幼儿健康体检表幼儿健康体检表
儿童入园(所)健康检查表
姓名 出生日期 性别 年龄 年 月
日 既往病史 1.先天性心脏病 2.癫痫 3.高热惊厥 4.哮喘 5.其他 过敏史 儿童家长确认签
身长评皮名 体重 kg 评价 cm
(高) 价 肤
左 左 左 牙齿数
口
体眼 视力 耳
腔 格右 右 右 龋齿数 检
头颅 胸廓 脊柱四肢 咽部 查
其心肺 它 肝脾 外生殖器
丙氨酸氨基转移酶 辅(ALT) 血红蛋白(Hb) 助
检
其 他 查
(ALT) 检查结果 医生意见
见
医生签名: 检查单位:
体检日期: ...
幼儿健康体检
儿童入园(所)健康检查表
姓名 出生日期 性别 年龄 年 月
日 既往病史 1.先天性心脏病 2.癫痫 3.高热惊厥 4.哮喘 5.其他 过敏史 儿童家长确认签
身长评皮名 体重 kg 评价 cm
(高) 价 肤
左 左 左 牙齿数
口
体眼 视力 耳
腔 格右 右 右 龋齿数 检
头颅 胸廓 脊柱四肢 咽部 查
其心肺 它 肝脾 外生殖器
丙氨酸氨基转移酶 辅(ALT) 血红蛋白(Hb) 助
检
其 他 查
(ALT) 检查结果 医生意见
见
医生签名: 检查单位:
体检日期: 年 月 日 (检查单位盖章)
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