大专临床医学毕业论文3

大专临床医学毕业论文3 设计(论文)题目: 剖宫产后并发急性心衰12例临床分析 学 校 : 山东医学高等专科学校 年 级专业 : 临 床 医 学 姓 名: 于田立 论文题目: 剖宫产后并发急性心衰12例临床分析 指导教师 : 工作单位 平阴县人民医院 下达 时间: 2014 年 03 月 20 日 摘要: 目的 总结和探讨剖宫产后并发急性心衰的原因、治疗及预防。方法 对12例剖宫产后并发急性心衰的临床病例。进行回顾性分析。结果 剖宫产后并发急性心衰的12例中，8例妊高征心脏病，占66.7%，4例围生期心肌病，占33.3%。12例中均有不同程度的低蛋白血症和轻度贫血，输液量每天在2000,3100ml。结论 剖宫产后并发急性心衰的主要原因是妊高征心脏病、过量的输液，在预防上有重要意义。合理治疗，疗效满意。 关键词:剖宫产后并发急性心衰 预防 合理治疗 目 录 1 资料与方法 1.1 临床资料 1.2 病因 1.3 临床现 1.4 实验室检查 1.5 治疗及转归 2 讨论 2.1 剖宫产后并发急性心衰的原因 2.2 急性心衰的治疗 2.2.1 体位 2.2.2 吸氧 2.2.3 解除诱发因素 2.2.4 镇静 2.2.5 静脉滴注硝酸甘油 2.2.6 利尿剂 2.2.7 其他辅助治疗 2.3 剖宫产术后急性心衰的预防 剖宫产后并发急性心衰12例临床分析 指导教师 : 下达 时间: 2014 年 03 月 20 日 摘要: 目的 总结和探讨剖宫产后并发急性心衰的原因、治疗及预防。方法 对12例剖宫产后并发急性心衰的临床病例。进行回顾性分析。结果 剖宫产后并发急性心衰的12例中，8例妊高征心脏病，占66.7%，4例围生期心肌病，占33.3%。12例中均有不同程度的低蛋白血症和轻度贫血，输液量每天在2000,3100ml。结论 剖宫产后并发急性心衰的主要原因是妊高征心脏病、过量的输液，在预防上有重要意义。合理治疗，疗效满意。 随着我国医学事业的发展，剖宫产手术在基层医疗单位普遍广泛开展，术后并发急性心衰的病例并不少见，术后的安全不可忽视。现将我院2008,2011年妇产科剖宫产后并发急性心衰转入内科治疗的12例病人形成心衰的原因、防治，进行临床分析，如下。 (一)病例分析 1.资料与方法 1.1 临床资料 12例患者均经X线、心电图、超声心动图检查确诊。年龄22,28岁，平均28.3岁。急性心衰的严重程度用KilliP分级，?级8例，?级4例。 1.2 病因 12例患者均为妊娠足月剖宫产后病人，其中妊高征心脏病8例，诊断符合妊娠高血压综合征性心脏病诊断,4,，占73.3%。围生期心肌病4例，诊断符合十二版实用内科学围生期心肌 病诊断，占33.3%。12例患者均有不同程度的低蛋白血症和轻度贫血，术后每天输液2000,3100ml。 1.3 临床表现12例患者入院时均有原发病的相应表现外，尚有心悸、活动后呼吸困难、全身水肿，心率110,140次/min，双肺底啰音。术前经过强心、利尿、解痉、扩血管等处理，临床症状控制后进行剖宫产手术，术中无一例出现急性心衰。术后9例患者均有呼吸困难，端坐呼吸、烦躁不安、大汗、面色苍白、咳嗽、咳泡沫样痰，3例出现大量泡沫样痰，双肺均有喘鸣音。9例肺部中下肺野有湿性啰音，3例满肺啰音。心尖区可闻及舒张期奔马律，心率120,160次/min。剖宫产后24h时发病7例，48h发病5例。 1.4 实验室检查 12例患者均经心电图、X线胸部拍片、超声心动图检查。心电图示:12例均有S-T、T异常改变及窦性心动过速，8例有左室肥厚。X线胸片示:12例均有心影增大，蝴蝶形大片阴影，由肺门向周围扩散，胸腔积液1例。 1.5 治疗及转归 12例患者均给予高流量吸氧、半卧位、双腿下垂，控制输液量每日1000ml之内。9例静注吗啡3,5mg，速尿40mg静推利尿，毛花苷丙0.2,0.4mg加管。血管扩张剂均选用硝酸甘油静滴，以及氨茶碱、营养心肌等治疗，无输血及补充白蛋白，在48,72h心衰基本控制。住院10,14天后12例患者自觉症状全部消失出院。 2. 讨论 2.1 剖宫产后并发急性心衰的原因 妇女受孕后由于雌激素、黄体酮(孕酮)和醛固酮等分泌增加，引起水钠潴留;催乳素、黄体酮则刺激红细胞生成，增加红细胞量。故孕妇的总循环血量比正常人多。一般于妊娠6周起血容量逐渐增加，在妊娠32,34周左右达高峰，并持续到足月，平均增加50%,1,。水钠潴留间接增加心脏负担。剖宫产后1,2天内虽有手术时失血，但产后早期72h内，由于子宫胎盘-循环停止和子宫的缩复使大量血液从子宫进入循环中，同时由于解除了妊娠子宫的压迫，下腔静脉回流增加，以及妊娠期潴留的水分亦进入循环中，使血容量增加15%,25%。血液进一步稀释，利尿作用增强。此期间心脏的负担加重，心搏出量可增加35%，正常产妇可以耐受。而有心脏病患者容易发生心力衰竭。循环血量在产后2,6周才能逐渐恢复正常,2,。在产褥期最初3天，是患有心脏病产妇最危险的时期。12例剖宫产并发急性心衰的病人中，8例是妊高征心脏病，占66.7%，占第一位。其次是围生期心肌病。均系妊娠期特发性疾病，有心肌损害、心功能不全、血容量增多的病理生理学基础，同时有不同程度的低蛋白血症和轻度贫血。但在治疗中均未输血及白蛋白，以纠正心衰等治疗，取得了良好的效果，说明低蛋白和贫血不是构成本组疾病急性心衰的主要原因。更重要的是剖宫产后过量的输液，每日达2000,3100ml，因为一般认为妊高征心脏病剖宫产术时术后，每天静脉补液量限制在1000ml之内,2,。围生期心肌病术后应注意输 液量和速度,2,。由于较大量输液，患者血容量剧增，造成心脏容量负荷进一步增加，诱发急性心衰。总之在以上众多原因中，过量输液是诱发急性心衰的主要原因。 (二) 急性心衰的治疗 2.2.1 体位 患者取半坐位或半卧位,双腿下垂，使下腔静脉回流减少。 2.2.2 吸氧 立即高流量鼻管给氧，对病情特别严重者应采用面罩呼吸机持续加压给氧。 2.2.3 解除诱发因素 严格限制过快过量输液。 2.2.4 镇静 静脉注射3,5mg吗啡，可迅速扩张体静脉，减少回心血量，降低左房压力，还能减轻烦躁不安和呼吸困难，降低周围动脉阻力，从而减轻左室后负荷，增加心排血量。皮下或肌内注射在周围血管收缩显著的病人不能保证全量吸收。围生期心肌病一般使用安定、避免使用吗啡,2,。 2.2.5 静脉滴注硝酸甘油 可迅速降低肺楔嵌压或左房压，缓解症状的效果显著。有学者认为血管扩张剂的应用使妊高征心衰低排高阻型转为高排低阻型,3,，本组11例妊高征心脏病心衰，血管扩张剂均选用硝酸甘油取得显效，故尤其适用于妊高征心衰。静脉滴注的开始剂量为10μg/min，在血压测定监测量上，每5min增加5,10μg/min，直至症状缓解或收缩压下降至90mmHg或以下，继续以有效剂量维持。 静脉注射呋塞米40mg，于2min推完，10min起效,4h后可重复给药。本药有静脉扩2.2.6 利尿剂 张作用，有利于肺水肿的缓解。 (三)2.2.7 其他辅助治疗 (1)静脉注射氨茶碱0.25g用50%葡萄糖40ml稀释，15,20min推完，可解除支气管痉挛，减轻呼吸困难，增加心肌收缩，扩张周围血管，降低肺动脉和左房压。(2)洋地黄制剂:对室上性快速心律失常引起的肺水肿有显著效果。洋地黄减慢房室传导使心室率减慢，从而改善左室充盈，降低左房压。静脉注射毛花苷丙0.6mg，地高辛0.75mg，一周内用过地高辛者则宜从小剂量开始。国内妇产科医师传统上把洋地黄作为妊高征心脏病的主要药物，主张迅速洋地黄化，可用西的兰(毛花苷丙)0.4mg加50%葡萄糖20ml静脉缓慢推完。2,4h后，可再静注0.2,0.4mg，用量达1mg左右，心衰可基本控制,2,。目前内科领域已将洋地黄作为急性心衰的辅助药物。笔者治疗8例妊高征心脏病心衰，亦未作为主要药物。总量均未达到1mg，取得了良好效果。(3)高血压性心脏病引起的肺水肿，静脉滴注硝普钠，用法:15,20μg/min开始，每5min增加5,10μg/min，直至症状缓解，或收缩压降低到100mmHg或以下。有效剂量维持到病情稳定。(4)伴低血压的肺水肿患者，宜先静脉滴注多巴胺2,10μg/(kg?min)，保持收缩压100mmHg，再进行扩血 管治疗。乌拉地尔为α1受体阻滞剂通常静脉注射25mg，如无血压明显降低，可重复注射，然后予50,100mg液体中静脉滴注维持，速度为0.4,2mg/min，根据血压调节滴速。 (四)剖宫产术后急性心衰的预防 1.必须熟练掌握孕妇产前产后血容量增加的生理学基础知识。 2.围生期心脏病术后绝对卧床休息，注意补液量及速度。3.妊高征心脏病剖宫产术后补液量限制在1000ml之内，输液速度不易过快。4.正确处理妊高征，防止出现妊高征心脏病。 参考目: 1 陈灏珠.实用内科学，第12版.北京:人民卫生出版社，2005,1602;1333. 2 曹泽毅.中华妇产科学.北京:人民卫生出版社，2000,283;382;477. 指 导 教 师 评 语 评 语 指导教师 职称 年 月 日 答 辩 评 语 评 语 成 绩 答辩组长 时 间 年 月 日 签 字 佛学经典励志语录， 一、人之所以痛苦，在于追求错误的东西。 二、与其说是别人让你痛苦，不如说自己的修养不够。 三、如果你不给自己烦恼，别人也永远不可能给你烦恼。因为你自己的内心，你放不下。 四、好好的管教你自己，不要管别人。 五、不宽恕众生，不原谅众生，是苦了你自己。 六、别说别人可怜，自己更可怜，自己修行又如何?自己又懂得人生多少? 八、福报不够的人，就会常常听到是非;福报够的人，从来就没听到过是非。 九、修行是点滴的工夫。 十、在顺境中修行，永远不能成佛。 十一、你永远要感谢给你逆境的众生。 十五、当你快乐时，你要想，这快乐不是永恒的。当你痛苦时你要想这痛苦也不是永恒的。 十六、认识自己，降伏自己，改变自己，才能改变别人。 十八、你可以拥有爱，但不要执著，因为分离是必然的。 十九、不要浪费你的生命在你一定会后悔的地方上。 二十、你什么时候放下，什么时候就没有烦恼。 二一、内心没有分别心，就是真正的苦行。 二二、永远不去只看众生的过错。你只看众生的过错，你永远污染你自己。 二五、每一种创伤，都是一种成熟。 二六、当你知道迷惑时，并不可怜， 当你不知道迷惑时，才是最可怜的。 二七、狂妄的人有救，自卑的人没有救。 二八、你不要一直不满人家，你应该一直检讨自己才对。不满人家，是苦了你自己。 二九、一切恶法，本是虚妄的，你不要太自卑你自己。一切善法，也是虚妄的，你也不要太狂妄你自己。 三十、当你烦恼的时候，你就要告诉你自己，这一切都是假的，你烦恼什么? 三一、当你未学佛的时候，你看什么都不顺。当你学佛以后，你要看什么都很顺。 三二、你要包容那些意见跟你不同的人，这样子日子比较好过。你要是一直想改变他，那样子你会很痛苦。 要学学怎样忍受他才是。你要学学怎样包容他才是。 三四、修行就是修正自己错误的观念。 三五、医生难医命终之人，佛陀难渡无缘的众生。 三六、一个人如果不能从内心去原谅别人，那他就永远不会心安理得。 三七、心中装满着自己的看法与想法的人，永远听不见别人的心声。 三八、毁灭人只要一句话，培植一个人却要千句话，请你多口下留情。 三九、当你劝告别人时，若不顾及别人的自尊心，那么再好的言语都没有用的。 四十、不要在你的智慧中夹杂着傲慢。不要使你的谦虚心缺乏智慧。 四一、根本不必回头去看咒骂你的人是谁?如果有一条疯狗咬你一口，难道你也要趴下去反咬他一口吗? 四二、忌妒别人，不会给自己增加任何的好处。忌妒别人，也不可能减少别人的成就。 四三、永远不要浪费你的一分一秒，去想任何你不喜欢的人。 四四、多少人要离开这个世间时，都会说出同一句话，这世界真是无奈与凄凉啊! 四五、恋爱不是慈善事业，不能随便施舍的。感情是没有公式，没有原则，没有道理可循的。 四六、请你用慈悲心和温和的态度，把你的不满与委屈说出来，别人就容易接受。 四七、创造机会的人是勇者。等待机会的人是愚者。 四八、能说不能行，不是真智慧。 四九、多用心去倾听别人怎么说，不要急着表达你自己的看法。 五十、同样的瓶子，你为什么要装毒药呢?同样的心理，你为什么要充满着烦恼呢? 五一、得不到的东西，我们会一直以为他是美好的，那是因为你对他了解太少，没有时间与他相处在一起。当有一天，你深入了解后，你会发现原不是你想像中的那么美好。 五二、这个世间只有圆滑，没有圆满的。 五三、修行要有耐性，要能甘于淡泊，乐于寂寞。 五四、活着一天，就是有福气，就该珍惜。当我哭泣我没有鞋子穿的时候，我发现有人却没有脚。 五五、多一分心力去注意别人，就少一分心力反省自己，你懂吗? 五六、眼睛不要老是睁得那么大，我且问你，百年以后，那一样是你的。 五七、欲知世上刀兵劫，但听屠门夜半声。不要光埋怨自己多病，灾祸横生，多看看横死在你刀下的众生又有多少? 五八、憎恨别人对自己是一种很大的损失。 五九、每一个人都拥有生命，但并非每个人都懂得生命，乃至于珍惜生命。不了解生命的人，生命对他来说，是一种惩罚。 六十、自以为拥有财富的人，其实是被财富所拥有。 六一、情执是苦恼的原因，放下情执，你才能得到自在。 六四、当你对自己诚实的时候，世界上没有人能够欺骗得了你。 六五、用伤害别人的手段来掩饰自己缺点的人，是可耻的。 六七、在你贫穷的时候，那你就用身体去布施，譬如说扫地、洒水、搬东西等，这也是一种布施。 六八、内心充满忌妒，心中不坦白，言语不正的人，不能算是一位五官端正的人。 六九、默默的关怀与祝福别人，那是一种无形的布施。 七十、多讲点笑话，以幽默的态度处事，这样子日子会好过一点。 七一、与人相处之道，在于无限的容忍。 七二、不要刻意去猜测他人的想法，如果你没有智慧与经验的正确判断，通常都会有错误的。 七三、要了解一个人，只需要看他的出发点与目的地是否相同，就可以知道他是否真心的。 七四、人生的真理，只是藏在平淡之中。 七五、不洗澡的人，硬擦香水是不会香的。名声与尊贵，是来自于真才实学的。有德自然香。 七六、与其你去排斥它已成的事实，你不如去接受它。 七七、佛菩萨只保佑那些肯帮助自己的人。 七八、逆境是成长必经的过程，能勇于接受逆境的人，生命就会日渐的茁壮。 七九、你要感谢告诉你缺点的人。 八十、能为别人设想的人，永远不寂寞。 八一、如果你能像看别人缺点一样，如此准确般的发现自己的缺点，那么你的生命将会不平凡。 八二、原谅别人，就是给自己心中留下空间，以便回旋。 八三、时间总会过去的，让时间流走你的烦恼吧! 八四、你硬要把单纯的事情看得很严重，那样子你会很痛苦。 八五、永远扭曲别人善意的人，无药可救。 八六、人不是坏的，只是习气罢了，每个人都有习气，只是深浅不同罢了。只要他有向道的心，能原谅的就原谅他，不要把他看做是坏人。 八七、说一句谎话，要编造十句谎话来弥补，何苦呢? 八八、其实爱美的人，只是与自己谈恋爱罢了。 八九、世界上没有一个永远不被毁谤的人，也没有一个永远被赞叹的人。当你话多的时候，别人要批评你，当你话少的时候，别人要批评你，当你沈默的时候，别人还是要批评你。在这个世界上，没有一个不被批评的。 九一、你目前所拥有的都将随着你的死亡而成为他人的，那为何不现在就布施给真正需要的人呢? 九二、为了赞美而去修行，有如被践踏的香花美草。 九三、白白的过一天，无所事事，就像犯了窃盗罪一样。 九四、能够把自己压得低低的，那才是真正的尊贵。 九五、广结众缘，就是不要去伤害任何一个人。 九六、沈默是毁谤最好的答覆。 九七、对人恭敬，就是在庄严你自己。 九八、拥有一颗无私的爱心，便拥有了一切。 九九、仇恨永远不能化解仇恨，只有慈悲才能化解仇恨，这是永恒的至理。 一00、你认命比抱怨还要好，对于不可改变的事实，你除了认命以外，没有更好的办法了。