错失再灌注治疗时机的STEMI患者的规范化治疗

错失再灌注治疗时机的STEMI患者的规范化治疗 急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)属冠心病的严重类型，是在冠状动脉病变的基础上发生血供急剧减少或中断，致使相应心肌发生持久而严重的心肌缺血，引起部分心肌缺血性坏死，临床病死率高。STEMI的治疗，首选快速开通被血栓堵塞的冠状动脉(即再灌注治疗)，使心肌恢复再灌注，避免心肌坏死。再灌注治疗包括溶栓、经皮冠脉成形术(PCI)及冠脉搭桥手术等手段。目前，指南倡导对症状发作12小时内的STEMI患者作积极的再灌注治疗。但部分患者就诊时就已错过上述最佳治疗时机。 对基层临床医生和全科医生而言，接诊STEMI患者时应考虑下列几个问题: (1)患者是否适合接受再灌注治疗，如是，是就地治疗还是转院治疗, (2)患者如已错过再灌注治疗的时机，需要做的是:?初略评估患者的危险度，筛查出高危人群;?初步判断梗死相关血管是否有血栓自溶、自发再通;?如何规范治疗;?患者转上级医院进一步治疗的时机。 第1个问题在本期一些文章有所涉及，在此不再赘述，本文将重点讨论第2个问题。 1 初略评估患者的危险度，筛查出高危人群 危险分层是一个连续过程，当患者存在下列情况时应考虑为高危人群:广泛前壁梗死;下壁，右室心梗合并三度房室阻滞或血流动力学改变;出现心力衰竭、休克、严重心律失常(气喘、肺部啰音、收缩压低于90 mm Hg、房颤、室速等);反复出现胸痛且心电图同时存在ST-T改变;新出现的心脏杂音(提示可能有室间隔穿孔、二尖瓣反流)。 2 初步判断梗死相关血管是否有血栓自溶、自发再通 心电图对初步判断梗死相关血管是否有血栓自溶、自发再通有一定的帮助，能提供提示信息的心电图改变包括:ST段在24小时内回落到基线水平;T波在24小时内出现倒置;梗死相关血管对应的心电图导联存在r波。 3 错失再灌注治疗时机的STEMI患者的规范化治疗 2010年STEMI的诊断和治疗指南指出，如果错过上述最佳治疗时机，应采取以下规范化治疗，以尽量延长患者生命，改善生活质量。 3.1 住院后初始处理 所有STEMI患者到院后应立即给予吸氧和心电、血压以及血氧饱和度的监测，及时发现和处理心律失常、血液动力学异常和低氧血症。对血液动力学稳定且无并发症的患者可根据病情卧床休息l,3 d，然后逐步增加运动量，一般心梗后14天活动量相当于上二层楼梯。病情不稳定及高危患者卧床时间可适当延长。 同时，给予患者镇静安神等治疗(如舒乐安定1 mg，3次/d)，以避免交感神经兴奋导致心肌耗氧量增加;给予流质、半流质饮食，逐步过渡到普通饮食;可使用缓泻剂，防止便秘产生排便用力导致心律失常或心力衰竭等。 3.2 药物治疗 3.2.1 抗栓治疗 抗血小板治疗已成为急性STEMI的常规治疗。(1)阿司匹林:心肌梗死急性期，所有患者只要无禁忌证，均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼肠溶阿司匹林300 mg，继以100 mg/d长期维持;(2)噻吩并吡啶类:氯吡格雷主要抑制ADP诱导的血小板聚集，口服后起效快，入院后应给予负荷量300 mg，继以75 mg/d维持治疗。患者出院后，未置入支架者应使用75 mg/d至28 d，条件允许者也可用至1年。 以上两种药物应合用，对阿司匹林禁忌者或过敏者可长期服用氯吡格雷，如果氯吡格雷过敏，可应用西洛他唑替代。 长期应用阿司匹林、噻吩并吡啶类药物时应注意监测和观察消化道不适以及出血等不 良反应。 3.2.2 抗凝治疗 凝血酶是使纤维蛋白原转变为纤维蛋白最终形成血栓的关键环节，抗凝治疗抑制凝血酶的作用。对STEMI患者急性期可考虑进行抗凝治疗。对就诊晚，血栓自溶、自发再通者进行抗凝治疗是否有益尚无充分的临床证据，而临床显示血栓自溶、自发再通者抗凝治疗有益。目前常用药物是肝素、低分子肝素以及磺达肝癸钠。 普通肝素:可静脉注射或皮下注射。因静脉注射需要监测凝血时间，皮下注射疗效不如低分子肝素而较少应用。如无低分子肝素的情况下可应用。 低分子量肝素:具有应用方便、疗效好、不需监测凝血时间等优点。由于制作工艺不同，其抗凝疗效亦有差异，因此，应强调按各自说明书使用，并避免交叉应用。 磺达肝癸钠: 是间接Xa 因子抑制剂，其有利于降低死亡和再梗死几率，且不增加出血并发症。 以上药物可选择应用其中一种，一般疗程3,7天，如果患者存在肾功能下降，应适量减少剂量。 3.2.3 抗心肌缺血和其他治疗 硝酸酯类:如果患者存在胸痛、高血压或者肺水肿，可应用硝酸酯类药物;但其作用价值低于β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂。 如患者收缩压低于9 0 mmHg或用后较基础血压降低超过30,、合并右心室梗死等不应使用硝酸酯类药物。 β受体阻滞剂:可以减少心肌耗氧量和改善缺血区的氧供需失衡，缩小心肌梗死面积，减少复发性心肌缺血、再梗死、室颤等， 对降低急性期和远期病死率有肯定的疗效。无该药禁忌证时，应于发病后24 h内常规口服应用(而且越早期应用效果越好)。建议口服美托洛尔25,50mg/次，每6,8小时1次，若耐受良好可考虑改换相应剂量的缓释制剂。 以下情况需暂缓使用:(1)有心力衰竭体征;(2)其他β受体阻滞剂相对禁忌证(PR间期,0.24 s、二或三度房室阻滞、活动性哮喘或反应性气道疾病)等。 β受体阻滞剂能明显改善心肌梗死患者的生存率，因此如果患者急性期不能应用β受体阻滞剂，经治疗后病情改善时，应随时重新评价是否可以使用，且应尽量使用。同样，门诊随访过程中应结合患者的临床情况采取个体化方案，在患者血压、心率等情况允许下应尽量逐步增加剂量至最大治疗剂量或靶剂量。 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体阻滞剂(ARB):ACEI可减少心力衰竭的发生，降低病死率。对于合并左室射血分数(LVEF)?0.40或肺淤血，以及高血压、糖尿病和慢性肾病的STEMI患者，只要无禁忌证，均应该尽早应用。发病24 h后，如无禁忌证，所有STEMI患者均应给予ACEI长期治疗。如果患者不能耐受(如干咳)，可考虑给予ARB。 他汀类药物:除调脂作用外，他汀类药物还具有抗炎、改善内皮功能、抑制血小板聚集的多效性，因此，所有无禁忌证的STEMI患者入院后应尽早开始他汀类药物治疗，且无需考虑胆固醇水平。所有心肌梗死后患者都应该使用他汀类药物将低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平控制在2.60 mmol/L(100 mg/d1)以下并终生使用。 钙拮抗剂:STEMI患者不推荐使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂;STEMI合并难以控制的心绞痛时，在使用β受体阻滞剂的基础上可应用地尔硫卓。 右心室梗死:右心室梗死可导致低血压、休克，其处理原则不同于严重左心室功能障碍引起的心源性休克，因此对其及时识别颇为重要。 所有下壁STEMI和休克患者均应记录右胸前导联以助于诊断。一旦右心室梗死合并低血压或休克，处理原则是维持右心室前负荷。应避免使用利尿剂和血管扩张剂(例如阿片类、 硝酸酯类和ACEI/ARB)。此时应积极静脉扩容治疗，若补液1 000,2 000 ml/d血压仍不回升，应静脉滴注正性肌力药(例如多巴胺)。合并高度房室传导阻滞(AVB)时，应予以起搏。 转至上级医院进一步治疗的时机 需紧急转院治疗的指征所有STEMI患者到院后应立即评估病情，高危患者应考虑转上级医院治疗，特别是患者存在以下情况:(1)年龄?75岁，心肌梗死(MI)发生在36 h内，出现心源性休克、且休克发生在18 h内;(2)发病12,24 h内具备以下1个或多个条件时，如严重心力衰竭，血液动力学不稳定或严重心律失常;(3)仍有反复胸闷、胸痛，心电图有相应的ST-T改变;(4)出现并发症，住院期间应注意严密观察患者有否再发胸闷、胸痛症状，有否气喘、咳嗽，心率、心律、血压、尿量、血氧、下肢血运异常等情况，注意详细听诊有否新出现心脏杂音，肺部有否啰音等情况，以评估是否存在心力衰竭、心源性休克、心室破裂、室间隔穿孔、恶性心律失常等并发症等情况。如果出现上述胸闷、胸痛及并发症，在评估风险后考虑是否转院。 上述(1),(3)种情况可进行再灌注治疗(直接PCI)，需立即转上一级有资质开展PCI的医院。择期转院的指征:除高危患者外，病情稳定的患者，特别是考虑有血栓自溶、自发再通者。