气管支气管破裂的诊断和处理

气管支气管破裂的诊断和处理 创伤外科杂志 2001年第 3卷第 3期 J Trauma Surg ,2001 ,Vol. 3 ,NO. 3 ?167 文章编号 :1009 - 4237 2001 03 - 0167 - 04论 著 气管支气管破裂的诊断和处理 程庆书 ,刘 锟 ,王云杰 ,李小飞 ,王道喜 ,赵正源 ,姜 涛 ,马群凤 ,周勇安 ,王小平 第四军医大学唐都医院胸外科 ,西安 710038 摘要 目的 评价早、 晚期气管、 支气管断裂的诊断、 治疗特点与动脉血气改变。方法 34 例气 管、 支气管破裂的病例 ,包括气管重建 2例、 修补 2例及保守治疗 3例 ,支气管重建 19 例 ,全肺切除 6 例。术 前和术后 2周进行动脉血气分析。结果 29例经手术治疗后痊愈 ,4 例保守治愈 ,1 例拒绝手术。结论 诊 断依据胸部外伤史、 胸部 X线检查和纤维支气管镜检查 ,治疗采取气管、 支气管重建术。重建术后出现支气 管吻合口狭窄者经再次手术治疗效果仍满意。动脉血气分析显示 ,术后 2 周多数患者 PaO 和 SaO 可恢复到 2 2 正常水平。 关键词 : 气管 ; 支气管 ; 创伤 中图分类号 :R 655. 3 文献标识码 :A The diagnosis and treatment of rupture of the trachea and bronchus CHENG Qing2shu , LIU Kun , WANG Yun2jie , et al. Department of Thoracic Surgery ,Tang Du Hospital ,The Fourth Military Medical University ,Xian 710032 ,China Abstract : Objective To evaluate the outcome of dagnosis and treatment of early and late stage tracheal and bronchial rupture. Methods Thirty2four cases of tracheal and bronchial rupture were analysed ,consisting of 2 patients for tracheal reconstruction , 2 patients for tracheal repair and 3 cases for tracheal conservative treatment ,19 cases for bronchial reconstruction , 6 cases for pneumonectomy. All patients’blood gas was analysed before and 2 weeks after operations. Re2 sults Twenty2nine cases were cured by operation and 4 by conservative treatment. One refused to be operated. Blood gas analysis resumed normal in most patients 2 weeks after operation. Conclusion The diagnosis of tracheal and bronchial rupture depends on history of trauma , chest X2ray and fiberbronchoscopy. Treatment was based on the tracheal and bronchial reconstruction. The surgical treatment for bronchial anastomotic stenosis following the reconstructive operation was satisfactory. Blood gas analysis revealed that PaO and SaO might be resumed to normal in most patients 2 weeks after op2 2 2 erations. Key words : trachea ; bronchus ; trauma 气管、 支气管破裂较为少见 ,我院于 1980 年 10 口 0. 5cm ,术中即见漏气 ,另 1 例裂口 0. 3cm ,术 月~2000年 4月共收治气管破裂 7 例 ,各类型支气 后出现持续性漏气 ,纤维支气管镜检查发现隆突上 管破裂 27例 ,占同期胸部创伤的 5. 9 % 34/ 572 ,现 0. 5cm膜部有 1 个 0. 3cm裂口。麻醉气管内插管致 总结如下。 气管膜部撕裂伤 2例 ,主要现为少量咯血 ,纤维支 气管镜检查发现为气管膜部粘膜非全层裂伤 ,裂口 临床资料 1 一般资料 长度分别为 2. 0cm和 4. 7cm ,成梭形 ,裂口最宽处1. 0 男性 27 例 ,女性 7 例 ;年龄 8~56 岁 ,平均 28 cm。7例支气管破裂者主要表现为呼吸困难、 咯血、 紫绀和昏迷 ,有纵隔和皮下气肿 ,气胸经胸腔闭式引 岁 ,其中儿童 4例 ,35岁以下 23例。致伤原因 :交通 事故 21 例 ,挤压伤 8 例 ,麻醉气管腔内插管损伤气 流后改善 ,但引流瓶中仍有持续性漏气。 2. 2 伤后 7 天~10 个月入院 20 例 ,主要表现为气 管膜部 2例 ,食管癌手术损伤气管膜部 3例。 短、 咳嗽、 胸腔积液或一侧全肺不张 ,左主支气管断 2 临床表现及诊断 裂者同时合并乳糜胸 2 例。其中 6 例已在外院手 2. 1 伤后 15分钟~5天就诊 14例 ,其中气管损伤 7 术 ,术后出现支气管吻合口狭窄 3 例、 闭锁 2 例及术 例 ,2 例气管断裂者主要表现为呼吸困难、 咯血、 紫 中未能游离出支气管断端而放弃手术 1 例。本组病 绀和昏迷 ,同时伴有严重的纵隔和皮下气肿。食管 例根据外伤史、 胸部 X线正、 侧位片、 断层和纤维支 胸上段癌术中损伤气管膜部 3 例 ,其中 2 例膜部裂 气管镜检查确诊。仅 1 例未行纤维支气管镜检查 , 收稿日期 :2001 - 05 - 11 误诊为液气胸。本组受伤距手术时间 1~300 天 ,平?168创伤外科杂志 2001年第 3卷第 3期 J Trauma Surg ,2001 ,Vol. 3 ,NO. 3 均 71天。 断裂 ,行右主支气管与中间段支气管端端吻合 ,右主 3 治疗方法 与右上叶支气管端侧吻合。 本组采用静脉复合全麻 ,气管内插双腔管 22 4 本文统计学处理采用 t 检验。 例 ,单腔管 7例 1 例气管断裂和 1 例左主支气管断 结 果 裂术前在纤维支气管镜引导下经鼻腔插管 。伤后 1 术后经纤维支气管镜检 查 21 例断端吻合者吻合 7天内手术者 11 例 ,伤后 8 天~10 个月手术 18 例。 口通畅、 2例膜部修补者气管腔通畅 ,2 例气管膜撕 气管断端吻合 2例、 膜部修补 2 例及保守治疗 3 例。 裂伤分别于伤后 40 和 80 余日愈合 ,胸部 X线检查 主支气管重建 17例 包括 5 例外院行支气管重建术 示两肺膨胀良好。全肺切除 6 例 左侧 5 例 ,右侧 1 后吻合口闭锁或狭窄者和 1 例手术失败者 ,其中 例均为 1985年前病例 ,其中 4 例因肺门、 纵隔瘢痕 左、 右侧主支气管端端吻合分别为 9 例和 8 例。叶 组织形成过多、 粘连严重而行全肺切除 ,其余 2 例因 支气管重建 2例 ,其中 1例 9 岁患儿右肺上叶、 中叶 术中发现伤侧肺内充满脓液而行全肺切除。术后随 和下叶支气管同时断裂 ,行右肺中叶切除 ,右下叶与 访 ,28 例成年患者恢复工作 ,3 例儿童患者完成学 中间段支气管吻合 ,右上叶与右主支气管端侧吻合。 业 ,失访 3例。 另 1 例 17 岁男性患者右上叶和中间段支气管同时 2 术前、 术后 2周动脉血气分析结果见附表。 附表 术前、 术后两周 PaO 、 SaO 改变与受伤距手术时间的关系 2 2 术前 术后 2周 病例 受伤距手术时间 天 PaO mmHg SaO % PaO mmHg SaO % 2 2 2 2 1 75. 5 94. 6 81. 6 96. 4 2 2 48. 8 87. 9 78. 1 95. 7 7 3 40 75. 9 69. 6 94. 8 60 4 60. 1 91. 8 84 96. 3 61 5 60 91 86. 7 96. 8 69 6 68 94 68. 2 94 75 7 77 95. 2 110 98 100 8 55. 5 90 60. 8 92. 4 150 9 64 93. 8 73. 2 95. 1 180 10 64. 8 94 83 96. 7 300 手术前与术后 2周比较 :PaO t 3. 26 P 0. 01 SaO t 2. 55 P 0. 05 2 1 2 2 [4 ] [5 ] 讨 论 型 。Burke 把支气管损伤后病理改变分为血肿 形成和狭窄形成两个阶段 ,伤后第 3~4 周纤维性狭 1 断裂部位与临床类型 窄形成。由此可解释支气管损伤后若未获及时处 本组气管破裂 7 例 ,其中 2 例完全断裂者均发 理 ,晚期大多表现为伤侧肺不张。 生在颈段气管 ,3例手术损伤和 2例气管内插管损伤 2 气管、 支气管破裂的诊断 发生在胸段气管膜部。27 例支气管破裂左、 右侧分 2. 1 急性期的诊断 :下列几点可作为急性期的诊断 别为 14 和 13 例 ,与文献报道气管支气管损伤多见 [1 ] 依据 : 1 胸部创伤后短时间内出现极度呼吸困难、 于右侧不相符 。27 例支气管断裂部位距隆突 0. 3 紫绀、 严重的纵隔和皮下气肿 ; 2 经胸腔闭式引流 ~4. 0cm 范围内 ,与文献报道裂伤多发生在以隆突 短期内持续大量气体逸出 ,肺不能复张 ,呼吸困难无 为中心 ,直径 3cm 的圆圈内的气管、支气管相符 [2 ] 改善 ; 3 伤侧肺呼吸音低或消失 ; 4 胸部 X线片 合 。本组 2例叶支气管断裂均发生在右侧 ,其中 1 见“垂肺征” ,本组 2 例右主支气管断裂和 1 例气管 例 9岁患儿右肺上、 中和下叶支气管同时断裂 ,且合 断裂即出现此征象。确诊应尽早行纤维支气管镜检 并同侧多发性肋骨骨折 ,此种断裂文献报道甚少 ,其 查 ,既可确诊定位 ,同时又可吸引出支气管腔内积血 [3 ] 致伤机理不完全清楚。Kirch 将急性支气管损伤分 和分泌物。本组 8例急性期患者均在伤后 2 小时内 为二型 :一种是支气管断端与胸膜腔相通 ,主要表现 行纤维支气管镜检查 ,及时明确了诊断 ,同时吸出呼 为气胸 ,此型常见 ,本组急性期 7 例中有 4 例。另一 吸道内积血和分泌物 ,使患者呼吸困难减轻。在充 种为纵隔胸膜尚完整 ,支气管断端不与胸膜腔相通 , 分供氧条件下 ,由操作熟练者在短时间内完成检查 , 表现为严重纵隔和皮下气肿。有作者将其分为三创伤外科杂志 2001年第 3卷第 3期 J Trauma Surg ,2001 ,Vol. 3 ,NO. 3 ?169[6 ] 急性期患者完全可以耐受该项检查。Mouton 报道 长气管导管 ,保障了呼吸道通畅 ,赢得了宝贵的抢救 [7 ] 螺旋 CT有助于支气管断裂的诊断和定位。Chen 时机 ,并利用该插管完成了麻醉和手术 ,术中发现气 报道 CT扫描确定气管断裂的灵敏度为 85 %。麻醉 管两断端间相距 2. 0cm ,仅有气管外膜相连续。 气管插管导致的气管粘膜撕裂主要由纤维支气管镜 3. 3 支气管重建术后吻合口狭窄或闭锁的处理 :本 组收治 5例已在外院行断裂支气管修补术和 1 例探 检查明确诊断。 2. 2 支气管断裂晚期的诊断 :本组支气管断裂晚期 查术患者 ,术后发生支气管吻合口狭窄 3例和闭锁 2 患者的表现为胸闷、 气短 14 例 ,伤侧胸廓塌陷 2 例。 例。3例狭窄者 均为右主支气管断裂 ,其中 1例在全 麻下行狭窄段支气管切除 ,支气管端端吻合术 ,痊愈 胸部 X线片示患侧肺不张 13 例 ,胸腔积液 3 例 ,肺 门支气管断层示“支气管中断征” 11 例 ,纤维支气管 出院 ;另 1例术后 半月出现间断发烧、 咳脓痰 ,胸片 镜检查 FOB 见伤侧支气管腔闭锁 14 例。6 例在外 示右肺中下叶不张 , 纤支镜见右主支气管狭窄 ,经体 位引流 ,全身、 局部用广谱抗菌素和皮质激素治疗 2 院行支气管修复术者胸片示全肺不张 4 例 ,FOB 示 周 ,患者脓痰消失 ,体温正常 ,胸片示右肺中下叶完 患侧支气管闭锁 3 例、 狭窄 3例。 3 气管支气管破裂的治疗 全复张后出院。还有 1 例保守治疗效果不明显 , 患 者拒绝手术 ,出院。2 例支气管闭锁者均为左主支 3. 1 外伤性气管、 支气管破裂多合并胸部其它脏器 气管断裂 ,在全麻下行狭窄段支气管切除 ,支气管端 和其它部位脏器损伤 ,如不能及时明确诊断、 早期手 [3 ] 端吻合术 ,痊愈出院。支气管重建术后再次手术 ,由 术 ,常危及患者生命。文献报道 支气管断裂早期 于断裂支气管周围形成较多瘢痕组织 ,与周围组织 死亡率为 30 %。本病一经确诊 ,在病情允许时应积 粘连紧密 ,直接游离主支气管非常困难。宜先从肺 极行支气管断端吻合术。早期周围组织粘连轻 ,尚 斜裂起始部显露出肺动脉干并向前牵拉 ,即可显露 未形成瘢痕组织 ,容易解剖吻合。尤其在伤后 48 小 出下叶支气管 ,顺其壁向上游离便可解剖出主支气 时内手术 ,纵隔气肿使组织间隙疏松 ,容易解剖 ,支 管。先游离出支气管远侧断端 ,尽可能吸净支气管 气管断端水肿轻 ,而且肺组织内无感染 ,分泌物少 , 腔内分泌物 ,通气证实肺可复张 ,且肺内无感染时方 术后可获满意结果。若伤后患者呼吸功能严重障 可游离支气管近侧断端。将支气管断端瘢痕组织切 碍 ,仅为支气管裂伤可在纤支镜下用纤维蛋白胶 [8 ] 净并修剪整齐 ,最好采用可吸收无损伤缝线间断外 fibrin glue粘合。Nakamura 用 fibrin glue 治愈 1例 翻缝合。 右侧中间段支气管破裂患者。气管内插管导致的气 3. 4 术后常规应用糖皮质激素 ,术后前 4 天静滴氟 管损伤 ,裂伤较小或为非全层裂伤采用保守治疗 ,反 [9、 10 ] α 美松 10mg/日 ,超声雾化吸入氟美松、 庆大霉素和 2 之则行气管修补或重建术 。 糜蛋白液 ,保证呼吸道湿化 ,防止吻合口肉芽组织增 3. 2 伤后早期处理应注意 : 1 如果患者呼吸极 生过度而致吻合口狭窄。纤支镜吸痰 2 次/日 ,既可 度困难 ,皮下、 纵隔气肿严重且范围广泛 ,难以鉴别 吸出呼吸道分泌物 ,又可动态观察吻合口愈合情况。 气胸在何侧时 ,宜果断行双侧胸腔闭式引流 ,而不应 经本组观察单纯性粘膜组织水肿一般在 5 天内开始 等待摄胸片延误抢救时机。本组 1 例 40 岁女性患 减轻 ,10天后仍肿胀或加重一般多为吻合口肉芽组 者 ,被车载水桶压伤致左主支气管断裂 ,伤后 15 分 织增生所致 ,须酌情采取处理。 钟被送到医院 ,呼吸极度困难、 紫绀、 全身广泛而严 3. 5 支气管重建术后近期动脉血气观察 :支气管断 重气肿 ,测不出血压 ,在抗休克的同时迅速行双侧胸 裂后立即手术可获成功 ,在伤后 15 年行手术重建也 腔闭式引流 ,双侧均引流出大量气体后患者呼吸困 获成功。支气管重建成功后肺功能能否恢复正常 , 难和紫绀减轻 , 急诊行左主支气管重建术 ,痊愈出 何时恢复正常文献报道尚无统一结论 ,一些作者报 院。 2 急性期手术麻醉插管正压通气 , 必须保持 告恢复正常需 2~6个月不等。本组术前、 术后当日 胸腔闭式引流通畅 , 避免因正压通气而致张力性气 和术后 2周进行动脉血气分析 ,结果显示术后 2 周 胸危及患者生命。 3 急性期患者在病情允许时应 [11 ] SaO 较术前明显改善 ,50 %患者 PaO 可恢复正常 ,何 2 2 尽早行纤维支气管镜检查。Novak 特别强调气管、 时 PaO 可完全恢复正常尚须进一步观察。本组动脉 主支气管断裂危重患者术前、 术后纤维支气管镜检 2 血气分析显示 PaO 和 SaO 的恢复与受伤距手术时间 查的重要性。外伤性气管完全断裂者气管壁失去连 2 2 的长短无明显关系 ,伤后立即手术与伤后 10 个月手 续性 ,易造成气道梗阻。本组对 1 例气管完全断裂 术 PaO 与 SaO 恢复程度基本相同。从本组资料显示 患者施行纤支镜引导下 ,经鼻腔插入外径 6. 5cm 加 2 2