原发性脑干损伤法医学鉴定中应注意的几个问题

原发性脑干损伤法医学鉴定中应注意的几个问 中国法医学会第十一次法医临床学学术研讨会 体,脑组织中含有大量的水分、脑脊液等,在冷冻 膜下出血,且伴颅底骨折,颅底骨折是因对冲性 时脑组织中的液体膨胀,此时薄弱的骨板经不起 外力所造成。损伤处生活反应明显。既损伤有 颅内的压力而使筛板产生凹陷性骨折,由于颅骨 皮肤肌肉处淤血、挫伤痕、硬膜下出血。由此可 顶骨矢状缝未完全愈合且受冷冻后膨胀的压力 判断死者头部损伤为头颅与钝性物体碰撞所致, 迫使顶骨裂开。此例尸检头面部软组织、眶骨、 属高坠时外力所致。 ’ 鼻骨无骨折,骨折线以及周围软组对应的脑组织 通过本文例尸检提示我们:冷冻尸体颅骨 均无出血,且骨折区缺乏生活反应,既骨折处皮 骨折这一特殊条件下的尸检要认真分析原因,结 肤肌肉组织无淤血和肿胀,由此可得知头颅骨骨 合实践和现场勘查,找到造成骨折的确切因素。 折非生前外伤形成,而是死后受外界环境产生的 记住要点:冷冻尸体由于颅前窝积水结冰致颅骨 压力和尸体本身特性所形成的。 骨折大多在颅骨较薄弱区域或是先天未愈合的 案例死者刘从高处坠落,着力点为头 生理骨缝处,缺乏生活反应。外伤造成的颅骨骨 颅,头颅受人体重量与高度产生的冲力碰撞地面 折大多有头皮下血肿、裂创,或伴有硬膜下腔出 血、蛛网膜下出血、脑组织挫裂伤,也就是说生活 硬性物体,致使形成头皮裂创和颅骨骨折。损伤 的特征如下:裂创不,创缘不整齐,有组织间 反应比较明显。抓住其要点在实践检验过程中 桥,裂创边缘有挫伤痕,头皮下血肿形成,为明显 就会减少很多不必要的麻烦。 钝性外伤特征,颅顶骨骨折线不规则,对应处硬 原发性脑干损伤法医学鉴定中应注意的几个问题 湖北省襄樊市人民检察院 冯伟臣 颅脑损伤在伤害案件中占有较高的比例,其 案例一:万某,男,岁,服刑犯人,因未 中脑干损伤在颅脑损伤的研究中越来越受到关 完成劳动任务,被组长张某责令其低头示众,张 注。据国内有人统计报到,脑干损伤占急性颅脑 用右肘关节叩击万的背部,随后用左手抓住其前 损伤比例为:%一%,占重型颅脑损伤的 胸衣襟,右胳膊夹住万的头部,旋转其 头部,将万 侧摔倒于地,万当即不能动弹,不能自主言语,呼 %。而脑干损伤,虽有一部分经临床治疗而好 转,但因脑干是人体的生命中枢及重要神经核团 吸微弱,口吐白沫,急请犯医来检查,万仅有微弱 所在地,同时也是大脑皮层与脊髓、脑神经上下 心跳,立即实施胸外按压、人工呼吸,但仍抢救无 传递的交通枢纽,故其损伤极易发生死亡,据统 效于伤后分钟内死亡。 计资料显示脑干损伤的死亡率高达%左右。 法医学检验:尸斑位于腰、背部及双下肢背 脑干损伤分为原发性损伤和继发性损伤。 侧,偏浓,双侧瞳孔等大,直径,体未见明 脑干损伤后分钟内迅速死亡主要见于原发性 显挫裂损伤,头皮无血肿,颈部无挫压出血。解 损伤。开放性颅脑损伤中的脑干损伤在法医学 剖检验:胸、腹腔无积血、积液,内脏器官无损伤、 检验中容易识别,但在闭合型脑干损伤中,若外 破裂,仅见胰腺有散在的斑点状出血。颅骨无骨 折,破脑膜完整,大脑外观无挫裂出血,右顶叶可 在作用力并不十分剧烈,在头皮及颅骨上的损伤 见灰白色改变。有细小颗粒。尸检后提取胰腺及 表现也较轻微,有的甚至无相应的外在损伤表 部分十二指肠送市人民医院病理科进行检验。 现,而颅内损伤从肉眼上观察也并非十分严重, 甚至为阴性解剖。故在法医学检验中,检验者如 医院病理:急性出血坏死性胰腺炎伴十二指 果缺乏相关检案经验和必要的意识,极易造成漏 肠炎、肠系膜淋巴结增生。基层公安机关鉴定结 检,找不出真正的死亡原因,给伤害案件的定性 论:万某系被人殴打后致癫痫发作并诱发急性出 带来困难,以致于放纵犯罪,漏掉真凶,其后果不 血坏死性胰腺炎而死亡。市级检察机关对该鉴 堪设想。现将例原发性脑干损伤猝死的检验 定结论提出异议,技术部门遂将万某的内脏器官 报告如下: 送某医学院法医系进行病理学复检。病理检验 一?中国法医学会第十一次法医临床学学术研讨会 报告:胰腺未见炎性细胞浸润和红细胞漏出管 见损伤,胃内无特殊气味。头皮无挫、裂伤,颅骨 外,系自溶改变。脑:桥脑近第四脑室.处 完好,硬脑膜无破裂,左、右颞顶部蛛网膜下腔少 有一. .出血区,镜下见该区域有多条 量出血,左侧偏重,小脑扁桃体、延髓上部外侧 大小不等的血管断面,血管间质可见红细胞及血 沟、脑桥基底部有小灶性出 血,锥动脉及分支未 浆蛋白,桥脑实质内可见小的灶性出血;病理诊 见破裂。病理学检验:脑重,左、右大脑半 断:桥脑挫伤、出血。市公、检、法三家联合鉴定 球见蛛网膜下腔少量积血,桥脑实质内有片状挫 结论:万某系因头部被旋扭致原发性脑干损伤而 伤出血灶,小脑延髓池附近血管粗细不均,有异 死亡。 常粗大的血管出现,且管壁厚薄不均,管壁细胞 案例:中学生乾某,男,岁,下午放学 空泡样变性。心脏、肺、肝、脾、胰、肾未见异常。 后被周某等四人带至河边实施殴打,乾被周某从 病理性诊断:、桥脑挫伤出血;、蛛网膜下腔出 身后抓住头发致头部后仰,随后周松开手,用脚 血;、脑部血管部分异常改变。鉴定结论:段某 猛踢其背部,致乾猛向前扑倒;乾当即不能起身 系因外力作用致原发性脑干损伤和蛛网膜下腔 出血而死亡。 活动,不能言语,呼吸急促,脸色青紫,现场周围 的同学急呼急救车,约分钟医务人员赶 讨论:原发性脑干损伤在颅内的表现轻重不 到,经检查乾已经死亡。 一,伴有明显的脑损伤、出血灶,一般在检验时容 法医学检验:死后小时进行尸检。双侧瞳 易识别,但对一些单纯性脑千损伤,肉眼观察脑 孔等大,直径,顶枕部有.×.皮下 干损伤不明显,有的从大标本上根本看不出明显 出血,肢体未见损伤,大便失禁。解剖见:前额正 改变,对于这样有颅脑外伤史发生死亡的案例要 中有一. .头皮血肿,蛛网膜下腔未见 特别引起注意,谨防漏检。据广东姚青松对 出血,胸、腹腔未见积血、积液,内脏器官无损伤、 例原发性脑干损伤死亡案例的观察?,其中 破裂及异常病变,胃内无刺激性异味。尸检后基 例.%脑干外观无明显异常,例. 层公安机关法医认为属阴性解剖,不能确定死亡 %可见桥脑腹侧有.川.的散在性 原因。在家属的要求下,将死者的内脏器官送某 蛛网膜下腔出血灶,切面有例%在腹、背 医学院法医系进行病理学检验。病理学检验报 侧近边缘部见少量散在出血斑点,其余例切 告:脑重,桥脑近脑室周围实质浅层见灶性 面肉眼观无异常表现。由此可见,原发性脑干损 挫伤、出血,中脑、小脑灶性蛛网膜下腔出血,心 伤的损伤特征并不突出。。 脏、肺、肝、脾、肾未见异常改变,病理学诊断:原 对于原发性脑干损伤的认定主要借助于病 发性脑干损伤。鉴定结论:乾某系被他人以钝性 理组织学的诊断。据国内姚青松、张益鹄等人的 外力作用头部致原发性脑干损伤而死亡。, 长期研究报到【’,,原发性脑干损伤可分为:浅 案例三:犯人段某,男,岁,上午在劳动 表部挫伤和内部挫伤。浅表部挫伤多见于:大脑 中与同监犯人申某发生争执,段先对申拳打脚 脚外侧、第四脑室壁、桥脑与延脑沟部腹侧等处, 踢,申十分恼怒,顺手拿起一铁制撮萁,砸向段的 局部可见蛛网膜下腔出血,蛛网膜、软脑膜破裂, 左颈部,致段的头部急速右偏,段瞬间站立不稳, 浅表层组织水肿或结构崩解成细粒状,伴出血。 双腿无力而坐下,随后躺于地上,呼之不应,约 脑干内部挫伤可以在中脑、桥脑延脑各个部位, 分钟急请医务人员来救治,经检查:瞳孔散 但以脑干腹侧出血多见,其次为背侧。主要表现 大,呼吸、心跳停止。 为小灶性或围血管性出血,呈带状或局限性分 死后小时尸体检验:尸斑呈紫红色,偏浓 布。损伤可累及脑干神经核团。再者颅神经损 且广泛,双侧瞳孔等大,直径约,双眼睑结膜 伤的发生率也较高,例原发性脑干损伤中伴 见散在出血点,左颈部耳廓下方有一.×. 有颅神经损伤例,占.%,以动眼神经、面 挫伤、肿胀区,头部、躯干及四肢未见任何损 神经、听神经、三叉神经损伤多见,主要表现为: 伤。解剖检验:切开左颈部肿胀区,见软组织挫 神经起始部及领近脑组织的损伤。这些损伤肉 伤出血,以深部肌肉为重,左颈总动脉未见破裂, 眼观察难以发现,显微镜下表现为:神经鞘膜增 剪开后内膜无损伤及出血。胸、腹腔无异常积 厚伴胶原纤维肿胀扭曲、脱 髓鞘、灶性出血、水 液、积血,心脏及大血管无损伤,肝、脾、胰、肾未 肿、撕裂,神经纤维束横断错位等。另外,脑干星 一一