或 幻觉.?精神运动性兴奋(如骚动不宁,高声乱语)或抑制(如嗜睡,呆滞, 少语).与此同时,谵妄患者常伴有情绪与思维方式的改变,表现为焦虑, 恐惧,或情感淡漠,患者谵妄期与清醒期常交替出现J. 谵妄起病突然,一般从几小时到几天,病情是波动的,有不规则的问歇期, 症状常有昼轻夜重的特点.谵妄的持续时间通常为一周,极少超过—个月.若 原发疾病为自限性,疾病或病情很快恢复,则谵妄回复完全;如果原发疾病持续 存在,则谵妄的临床症状持续不断,并可演变成更为严重的器质性脑损害症状. 甚至导致死亡.如前所述,谵妄有两种截然不同的典型症状,即兴奋,活动过多 和嗜睡,活动过少.若—个精神运动性兴奋的患者突然安静了,可能提示病情 恶化而不一定是改善.清醒期中,患者意识清晰,认知功能亦正常,可进行简短 而正常的交谈,但旋即又转为意识模糊状态.弓l起谵妄的原因很多,主要包括 大脑神经递质的紊乱,躯体疾病和中枢神经系统疾病,药物因素,心理因素和其 他如睡眠录夺,感觉剥夺等J. 谵妄患者一般应急诊入院治疗,治疗的首要原则是对引起谵妄的潜在 器质性因素进行准确诊断与治疗【5j.但在病因未明确前,当病情危重时, 应及时对症处理,以免危及生命.要保持足够的热量与营养供应,维持水, 电解质平衡等.对谵妄进行药物治疗的目的是镇静,控制精神障碍患者所 用剂量;避免使用长效镇静剂和可能导致谵妄加重的药物,如抗胆碱能药 物.老年患者的剂量应低于较年轻的患者-6J. 本研究中,所有患者人院后首先针对原发病因进行对症支持治疗.在 研究组同时合并使用奥氮平治疗急性谵妄的患者能在较短时间内取得较 好的疗效,治疗2周后的谵妄评定量表(CAM—CR)和临床总体印象量表 (CO1)评分比治疗前有明显改善(P<0.05).而在对照组同时合并使用地 西泮却不能很快的控制谵妄的病情,有的患者甚至病情加重,其中2例患 者最终死亡,两组患者的量表评分有显着差异(P<0.05);在治疗4周后, 对照组患者的谵妄病情也有明显改善,CAM—CR和CGI量表评分比治疗 前有明显改善(P<0.O1).在既往研究显示,治疗谵妄的首选药物是安定 类药物,但在本研究中却出现奥氮平的疗效比地西泮好,起效快.这可能 是因为本次研究中的急性谵妄患者除了有不同程度的意识.智能障碍之 外,大多合并精神运动异常.患者表现兴奋,躁动,失眠,乱语,存在明显的 幻视,幻听,幻嗅,被害妄想,关系妄想或物理影响妄想等.而奥氮平对于 这些症状有明确的疗效,而且起效侠,安全性高.同时,本研究中两组患者 在治疗2周和4周的药物副作用量表评分无显着性差异(P>0.05), 说明 奥氮平和安定的安全性较高,副作用不大.当然,这次研究的结果并不表 明奥氮平治疗谵妄一定比安定类好,而是针对以精神症状为主表现的谵妄 患者可以考虑首先选用奥氮平治疗.而谵妄的病程及预后取决于病因,体 质以及治疗情况等多因素,多为暂时性,且多为可逆性.许多引起急性 器质性脑综合症的病因,本来就危及生命,故在老年患者,谵妄的出现 可能 是一个预后不良的标志,应给视为一个严重的综合征j.由于谵妄的发 生与多种因素有关,因此在积极治疗原发躯体疾病的同时,早期识别谵妄, 并加以干预. 参考文献 [1]JonoP.InternationalPsychogeriatrics,1991,3(2),121—134. [2]任艳萍,蔡焯基.老年性谵妄的研究进展,国外医学精神病学分册, 2000年,第27卷,第1期. [3]HughsA,NursingTimes.老年谵妄性精神障碍的辨别(英),国外医学 论着 医学信息 伍IDICALFORMATIONNo.52Ol0 护理学分册,2002年.第21卷,第2期. [4]Weddingtonww.JPsychosomaticPatients,1994,23:1232—1235. [5]王新德.老年人急性意识模糊状态.中华老年医学杂志,1991.10:71 — 73. [6]赵海宁,袁成林.综合科老年期谵妄临床观察.临床精神医学杂志, [7] [8] 2002,12:92. 漆静,邹开利,官莉.老年人谵妄的临床特征分析.中华老年医学杂 志,2004年5月第23卷第5期. LampleyD.VickiT.Anticipatingandpreventingdehrum.JOklaMadAs. 75. soc,2002,95:71— 青年与老年肾癌的病理特点分析比较 魏本林关志忱 北京大学深圳医院泌尿外科.广东深圳518036 【摘要】目的:对比分析青年与老年肾癌患者的病理特点的异同.方法和材料:将我院2005—2O09年期间收治的84例符合条件的肾癌病例,按照年 龄分为小于等于40岁的青年~R(36例)和大于40岁的中老年~1t(48例),对其病理类型做对比分析.结果:两组病例病理类型均以透明细胞癌为主.所 占比例分别是72.22%(26/36)和85.42%(41/48),在青年组发现5例Xpl1.2易住/11FE3基因融合相关性肾癌,为老年组所没有的类型.结论:两组的 病理类型均以透明细胞癌为主,但在青年组有Xpl1.2易位/TF.E3基因融合相关性肾癌,这一新的肾癌类型为今后青少年肾癌的研究提供了方向. 【关键词】青年;中老年;肾癌;病理;分析比较 doi:10.3969/j.issn.1006—1959.2010.05.021文章编 号:1006—1959(2010)一05—1051—03 PathologicCharacteristicsofRenalCellCarcinomainYoungandElderPaflen~WEIBen—tin. GUANZhi—zhen 【Abstract】 Objecfive:TocompareandanalyzethePatholo~cMcharacteristicsofrenalcellcarcmomainyoungaduItsandelderpatients.Methods:Aretrospec. tirereviewof84patientswhowerediagnosedwithRCCfrom2005to2009wasperformed.Theyweredividedintotwogroups:young(?4oyears.36eases)andeider (>40years,48cases).TheirPatholo~calcharacteristicswereanalyzed.Results:Clearcellcarcinomawasthemainpathologiealtypeinbothgroups.andtherates were72.22%(26/36,youngadults)and85.42%(41/48,elder).IntheyoungpatientsgroupstherewerefiveesJ~sofrenalcellcarcinomasassoeiatadwithXpl1. 2translocations/TFE3genefusionsandtherewasnosuchcasesintheeldergroup.Conclusions:11lemainpatholo~caltypeinbothgroupswasclearcellcareinonla. RenalcellcarcinomaassociatedwithXplI.2translocations/TFE3genefusionswerespeciallyfoundinyoungpatients. andirsanimportantsubjectforstudy. 【Keywords】 Youngadult;Elderpatients;Renalcellcarcinoma;Pathology;Analysis 分析对比青年与中老年肾癌患者的病理特点,对以后的临床工作提供 理论支持和研究方向. 1.材料和方法 观察对象为本院自2005年至2009年经手术治疗确诊的84例肾癌 患者. 诊断标准为经手术后病理切片诊断为肾细胞癌(RenalCellCarcinoma. Rcc),其病理分类按照2004年WHO分类标准.纳入标准为经手术治疗, 临床资料齐全,随访依从性高者.排除标准为临床诊断肾癌但未经手术后 病理确诊,资料不全,出院后无法随访者.观察指标为患者的病理类型. 1.1一般资料:按以上标准,共纳入本组患者84例,按照年龄分成小 于加岁青年组和大于4o岁的中老年组两组.其中青年组有36例,中老 年组有48例.青年组男性22例,女性I4例,年龄l8—40岁,平均31.4 岁,住院天数lO一34天,平均16.1天.中老年组男性36例,女性12例,年 龄4l一79岁,平均57.93岁,住院天数6—7l天.平均l7.2天. 1.2临床表现:青年组偶发癌l9例,有症状癌l7例.其中腰痛者l2 例,血尿者9例,腰腹部包块者2例,部分患者同时有两种症状.右肾肿 瘤 l7例,左肾肿瘤19例,其中下极肿瘤l2例,中极肿瘤l4例,上极肿瘤lO 例.TNM分期Tl期24例,亿期3例,.I3期4例(Nl有2例),T4期5例, 远处转移者(M1)l例.中老年组偶发癌30例,有症状癌18例,其中腰痛 者8例,血尿者9例,腰腹部包块者l例,发热者1例.右肾肿瘤23例,左 肾肿瘤25例,其中下极肿瘤18例,中极肿瘤2l例,上极肿瘤9例.术前临 床TNM分期Tl期30例(N2有l例),12期5例,13期6例,T4期7例(Nl 有1例,N2有1例,Ml有1例). 1.3影像学检查:所有患者术前均行B超检查,大部分患者行c1’平 扫+增强扫描,少部分患者行MRI检查.其中B超检查青年组l例未发现 肿瘤,1例诊断为错构瘤,其准确率为94.44%(34/36),中老年组2例未发 现肿瘤,l例诊断为错构瘤,其准确率为93.75%(45/48).青年组33例术 前行cT检查,均发现病变,其中l例术前为单发肿瘤,术中发现为多发肿 瘤,l例术前诊断为错构瘤,其准确率为96.97%(32/33),3例行MR/检查 均发现肿瘤.中老年组4o例术前行cT检查,均发现病变,其中l例诊 断 为炎性改变,准确率为97.50%(39/40),8例行MRI检查均发现肿瘤.青 年组有3例行DSA检查,均有阳性发现,中老年组5例行DSA检查,均有 阳性发现.部分患者还做了静脉肾盂造影(KUB+IVP),肾图核素扫描 (ECT),尿脱细胞学检查. 1.4治疗:所有患者均行全麻下开放性手术治疗,其中青年组有3例 行保留肾单位的肾部分切除术(NSS),33例行根治性肾切除术(RN).中 老年组有3例行保留肾单位的肾部分切除术,45例行根治性肾切除术.根 治性手术切除范围包括患侧肾脏,肾脂肪囊,肾周筋膜,肾门淋巴结.上极 大肿瘤尚包括同侧肾上腺.保留肾单位的肾部分切除术采取肿瘤楔形切 除或半肾切除术,肿瘤边缘保留2ram正常肾组织.术中不做快速冰冻病 理.青年组术后l5例患者接受了免疫治疗,中老年组术后有2l例患者接 受了免疫治疗,方案为重组a干扰素(甘乐能)900万国际单位,肌肉注射, 每周3次,连续3个月为一个周期,每年一个周期,共进行3个周期.所有 接受免疫治疗的患者均出现发热副作用,对症治疗后可缓解,无中断治疗 者.两组各有一例术前有远处转移的患者术后行索拉非尼(多吉美)分子 靶向治疗联合干扰素免疫治疗,方案为索拉非尼0.4口服,每天两次,ct 干扰素300万国际单位肌肉注射,每周5次,长期应用. 1.5病理:术后病理显示,青年组透明细胞癌26例,占该组比例72. 22%(26/36),其他类型有肾乳头状细胞癌4例,占l1.1l%(4./36),肾嫌 色细胞癌1例,占2.78%(1/36),Xpl1.2易/dZ/TFE3基因融合相关性肾癌 5例,占%13.89(5/36).中老年组透明细胞癌4l例,占该组比例85.4l% (41/48),其他类型有肾乳头状细胞癌6例,占12.50%(6148),肾嫌色细 胞癌1例,占2.08%(1/48),未分类肾细胞癌l例,占2.08%(1/48,注:按 传统分型为肉瘤样癌). 1.6统计学方法:用SPSS11.0软件包进行处理,各组间数据比较用 x2检验,P<O.05为差异有显着性. 2.结果 青年组透明细胞癌26例.占该组比例72.22%(26/36),Xpl1.2易位/ TFE3基因融合相关性肾癌5例,占13.89%(5/36),乳头状肾细胞癌4 例, 占l1.11%(4/36),肾嫌色细胞癌1例,占2.78%(1/36);中老年组透明细 胞癌4l例,占该组比例85.42%(41/48),肾嫌色细胞癌l例,占2.08% (1/48),乳头状肾细胞癌6例,占12.50%(6/48),其他类型癌1例,占2. 08%(1/48).两组以透明细胞癌的比例做x2检验,P>0.05(1,=1,x2= 2.18,0.10<P<O.25),故两组病例透明细胞癌的病例比例差异无 显着性