食管癌术后吻合口瘘的原因及护理进展

食管癌术后吻合口瘘的原因及护理进展 综述 食管癌术后吻合口瘘的护理进展 汤梅 阜阳市人民医院胸外科 【摘要】 简述了食管癌术后吻合口瘘产生的原因，归纳总结食管癌术后吻合口瘘的病情观察、心理护理、基础护理、胸腔闭式引流管护理、胃肠减压护理、营养支持等，得出护理人员要做到早预防、早发现，协助医生早处理，要不断深化专科服务内涵，把优质护理服务应用到食管癌围手术期护理中，真正降低食管癌术后吻合口瘘的发生率，提高治愈率。提出了胸外科专科护士发展的必要性和重要性。 关键词:食管癌;吻合口瘘;原因;护理进展 食管癌80%-85%的病例分布在发展中国家，以鳞状上皮癌为主， [1]食管癌发病率居恶性肿瘤的第8位，病死率居恶性肿瘤的第6位， [2]手术切除是最主要的治疗手段，手术操作中一个重要环节是吻合， [3]而吻合口瘘是食管癌手术后较为常见的并发症，一旦发生吻合口 [4]瘘，患者的病死率较高，可高达50%。吻合口瘘多发生于术后2-7d，发生率为1%-5%，根据术后发生时间的不同，可分为早、中、晚期 [5]瘘，以中期瘘最为常见。食管吻合瘘一旦发生，消化液甚至食物可经瘘口进入胸腔，形成脓气胸，造成严重的局部和全身感染，如诊断治疗不及时或处理不当，常导致多器官功能衰竭甚至死亡。随着手术技术和围术期管理的不断进步，吻合口瘘的发生率有明显下降，但病 [6]死率仍较高。现对食管癌术后发生吻合口瘘的原因及护理进展进行综述。 1 食管癌术后吻合口瘘发生的原因 目前认为吻合口瘘的发生是多个因素作用的结果进行归纳以下几点:?全身营养状况:术前营养不良，术后营养支持不力，易导致低蛋白血症。?术前放疗、手术时间长短(?4.5h)、吻合部位(颈部及胸内)、术前合并基础疾病(如高血压、糖尿病、呼吸疾病)、吻 [7]合途径(胸骨后及食管床)，是吻合口瘘发生的主要因素;?与术 [8][9]中操作技术密切相关:术中吻合技术不到位、器械操作不熟练，术中胃游离不到位，易导致吻合口张力增大，血运障碍，增加吻合口 [10]瘘的风险;?术后护理不当:术后胃排空障碍或/和胃肠减压不畅导致胃扩张，增加吻合口张力，致使缝线切穿胃壁或食管壁;术后深部吸痰误入消化道，损伤吻合口;术后强行拔除误缝于吻合口上的胃 [11][12]肠减压管或空肠营养管，撕裂吻合口;?饮食不当:术后进食时间过早、量过多、速度过快或过早进食粗、硬食物导致吻合口瘘;晚期吻合口瘘主要是进食坚硬、大块的食物所致;?吻合口感染。食管癌术后胃肠减压不畅，胃液不能引流出，造成吻合口积液，吻合口不易长好，加之胸腔负压影响，极易导致吻合口处膨胀或裂隙增大，内 [13]容物外溢到吻合口组织间隙，造成局部组织感染而继发瘘。术后胸腔积液或颈部切口引流不畅使吻合口浸泡在容易招致感染的环境中， [14]也会影响组织的愈合能力，术前未进行充分的上消化道准备，术中 [15]无菌措施不完善，易引起感染，引发吻合口瘘;?心理社会因素: 患者由于缺乏相关疾病知识，对手术及预后过分恐惧、担忧、焦虑，易造成神经、内分泌系统功能失调，免疫力受到抑制，易发生吻合口瘘。 [16]2吻合口瘘的护理 刘柯研究指出食管癌术后吻合口瘘的治疗中，有效的引流是早期治疗的关键，充分的营养支持、有效的抗生素是吻合口瘘愈合的基础，精心护理是必不可少的措施。 因此，许多临床护理专家围绕着“以病人中心”的服务理念，不断创新护理服务模式，降低食管癌术后并发症发生率，从而提高护理质量。 [17]2.1 护理干预模式 李英等的快速康复外科理念在食管癌围手术期中的应用，有效促进食管癌术后患者的康复，减少术后并发症发生 [18]率，缩短了住院时间，降低了住院费用;苏明焕的循证护理模式在食管癌手术患者中应用，降低了食管癌手术并发症发生率和死亡率， [19]缩短病程，提高了患者满意度;洪梅的舒适护理模式降低了术后不 [20]适反应发生率，提高了护理工作满意度;向美荣的优质护理模式在食管癌患者中的应用，使患者不良心理状况明显好转，术后并发症的 [21]发生率明显降低，程应秀等通过探讨临床路径在食管癌手术患者中的应用，体现了以患者为宗旨的护理理念，有利于促进食管癌手术患者主动参与护理，增加健康知识，加快术后康复。这些护理服务模式的开展对食管癌围手术患者进行全面、全程、连续的护理干预，都不同程度地降低了食管癌术后并发症的发生率，提高了术后并发症的治愈率。 2.2 护理干预措施 2.2.1病情观察，争取早发现，早诊断，早处理 颈部吻合口瘘主要表现颈部切口红肿热痛、发热、皮下积液、切口皮肤撑开有含胃液、食物残渣的脓性或带臭味分泌物，血象升高等。胸内吻合口瘘主要表现术后持续发热、胸痛，严重者出现高热、心率增快、胸闷、气促，尤其在开始进食后突然出现胸痛、脉快、体温超过38?C、胸闷、气促、患侧呼吸音减弱或消失、白细胞升高等，应高度怀疑吻合口瘘的发生，X线检查往往可见到患侧胸腔出现大的液气平面，口服造影剂时多能发现造影剂从瘘口外溢出，胸液中有食物 [22-23][24]残渣或口服亚甲蓝后胸液呈蓝色，均可确认吻合口瘘。陈泉等研究认为以往高热及严重呼吸困难等典型体征已很难见到，通常表现为低热，再逐渐增高。不管置管多长时间，只要患者发热，不能用其他因素解释，即应考虑吻合口瘘。吻合口瘘一旦发生要积极处理，立即禁食水、持续胃肠减压、充分引流、营养支持、抗感染、维持酸碱 [25][26]平衡等，赵卫东等采取“三管一禁”治疗5例食管癌术后胸内吻合口瘘，1-2月全部治愈。要把握好保守治疗与手术治疗的指征，对于早期吻合口瘘，如果患者全身情况允许，应争取在瘘口发生24h内开胸探查，彻底清除坏死组织，清洗胸腔，对,1cm的破裂裂口，周围组织尚健，可做局部修补，对于漏口,1cm创面新鲜，污染不太严重，患者体质尚好的，可试行切除再吻合。而对于中、晚期吻合口瘘，证实瘘口,0.5cm，胸腔污染轻，无明显大量液气胸改变，采用保守治疗。证实瘘口,0.5cm，胸腔污染严重，有明显大量液气胸改变，全身中毒症状明显宜尽早清创引流，清创以清除坏死物，通畅引流为 [27]原则，手术不宜过大。 2.2.2心理护理 食管癌手术创伤大，花费也大，患者焦虑、恐惧心理明显，一旦发生吻合口瘘，加重了患者及家属的心理压力和经济负担，患者表现 [18]焦虑、恐惧、甚至绝望。苏明焕通过心理、家庭干预措施实施，提 [28]高了患者面对疾病的信心。王改珍 研究认为:心理护理对高龄食管癌患者的护理效果明显，使患者感受放松、乐观、积极面对手术，提高了患者心理状态，也进一步提高了手术治疗效果。 2.2.3 基础护理 [19]洪梅通过为患者提供舒适环境、健康宣教、不同恢复阶段的护理实施，减少了术后不良反应，提高了护理满意度。由于食管吻合口瘘患者不能进食，长时间胃肠减压及置管，细菌易在口腔内滋生，要加强口腔护理，除常规口腔护理外，还应指导患者每日用淡茶水和温 [29]开水交替漱口，保持口腔清洁，避免口腔的细菌定置和上呼吸道的 [30]细菌进入食道和下呼吸道的机会。吻合口瘘患者采取半卧位或高斜坡卧，骶尾部易出现压疮，鼓励并协助患者要经常变化体位，在骶尾 [31]部或骨骼隆起处垫软枕，使用气垫床，防止长期卧床而出现压疮。指导床上活动，做肢体的主动及被动锻炼，预防下肢深静脉血栓。 2.2.4 胸腔引流管护理 当发生吻合口瘘时，立即行胸腔引流。妥善固定引流管是确保引 [32]流管通畅，保证引流效能的有效措施。徐艳自制腰带固定胸腔引流 [33]管，刘丽采用自制胸腔引流管固定带固定胸腔引流管，固定牢固、 减轻了导管牵拉痛，保证了引流效能。鼓励患者咳嗽，半卧位及深呼吸。定时挤压，防阻塞，严密观察水柱波动情况，准确24h引流液的颜色、性质及量。必要时给予胸腔冲洗，每天协助医生用500-1000ml左右生理盐水加庆大霉素16万IU或用0.1%PP溶液进行 [34]冲洗，可以有效减轻自瘘口流出的消化液对周围组织的刺激，并能 [35]有效地控制局部感染促进瘘口愈合。李建忠等研究把胸腔引流管置于吻合口下方0.5-1.0cm处，持续生理盐水冲洗瘘口方法，与传统胸腔闭式引流比较，治愈率高，瘘口愈合时间短。严格无菌操作，及时倾倒引流瓶内引流液，避免储液过多而影响引流液的排出和逆行感染[36][37]等。唐小丽等在胃镜下对4例食管癌术后并发胸内吻合口瘘患者安置瘘口引流管，持续低负压吸引，一周后复查胃镜瘘口缩小 [38]08-1.5cm，瘘口黏膜红润无糜烂，无瘘液渗出。李伟在CT 引导下留置细硅胶引流管冲洗治疗17例食管术后吻合口瘘，安全有效。 2.2.5 胃肠减压管护理 [39]石雷研究认为食管癌术后延长胃肠减压时间，可明显降低食管癌、贲门癌术后吻合口瘘的发生率及提高已发生吻合口瘘的治愈率。有效的胃肠减压可降低胃肠内压，使吻合口处于无张力状态中，还可以减少消化液漏致胸腔腐蚀胸腔内脏，从而减轻全身中毒症状，有利于吻合口的愈合。随时查看负压引流器有无漏气，减压是否有效，保 [40]持胃肠减压的负压以1.47-2.94kPa为宜。加强宣教，告知患者及家属胃肠减压管的重要性及拔除重插的危险性，增强患者主动保护的意 [41]识，防意外拔管。除常规胃管固定外，还有双重固定法、反“8” [42][43][44]字双套结固定、垂直减压固定法、“新三重固定法”、耳挂式 [45]固定法等。 2.2.6 营养支持 食管、贲门癌手术患者因不能正常进食和疾病本身的消耗，常常出现营养不良，手术治疗带来的严重创伤及应激反应，引起高代谢又加剧了营养不良。食管贲门癌手术及吻合口瘘后，上消 [46]化道功能暂时丧失，营养支持极为重要。根据快速康复外科理念营养支持可使患者获得足够营养物质，维持机体代谢，纠正营养不良，纠正负氮平衡，有利于吻合口愈合。营养支持多采用肠内和肠外营养相结合的方法，但以肠内营养为主，肠外营养为辅，注意维持水、电解质平衡。 2.2.6.1肠外营养 一般由深静脉或周围静脉给予营养药物，如脂肪乳、氨基酸、维生素等。当肠内营养量达到2000ml/d以上时考虑停止静脉高营养。 2.2.6.2肠内营养护理 早期肠内营养可预防食管癌术后感染的发生[47]，肠内营养具有简单有效、经济、符合生理优点，对食管癌术后患者是安全、可行的，即能有效地改善机体的营养状况、促进机体恢复， [48][49]又减少和避免了静脉营养的缺点。管饲途径选择原则:满足肠内营养需要，置管方式尽量简单、方便，尽量减少对患者的损害，患者舒适有利长期置管。而肠内营养管饲途径主要有鼻肠管与空肠造瘘管 [50两种。韩连奎等]研究认为空肠造瘘管组的导管相关并发症发生率小于鼻十二指肠组，差异具有统计学意义，在营养物质的选用及术后保留时间上，空肠造瘘管有着绝对的优势。王庆淮研究留置双胃管治 疗食管癌术后吻合口瘘，加强引流的同时进行胃肠减压，双胃管形成一种循环引流作用，既起到引流作用，又能够为肠道提高营养，认为是治疗吻合口瘘一种完美结合，是目前实施营养治疗比较理想的方法，利于康复及改善生存质量，减少严重并发症，住院时间缩短并降 [51]低费用。笔者医院也主要采用双胃管进行肠内营养支持，病人易接受。配制营养液时要严格无菌操作，避免营养液污染，温度在38-40?，避免引起腹痛腹泻。营养液应选择低脂低糖富含各种维生素的无渣流食牛奶、豆浆、鱼汤、鸡汤、果汁等交替灌注，每天热量128Kj/kg， [52]氮量0.2g/kg，每次输注完毕注入温开至少100ml，以免堵管。肠内营养液要求输注速度最大不超过100ml/h，同时又要保证24h输注量在24h内完成。保持良好的喂养体位，患者采取坐位或半卧位，防反流，输注过程中要严密观察患者有无腹痛、腹胀、恶心呕吐等，异常情况及时医生，做好记录。 3 小结 食管吻合口瘘的护理重点在于早期预防、早期发现，护士应有专科理论基础知识及技能，为医生提供较充分的诊断依据，及时正确处理。一旦发生吻合口瘘，护士及时协助医生采取可靠的有效的措施，严密观察病情，加强基础护理，保持充分引流、营养支持、心理疏导等。在治疗护理过程中护理人员要给予治疗性沟通，帮助患者应对焦虑不良情绪，表达情感支持、提供信息和反馈，纠正非理性认知，给予希望，提高患者希望水平，促进患者早日康复。吻合口瘘是多因素的结果，围绕吻合口瘘产生的原因医生不断提高诊治水平，护理人员 要深化护理专业内涵，不断改变护理服务模式，将优质护理服务运用于食管癌患者的围手术期护理中，从真正意义上降低吻合口瘘的发生率，提高吻合口瘘的治疗率，这将是临床护理研究的重点。目前，护士工作量大、人力不足，护理人员专业知识、沟通能力参差不齐，也是影响护理质量的因素。同时，与其它专科相比，胸外科还没有专科护士，培养胸外科专科护士，将是胸外科护理发展的趋势。 参与文献 [1] 黄人健，李秀华(外科护理学高级教程[M](北京:人民军医出版社，2011:282( [2]王玉萍，衣洪天，邢桂荣，等(食管癌术后吻合口瘘的预防及护理[J](航空航天医学杂志，2012，2:223-224( [3] 郭江泽(食管癌患者术后吻合口瘘并发症预防和治疗的临床研究[J](山西医药杂志，2013， 42(7):798-799( [4] 胡新敏(食管癌术后吻合口瘘36例临床分析[J](中国医学，2011，19(5):61-63( [5]高晓梅，韩天雪，张洪英(食管癌术后吻合口瘘的预防及护理[J](中国医药，2013，11(9):348-349( [6] Schweigert M,Dulecz A,Stadlhuber RJ,et al. Treatment of intrathoracic esophageal anastomotic leaks by means of endoscopic stent implantation[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg,2011,12(2):147-151. [7] 田烨，周凌霄，任光国(1208例食管癌患者术后吻合口瘘风险因素分析[J](重庆医学，2014，43(15):1924-1927( [8] 林振海，李军华，张志东，等(食道癌、贲门癌术后吻合口瘘治疗体会[J](河南医学，2013，24(10):1511-1512( [9] 洪卫东，卢金山(食管癌和贲门癌术后吻合口瘘的诊断与治疗[J](现代医学，2009，6(37):443-444( [10] 崔惠琴(食管癌术后吻合口瘘的护理对策[J](吉林医学，2014，35(11):2468-2469( [11]何东权，张绍义，马兵，等(预防食管癌术后吻合口瘘的临床研究[J](川北医学院学报，2011，26(6):533-535 [12]单业香(食管癌根治术后并发吻合口瘘患者的护理对策(中国实用医药，2013，8(11):220-221( [13] 王华(食管癌术后吻合口瘘的原因及预防[J](局部手术学杂志，2013，22(6):685( [14] 陈恒红(食管癌术后吻合口瘘的发生原因及预防措施[J](求医问药，2012，10(10):512-513( [15] 柳其泽(食管癌术后吻合口瘘的发生原因及预防措施[J](2014，12(10):173-174( [16] 刘柯(食管癌术后吻合口瘘的原因、诊断及治疗[J](现代诊断与治疗，2013，24(1):124-125( [17]李英，姜曙娟，秦林芬，等(快速康复外科理念在食管癌围术期护理中的应 (24):24-26( 用[J](护理学杂志，2009，24 [18]苏明焕，孟临翠(循证护理模式在食管癌手术患者中应用效果评价[J](中外医学研究，2012，10(33):78-79( [19]洪梅(舒适护理在食管癌患者中的应用效果[J](护理实践与研究，2014，11(4):54-55 [20]向美荣(优质护理服务在食管癌患者护理过程中的应用[J](社区医学杂志，2013，11(18):72-73( [21] 程应秀，金玲(临床护理路径对食管癌手术患者健康知识及术后康复的影响[J](实用临床医药杂志，2014，18(8):35-37( [22] 王瑞军(食管癌贲门癌术后胸内吻合口瘘的防治体会[J](中国现代药物应用，2011，5(5):41-42( [23] 李文魁，丁晓峰，段寄平(食管癌术后吻合口瘘的诊疗体会[J](实用医技杂志，2013，20(7):773-774( [24]陈泉，王鹏程，贾卫光，等(食管癌术后吻合口瘘的特点及防治对策[J](实 用临床医药杂志，2014，17(7):122-126( [25] 郭江泽(食管癌患者术后吻合口瘘并发症预防和治疗的临床研究[J](山西医药杂志，2013，42(7):798-799( [26]赵卫东，刘健(:三管一禁:治疗食管癌术后胸内吻合口瘘,例体会[J](中外医学研究，2012，10(9):106( [27] 尹衍林，李夫超，秦建伟(食管癌术后胸内吻合口瘘治疗分析[J](中国煤炭工业医学杂志，2010，13(11):1637( [28] 王改珍(心理护理对高龄食管癌患者手术前后的影响[J](当代医学，2012，18(10):127-128( [29] 陈海霞(食管癌术后吻合口瘘患者的护理[J](临床医药实践，2013，22(4):302-303( [30] 杨兰仙，昆明(食管癌根治术后胸内吻合口瘘的护理对策[J](中国实用医药，2010，5(6):174-175( [31] 熊红霞(食管癌术后吻合口瘘的护理体会[J](中国医疗前沿，2013，8(1):104( [32]徐艳，张鹰(自制腰带在胸腔闭式引流管固定中的应用[J](护理学杂志，2012， ):35( 27(20 [33]刘丽(自制胸腔引流管固定带在胸腔闭式引流术后的应用[J](在家健康，2014，8(5):102-103( [34] 李建女(食管癌术后胸内吻合口瘘的护理[J](现代中西医结合杂志，2012，21(33):3733-3755( [35] 李建忠，马朝晖，郭荣浩，等(食管癌术后吻合口瘘两种治疗方法对比观察[J](创伤与急危重病医学，2014，2(2):115-117( [36] 潘钻琴(食管癌术后并发胸内吻合口瘘的临床观察和护理体会[J](实用临床医药杂志，2011，15(16):1-3( [37]唐小丽，刘静，谭小辉(等(食管癌术后胸内吻合口瘘安置瘘口引流管低负压引流的护理[J](护士进修杂志，2010，25(7):649-650( [38]李伟(留置细硅胶引流管冲洗用于食管术后吻合口瘘临床观察[J](临床合理用药，2013，6(8A):57( [39] 石蕾(胃肠减压对预防食管癌术后吻合口瘘的临床研究[J](护士进修杂志，2005，(7):591-592( [40] [42] 周华，张琼芳，赵兰(食管癌术后吻合口瘘的原因及护理[J](中国医学创新，2012，9(6):50-51( [41]吕晓丽，蒋蓓蓓(预见性护理在普外科胃肠减压管非计划拔管中的效果观察[J](中国实用医药，2012，7(28):194-195( [42]李远芳(留置胃管传统固定方法与改良后固定方法的效果分析[J](中国医疗前沿，2013，8(1):98 [43]李洁，李瑛，黄艳君，等(垂直减压胃管固定方法的效果分析[J](中外医学研究，2012，10(12):25-26( [44]范红卫，郝秀红，刘珊珊(胃管:新三重固定法:在临床应用中的效果分析[J](中国地方病防治杂志，2014，29(1):25( [45]黄饶英，彭丽惠，陈恬，等(耳挂式固定胃管方法在食管癌术后的应用[J](齐齐哈尔医学院学报，2012，33(19):2612-2613( [46]刘腊根，周志燕(31例经瘘口置管引流治疗胸内食管,胃吻合口瘘的护理 (7):715-716( [J](中华护理杂志，2011，46 [47]魏林，李敏，徐锦红，等(早期肠内营养在食管癌术后感染预防中的效果研究[J](中华医院感染学杂志，2013，23(9):2093-2095( [48] 程冬萍(食道癌患者术后早期肠内营养了疗效观察及护理[J](中国老年保健医学，2013，11(1):94-95( [49] 王毅生(老年食管贲门癌患者围手术期肠内营养临床应用[J](安徽医药，2013，3(17):438-440( [50]韩连奎，梅宏，许川，等(不同途径肠内营养方式在食管癌术后的应用比较[J]，贵州医药，2013，37(1):45-46( [51]王庆淮(留置双胃管治疗食管癌术后吻合口瘘的效果分析[J](中华全科医学，2012，10(6):867，下转879页( [52]荚从正，张建群，谭林，等(食管癌术后早期肠内营养临床应用[J](安徽医学，2013，(4):426-428(