【doc】 胸大肌肌皮瓣在耳鼻咽喉头颈外科中的应用

【doc】 胸大肌肌皮瓣在耳鼻咽喉头颈外科中的应用 胸大肌肌皮瓣在耳鼻咽喉头颈外科中的应 用 第19卷第5期 2005年10月 山东大学耳鼻喉眼 JOTOLARYNGOLOPHTHALSHANDONGUNIV Vo1.19.No.5 0ct.2005 ? 论着? 文章编号:1008—8202(2005)05—0277—06 胸大肌肌皮瓣在耳鼻咽喉头颈外科中的应用 潘新良,栾信庸,解光,王天铎 (山东大学齐鲁医院耳鼻咽喉科,山东济南250012) 摘要目的:探讨胸大肌肌皮瓣在耳鼻咽喉头颈外科手术中的应用及临床效果.方法:1983至 2001年手术治疗了247例头颈部肿瘤患者,用胸大肌肌皮瓣或联合其它组织瓣如胸三角皮瓣,裂层皮片,喉 气管瓣,舌根瓣,胃瓣,胸骨舌骨肌筋膜瓣,胸锁乳突肌骨膜瓣,会厌瓣等对术中组织缺损进行了整复.结果: 247例胸大肌肌皮瓣修复术中,肌皮瓣坏死3例,咽瘘31例,切口感染 42例,吻合口狭窄4例,严重出血3 例.除3例外余者均恢复正常吞咽功能.结论:胸大肌肌皮瓣供血可靠, 成活率高,操作简单,能满足头颈部 手术中广泛组织缺损的修复和功能重建,使部分晚期头颈肿瘤患者 通过手术得以根治,以获得较好的生活质 量. 关键词:胸大肌;外科皮瓣;头颈部肿瘤;治疗结果 中图分类号:R739.91文献标识码:A Applicationofpectoralismajormyocutaneousflap inotorhinolaryngology&headandnecksurgery PANXin—liang,LUANXin—yong,XIEGuang,WangTian—duo (DepartmentofOtorhinolaryngology,QiluHospitalofShandongUniversity ,Jinan250012,Shandong,China) Abstract0bjective:Toexplorethemethodsandeffectofpectoralismajormyo cutaneousflapinheadandneckre- construction.Methods:Twohundredandforty—sevenpatientswithheadandnecklesionswereoperatedonfrom1983 to2001.Thesurgicalprocedurewasdecidedonthepathologicconditions.The surgicaldefectswererepairedbypectoralis majormyocutanousflaporcombinedwithdeho—ectopectoralisflap,splitskinflap,laryngotrachealflap,tongueflap, stomachflap,sternohyoidmyofascialflap,sternocleidomastoidmyoperiostealflap,epiglottisflap.Results:TheflapBe- crosisoccurredin3cases,fistularin31,infectionin42,stenosisofanastomosisin4,andseverebleedingin3.Normal deglutitionrestoredinallcasesexcept3.Conclusion:Pectoralismajormyocutaneousflapissafeandsimpletobeper— formed,andcanmeetmostofthereconstructionrequirementsinheadandnecksurgery.Itwillprolongthelife—spanof patientsandimprovetheirlivingquality. Keywords:Pectoralis;Surgicalflaps;Headandneckneoplasms;Treatmentoutcome 随着耳鼻咽喉头颈外科的发展,以胸大肌肌皮 瓣修复大面积组织缺损得以广泛应用.我们自 1983年开始用胸大肌肌皮瓣修复组织缺损?,在长 期的临床实践中,对胸大肌肌皮瓣的应用方法进行 了系统的研究,对其术式进行了改良和变通,现报告 如下. 1资料与方法 1.1临床资料1983年至2001年用胸大肌肌皮瓣行组织 缺损修复和功能重建247例,其中男213例,女34例.l3, 78岁,平均56.5岁.恶性肿瘤按1997年UICC分期,临床资 料见l. 1.2方法依据病变范围不同,采取合适的径路切除病变 后,用胸大肌肌皮瓣行组织缺损修复和功能重建.247例胸 大肌肌皮瓣的应用见表2. 作者简介:潘新良(1960一)男,山东招远人,山东大学齐鲁医院耳鼻咽 喉科主任,医学博士,教授,主要从事咽喉一头颈 外科疾病的手术诊治研究. 277 山东大学耳鼻喉眼19卷5期 颈部皮肤缺损 耳后皮肤缺损 面颊部皮肤缺损 下咽,颈段食管狭窄 颈部皮肤及下咽,颈段食管缺损 胸大肌肌皮瓣 胸大肌肌皮瓣及其延伸皮瓣 胸大肌肌皮瓣 胸大肌肌皮瓣 胸大肌肌皮瓣及其延伸皮瓣 胸大肌肌皮瓣下咽,颈段食管缺损 胸大肌肌皮瓣及其延伸皮瓣 胸大肌肌皮瓣+裂层皮片 胸大肌肌皮瓣+舌根下移 胸大肌肌皮瓣+倒置喉瓣 胸大肌肌皮瓣+喉气管瓣 胸大肌肌皮瓣+喉气管瓣+舌根会厌 胸大肌肌皮瓣+胸骨舌骨肌筋膜瓣 胸大肌肌皮瓣 胸大肌肌皮瓣+胸三角皮瓣+裂层皮片 胸大肌肌皮瓣+胃上徙 胸大肌肌皮瓣+舌根下移 胸大肌肌皮瓣+倒置喉瓣 278 49632m42 潘新良,等.胸大肌肌皮瓣在耳鼻咽喉头颈外科中的应用 续表2胸大肌肌皮瓣的应用方式 2结果 胸大肌肌皮瓣修复术247例中肌皮瓣坏死3 例.其中肌皮瓣完全坏死1例,剪除坏死皮瓣后,经 换药愈合;皮瓣边缘部分坏死2例,经换药愈合;咽 瘘3l例中1例活检为肿瘤复发,改行胃造口术,颈 部感染致颈动脉破裂死亡1例,因急性肾衰导致多 器官功能衰竭死亡1例,手术治愈6例,经换药治愈 22例;切口感染42例中2例未愈,自动出院后失访, 余者均经换药治愈;下咽吻合口狭窄并颈淋巴结转 移1例,带鼻饲管出院.下咽食管吻合口狭窄3例, 2例经硬质食管镜扩张后治愈,1例带鼻饲出院;术 后胸大肌肌皮瓣与食管吻合处大出血1例,重新手 术止血治愈.胸大肌肌皮瓣供区出血2例,均经手 术血止.除3例外,余者均恢复正常吞咽功能. 247例随访结果如下:喉癌7例,3年生存率为 71.4%(5/7),5年生存率为60%(3/5),2例术后2 年内死于局部复发;喉癌术后复发7l例,2例术后2 年失访,1例颈动脉感染破裂死亡,1例多器官功能 衰竭死亡,3例死亡原因不明,25例死于肿瘤复发转 移.3年生存率为59.7%(40/67),5年生存率为 39%(16/41);喉癌术后颈淋巴结转移1例,术后4 年死亡,原因不明;喉癌术后咽瘘2例中1例仍带鼻 饲管,术后分别存活2年,5年;喉癌术后喉脓肿1 例,存活8年;下咽癌98例中3例失访,死亡47例, 其中死于局部复发和颈部复发33例,远处转移6 例,心脏病2例,原因不明6例.3年生存率60.7% (51/84),5年生存率39.7%(29/73);下咽癌术后复 发l8例,5例术后2年失访,存活4例,9例均死于 局部复发,3年生存率为33%(5/15);无5年生存 者.下咽癌术后颈淋巴结转移1例,存活2年半;下 咽癌术后咽瘘1例,术后1年死于局部复发;颈段食 管癌8例,2例术后3年失访,3年生存率为50%(3/ 6),5年生存率40%(2/5),死于局部复发2例,死于 肺部感染1例.颈段食管癌术后复发4例,1例术 后3年健在,余者于术后2年死于局部复发.甲状 腺癌4例,2例术后2年和3年死于局部复发,2例 术后5年健在;甲状腺癌术后食管狭窄1例,术后4 年健在,吞咽功能正常;甲状腺癌术后复发2例,1 例随访2年半,无复发,1例术后1年后失访;颈段 气管癌1例,术后4年健在,已拔除气管套管;扁桃 体癌7例,3年生存率为50%(3/6),5年生存率为 50%(2/4),2例术后1年内死于肿瘤复发,1例术后 2年死于肺部转移,1例术后6年死于心脏病;扁桃 体癌术后复发4例,1例术后3年半死于颈部复发 外,余者均于术后3年内死于局部复发;舌根癌2 例,1例术后4年健在,1例1年半死于肿瘤复发;上 颌窦癌1例,术后4年死于车祸,上颌窦癌术后复发 1例,术后3年健在;颞下窝恶性纤维组织细胞瘤1 例,术后半年肿瘤复发死亡;下咽颈段食管狭窄9 例,喉气管狭窄2例,均恢复正常吞咽及呼吸功能. 3讨论 因胸大肌肌皮瓣血供可靠,不易坏死,临床应用 279 山东大学耳鼻喉眼19卷5期 安全性较好;既可修复皮肤或黏膜缺损,又可填充较 大的组织缺损腔隙,应用方法灵活多样;同时由于肌 皮瓣可转移的范围较广,可用于眉弓以下大多数头 颈部组织缺损的修复.但由于该肌皮瓣体积较臃 肿,使用不当可造成管腔狭窄,修复高位缺损时,有 时可发生皮瓣坏死,与黏膜吻合后,咽瘘等并发症发 生率较高,为此,我们对胸大肌肌皮瓣的应用方法进 行了系统研究,并对其术式进行了改良. 3.1胸大肌肌皮瓣的应用方法 3.1.1胸大肌肌皮瓣(113例)本组患者中单纯用 胸大肌肌皮瓣修复皮肤缺损,主要用于晚期或复发 转移的头颈部肿瘤如喉癌,下咽癌,甲状腺癌,上颌 窦癌等.肿瘤累及皮肤的病变切除后,皮肤及皮下 形成较大的组织缺损,尤其是上纵隔清扫术后,患者 两侧的胸锁乳突肌,颈总动脉和下方胸骨柄的支撑 及肿瘤切除后胸骨上窝常形成较深的组织缺损腔 隙,胸大肌肌皮瓣既可修复皮肤缺损,又能填充皮下 巨大组织缺损腔隙,增加组织血供,减少该处积液存 留,防止切口感染,使颈部保持丰满的外形.颈部复 发转移肿瘤,未累及皮肤,但患者已经过放疗,皮肤 组织血供较差,直接缝合有时切口不愈合,而且皮下 组织缺损较多,组织血供差,术后极易形成咽瘘,我 们用用胸大肌肌皮瓣修复颈前组织缺损,用胸大肌 肌皮瓣的皮肤与周围的颈部皮肤缝合,可减少切口 不愈合的发生;显着增加颈前组织的血供,保护下咽 食管黏膜吻合El,充填黏膜外组织缺损腔隙,避免咽 瘘切口感染等并发症. 胸大肌肌皮瓣修复黏膜缺损见于口咽,下咽,食 管或气管等部位的缺损.梨状窝癌累及梨状窝尖 时,常需切除患侧全部梨状窝及部分颈段食管,如喉 内累及不严重,彻底切除肿瘤整复后仍可保留喉功 能],此时,由于下咽及颈段食管残余黏膜较少,可 用胸大肌肌皮瓣修复下咽食管侧壁.成形后的下咽 食管仍保留有连续的黏膜及肌肉组织,能够保持吞 咽动作,可较快恢复术后吞咽功能.胸大肌肌皮瓣 在颈段食管癌切除下咽食管重建中需将残余下咽食 管黏膜转位缝合后再与胸大肌肌皮瓣吻合,才可避 免吻合口狭窄,故只适用于范围较小的颈段食管癌. 胸大肌肌皮瓣在颈段气管缺损修复中的应用,文献 中报道较少.本组患者中主要见于颈段气管癌和累 及气管的晚期甲状腺癌.由于胸大肌肌皮瓣本身缺 少支架作用,只适用于气管支架保留较好的较长气 管侧壁缺损的修复,为防止它向气管腔内塌陷,术中 可将其基底部适当向外悬吊固定于周围组织L,当 280 胸锁乳突肌骨膜瓣不能应用时,可作为气管缺损修 复中又一种可供选择的修复方法.胸大肌肌皮瓣修 复扁桃体,软腭及舌根缺损时,由于肿瘤范围多较广 泛,常需行下颌骨切开外旋或下颌骨部分切除入路 切除肿瘤.胸大肌肌皮瓣有相当的组织厚度,可充 分填塞舌根切除后形成的组织缺损,并可对喉上口 形成较好的覆盖作用,能有效地减轻误咽,但部分患 者可能会影响呼吸功能,通常2个月后,肌皮瓣逐渐 萎缩,经口鼻呼吸功能亦随之恢复. 3.1.2胸大肌肌皮瓣及其延伸皮瓣(17例)即是 将胸大肌肌皮瓣向外延伸超出胸大肌范围,实际上 是带蒂肌皮瓣与随意皮瓣的结合应用.头颈部缺损 修复中经常会遇到高位缺损的修复,成形管腔时,也 常需较薄的肌皮瓣,为此我们改进应用了两种类型 的延伸皮瓣:(1)将胸大肌肌皮瓣向下延伸到肋缘以 下3,6cm,形成带有腹直肌前鞘的延伸皮瓣.由于 皮瓣面积相对较大,适用于高位缺损或面积较大缺 损的修复,延伸皮瓣部分由于厚度较小,也适于成形 管腔,修复口咽及下咽后壁.如在晚期扁桃体癌的 切除修复中,肌皮瓣部分可修复舌根和扁桃体区缺 损,延伸皮瓣可修复软腭和口咽后壁缺损,应用十分 方便;(2)将胸大肌肌皮瓣的皮岛于胸骨旁,即包 含部分胸大肌胸肋起始部肌肉的肌皮瓣和部分于胸 骨前方延伸的随意皮瓣.该组织瓣克服了传统的胸 大肌肌皮瓣体积臃肿易致管腔狭窄的缺点,易于卷 曲塑形,特别适宜于对成形管腔尤其是颈段食管的 修复. 3.1.3胸大肌肌筋膜瓣(5例)用于保护颈动脉 和增加组织血供.经手术和放射治疗的肿瘤复发患 者再次手术后由于局部组织供血较差,较易形成咽 瘘,如颈部皮肤尚可保留,可不必用胸大肌肌皮瓣, 只以胸大肌肌筋膜瓣来增加局部组织的血供,并对 根治性颈清扫术后直接暴露于皮下的颈动脉予以保 护.该组织瓣保留有肌筋膜,抗感染能力较强,且由 于供血丰富,不易坏死,近年,有学者用它修复口腔, 口咽和下咽缺损’,因可避免胸部畸形,尤适用于 女性患者,有较好的应用前景. 3.1.4胸大肌肌皮瓣与裂层皮片的联合应用(33 例)晚期下咽癌或颈段食管癌切除后,下咽和颈 段食管有时可形大的组织缺损,由于胸大肌肌 皮瓣修复面积有限,且易形成吻合口狭窄,应用受到 限制.如患者一般情况较好,可行胃或结肠上徙重 建下咽食管,但有些患者由于曾行腹部手术,有胃肠 疾病,高龄,心肺功能不良或体质差等因素,不宜行 潘新良,等.胸大肌肌皮瓣在耳鼻咽喉头颈外科中的应用 此手术.鉴于此,我们设计用胸大肌肌皮瓣与裂层 皮片联合应用修复下咽颈段食管的术式.方法是b 肿瘤切除后于大腿内侧取稍大于缺损面积的裂层皮 片修复咽食管后壁黏膜缺损,并将裂层皮片每间距 lcm与椎前筋膜钉缝1针,用小剪刀在皮片上剪若 干小孔以利引流,防止因积液引起皮片漂浮.再取 胸大肌肌皮瓣修复下咽食管侧壁或侧前壁缺损.此 法修复面积较大,整复的咽腔宽敞,弥补了胸大肌肌 皮瓣体积臃肿不易卷曲成管状缝合的缺点. 3.1.5胸大肌肌皮瓣胸三角皮瓣与裂层皮片的联 合应用(25例)晚期或复发喉癌下咽癌切除后有 时可形成全咽喉和颈部皮肤的巨大缺损,如患者不 宜行胃结肠上徙等胸腹手术,则组织缺损的整复非 常困难.患者可用胸大肌肌皮瓣胸三角皮瓣与裂层 皮片联合修复颈部巨大组织缺损的术式:以胸大 肌肌皮瓣与裂层皮片重建下咽及颈段食管,再以同 侧胸三角皮瓣修复颈部皮肤缺损.胸三角皮瓣转移 后遗留的创面以裂层皮片修复.如下咽后壁黏膜尚 有部分保留,则可以胸大肌肌皮瓣与下咽后壁黏膜 缝合重建下咽,再以胸三角皮瓣和裂层皮片修复皮 肤缺损.胸大肌肌皮瓣与胸三角皮瓣位于同一术 野,操作方便,且由于供血来源不同,彼此互不影响. 此术式可使部分体质较差的晚期或复发喉癌下咽癌 患者得以手术治疗. 3.1.6胸大肌肌皮瓣与喉气管瓣的联合应用(25 例)晚期梨状窝癌可累及同侧半喉,部分下咽后壁 及颈段食管,切除肿瘤后因喉组织保留较少,无法行 喉功能重建,此时可利用健侧半喉残余组织做成以 喉上动脉为蒂的喉气管瓣修复下咽前壁,将环后区 前壁部分残余黏膜向上翻起修复下咽后壁,再取胸 大肌肌皮瓣与喉气管瓣缝合修复下咽侧后壁.本组 有2例梨状窝癌以环状软骨气管黏膜瓣修复颈段食 管,舌根会厌黏膜瓣修复下咽前壁,胸大肌肌皮瓣修 复下咽侧后壁.1例晚期扁桃体癌累及下咽,行下 颌骨裂开外旋切除肿瘤,形成口咽侧壁,舌根及下咽 的广泛组织缺损,术中取胸大肌肌皮瓣修复口咽侧 壁缺损,再于环状软骨下缘截断喉,将喉自下而上与 食管前壁分离,直至环杓关节黏膜折返处,不切开咽 腔.去除甲状软骨,环状软骨后,自下而上剪开喉前 部,制成一宽阔,有血管蒂及黏膜衬里的喉瓣.以环 杓关节黏膜折返处为中心,将喉瓣下端折返向上,此 时喉腔后壁黏膜瓣成为下咽前壁,形成倒置喉瓣j, 将倒置喉瓣与舌根断缘和下咽两侧黏膜断缘对位缝 合,修复舌根及下咽缺损. 3.1.7胸大肌肌皮瓣与舌根下移联合应用(10例) 喉复发癌肿瘤切除后,往往仅存下咽后壁黏膜,颈 前组织大部缺损,当下咽后壁黏膜宽度不足2cm时, 缝合后易造成下咽狭窄,如颈段食管黏膜保留完好, 可用舌根下移修复下咽前壁.于舌根后缘正中向前 切开,将舌体向前分离,略加牵拉形成长6,8cm,宽 3,5cm,厚0.5,1cm的全舌根舌瓣,与下咽后壁 残余黏膜缝合成形下咽,颈前皮肤及软组织缺损以 胸大肌肌皮瓣修复.舌根下移成形下咽,操作简便, 创伤较小,由于舌组织延伸性较好,修复缺损范围可 为其体积的2倍,且由于舌根供血较丰富,首次手术 和放疗均不会影响其应用. 3.1.8胸大肌肌皮瓣与胃上徙的联合应用(15例) 范围较大的喉及下咽复发癌切除后,颈前和上纵 隔多形成较大的组织缺损.颈部和上纵隔大血管与 下咽部消化道吻合口暴露于同一术野.一旦发生感 染,切口裂开或大血管破裂可成为致命的并发症. 尤其是既往接受的放疗不仅影响皮肤和皮下组织, 还可影响颈动脉血管,使动脉比平常更容易受细菌 和涎液污染,因此,首要原则是保护颈部和上纵隔大 血管并消除死腔.胸大肌肌皮瓣有稳定的血供,不 易感染坏死,可为颈部切口一期愈合提供保证,同时 组织瓣有一定的厚度,可充分}肖除死腔并可保护重 要血管.带血管蒂的胃上徙重建下咽食管,血运丰 富,咽瘘发生的机会较少,胃经食管床上提至颈部 后,应先将胃与胸廓入口周围软组织及椎前筋膜缝 合固定,以减轻胃的下坠,减小吻合口张力,此外,很 重要的是封闭颈胸之间的交通,一旦发生咽瘘,脓液 不至于进入胸腔,引发更为严重的并发症. 3.1.9胸大肌肌皮瓣与其他组织瓣的联合应用(4 例)本组2例分别以胸大肌肌皮瓣修复下咽侧壁 和前壁,1例声门上癌患者以单蒂胸骨舌骨肌筋膜 瓣修复舌根缺损,另1例下咽癌以双蒂胸骨舌骨肌 筋膜瓣修复下咽侧后壁黏膜缺损.2例喉气管狭 窄,1例以胸大肌肌皮瓣修复气管侧后壁,以胸锁乳 突肌骨膜瓣修复气管侧前壁.1例以肋软骨加宽环 状软骨板和气管后壁,以会厌下移和胸大肌肌皮瓣 加宽喉气管前壁. 3.2并发症的预防胸大肌肌皮瓣修复术中最常 见的并发症是管腔狭窄,皮瓣坏死,咽瘘的发生,此 外,上肢功能障碍和胸部供区畸形也较普遍. 3.2.1管腔狭窄的预防胸大肌肌皮瓣成形下咽 食管最常见的并发症之一是吻合口狭窄,尤其多见 于食管吻合口处.因食管黏膜宽度及弹性均不及下 281 山东大学耳鼻喉眼I9卷5期 咽黏膜,为避免吻合[】形成环形狭窄,我们通常将食 管入ISI黏膜纵行切开,将胸大肌肌皮瓣插入到黏膜 切开处进行吻合;有t食管黏膜缺损不规则,可将食 管下咽黏膜转位缝合,使吻合El黏膜边缘形成较大 的斜面;下咽后壁剩余黏膜较窄时,可将黏膜纵行切 缘横行缝合以加宽下咽后壁,再与胸大肌肌皮瓣缝 合.如此,既加宽了食管腔,亦能有效避免环形狭窄 的发生.此外,为防止胸大肌肌皮瓣的臃肿引起的 吞咽不畅,可取胸大肌肌皮瓣的延伸皮瓣来成形下 咽和颈段食管. 3.2.2皮瓣坏死和咽瘘的预防我们发现,除对其 供血血管保护外,许多胸肩峰动脉胸肌支的走行常 较肩峰与剑突连线所预测的靠外且垂直…,因此,胸 大肌肌皮瓣的肌蒂要适当偏外,以尽量多保留一些 动脉分支,并力求将胸外侧动脉的胸大肌支保留于 血管蒂中.由于胸大肌肌皮瓣的供应血管位于胸大 肌筋膜下,故可在距血管两侧2,3cm处切开筋膜, 待筋膜向内收缩后,再以适当的位置切开肌肉组织, 既不损伤血管又使肌蒂制作的较为细小..切取肌皮 瓣时,应先由皮瓣内侧肋骨表面切开分离,此处肌层 较薄,容易寻找组织层次,且可避免较早损伤外侧的 供血血管. 修复ISI咽及面颊部可联合应用胸大肌肌皮瓣及 其延伸皮瓣,研究表明,胸大肌肌皮瓣向下延长5cm 即可满足大部分需要.必要时,胸大肌肌皮瓣可向 下延伸lOcm达脐部.此外,肌蒂经锁骨下走行时, 尚可延长修复距离2,4cm],修复高位缺损,肌蒂 不宜太细,否则,由于肌蒂张力和扭转角度较大,易 发生皮瓣缺血.我们认为,适当厚度的肌蒂可缓冲 血管所受的刺激,对血管有较好的保护作用.只有 在保证肌皮瓣血运充足的情况下,才可考虑肌蒂尽 量变细,以减少肌蒂扭转处和锁骨前方局部组织的 明显隆起. 为防止感染咽瘘的发生,胸大肌肌皮瓣与下咽 食管黏膜吻合时,黏膜应与黏膜下组织一起与胸大 肌肌皮瓣缝合,或先将黏膜与黏膜下组织加固缝合 后再与胸大肌肌皮瓣吻合,可避免黏膜因胸大肌肌 皮瓣的牵拉而撕脱.此外,胸大肌肌皮瓣肌层也应 适当固定于周围组织上,避免肌蒂对胸大肌肌皮瓣 的拉力直接作用于吻合口的黏膜上.黏膜与胸大肌 肌皮瓣的缝合应疏密均匀,切勿遗漏,以免消化液漏 到黏膜外,引起感染.为提高吻合质量,可先缝合较 难暴露的部位,必要时可预置缝线,最后一并打结, 以减少操作空间过小的弊端. 3.2.3功能障碍的预防胸大肌肌皮瓣术后由于 胸大肌的完整性受到破坏,患者的上肢和肩部功能 多会受到不同程度的影响.术中可酌情保留胸大肌 上部肌肉的完整性,如肌蒂较细时,可将残余的胸大 肌重新缝合.既减少了死腔,又可部分恢复胸大肌 的功能.女性患者因胸部脂肪较厚,胸大肌肌皮瓣 体积臃肿,不仅应用不方便,术后还可引起胸部较明 显的畸形及脂肪液化皮瓣坏死等,我们将切口尽量 偏向中线,部分患者采取了胸骨正中切口,将胸部皮 肤连同乳房一并在胸大肌表面向外翻起,皮岛位置 选在乳房内下方胸骨旁及胸骨下部前方,正常位置 切开胸大肌并制作皮瓣,乳房位置及形态基本无明 显变化,而且所取肌皮瓣厚薄适中,应用方便. 参考文献: [1]王天铎.胸大肌皮瓣在耳鼻咽喉晚期癌手术中的应用[J].中华耳鼻咽喉科杂志,1988,23:31—32. 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