初级保健中恶性肿瘤早期诊断的预警症状：运用全科医疗机构研究数据库进行的队列研究

初级保健中恶性肿瘤早期诊断的预警症状：运用全科医疗机构研究数据库进行的队列研究 初级保健中恶性肿瘤早期诊断的预警症状:运用全科医疗机构研究数据库进行的队列 研究 论着 初级保健中恶性肿瘤早期诊断的预警症状:运用全科 医疗机构研究数据库进行的队列研究 Alarmsymptomsinearlydiagnosisofcancerinprimarycare: cohoastudyusingGeneralPracticeResearchDatabase RogerJones,RadoslavLatinovic,JudithCharhon,MartinCGulliford 摘要 目的根据初级保健中的研究,评价在大规 模人群中预警症状与随后的恶性肿瘤诊断之间 的关系. 设计队列研究. 地点英国全科医疗机构研究数据库. 患者1994至2000年问在英国128家全科 医疗机构注册的762325名年龄在15岁及以上 的患者.既往无恶性肿瘤病史,首次出现血尿, 咯血,吞咽困难或直肠出血症状. 结局评估指标首次出现的血尿,咯血,吞 咽困难或直肠出血症状,自症状出现3年内,在 泌尿道,呼吸道,食管,结肠以及直肠等部位恶性 肿瘤诊断中的阳性预测值.同时评价其似然比 和敏感性. 结果在11108名首发血尿患者中,有472 名男性和162名女性新近诊断泌尿道恶性肿瘤, 总的3年阳性预测值男性为7.4%(95%可信区 间为6.8%,8.1%),女性为3.4%(2.9%, 4.0%).在4812名首发咯血患者中,有220名男 性(阳性预测值7.5%,6.6%,8.5%)和81名 女性(4.3%,3.4%,5.3%)诊断呼吸道恶性肿 瘤.5999名首次出现吞咽困难的患者中,食管恶 性肿瘤诊断在男性有150人(阳性预测值5.7%, 4.9%,6.7%),女性有81人(2.4%,1.9%, 3.0%).在15289名首发直肠出血症状的患者 中,则有184名男性(阳性预测值2.4%,2.1%, 2.8%)和154名女性(2.0%,1.7%,2.3%)诊 断结直肠恶性肿瘤.预测值随着患者年龄的增 加而增加,而且值非常高,例如,年龄在75,84岁 的男性咯血患者(17.1%,13.5%,21.1%)和年 龄在65,74岁的男性吞咽困难患者(9.0%, 6.8%,11.7%). 结论首次出现预警症状时恶性肿瘤诊断 可能性增加,尤其在男性及年龄大于65岁的患者 人群中.这些数据显示,对于预警症状进行早期 276 评价有助于在早期或易于处理的阶段发现或鉴 别恶性肿瘤. Abstract objeetivesToevaluatetheassociationbetween alarmsymptomsandthesubsequentdiagnosisof c~cerinalargepopulationbasedstudyinprimary care. DesignCohortstudy. SettingUKGeneralPracticeResearch Database. Patients762325patientsaged15yearsand older,registeredwith128generalpracticesbetween 1994and20o0.Firstoccurrencesofhaematuria. haemoptysis,dysphagia,andrectalbleedingwere identifiedinpatientswithnopreviouscancer diagnosis. Mainou~omemeasurePositivepredictive valueoffirstoccurrenceofhaematuria,haemoptysis, dysphagia,orrectalbleedingfordiagnosesof neoplasmsoftheurinarytract,respiratorytract, oesophagus,orcolonandrectumduringthreeyears aftersymptomonset.Likelihoodratioandsensitivity werealsoestimated. Resultsl1108firstoccurrencesofhaematuria wereassociatedwith472newdiagnosesofurinary tractcancersinmenand162inwomen,giving overallthreeyearpositivepredictivevaluesof7.4% (95%confidenceinterval6.8%to8.1%)inmen and3.4%(2.9%to4.0%)inwomen.After4812 newepisodesofhaemoptysis,220diagnosesof respiratorytractcancerweremadeinmen(positive predictivevalue7.5%,6.6%to8.5%)and81in women(4.3%,3.4%to5.3%).Afler5999new diagnosesofdysphagia,150diagnosesof oesophagealcancerweremadeinmen(positive predictivevalue5.7%.4.9%to6.7%)and81in women(2.4%,1.9to3.0%).After15289 episodesofrectalbleeding,184diagnosesof colorectalcancerweremadeinmen(positive predictivevalue2.4%.2.1%to2.8%)and154 inwomen(2.0%.1.7%to2.3%).Predictive valuesincreasedwithageandwerestrikinglyhigh, forexample,inmenwithhaemoptysisaged75—84 Departmentof GeneralPractice andPrimaryCare, DivisionofHealth andSocialCare Research,KiI1gs C0?egeLondon SchodofMedicine atGuys,KiI1gs C0?egeandSt l~n'mHospitals, LondonSEl6sP RogerJones Wolfsonprofessor ofgenera/pract/ce Detrimentof PLicHealth Sciences,Division 0fHealthandSocial CareResearch, KiI1gsCollege LondonSchoolof MedicinealGuys. KiI1gsCollege andStl~n'm Hospitals,London SEt3QD RadoslavLatinovic dmanager JudithCharlton researchassistant MartinCGullfford slecturer inpublichealth Correspondenceto: RJones roger.jones@kcLac.uk 英国医学杂志中文版2OO7年l0月第l0卷第5期 论着 (17.1%,13.5%to21.1%)andinmenwithdysphagiaaged 65-74(9.0%,6.8%tol1.7%). ConclusionNewonsetofalarmsymptomsiSassociated withanincreasedlikelihoodofadiagnosisofcancer.especially inmenandinpeopleagedover65.Thesedataprovidesupport fortheearlyevaluationofalarmsymptomsinanattemptto identifyunderlyingcancersatanearlierandmoreamenable 刖舌 在英国,超过80%的临床诊治发生在全科医疗机构和 初级保健机构.一些全科医生每年只推荐不到5%的患者 接受专科意见和进行相关检查.只有当全科医生认为患 者出现了有可能患有严重(通常是恶性)疾病的所谓的"预 警症状"时,患者的治疗安排才能从初级诊治转为二级诊治. 例如,鉴别预警症状的指导方针形成了紧急处理高度怀疑患 有恶性肿瘤患者的"两星期规则"的核心内容.在一些临 床诊治机构的治疗指导方针中,明确了出现某些特定症 状的患者必须立即给予合适的诊治并进行相关检查.但 是,很多预警症状所体现的预警性并不强,而且由于全科医 生问诊和病史的方法不一',带有很强的主观性,这样就 有可能导致对一些严重疾病得出较高的阴性预测值. 当然,全科医师个人诊断恶性肿瘤的几率并不高.全科 医师的职责是帮助患者判别他(她)是否处于危险状态,而 专科医师的任务则是明确患者疾病的诊断..换句话说,全 科医师的工作就是要把那些需要特别关注的少数患者从大 多数只有轻微的自限性的身体不适患者中挑选出来,让他们 及时接受合适的诊断和治疗. 血尿,包括镜下和肉眼血尿以及有痛和无痛血尿,在英 国初级保健机构的发生率大约为4%o.无痛性肉眼血尿被 认为是泌尿道肿瘤的预警症状,但在初级保健机构中几乎没 有什么资料能支持这一论断.Buntinx对2000年英国发表 的文献做了一次系统的回顾后发现,在那些文献中关于初级 保健的文章一篇也没有,文章中患者接受初级保健所依据的 资料收集于转诊中心.随后Buntinx小组运用比利时标记 初级保健网络进行的一项研究发现,血尿对于泌尿系统恶性 肿瘤总的阳性预测值为10.3%,敏感性为59.5%. Summerton和他的同事们进行的关于血尿的一项研究,强调 了寻找与血尿相关的其他综合症状详细情况的重要性. 最近,Hamilton和他的同事们经研究后发现单独血尿症状对 于前列腺癌的阳性预测值仅为1%,而其他几项症状对于前 列腺癌的阳性预测值要高于血尿". 吞咽困难是一个相对常见的症状,常被认为是食管癌紧 急转诊的预警症状.考虑到消化道内镜对食道梗阻患者具 有某些潜在的威胁性,通常进行造影检查.但是,在很多情 况下,指导上述治疗安排的信息大部分都集中在二级医疗机构 中..近来有人对83项相关研究进行了系统回顾后发现,上 英国医学杂志中文版2007年1O月第1O卷第5期 消化道恶性肿瘤的预警症状的敏感性和特异性变化很大. 大约有40%的咯血由支气管炎引起,也见于一些病情 相对较轻的上呼吸道疾病.但是,咯血也是支气管肺癌,肺 结核,肺栓塞和其他严重心血管系统疾病以及某些全身性疾 病和凝血系统紊乱导致的疾病的重要的预警症状.毫无疑 问,患者一旦出现咯血,通常都会给予相应的专科治疗和检 查.但是在初级保健中,关于咯血住院治疗结局的资料很 少,关于制定高效,经济的治疗的指南更少. Hamilton和他的同事们最近公布的一项以人群为基础 的病例对照研究结果显示,除咯血外的其他肺癌相关症状的 阳性预测值普遍较低,咯血单独出现对于肺癌的阳性 预测值也不高,只有2.4%;但是如果咯血伴有其他症状,如 呼吸困难,体重减轻,食欲减退等,则其阳性预测值将大大 增加. 直肠出血是一种较常见症状.社区调查显示,在6—12 个月期间,有7%一16%的西方成年人有直肠出血症状,而 便中带血者增加至30%.年龄大于50岁者直肠出血的发 生率低于年轻人(12%:27%).只有很少一部分人因此看 医生,部分原因在于害怕患有严重疾病,或担心诊断出什么 不好的疾病等.直肠出血作为一种预警症状广为人知,初级 保健机构的医生接收1广这种症状的患者后,一般都会安排患 者进行包括直肠的下消化道内镜检查,或寻求专科医师的意 见.即便如此,因为下消化道恶性肿瘤和严重炎性疾病的发 生率仍较高,因此,我们需要一个指南,能够协助初级保健机 构的医生将需要立即进行检查和住院的直肠出血患者挑选 出来.然而,几乎没有什么流行病学数据为临床医生作 上述治疗决定提供足够的证据.Buntinx研究小组应用他们 的标记网络得出r一个直肠出血对大肠癌的阳性预测值范 围,该范围年龄依赖.Lawrenson及其同事则应用全科医疗 研究数据库得出,直肠出血在男性中的总阳性预测值为 6%,在女性中为3.5%. 伞科医疗研究数据库为我们提供了一个非常有价值的 医疗资源.通过对这个数据库中数据资料的分析,可以帮助 我们更好地理解预警症状的重要性,更好地理解它们对一些 严重疾病的预测价值.这个数据库是世界L最大的初级保 健数据库,包含了大约1300万病例年的详细临床和医疗保 健资料,在英国有数百家具有代表性的全科医院为其提供数 据和资料.该数据库不仅向使用者介绍自身的结构,用途和 有效性,对于其所提供的数据也作了详细的描述,从而保证 了数据资料的广泛性和准确性"'.本研究中,我们应用回 顾性队列研究设计,测定一些所谓预警症状的发生率,同时 还分析这些症状某些恶性肿瘤诊断之间的联系.对于每 一 种预警症状,我们的首要目的是评价那些出现了该预警症 状并最终明确患有恶性肿瘤的患者在所有出现该预警症状 患者中的比例,即阳性预测值.我们还测定了已经患有某种 恶性肿瘤且既往出现过相应的预警症状的患者在所有患有 该肿瘤的患者【}I的比例(即评价该症状在肿瘤诊断中的敏 277 论着 感性)及肿瘤诊断与相关症状的似然比. 方法 医疗机构和患者的选择 我们挑选了128家全科医疗机构,他们提供的1994年1 月1日至2000年12月31日期间的数据完全符合标准,且 提供的阅读编码数据独家专有.人选病例为1994年1月1 日至12月31日期间在上述医疗机构注册的,年龄小于100 岁的923605名患者.我们将这些患者分为两类:一类是在 1994年12月31日以后第一次出现血尿,咯血,吞咽困难或 直肠出血等以上预警症状中的一种的患者;另一类是既往未 诊断过恶性肿瘤的患者.诊断编码由作者提供. 然后我们通过每位患者的病例记录了解新发症状和相 关肿瘤的关系.对于血尿,我们评价泌尿系统肿瘤,包括尿 道,膀胱,输尿管和肾脏,但不包括前列腺和其他生殖器官的 肿瘤;对于吞咽困难,只评价食道肿瘤;对于咯血,评价呼吸 道肿瘤;直肠出血,评价大肠肿瘤.做以上这些的前提是根 据患者既往是否有过血尿,咯血,呼吸困难或直肠出血的病 史以及既往是否诊断有泌尿道,呼吸道,食管,结肠或直肠等 部位恶性肿瘤对其进行分类. 把1995年1月1日之前首次出现预警症状以及相关恶 性肿瘤诊断的患者予以剔除.为保证人选病例仅包括既往 未患有肿瘤的患者,以下情况排除于本研究:首次症状记录 前,患有我们研究的特定肿瘤以外的其他肿瘤的患者;相关 症状没有记录者则按照肿瘤诊断指数计算出肿瘤可能发生 的日期,在规定日期前者也将剔除.在次级分析过程中,我 们对预警症状出现后是否意味着我们所研究的特定肿瘤以 外的肿瘤的发生率增加也进行了评价. 分析 为获得肿瘤潜在发生率和预警症状在检测肿瘤时的价 值的信息,对既往未患肿瘤的患者,就每一预警症状结局配 组,我们估计不同性别新发预警症状的发生率;对于新发预 警症状患者,我们评价一段时间内其发生相关肿瘤的比例 (阳性预测值);评价肿瘤在不同性别患者中的发生率;测定 在一个确定的前期时间段内,既往出现过预警症状的肿瘤患 者在所有发生该肿瘤患者中的比例(敏感性). 对于出现预警症状的患者,我们观察是否有相关肿瘤出 现.症状出现后每季度评价一次,直到第5年.因为大多数 肿瘤诊断在首次症状出现后3年内明确,所以我们将3年内 出现预警症状并明确相应肿瘤诊断的患者在所有出现预警 症状患者中的比例作为该预警症状的阳性预测值,并计算确 切的双侧可信区间.假设研究人群中不同年龄和性别特异 的肿瘤发生率同样适用于具有我们所关注的症状的患者,我 们比较了出现预警症状的患者新近诊断相关肿瘤的观察值 和预测值之间的关系.我们还根据泊松分布原理,通过评价 278 肿瘤的标准化发生率的95%可信区间,比较了肿瘤发生的 观察值和预测值.在一特定人群中,对于某种少见疾病,可 以通过观察值和预测值之间的比例来估计肿瘤诊断试验后 和试验前的比数比.因此,通过标准化发生率可估计阳性试 验的似然比. 为了评价每种预警症状对相应肿瘤的敏感性,我们只分 析了那些在1999年或2000年首次被诊断患有相关肿瘤的 患者,以保证每位患者在确定肿瘤诊断时至少有5年的相关 病例记录.对每位肿瘤确诊患者,我们考察其在肿瘤诊断之 日起的前3年内是否有相关预警症状发生的记录. 结果 本研究人群为1994年在128家医疗机构注册的 923605名患者,其中有762325名年龄在15岁或以上.我 们评价了既往无恶性肿瘤诊断的患者首次出现预警症状的 情况.研究发现,在1995年1月1日至2000年12月31日 期间,年龄在15岁及以上的患者中,有11138名首次出现了 尿血,4822名出现了咯血,6003名出现吞咽困难以及15314 名出现下消化道出血.表1显示:以欧洲标准人口为参考 的,年龄在15岁及以上的患者中不同年龄和性别预警症状 及其相关恶性肿瘤的标准化发生率.在所有研究组中,男性 患者的恶性肿瘤发生率高于女性患者;呼吸道恶性肿瘤的发 生率最高,食管恶性肿瘤的发生率则最低.一般来说,单纯 首发预警症状无相应恶性肿瘤诊断的患者是首发预警症状 并伴有恶性肿瘤诊断的患者的10,20倍.但对于咯血患者 则不然,出现咯血而无呼吸道恶性肿瘤的患者只是咯血并伴 呼吸道恶性肿瘤患者的3倍左右.首发出现血尿,吞咽困 难,咯血及下消化道出血的患者的平均年龄分别为58.5(标 准差为18.9)岁,61.6(标准差为18.0)岁,54.5(标准差为 19.4)岁和52.5(标准差为18.8)岁.表2显示的是不同年 龄组各预警症状的发生率. 在下一分析阶段,我们删除了首发症状日期不确定的患 者资料:30例血尿,10例咯血,4例吞咽困难和25例下消化 道出血.附图显示4种预警症状首次出现后,相应恶性肿瘤 确诊时间分布.由图可见,恶性肿瘤诊断大多在预警症状出 现3年内确立,只有很少一部分的恶性肿瘤诊断在预警症状 出现3年后确立. 表3显示:预警症状出现6个月和3年内相应恶性肿瘤 新发的观察值,以及每种预警症状的阳性预测值和似然比. 血尿和咯血对于恶性肿瘤诊断具有较高的阳性预测值,吞咽 困难和下消化道出血的阳性预测值相对较低.在第4和第 5年的研究中,恶性肿瘤发生的观察值很小,与基线恶性肿 瘤发生率接近(附图). 在二次分析中,我们还评价了除我们所关注的恶性肿瘤 外的其他恶性肿瘤的诊断情况.出现血尿后,女性有21名 诊断其他恶性肿瘤,包括生殖系统恶性肿瘤;男性有158名, 其中绝大部分是前列腺癌.如果将这些恶性肿瘤包括在内, 英国医学杂志中文版2007年1O月第lO卷第5期 论着 泌尿道 男性 女性 呼吸道 男性 女性 食管 男性 女性 结肠和直肠 男性 女性 血尿 285.1(278.1,292.2) 206.0(199.8,212.2) 咯血 138.5(133.4,143.6) 83.6(79.7,87.6) 吞咽困难 117.1(112.6,】2】.7) 130.8(126.1,135.6) 直肠出血 361.2(353.0,369.5) 354.9(346.6,363.2) 以欧洲标准人口为参考 血尿(n=ll108) 300 蔷 2oo 溪 100 L,…咯血(n=-4812) L一… L一,直肠出血(n=15289) L一首次症状出现后的年数 附图四种不同预管症状出现后相应恶性肿瘤诊断分布 则血尿在女性中的阳性预测值为3.9%,男性为9.9%.出 现吞咽困难后,有17名女性和30名男性被诊断为包括胃癌 在内的其他恶性肿瘤.如果将这些恶性肿瘤包括在内,则吞 咽困难在女性和男性患者中的阳性预测值分别为5.2%和 6.9%.由此可见,如果只关注我们最初设定的那几个恶性 英国医学杂志中文版2007年1O月第1O卷第5期 肿瘤,预警症状的阳性预测值将变小.放宽恶性肿瘤诊断标 准后我们发现,咯血后仅出现6种其他恶性肿瘤;下消化道 出血后出现2种其他恶性肿瘤.表4显示:不同性别的患者 按年龄分成6个组后,每种预警症状在其首发后3年内的阳 性预测值. 表5显示:在1999年或2000年诊断恶性肿瘤且在诊断 之日起的前3年内出现过预警症状的患者比例.在诊断之 日前3年内,诊断泌尿道恶性肿瘤的男性出现血尿的比例是 58.7%,女性51.2%,这表明了血尿在诊断泌尿道恶性肿瘤 中的敏感性.咯血症状在诊断呼吸道恶性肿瘤中的敏感性, 男性为22.2%,女性为13.6%.吞咽困难对食管恶性肿瘤 的敏感性在男性和女性中分别为58.3%和53.8%,而下消 化道出血对大肠恶性肿瘤诊断的敏感性在男性和女性中分 别为33.3%和25.1%. 讨论 本研究揭示在初级保健机构经常遇到的4种常见预 警症状与其相关的恶性肿瘤之间的关系,即预警症状出现 后,相关恶性肿瘤诊断的可能性将随之增加.在血尿,咯血, 吞咽困难和下?肖化道出血症状出现后的前3个月内,相应恶 性肿瘤诊断的可能性增加极为显着.3年内,出现吞咽困难 后,食管癌诊断的可能性最高;出现下消化道出血后,大肠癌 诊断的可能性最低.出现预警症状的第一年,恶性肿瘤诊断 的可能性很高,但随后则逐渐降低,到5年时则与基线水平 无显着性差别.这反映了我们研究所得的恶性肿瘤的预测 值,虽然老年患者中所有年龄组都很明显,尤其在男性及血 尿和咯血患者中. 优势和局限性 本研究的优势在于研究人群是从全科医疗机构中抽选 的大量的,登记注册的,具有精确特征的患者.既往的研究 279 黼,卜黼慵舢黼性,,性,,铷,,性,,恶23恶33鼎26恶98一一一一一? 呼?售?结 30562894鼯"船:2 ? 卯拍;." o瑚mo枷mo枷mo 蔷婆蔷囊蓝囊 论着 对全科医疗研究机构数据库数据的质量进行过评价,结果都 非常理想"0.本研究人群的社会特性与英国以及其他西方 社会一般人群的社会特性很相似.数据库中的诊断记录具 有普遍真实性,尤其是恶性肿瘤病例.我们报道的恶性肿瘤 但是这种对比结 的发生率与肿瘤登记机构报道的非常相似, 果可因多种原因所致.我们的标准数据来自登记注册中心 而不是普通居民人群.我们收集各种诊断分类标准,排除既 往恶性肿瘤诊断病例.我们的分析仅限于与相应恶性肿瘤 有关的患者群体.我们承认,预警症状也町能由其他严重疾 患引起,肿瘤性或非肿瘤性,正如我们次级分析中所显示的 那样. 我们也承认,预警症状记录中的疏漏可能比临床诊断更 大,而且我们不知道患者首次在全科医疗机构记录之前这种 28O 症状已经存在多长时间了.既往研究显示,有些患者(如下 消化道出血患者)会因某些原因延迟多月就诊.另外,我 们也不能精确地描述这些预警症状的特性.以下消化道出 血为例,是鲜血伴疼痛,还是黑色,便中带血且无痛.而不同 的表现可能具有不同的病理意义.Ellis和Thompson对全科 医疗机构就诊的319名患者研究后发现,直肠出血伴大便习 惯改变但无肛周症状对大肠癌的阳性预测值为11.1%. 同样,我们无法评价血尿是无痛还足有痛;咯血是否伴有其 他呼吸道疾病;吞咽困难是l否伴有其他消化道症状及是否 与进食固体食物或液体有关.Bruyninckx等人和Summerton 等人的研究重点都在于阐述血尿联合其他症状对于泌尿道 恶性肿瘤诊断的重要性,但是这样有可能"放大"单一症状 的预测价值. 英国医学杂志中文版2007年1O月第1O卷第5期 论着 表3首次预警症状出现6个月和3年内相应恶性肿瘤的观察值及症状出现后恶性 肿瘤的阳性预测值和似然比 意义 即便如此,我们仍然相信,本分析能为全科医生处理出 现预警症状的患者提供更多的信息,其中4种我们在此已研 究.我们的研究显示,在出现预警症状的3,6个月内,患者 被诊断患有相应恶性肿瘤的危险显着增加,不同预警症状和 不同性别,年龄的危险程度不同.不同年龄和性别的预警症 状的发生率有区别.在某种程度上,这反映了男性和女性可 能患有某种恶性肿瘤的不同的趋势,当然这种差异也有可能 是由于男性和女性不同的医疗保健理念和行为所造成的. ,6个月内,泌尿道恶性肿 对于血尿,在症状出现后的3 瘤诊断的可能性大大增加,尤其是年轻患者,中年男性患者 或老年女性患者.当患者出现了泌尿系统感染无法解释的 血尿时,应进行细致的体格检查,膀胱镜检查和上泌尿道造 影等检查.而且我们的研究结果认为,对于高危人群,上述 检查应立即进行,不能耽搁太久. 咯血对呼吸道恶性肿瘤诊断的敏感性并不高,因为咯血 在很多情况下可以由呼吸道感染引起.但是,尢法解释的咯 血发生恶性肿瘤的风险很高,尤其在首次咯血的3个月内. 所以我们认为,当患者咯血无法用呼吸道感染或其他局部因 素解释时,应及时行影像学检查,以确定或排除潜在的恶性 肿瘤因素. 英国医学杂志中文版200'7年10月第10卷第5期 吞咽困难同样与食管癌诊断之间具有很高的相关性,尤 其在男性,症状出现后3,6个月,这就意味着吞咽困难无法 用非肿瘤性疾病如反流性食管炎解释时,应立即进行相关检 查.目前对于胃食管反流性疾病的处理指南认为,只有当患 者出现进行性吞咽困难时才认为是预警症状,因为许多反流 性疾病患者在应用抑酸药后其吞咽困难叮以得到缓解. 但是我们的数据显示,若想获得食管痛的早期诊断,那么在 出现右咽困难症状之后的很短一段时间内就应该对患者进 行相关的检查.最近发表的一篇系统性回顾文献指出,目前 能指导临床医师正确处理吞咽困难患者的数据资料太少. 我们的数据经分析后也进一步明确r吞咽困难出现后3个 月内该患者被诊断患有食管癌的风险很高.尽管对数据库 的研究尢法获得患者出现症状时的详细情况,但相对于临床 研究来说它能提供更大的分析功效,例如前瞻性内窥镜检查 研究的随访等. 最后,直肠出血是普通人群中较为常见的一种症状,医 务工作者对于该症状}n现后患者是否要进行伞面的检查也 存在着争议.但是,该症状出现后的90天内恶性肿瘤诊断 的风险很高.英国全科医疗机构近来进行的一项研究认为, 10例直肠出血患者中就有1例结肠癌,因此该研究作者认 为所有出现直肠出血的患者都应该接受全面细致的检查. 281 论着 表4不I司性别患者按年龄分组后,预警症状首发后3年内相关恶性肿瘤发生的观 察例数和阳性预测值 分类中有预警症状的患者总数 表51999年或2000年诊断恶性肿瘤的患者自诊断之日起 前3年内预警症状的发生情况.表中数值除说明外均指累 计频数 一 些证据显示,直肠出血的特征对于是否需要立即进行检查 非常重要,因为直肠出血较为普遍(在普通人群中每年的发 282 生率为10%,20%),因此对其进行研究时,我们的流行病 学数据不仅要关注出血的I临床表现,还要注意与结肠恶性肿 瘤相关的出血的性状和特征(如无痛,黑便,便中带血).当 然,所有的直肠出血患者都至少要进行局部检查和肛门 指诊"一. 结论 总之,我们的研究结果为初级保健中预警症状,即与严 重疾患的风险增高相关的症状这一概念提供了更多支持. 男性和女性,不同年龄组患者预警症状和恶性肿瘤诊断的高 风险之问的相关性不同,同时单一的预警症状对其最终恶性 肿瘤诊断的敏感性和特异性也不同.我们的研究结果显示, 血尿和泌尿道肿瘤及吞咽困难与食管肿瘤之间的关联最强, 而咯血与呼吸道肿瘤及直肠出血与大肠肿瘤之间的关联要 弱一些. 为进一步明确预警症状与恶性肿瘤之间的联系,还需要 进行更多的这方面的研究.研究病例的人群特征要明确,数 量要多.更为重要的是,要对患者出现症状时情况,症状的 特性以及患者本人的情况作更加详细的描述,以便于判别病 英国医学杂志中文版2007年l0月第l0卷第5期 论着 情的轻重缓急从而及时给予患者相应的后续检查和治疗 安排. 本麓I蠢已知俄患 预警症状或"红旗"经常用于明确其症状需要进一步检查的 患者 这些症状的某些"预警"特性的证据很弱 橱究所添加信息 血尿,咯血,吞咽困难和下消化道出血症状出现后的前6个 月内,相应恶性肿瘤诊断的似然比增加,随后下降,在3年时 趋于稳定 根据年龄,性别和预警症状的不同,恶性肿瘤诊断的阳性预 测值不同;并随年龄而增高 本研究数据为全科医疗机构中选择有症状且需要紧急检查 的患者提供支持 关于作者(Contributors):RJhadtheofi~nalideaforthestudy,which wasdesignedbyallauthors.MCG.RL_andJCextractedandanalysed data.RJdraftedthepaper.andallauthorscontributedtothefinal version.MCGistheguarantor. 资助(Funding):Internalfunds,DivisionofHealthandSocialCare Research.KingsCollegeLondon. 利益冲突(Competinginterests):Nonedeclared. 伦理批准(Ethicalapprova1):ScientificandEthicalAdvisoryGroupof tllegeneralpracticeresearchdatabase(protocolnumber785R). 参考文献 (张国庆译焦顺昌校) 1ODonnellCA.VariationinGPreferralrates:whatcanwelearnfromthe literature?FamPract2()0o:17:462-71. 2OSulliv~C.0maFRZ.AmblerG.MajeedA.Case—mixandvariationin specialistreferralsingeneralpracticeBrJGenPract2005;55:529—33. 3DepartmentofHealtI1.Referralguidelinesforsuspectedcancer.London:DH. 2O00. 4JonesR.RubinG,HunginP.Isthe working?BMJ2001;322:1555-6. 5NationalInstituteforHealtIlandClinical twoweekroleforcancerreferrals Excellence.Referralguidelinesfor suspectedcancer.London:NICE.2005. 6MstinkerM.Lookingandleaping.In:MarinkerM,PeckhamM.eds. 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