双腔气管导管插管定位相关知识

目前市售的双腔导管多为Robertshaw 双腔导管,分为左支型和右支型两种。左支型约600多元，而右支型要900多元。 均为一次性。许多医院在清洗和经气体消毒后重复使用。但遇肺癌病人用后，坚决扔掉。 Robertshaw 双腔导管 1. 可弃性Robertshaw双腔导管，由透明塑料（PVC）制成，“D”型管腔大而光滑，无小舌钩，有左右型。 2. 外径型号最小26（相当内径ID-4mm）；28（ID-4.5）；35(ID-5.0)；37（ID-5.5）；39（ID-6.0）；41（ID-6.5），目前最小为37号以上。 3. Robertshaw 双腔导管优点为： 1)无小舌钩，插入容易； 2)管腔为“D”型，易通过呼吸管； 3)支气管气囊为兰色，光纤支镜定位识别方便； 4) X线可显示导管位置； 5)透过透明塑料管可观察呼吸湿化器在管腔内来回移动，易清除气管分泌物； 6)右支型设计更为贴妥合理，可保证右上肺叶通气。 查看原图 双腔管的插入 1. 导管选择 为男性DLT 39~41F，女性DLT 35~37F。 2. 确仔细检查DLT，包括气囊是否漏气，气管的气囊可注气15~20ml，支气管气囊注气3ml作检查。然后在导管外涂润滑剂，置入支气管导蕊，并将双腔管变弯曲至所需角度。 3. 左手置入喉镜，暴露声门后，右手握导管送入声门下4cm左右（蓝色套囊已在声门下），即可拔气管导蕊，并缓慢旋转导管，使其支气管腔朝向正确方向送入，深度为29~31cm(平均29±3cm)，或遇到阻力提示导管尖端已进入气管。 4.双腔插管完成后，将气管和支气管套囊充气，开始手法通气，双侧肺膨胀均衡，双侧都可听到呼吸音，而且不漏气。 双腔导管定位方法 1.核对气管导管位置 (1)双腔导管插入后，将导管气囊充气； (2)迅速用手控人工呼吸，可见呼气未CO2波形，二侧胸廓活动良好，二肺呼吸音清晰； (3)如果发现二侧肺呼吸音不一致，气道阻力大，估计双腔导管插入过深，双腔导管的气管腔开口可能在主气管或隆凸部，则将导管退出2～3cm。 2.核对左侧支气管导管的位置 (1)钳夹右侧接口通气连接管,并移去帽盖； (2)支气管气囊缓慢注气,直至左肺不出现漏气，注气量一般不超过２ml； (3)重新松开右侧钳夹,盖好帽盖； (4)听诊二肺呼吸音清晰，吸气压不超过2kPa(20mmH2O),示支气管气囊无部分或全部堵塞对侧气管、主支气管腔。 3.核对双侧通气情况 (1)钳夹右侧连接管，应显示左肺呼吸音良好，右肺无呼吸音，且气道压不超过4 kPa(40mmH2O);(2)钳闭左侧通气连接管，情况反之。 4.双腔导管位置的听诊鉴别（两肺呼吸音变化） _______________________________________________________________________________ 位置不当 进入左支气管过深 未进入左支气管 进入中支气管 _____________________________________________________________________________ 大小气囊均充气钳闭右侧 左肺有呼吸音 左右肺均有呼吸音 右肺有呼吸音 大小气管均充气钳闭左侧 呼吸音全无或极低 呼吸音全无或极低 呼吸音全无或极低 小气囊放气钳闭左侧 左肺有呼吸音 左右肺均有呼吸音 右肺有呼吸音 ____________________________________________________________________________ 双腔插管的定位方法 查看原图 纤维支气管镜定位 采用小号纤维支气管镜(直径小于5mm),指引双腔插管插管及定位,是胸外科单肺通气技术中一大进步。采用一般双腔插管插管技术,其精确定位率仅52%。而采用纤维支气管镜协助定位，则精确程度大大提高。 具体操作方法如下：如使用左支型双腔插管，在按常规方法插入后，再将纤维支气管镜引入气管腔，可见到隆凸部，兰色的支气管气囊上缘正在隆凸之下见到，并无支气管气囊“疝”见到。然后纤维支气管镜通过支气管腔检查，应见到左上叶开口。当使用右支型双腔插管时，一定要注意右上叶开口，以保证右上叶通气。纤维支气管镜有多种型号，外径在5.6、4.9和3.6mm。4.9mm外径的光纤维支气管镜可通过37F双腔插管，而3.6mm可通过所有管径的双腔插管，一般推荐，尽可能选用较大口径的纤维支气管镜为好。 查看原图 双腔插管的呼吸管理 要求是使通气肺的功能残气量保持正常，肺血管阻力达到最低水平。 1. 在病人侧卧位后，双腔管的位置须重新审核，并及时纠正。 2. 使用高浓度氧吸入可减少低氧血症。肺通气在FiO21.0时，肺内分流量为25%~30%,平均PaO2在150~210mmHg。如单肺麻醉不超过2h，以高浓度氧吸入为好。 3. 通气侧的肺VT应为10~12ml/kg,对PaO2和分流影响最小。 4.维持PaCO2为35±3mmHg，低碳酸血症会增加通气肺的肺血管阻力，增加分流和降低PaO2。单肺通气后，PaO2可能持续下降，直到45min后才可能恢复，因此血气或氧饱合度应进行监测。 5.单肺通气时应用PEEP，防止发生肺萎陷。双肺通气时，应先手法通气，使双肺逐步完全膨胀，然后转为机械通气，并开始单肺通气，每隔30~45min进行双肺通气10~15min，以上方法可避免肺萎陷所致的低氧血症。 6. 当确诊双腔插管移位，而无法使用光纤镜纠正时，开胸后可将双腔插管的前端用手指推至合适位置。 7. 严密监测气道峰值压力，气道峰压力突然增高，提示外科操作导致双腔插管移位引起通气不足。此外听诊下，肺呼吸音听诊是重要的。 双腔插管通气期间低氧血症的处理 1.首先排除供氧不足（低FIO2）或通气障碍（双腔插管移位堵塞支气管）等因素。 2.核实双腔插管位置，并以光纤镜纠正，在右支型双腔插管时，必须保证右上叶不堵塞。 3.在确定双腔插管位置正常时而出现PaO2下降，对非通气侧行CPAP是处理低氧血症较可靠的方法，但应注意在CPAP前应将萎陷肺膨胀，大多数病人PaO2可望恢复正常，合适CPAP为 5~10cmH2O，> 15cmH2O并无有利。当然亦可采用HFPV。 4.对健肺行PEEP，在下肺施行PEEP 10cmH20,可增加FRC，改变下肺V/Q之比。 5.上述二种方法相结合，上肺用CPAP 5~10cmH2O,下肺用PEEP 5~10 cmH2O，可获得较高的PaO2。 6.在上述方法均无效时，则停止单肺通气，改用二肺通气，待情况改善后，再施行单肺通气。如施行全肺切除，宜及早结扎肺动脉，使分流减少，从而终止低氧血症。 今天听了一个教授有关双腔支气管导管插管法的讲座，感受颇深；于是晚上又到查了一下相关的资料。现在我就给大家谈谈自己的心得吧。 单肺通气成功的理想标准：1）双腔气管导管或支气管阻断导管的位置理想；2)能达到有效分隔双侧肺的目的；3)能保证适当的通气和氧合。 尽管实施单肺通气时，由于未通气侧肺存有分流，可能导致低氧血症，并且长时间的肺萎陷会引起一定的肺损伤，但如果双腔气管导管或支气管阻断导管的位置理想，通过提高吸入氧浓度和调整通气方式，多能获得适当的通气和氧合，真正由于分流而不能实施单肺通气的情况所占的比例并不高，临床上单肺通气时出现低氧血症多数是因导管选择不当或位置不良所致；另外，适当时间内的肺萎陷引起的肺损伤是有限的，且可通过间断鼓肺减轻长时间肺萎陷引起的肺损伤。所以成功实施单肺通气的关键之一是双腔支气管导管或支气管阻断导管的位置放置和理 想位置的维持。 ㈠、插管准备： ⑴、双腔管的正确塑形：两侧腔中线平面呈冠状面，导管支气管部分在冠状平面往左(左侧管)或往右(右侧管)弯曲，主管相当于插管后的口咽位置(约外1／3处)略前曲，管芯和导管外壁涂少量石腊油。塑形的目的是便于插入气管和推进时易于到位。 ⑵、左、右侧支气管吸痰管，分别在两吸痰管上作双腔管左、右侧深度标记。 ⑶、如果术前检查发现支气管不在正常位置，即气管、左、右侧支气管中线平面不在冠状面， 应适当调整使双腔管在进入支气管前两腔中线平面与其一致。 ㈡、双腔管插管法及其力学分析：见下表： 查看原图 双腔管管端位置判定 听诊法：听诊法是判定双腔管管端位置首要和必不可少的方法，但其准确率有限。大量临床实践表明听诊法只能判定两肺是否分隔和支气管套囊是否阻塞上叶支气管口，不能排除过浅(部分小套囊在支气管口以外)和过深(导管支气管套囊以下部分超过上叶支气管口近侧缘)两种情况，过浅容易跳管，过深在体位变化和术者牵拉时易出现上叶通气不良，故听诊法不能完全判定导管的正确位置。 吸痰管通畅实验：理论上讲，如果双腔管侧孔正对另一侧支气管口，则吸痰管在该侧导管腔内通过超过导管深度后会无阻力进入该侧支气管腔，基于此我们在临床上采用“吸痰管通畅实验”判断导管位置取得良好效果。 具体做法：插管时偏深，在保证病人不缺氧前提下，听插管侧呼吸音，如上肺无呼吸音则缓慢退管至上叶呼吸音清晰，然后以标有对侧双腔管管腔深度标记的吸痰管通过，当吸痰管到达双腔管侧孔位置时再往前，如遇较大阻力则逐渐退双腔管，至吸痰管无阻力往前，表明双腔管侧孔正对另一侧支气管口。此法结合听诊法，将双腔管位置判定的准确率大大提高。但必须注意，吸痰管通过时用力要轻，遇有阻力不可强行通入，且不适用于导管选择太小和插管操作不当引起双腔管扭曲的情况。 纤支镜定位：纤支镜下定位是最准确的双腔管位置判定方法。早在1986年Smith等已强调了纤支镜在双腔支气管导管插管定位中的重要性。镜体外径3．6和4．2mm的纤支镜可通过F35及以上型号所有双腔管管腔，外径5．6mm时不能通过所有双腔管管腔。纤支镜定位时先从双腔管侧腔进入看通畅情况和隆突与导管的相对位置，并予以调整，再从主腔进入看上叶支气管口证实导管位置正确。定位以后如有体位改变或牵拉明显的情况，应再次定位。 其他方法：根据身高与双腔管插入深度回归方程判断：准确性差，偏差大，不宜单独用于管端定位，实际应用中仅供参考，这里就不多讲了。 常见错位原因与处理 查看原图 1， 由于左肺只有两叶，且左侧支气管较长，可容许的插管深度范围较大，插管成功率较高。只要不是动到左主支气管的开胸手术，无论是开左胸还是右胸，我一般都选用左支气管插管的双腔管。如开左胸需右肺单肺通气时，则通过插管在气管内的开口进行，而左支气管插管的套囊起到防止气体进入左肺的作用。 2，双腔插管的定位 首先都要熟悉术前病人的纤支镜结果，注意各支气管开口的位置，有无异常，痰或者分泌物的量，结合胸片结果，和术前对双侧各位置听诊的结果，做到心里有数 1，听诊法，这个最常用，也是最实用，简单的说就是夹住一侧，听诊两侧各位置的呼吸音情况，然后松开，再听诊各位置的呼吸音来做判断。主要是当手术侧被夹上的时候，听诊手术侧有无呼吸音及健侧有无开口被堵塞。听诊法是判定双腔管管端位置首要和必不可少的方法，但其准确率有限，Smith报道尽管通过仔细听诊确认双腔管已正确到位，但纤支镜检查发现其错位率为48%，广州报道听诊法错位率为36.1-54.3%[3,4]，我们大量的临床实践亦表明听诊法只能判定两肺是否分隔和支气管套囊是否阻塞上叶支气管口，不能排除过浅（部分小套囊在支气管口以外）和过深（导管支气管套囊以下部分超过上叶支气管口近侧缘）两种情况，过浅容易跳管，过深在体位变化和术者牵拉时易出现上叶通气不良，故仅听诊法不能判定导管的正确位置。 2， 吸痰管通畅实验：   理论上讲，如果双腔管侧孔正对另一侧支气管口，则吸痰管在该侧导管腔内通过超过导管深度后会无阻力进入该侧支气管腔，基于此我们在临床上采用“吸痰管通畅实验”判断导管位置取得良好效果。具体做法：插管时偏深，在保证病人不缺氧前提下，听插管侧呼吸音，如上肺无呼吸音则缓慢退管至上叶呼吸音清晰，然后以标有对侧双腔管管腔深度标记的吸痰管通过，当吸痰管到达双腔管侧孔位置时再往前，如遇较大阻力则逐渐退双腔管，至吸痰管无阻力往前，表明双腔管侧孔正对另一侧支气管口。此法结合听诊法，将双腔管位置判定的准确率大大提高。但必须注意，吸痰管通过时用力要轻，遇有阻力不可强行通入，且不适用于导管选择太小和插管操作不当引起双腔管扭曲的情况。 3， 纤支镜定位：   纤支镜下定位是最准确的双腔管位置判定方法。早在1986年Smith等已强调了纤支镜在双腔支气管导管插管定位中的重要性。镜体外径3.6和4.2mm的纤支镜可通过F35及以上型号所有双腔管管腔，外径5.6mm时不能通过所有双腔管管腔。双腔管插管后，由于目前采用的双腔管几乎均为进口，其设计并非针对国人，加上气管支气管的径线值变异较大，故应据选用的双腔管型号，针对病人具体情况决定最佳位置，以两肺有效分隔，不影响上肺通气和对侧肺通气，小套囊不易脱出为原则。我们选用左Sheridan导管和右Rusch导管，一般纤支镜见隆突平双腔管侧孔远缘与小套囊近缘中间位置，或略可见小套囊，(即小套囊近缘距隆突0-5mm)，双腔管侧孔正对另一侧主支气管口，两侧可见上叶支气管开口。纤支镜定位时先从双腔管侧腔进入看通畅情况和隆突与导管的相对位置，并予以调整，再从主腔进入看上叶支气管口证实导管位置正确。定位以后如有体位改变或牵拉明显的情况，应再次定位。 支气管插管术的步骤及注意事项，请参阅 1。“麻醉科手册”第2版，华人出版社，1998年，323页。 2。“现代麻醉学”第2版，人民卫生出版社，1997年，552页