后腹腔镜肾上腺切除术与开放肾上腺切除术的对比研究

后腹腔镜肾上腺切除术与开放肾上腺切除术的对比研究 后腹腔镜肾上腺切除术与开放肾上腺切除 术的对比研究 ? 68? 中国中医药咨讯 JournalofChinaTraditionalChineseMedicilleInfl0?nati0n 2011年3月下第3卷第9期 March2011Vol_3No.9 后腹腔镜肾上腺切除术与开放肾上腺切除术的对比研究 王钧肖明朝 (重庆医科大学附属第一医院泌尿外科,重庆,400016) 【摘要】目的:通过与开放手术组对比分析探讨后腹腔镜肾上腺切除术(RLA)治疗肾上腺疾病的安全性及疗效.方法:回 顾性分析2004年9月到2010年10月在我院行LA治疗的肾上腺疾病91例和OA治疗的肾上腺疾病23例的临床资料.结 果:两组在性别构成,年龄,引流管留置时间方面两组无统计学差别;在术中平均出血量,术后进流质时间,肿瘤大小,术后卧 床时间,术后体温情况,术后住院天数和并发症发生率等方面,两组差别具有统计学意义,除了肿瘤大小,余指标腹腔镜手术 均优于开放手术.结论:本研究结果明经腹腔镜切除肾上腺良性肿瘤及单纯转移性癌,均安全,有效,具有创伤小,恢复快, 出血及并发症少等特点.对于操作熟练,经验丰富的术者,在很多肾上腺疾病的治疗中LA术式有代替OA术式的趋势. 【关键词】腹腔镜术;肾上腺肿瘤;嗜铬细胞瘤;手术 在19:26年由Roux和CharlesMayo首次成功完成第一 例开放性肾上腺切除术(OA),OA就成了很多肾上腺疾病 根治性治疗方法[11.自1992年Gagner等首次腹腔镜 肾上腺切除术A)以来,该技术得到不断推广与应用[2].腹 腔镜肾上腺切除术被认为是治疗良性肾上腺肿瘤的"金标 准"术式. 1临床资料和研究方法 1.1临床资料 LA组91例,男31例,女60例.年龄10—7O岁,平均 (46.13?12.16)岁.左侧46例,右侧43例,双侧2例.肿瘤 最大直径0.5—16cm,平均(3.097?3.82)cm.成功治疗9l例. OA组23例,男9例,女14例,年龄22—7O岁,平均 (44.96?14.46)岁.左侧9例,右侧12例,双侧2例.肿瘤最 大直径1-20cm,平均(5.80?4.28)cm.成功治疗21例. 1.2病例的纳入及排除 1.2.1纳入标准 经手术治疗的肾上腺占位性疾病或增生;术前须有详 尽的生化检查定性和影像学检查定位;术后均有病理诊断. 1.2.2排除标准 排除考虑肾上腺病变而未行手术治疗,手术期间同时 进行肾脏切除术,妇科手术等其他手术的病例. 1.3手术方法 1.3.1.LA术式 1.3.1.1术前准备 所有患者术前均完善常规术前检查;必要时行皮质醇 昼夜节律,立卧位醛固酮,肾素,ACTH,VMA,MN等生化检 查;对于有心,肺基础疾病的患者须进行心肺功能检查.有 血压,血糖或电解质异常的患者均予以纠正血压,血糖和电 解质紊乱等处理. 1.3.1.2麻醉方法及处理 均采用静脉吸入复合气管插管全身麻醉.术中除常规 麻醉监测外,对于双侧功能性肾上腺肿瘤,高血压,心律失 常等高危人群,必要时行血流动力学监测. 1.3.1-3手术径路和手术过程 侧入路经腹膜后径路体位以90度健侧卧位,将手术床 腰桥升高,展开季肋部,增加肋弓与髂骨之间的距离.均采 用侧位腹膜后(RLA)径路. 先在患侧肋脊角切开约1.5cm的皮肤切口A,中弯血 管钳钝性分离皮下组织,肌层和腰背筋膜,以食指探入至腹 膜后,钝性推开腹膜.将自制扩张气囊(由双层橡皮指套和 F12导尿管制成)送人腹膜后间隙,注入空气300—500ml使 气囊扩张,形成直径约5,6cm的间隙,保持气囊扩张持续 3,5分钟,以扩展手术操作空间.放空并撤除气囊,再次伸 入指头尽量向前推开腹膜返折,建立人工腹膜后间隙.再于 肋弓与腋前线交叉点前1—2cm和腋中线髂脊上后方2cm 处各作约lcm的小切口B,C,在手指引导下插入Trocar,观 察镜置于C切口的Trocar.充入C02建立12ramHg气腹. 在辨清"一肌二线三带"的腹腔镜定位标志后,清理覆盖在 后腹膜和Gerota筋膜外的腹膜外脂肪;进入Gerota筋膜 后,仔细辨认肾周脂肪,膈肌,肾上极等,先后在肾脏内上方 的肾周脂肪囊与Gerota筋膜前,后层之间游离,再进入肾上 腺底部脂肪囊与肾上极实质表面之间第三分离层面,钳持 肾上腺周围脂肪组织向上提起肾上腺,分离,控制或结扎并 离断肾上腺静脉;据病情行肾上腺全切或部分切除或肿瘤 剜除. 1.3.2OA术式 1.3.2.1术前准备,麻醉方法及处理同LA组. 1.3.2.2手术径路及过程 取仰卧位,腰部垫高.采用单侧腹部斜直切口经腹径路 或上腹部横切口径路,切口总长约15,20cm.依次切开皮 肤,皮下组织及各层肌肉(不必横断腹直肌,只需打开其前 后鞘). 进腹后向上推开肝脏及胆囊,从结肠肝曲显露十二指 肠肠环,在其外上缘切开后腹膜.剥离腹膜后脂肪,打开 Gerota筋膜,暴露右肾.于右肾内上侧触及质地稍韧的腺 体.将十二指肠及胰头向内上方牵拉,钝性分离下腔静脉及 肾上腺中心静脉.向右侧牵拉肾上腺,处理肾上腺静脉.据 病情部分或全切除右肾上腺或肿瘤剜除. 进腹后向右上方牵开大网膜,胃大弯及肠管,切断胃结 肠韧带,于结肠脾曲游离大网膜,结扎并切断胃网膜血管进 2011年3月下第3卷第9期 March2011V01.3No.9 中国中医药咨讯 JournalofChinaTraditionalChineseMedicineInformation?69. 入小网膜囊,切开后腹膜,打开Gerota筋膜,剥离显露左肾 上极,找到左.肾上腺下缘.沿左肾静脉找到左肾上腺静脉并 处理.余同右侧. 1.4数据的处理 1.4.1比较两组在患者年龄,手术时间(min),出血量(m1), 术后禁食时间),术后卧床时间(h),术后留置引流管时间 (h),术后住院时间(d),并发症发生率,体温情况等方面的各 项指标,研究RLA能否达到OA相同的疗效以及能否达到 微创的效果. 1.4.2所有数据均通过SPSSV19forwindows专业统计软 件,根据不同的数据情况选择卜_test检验,非检验, X2检验等统计学方法进行分析,以P<0.05为差别具有统 计学意义. 2结果 2.1LA组 在此期间共进行了91例RLA手术.男31例,女60 例,平均年龄46.13?12.16岁(10—70岁).平均手术时间 82.45?37.21min(25—300rain),平均术中失血量67.63? 56.44ml(10—300ml1,平均瘤体大小3.097?3.82em (0.5—16cm),术后平均卧床时间50.32?18.07h(24—96h), 术后平均禁食时间49.98?21.22h(8—120h),术后平均引流 管留置时间77.87?30.42h(24—168h),术后发热率 91.21%(83例),术后4例并发症出现,并发症发生率 4.40%,术后平均住院日8.10?2.52d(3-20d),无中转开 放,术后无输血病例. 2.2OA组 TablelTemperatureandseries 热型术式秩次范围平均秩次秩和 OALA合计OALA 采用秩和检验P<0.001 2.4术后并发症比较 RLA组术后出现并发症4例.1例切口皮下积血,3例 出现术后疼痛.OA组术后出现并发症9例.1例腹泻,1例 痰中带血,1例伤口红肿,2例颜面水肿,4例出现疼痛.采 用PearsonChi—SquareTest进行比较.见表2. 表2术后并发症与分组 Table2Postoperativecomplicationsandseries 2.5其他相关指标 两组患者年龄构成,手术耗时,术中出血量,术后卧床 时间,术后禁食时间,术后留置引流管时间,肿瘤大小及术 后住院时间等数据采用t检验.见表3. 表3术中及术后相关指标 Table3Relativeindexofoperationandpostoperative LA OA T P 46.13?12.163.097?3.8282.454-37.2167.63?56.4450-32?18.0749.98?21.2277.87?30.42 44.96?14.465.8O?4.28139.5?67.37487.3?726.96154.434-38.1768.874-74.9697.O94-42.85 1.1762.4552.5863-33115.4583.9330.879 0.I<P<0.2P<0.02P<0.02P<0.001P<0.001P<0.00050.I<P<0.2 8.10?2.52 9-39?2.46 2_311 P<0.05 在此期间共进行了23例OA手术.男9例,女14例, 平均年龄44.96?14.46岁(22—70岁).平均手术时间 139.57?67.37min(55—345rain),平均术中失血量487.39? 726.96ml(10—2500m1),平均瘤体大小5.80?4.28cm (1—20cm),术后平均卧床时间154.43?38.17h(48—216h), 术后平均禁食时间68.874-74.96h(24—216h),术后引流管 留置时间97.09?42.85h(48—192h),术后发热率100%,9 例出现术后并发症,并发症发生率39.13%,3例术后输血, 共输红细胞悬液18个单位,术后平均住院日9.39?2.46d (5-14d). 2.3术后体温情况 术后体温情况以出现最高体温为准分为正常体温,低 热,中度发热,高热分为四个等级,采用秩和检验.见表1. 表l体温与分组 综上所述,两组在年龄构成,引流管留置时间方面两组 无统计学差别;在术中平均出血量,术后禁食时间,肿瘤大 小,术后卧床时间,术后体温情况,术后住院天数和并发症 发生率等方面,两组差别具有统计学意义,除了肿瘤的大 小,余指标LA组均优于OA组. 3讨论 目前肾上腺切除术主要包括LA,OA和机器人手术[3】. 手术方式的选择涉及到多方面的因素:肿块的大小,位置, 内分泌和肿瘤学的特点,患者术前的情况以及外科医生的 经验[4].至于将占位病变的大小作为术式选择的参考标准 还存在争议,被广泛接受的观点是行LA术式治疗的占位 病变的直径应该小于6cm,也有人提出以直径应小于8cm [5,6].但本研究LA术式组切除的肿瘤中最大径达16cm,且 手术顺利.所以肿块的大小不应该作为手术方式选择的绝 ? 70? 中国中医药咨讯 JoumalofChinaTraditionalChineseMedicineInformation 2011年3月下第3卷第9期 March201lV0I.3N0.9 对指标. 目前LA术式的手术入路包括:前路经腹腔,侧位经腹 腔,侧位腹膜后,后位腹膜后,以及经胸腔膈肌径路[7】.各入 路都有其优缺点,总的来说,经腹入路手术较经腹膜后入路 操作空间大,便于恶性肿瘤的淋巴结清扫和周围粘连的分 离;但对于腹腔干扰较大,容易引起其他脏器的损伤,在切 除恶性肿瘤时容易引起腹腔种植,术中控制肾上腺静脉相 对较困难,术后肠功能的恢复较慢[5].腹膜后入路LA(RLA) 较经腹入路LA(TAA)有优势:暴露肾上腺更直接,避免了对 腹腔的干扰和腹腔脏器的副损伤,更早控制和处理肾上腺 静脉,不受腹部手术史的影响,术后疼痛小,出现肠梗阻及 其他并发症少[5,8】.经胸腔入路容易引起胸膜的损伤,从而 引起气胸和纵膈积气,这对患者是有致死性的危险的[5,9】. 国内外很多研究表明在肾上腺外科中LA较OA术式 有多方面的优势.首先LA较OA术式切口小,愈合快,创 伤小,美容效果好[101.其次手术操作过程中LA术式借助 成像系统的放大作用,使组织结构更加清楚,使操作更加准 确,快捷,这样就弥补了肾上腺的解剖位置深导致暴露困难 的不足,也避免了肿瘤组织的残留和减少了正常组织的损 伤[10].现代的腔镜设备的出现(如超声刀,腔镜超声探头 等)明显地缩短了手术的时间及减少了术中的出血[11】.由 Lubikowski等[5】,BinLang等[12]的临床研究及周俊红的循 证医学Meta分析研究表明[13】:LA较OA在平均手术时 间,估计失血量,病人需要输血的情况,术后卧床时间时间, 术后进食时间和术后住院时间,SIRS的发生率,止痛剂用 量,并发症发生率,术后平均正常活动时间等方面均有优 势.本研究结果与以前相关报道结果一致. LA较OA固然有很多的优点,但是在腔镜手术中术者 没有开放性手术中那样强烈的触觉感,需要在二维空间中 对小,扁平而脆的肾上腺用腔镜手术器械进行操作,难度相 对较大.必要时IA需要中转开放手术.LA中转的指征是: 难以控制的出血,难以分离的广泛和致密粘连,切除困难, 术前未发现的恶性肿瘤,肿瘤体积过大,浸润血管,胰腺副 损伤,损伤胸膜,腹腔镜下未发现肿瘤和术前未发现的膈疝 等【l41.据Lubikowski等报道称中转后不会导致比LA术后 更严重的并发症[5】.本组研究中没有中转病例. 4结论 4.1根据与同期开放手术的比较结果,腹腔镜手术能够达 到完全相同的治疗效果,在术中及术后方面明显优于开放 手术,很好地体现了LA创伤小,出血少,恢复快的微创原 则.经腹腔镜切除肾上腺良性肿瘤和单纯转移性癌,有安 全,有效,创伤小的特点. 4.2对于操作熟练,经验丰富的术者,肿瘤的大小不应成为 限制腹腔镜手术的绝对指标(本研究经LA术式切除的肿 瘤最大直径达16cm). 参考文献 [1]SaegesserF.CesarRoux(1857-1934)andhistimes[J1.RevMed SuisseRomande1984;104:403—64. [2】GagnerM,LaeroixA,BolteE.Laparescopicadrenaleetomyin Cushing'ssyndromeandpheochmmoeytoma册.NEnslJMed.1992; 327(14):1033. [3]RogersCG,BlmtAM,MilesGE,eta1.Concurrentroboticpartial adrenalectomyandextra-adrenalpheechromoc~omaresectionina pediatricpatientwithyonHippel-Lindaudisease【J].JEndouro1.2008; 22(7):1501-3. 『4]PragerG,Heinz-PeerG,PasslerCheta1.Applicabilityof laparoscopicadrenalectomyinaprospectivestudyin150consecutive patients[J].ArchSurg2004;139:4649. 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