压疮患者护理查房

压疮患者查房 病例:患者刘汉真，女性，77岁，诊断为脑梗死恢复期，。主因左侧肢体活动不能，认知障碍五月余于2012-3-12 15:30轮椅推人病房，查体体温36.7?C，脉率76次/分，心率88次/分，血压110/70mmhg，呼吸20次/分 。 既往史:2003年诊断为脑梗死，2004年诊断冠心病，房颤。 现病史:，双下肢中度可凹性水肿，左侧肩关节脱位，左侧肌力0级，右侧肌力4级，全身五处二度压疮，(骶尾部3.5*4.0左侧髋部2*2.5 左大腿内侧3.5*4.2左侧背部1.8*1.5左足背外侧2*2.2) 辅助检查异常结果:低钾血症 轻度贫血 房颤 现护理措施:一级护理，低盐低脂饮食，肢体功能康复，压疮给予清创换药处理一天三次。 压疮定义:由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死 。 分期: 可疑的深部组织损伤:皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以。厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。足跟部是常见的部位。这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发 展，致多层皮下组织暴露。 ?期:在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、面变软、发热或者冰凉。 ?期:真皮部分缺失，现为一个浅的开放性溃疡，有粉红色的伤口床(创面)，腐肉，可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱 ?期:全层皮肤组织缺失，见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露，腐肉存在，组织缺失的深度不明确，能包含有潜行和隧道 ?期:全层组织缺失，有骨、肌腱或肌肉外露，口床的某些部位有腐肉或焦痂，常有潜行或隧道 不明确分期:全层组织缺失，疡底部有腐肉覆盖(黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色)，或者伤口床有焦痂附着(碳色、褐色或黑色) 压疮的局部评估 1.压疮的大小 2.分期 3.形状 4.部位 5.渗出液的量 6. 感染 7.疼痛 8.braden危险因素评估 压疮的影响因素 压力 压疮形成的关键是压力的强度和持续时间,皮肤及其支持结构对压力的耐受力。压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压力在骨突出的周围。压力与时间关系的研究显示:低压长时间的压迫造成的组织危害,高压短时间的压迫。皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg(2.01-4.4KPa)，最长承受时间为2h。肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现变形坏死，萎缩的、疤痕化的、感染的组织增加对压力的敏感性。 剪切力 引起压疮的第2位原因，是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平滑移动的力量。当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会产生，比压力更易致压疮。作用于深层，引起组织的相对移位，能切断较大区域的小血管供应，导致组织氧张力下降，因此它比垂直方向的压力更具危害。与体位关系密切，发生在深部组织中。有实验证明，剪切力只要持续存在,30min，即可造成深部组织的不可逆损害。如果将受压部位的血管比喻为水管的话,压力是将水管挤扁,而剪切力是将水管折弯,所以剪切力更易阻断血流措施 摩擦力 摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，增加皮肤的敏感性。可使局部皮肤温度增高，温度升高1?，能加快组织代谢并增加氧的需要量10%。摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变，少量出汗的摩擦力,干燥皮肤，大量出汗则可降低摩擦力。床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力。 潮湿 湿润皮肤使组织产生压疮的可能性比干燥皮肤高5倍。潮湿?皮肤的酸碱度改变?皮肤角质层的屏障功能??表皮损伤，细菌增殖?，见因素:大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量渗液等。正常皮肤偏酸性，PH4.0-5.5，尿和粪均为碱性。 压疮护理 1、高、中危病人预防措施 (1) 翻身:翻身是预防压疮最经济有效的，根据病情 1~2 小 时翻身一次，病人侧卧位，背部与床铺的角度以 30?为宜;半卧 位床头抬高<30?,时间<30min/ 次。 (2) 应用气垫床或海绵垫:Braden 表评分? 11 分，必须使用气 垫床减压。 (3) 酌情使用预防压疮的敷料，不使用圆形气圈; (4) 全身营养支持: 营养不良在压疮的发生发展中仅次压力为第二大因素 ，因此须给 予高蛋白、高热量、高维生素饮食; (5) 及时清理大小便: 尿失禁导致皮肤潮湿，大便失禁对皮肤损害更大; (6) 床头交接班: 查看病人局部情况及措施落实情况。 (7)制动病人: 使用减压垫;定时抬高臀部腰部;臀等部位垫靠枕;改变着力点; 有条件使用悬浮床，禁止在受压发红的部位按摩(按摩会加重局部 缺氧) 2、健康教育管理 病人及家属或照顾者共同参与。教育内容包括压疮形成原因、危险因素;全身营养的重要性及营养计划的执行;皮肤清洁干燥的重要性及皮肤护理要点;卧位放置及翻身技巧、减压垫的作用。 3.心理护理 者的心理状态随时评估，并行耐心细致的心理疏导。