胃镜操作心得

胃镜操作心得 - 1 - 1 、 : 左 手 置 于 胸 前 ， 左 手 持 内 镜 的 操 作 部 ， 保 持 操 作 部 直 立 状 态 ， 以 虎 口 及 腕 部 的 力 量 撑 住 内 镜 ， 仅 以 左 手 无 名 指 及 小 指 持 握 内 镜 操 作 部 ， 不 要 抓 持 过 紧 ， 抓 持 过 紧 会 影 响 操 作 的 灵 活 性 ; 以 左 手 的 拇 指 和 中 指 及 无 名 指 调 节 大 小 旋 钮 ， 两 指 配 合 保 持 旋 钮 的 稳 定 性 ， 以 防 止 图 像 晃 动 而 影 响 观 察 ( 调 整 小 旋 钮 时 视 野 的 晃 动 幅 度 很 大 ， 可 以 用 旋 转 镜 身 替 代 ) ; 左 手 中 指 用 来 控 制 给 水 、 给 气 ， 左 手 食 指 控 制 吸 引 按 钮 ， 同 时 控 制 冻 结 图 像 以 及 解 除 冻 结 ; 为 了 防 止 过 度 送 气 ， 可 以 仅 仅 用 食 指 控 制 两 个 按 钮 ， 将 食 指 放 在 吸 引 按 钮 上 。 右 手 持 软 管 部 ， 控 制 内 镜 的 进 退 ， 同 时 可 以 辅 助 旋 转 镜 身 ， 当 左 手 旋 转 操 作 部 时 ， 右 手 不 可 握 持 过 紧 ， 否 则 镜 身 前 端 无 法 旋 转 ; 当 右 旋 镜 身 时 左 手 无 法 再 向 右 旋 转 时 ， 可 以 用 右 手 向 左 推 镜 身 在 体 外 的 软 管 部 或 者 右 旋 镜 身 的 软 管 部 ， 在 一 定 程 度 上 可 以 辅 助 右 旋 ; 同 样 手 柄 放 平 或 者 无 法 左 旋 时 ， 可 以 用 右 手 向 右 上 拉 镜 身 在 体 外 的 软 管 部 或 者 左 旋 镜 身 的 软 管 部 ， 可 在 一 定 程 度 上 以 辅 助 左 旋 ; 如 果 要 向 左 右 方 向 旋 转 ， 也 可 暂 时 用 右 手 旋 转 。 右 手 抓 持 镜 身 应 不 小 于 1 5 c m ， 以 为 宜 ; 其 优 点 有 二 ， 首 先 ， 胃 镜 插 入 食 管 前 ， 握 持 胃 镜 软 管 部 的 右 手 不 必 更 换 位 置 ; 抓 持 过 短 会 导 致 内 镜 刚 刚 进 入 食 道 时 ， 右 手 已 经 抵 住 口 垫 ， 不 得 不 倒 手 换 镜 ， 这 样 会 使 刚 刚 进 入 食 道 的 胃 镜 先 端 部 脱 出 来 ; 握 持 较 长 的 软 管 部 的 另 一 个 优 点 是 ， 即 使 在 口 腔 或 咽 部 存 在 未 能 预 料 的 抵 抗 ， 因 为 内 镜 自 身 具 有 弯 曲 度 和 弹 性 ， 也 能 防 止 给 被 检 者 带 来 痛 苦 和 危 险 的 发 生 。 - 2 - 我 们 在 动 旋 钮 之 前 ， 一 定 要 明 白 自 己 的 镜 身 的 位 置 : 是 否 发 生 过 旋 转 以 及 旋 转 了 多 少 度 ， 旋 钮 的 上 下 左 右 是 指 镜 身 处 于 正 常 状 态 没 有 发 生 任 何 旋 转 或 者 翻 转 时 的 运 动 方 向 。 发 生 了 旋 转 或 者 翻 转 后 的 情 况 就 要 具 体 问 题 具 体 分 析 了 。 当 然 ， 对 于 图 像 而 言 u p 的 时 候 都 由 上 方 向 下 移 动 ， 镜 身 先 端 部 上 弯 曲 ; L e f t 时 候 图 像 由 左 向 右 移 动 。 镜 身 先 端 部 向 左 弯 曲 。 循 腔 进 镜 有 2 个 技 巧 : A 、 尽 可 能 沿 小 弯 侧 前 进 ， 痛 苦 小 ， 到 达 幽 门 镜 身 短 ; B 、 前 进 时 右 手 把 镜 身 轻 微 向 舌 面 方 向 推 压 ， 减 少 镜 身 与 咽 后 壁 的 会 厌 和 悬 雍 垂 的 接 触 ， 患 者 不 适 反 应 小 。 2 、 : 胃 镜 通 过 舌 根 后 即 可 看 到 会 厌 软 骨 ， 偶 尔 可 见 声 带 ， 食 管 入 口 通 常 处 于 关 闭 状 态 ( 食 管 开 口 位 于 杓 状 会 厌 襞 中 的 两 个 小 角 软 骨 之 间 的 后 方 ， 参 见 下 图 ) ， 因 为 患 者 一 般 取 左 侧 卧 位 ， 内 镜 先 端 部 多 数 自 然 从 下 咽 部 左 侧 进 入 ， 应 以 左 侧 梨 状 隐 窝 为 目 标 推 动 内 镜 前 进 ， 从 左 侧 楔 状 结 节 的 背 侧 间 隙 开 始 向 中 央 ( 顺 时 针 方 向 ) 边 旋 转 边 轻 轻 插 入 ， 很 容 易 进 入 食 管 入 口 。 插 入 食 管 入 口 的 过 程 中 ， 手 下 会 感 知 到 轻 微 阻 力 ， 通 过 食 管 入 口 的 时 候 ， 可 以 看 到 直 行 的 毛 细 血 管 ， 这 些 血 管 的 走 行 方 向 就 是 我 们 的 进 镜 方 向 ， 内 镜 先 端 部 通 过 食 管 入 口 后 术 者 会 有 “ 落 空 感 ” 。 以 下 四 幅 图 片 就 是 内 镜 从 口 腔 到 咽 部 所 看 到 的 示 意 图 ， c 图 箭 头 所 指 为 会 厌 ， d 图 线 条 所 指 由 上 至 下 依 次 为 : 声 带 、 声 襞 ， 梨 状 窝 、 楔 结 节 。 : 我 们 以 左 侧 梨 状 隐 窝 为 进 镜 方 向 ， 但 是 并 不 是 真 正 的 进 入 梨 状 窝 ， 只 是 内 镜 稍 向 杓 状 会 厌 襞 的 左 侧 缘 倾 斜 即 可 ( 指 向 杓 状 会 厌 襞 中 的 小 角 软 骨 与 楔 状 软 骨 之 间 的 楔 结 节 ) ， 内 镜 先 端 部 最 终 抵 住 的 部 位 是 楔 结 节 ， 然 后 稍 稍 右 旋 的 同 时 推 进 内 镜 就 可 以 很 容 易 的 进 入 食 管 了 ; 如 果 内 镜 真 的 进 入 梨 状 窝 就 会 没 有 视 野 ， 而 且 有 一 定 的 风 险 ， 梨 状 窝 和 食 管 下 段 的 穿 孔 ( 多 见 于 侧 视 镜 操 作 ) 占 全 部 穿 孔 的 5 0 % ; 因 此 内 镜 通 过 咽 部 时 不 可 过 度 用 力 ， 直 接 向 前 推 进 内 镜 也 是 危 险 的 ， 且 不 易 成 功 ， 应 该 在 推 进 内 镜 的 同 时 轻 轻 的 向 右 旋 转 ( 左 手 操 作 手 柄 顺 时 针 旋 转 ) ， 右 旋 之 前 可 以 轻 轻 d o w n 。 有 的 操 作 者 习 惯 通 过 咽 部 的 时 候 抬 高 左 手 ， 实 际 上 这 样 的 操 作 和 右 旋 的 结 果 是 一 样 的 ， 都 是 使 内 镜 的 先 端 部 轻 微 右 旋 。 : 左 手 先 ， 后 ( 多 取 左 侧 ) ， 左 手 ， 镜 身 前 端 抵 住 楔 结 节 ， 并 有 的 动 作 ( 在 右 侧 进 镜 时 稍 左 旋 即 可 进 入 ) ， 同 时 右 手 轻 轻 。 — — 对 于 通 过 由 - 3 - 于 病 变 引 起 的 狭 窄 的 食 管 的 时 候 ， 也 可 以 用 此 方 法 ， 将 镜 身 先 端 部 指 向 管 腔 ， 向 前 推 进 的 过 程 中 遇 到 有 阻 力 的 时 候 可 以 一 边 旋 转 镜 身 一 边 向 前 推 进 内 镜 ， 往 往 可 以 顺 利 的 通 过 狭 窄 部 ， 而 且 比 较 安 全 。 因 为 简 单 的 向 前 推 进 的 过 程 中 ， 受 力 部 位 仅 仅 是 一 个 点 ， 而 旋 转 推 进 的 时 候 可 以 将 原 来 集 中 于 一 点 的 力 量 分 散 开 来 ， 因 此 比 较 安 全 ， 而 且 旋 转 推 进 的 力 量 也 比 简 单 推 进 的 力 量 大 ， 而 且 可 以 使 镜 身 的 先 端 部 自 己 寻 找 最 容 易 扩 张 的 进 镜 方 向 。 食 管 开 口 小 角 软 骨 3 、 ; 一 般 情 况 下 可 以 不 用 让 患 者 做 吞 咽 动 作 ， 直 视 下 插 入 即 可 ; 食 管 开 口 位 于 杓 状 会 厌 襞 两 小 角 软 骨 的 后 方 ， 正 常 处 于 关 闭 状 态 ， 插 入 困 难 时 ， 要 等 到 内 镜 前 端 顶 在 咽 部 的 楔 结 节 的 时 候 ， 右 手 推 送 内 镜 使 内 镜 前 端 有 一 定 的 阻 力 后 再 让 患 者 做 吞 咽 动 作 ， 待 咽 部 张 开 时 顺 势 送 内 镜 入 食 管 ; 因 为 吞 咽 动 作 引 起 下 咽 部 肌 肉 收 缩 ， 内 镜 会 被 自 然 的 导 向 正 确 的 方 向 ， 同 时 吞 咽 时 食 管 入 口 部 瞬 间 开 启 ， 咽 部 抵 抗 感 消 失 ， 内 镜 像 被 吸 入 一 样 进 入 颈 部 食 管 。 : 从 内 镜 的 先 端 部 抵 住 食 管 入 口 到 通 过 食 管 入 口 ( 食 管 第 一 狭 窄 ) 前 的 时 候 ， 经 常 会 有 一 瞬 间 我 们 无 法 看 到 明 确 的 明 确 的 腔 ， 这 时 候 如 何 判 断 我 们 的 进 镜 方 向 是 否 正 确 是 非 常 重 要 的 ， 这 时 ， 我 们 可 以 以 我 们 视 野 中 的 直 行 的 小 血 管 作 为 我 们 的 进 镜 方 向 ， 只 要 看 到 直 行 血 管 就 可 以 确 定 镜 身 是 在 食 管 中 了 ; 如 果 视 野 中 看 到 的 是 无 规 则 的 网 状 毛 细 血 管 ， 那 么 镜 身 一 定 是 抵 在 梨 状 窝 里 面 了 ， 还 有 一 种 可 能 就 是 进 到 了 食 管 上 段 的 憩 室 里 面 了 ， 最 好 退 镜 重 新 进 ; 如 果 视 野 中 看 到 一 片 苍 白 或 者 灰 白 的 环 状 结 构 ， 那 就 是 进 到 气 管 里 面 了 ， 必 须 马 上 退 镜 。 4 、 : 内 镜 插 入 食 管 后 ( 距 门 齿 1 5 c m 后 ) ， 即 可 边 注 气 ， 观 察 食 管 腔 有 无 狭 窄 及 其 它 病 变 后 ， 边 通 过 胃 镜 ， 一 般 在 距 门 齿 4 0 c m 左 右 ( 3 8 c m , 4 2 c m ) 可 见 贲 门 及 上 方 的 齿 状 线 ， 在 贲 门 开 放 状 态 下 将 胃 镜 插 入 胃 体 ， : 在 尚 未 确 定 没 有 食 管 静 脉 曲 张 前 绝 对 不 可 以 吸 引 食 管 内 的 粘 液 ， 乙 肝 阳 性 病 人 尤 其 应 该 注 意 。 : 成 人 食 管 平 均 长 度 约 厘 米 , 平 均 约 直 径 厘 米 ， 食 管 有 三 个 生 理 性 狭 窄 区 : 第 一 生 理 性 狭 窄 区 为 食 管 入 口 处 ( 相 当 于 C 6 水 平 ) ， 距 门 齿 距 离 约 厘 米 ; 第 二 狭 窄 为 主 A 弓 及 左 主 支 气 管 横 跨 食 管 前 壁 处 ， 距 门 齿 约 厘 米 ; 第 三 狭 窄 为 食 管 穿 过 膈 肌 裂 孔 处 ( 相 当 于 T 1 1 水 平 ) ， 距 门 齿 约 厘 米 ; 心 脏 引 起 食 管 压 迫 一 般 距 门 齿 厘 米 ， 相 当 于 右 心 房 部 位 ， 食 管 调 搏 也 将 电 极 插 至 此 处 。 另 外 ， 上 部 胸 部 食 管 被 后 方 的 椎 骨 压 迫 ， 显 示 出 规 律 的 高 低 起 伏 ， 可 以 帮 助 定 位 食 管 后 壁 。 5 、 进 入 胃 后 继 续 注 气 ， 将 胃 体 张 开 后 ， 在 胃 体 上 部 可 见 一 弧 迹 ， ( 反 转 时 较 易 于 观 察 ) 其 右 上 方 为 胃 底 穹 窿 部 ， 左 下 方 为 胃 体 部 。 此 时 不 宜 过 分 充 气 ， 否 则 进 入 幽 门 会 比 较 困 难 。 6 、 : 胃 镜 通 过 贲 门 的 时 候 ， 要 循 腔 进 镜 ， 此 时 腔 在 梨 状 窝 声 带 梨 状 窝 状 窝 气 管 - 4 - 视 野 的 ( 如 前 两 幅 图 片 ) ， 调 节 弯 角 钮 向 左 ( 镜 身 ) 、 ( ) 即 可 使 内 镜 进 入 胃 体 ; 可 以 循 大 弯 侧 的 纵 行 皱 襞 为 向 导 ， 但 是 以 大 弯 皱 襞 为 向 导 时 ， 一 般 要 经 过 粘 液 湖 ， 切 要 走 行 的 距 离 也 比 较 远 ， 应 该 尽 可 能 沿 小 弯 侧 前 进 ， 这 样 镜 身 接 触 胃 壁 几 率 小 ， 患 者 痛 苦 小 ， 而 且 到 达 幽 门 时 镜 身 短 。 具 体 的 操 作 方 法 是 — — 大 钮 向 前 推 ( D o w n ) ， 随 后 小 钮 向 下 打 ( L e f t ) ， 打 旋 钮 具 体 的 时 机 和 程 度 要 以 看 清 楚 腔 为 标 准 。 当 然 这 样 的 操 作 动 作 幅 度 比 较 小 ， 姿 势 比 较 优 美 ， 但 是 实 际 操 作 中 的 难 度 比 较 大 。 比 较 简 单 常 用 的 做 法 一 般 都 是 — — 左 旋 操 作 手 柄 同 时 加 上 U p 大 钮 ， 这 样 的 操 作 比 较 简 单 ， 容 易 掌 握 ， 同 时 抬 高 握 持 镜 身 软 管 部 的 右 手 ， 以 弥 补 左 旋 不 足 。 左 旋 的 同 时 使 操 作 手 柄 放 平 ， 可 以 使 大 小 两 个 旋 钮 同 时 向 操 作 者 自 己 的 方 向 打 ， 即 大 拇 指 下 压 两 旋 钮 ， 这 样 比 较 省 力 。 我 们 刚 刚 进 入 胃 体 的 时 候 ， 腔 一 般 都 是 在 视 野 的 左 下 方 ， 我 们 的 目 的 是 要 使 镜 身 前 端 向 左 下 方 动 ， 所 以 要 左 旋 镜 身 向 下 ( d o w n ) ， 这 肯 定 没 有 问 题 ， 刘 老 师 的 做 法 是 : 左 手 放 平 ( 相 当 于 镜 身 左 旋 9 0 度 ) ， 这 时 候 u p 变 成 了 向 左 ， 下 压 小 旋 钮 ( L ) 就 变 成 了 向 下 ， 最 后 的 结 果 还 是 镜 身 前 端 转 向 左 下 方 。 我 觉 得 左 旋 操 作 部 或 者 d o w n ， 不 如 u p 或 者 放 平 镜 身 容 易 。 我 们 还 是 看 着 图 来 讲 比 较 方 便 一 些 ， 看 清 贲 门 结 构 ( 上 图 1 ) ， 稍 稍 推 进 内 镜 我 们 就 会 看 到 上 图 2 ， 这 时 候 可 以 看 到 胃 腔 在 左 下 方 ， 循 腔 进 镜 ， 左 旋 加 u p 的 目 的 是 通 过 贲 门 ( 否 则 镜 身 的 先 端 部 就 会 顶 在 贲 门 小 弯 ， 上 图 3 、 4 ) ， 通 过 贲 门 后 立 刻 右 旋 ( 如 下 图 1 ) ， 这 时 候 就 可 以 看 到 胃 腔 在 右 上 方 ， 胃 镜 就 已 经 进 入 到 了 胃 体 ( 下 图 2 、 3 、 4 ) 。 通 过 贲 门 后 如 果 没 有 及 时 的 右 旋 复 位 ， 就 会 转 到 胃 底 腔 里 面 去 了 ， 那 样 最 好 稍 稍 后 退 ， 然 后 再 从 新 进 镜 。 7 、 : 进 入 胃 体 后 ， 循 腔 进 镜 ， 此 时 腔 位 于 视 野 的 ( 如 上 图 后 两 幅 ) ， 最 好 循 大 弯 侧 的 纵 行 皱 襞 为 向 导 ， 向 转 镜 身 ， 使 内 镜 恢 复 常 态 ， 手 柄 变 为 直 立 位 垂 直 于 病 人 长 轴 ， 至 胃 体 下 部 后 调 大 钮 ( ) ， 胃 镜 在 粘 液 湖 上 方 沿 胃 体 小 弯 侧 通 过 ， 尽 量 浸 入 粘 液 湖 ， 使 胃 镜 进 入 胃 窦 部 。 : 若 在 进 镜 中 看 到 黑 色 镜 身 ， 表 示 胃 镜 已 经 在 胃 底 反 转 ， 此 时 可 退 镜 至 贲 门 下 - 5 - 方 ， 调 整 方 向 后 再 插 入 ， 不 可 在 胃 底 过 多 反 转 ， 造 成 病 人 不 适 ; : 避 免 出 现 视 野 发 红 ， 出 现 视 野 发 红 说 明 内 镜 的 先 端 部 抵 住 胃 粘 膜 ， 这 时 患 者 的 恶 心 、 不 适 感 会 加 重 ， 处 理 的 方 法 只 有 退 镜 或 者 送 气 ， 看 清 楚 后 在 进 行 下 面 的 操 作 ， 不 可 盲 目 操 作 。 : 看 到 胃 体 内 有 较 深 的 溃 疡 的 时 候 ， 就 要 尽 量 少 送 气 ， 通 过 的 时 候 避 免 碰 到 溃 疡 上 面 的 血 痂 。 : 怀 疑 出 血 的 病 人 ， 进 入 胃 内 后 一 定 要 先 拍 一 张 粘 液 湖 的 照 片 。 8 、 : 牛 角 胃 的 胃 窦 与 胃 体 几 乎 是 直 线 ， 进 镜 十 分 容 易 ; 钩 状 胃 的 胃 窦 和 胃 体 几 乎 平 行 ， 必 须 强 力 调 节 大 钮 向 上 ， 推 送 胃 镜 才 可 以 进 入 胃 窦 ( 进 镜 时 有 可 能 会 看 到 幽 门 逐 渐 远 离 视 野 ， 但 是 继 续 进 镜 就 可 以 进 入 幽 门 ) ; 进 入 胃 窦 后 要 使 幽 门 口 始 终 保 持 在 视 野 的 中 央 ， 以 便 推 进 内 镜 进 入 球 部 。 1 0 、 : 要 领 : — — 利 用 调 整 旋 钮 和 旋 转 镜 身 ， 使 幽 门 始 终 保 持 在 视 野 的 中 央 。 在 幽 门 口 处 于 开 启 状 态 及 胃 窦 部 蠕 动 正 常 的 情 况 下 ， 只 要 对 准 幽 门 口 进 镜 ， 就 可 以 通 过 幽 门 ; 若 幽 门 紧 闭 ， 胃 窦 蠕 动 又 较 剧 烈 时 则 进 入 球 部 较 困 难 ， 此 时 嘱 病 人 平 静 呼 吸 ， 调 整 角 钮 使 胃 镜 端 部 正 面 对 准 幽 门 口 ， 并 尽 量 向 幽 门 靠 近 ， 只 要 幽 门 无 病 变 ， 在 紧 贴 幽 门 口 同 时 幽 门 会 自 然 开 启 。 在 幽 门 开 放 情 况 下 ， 通 过 幽 门 时 ， 术 者 会 有 “ 落 空 感 ” 。 : 1 、 : 进 入 幽 门 困 难 的 时 候 ， 可 以 先 稍 微 退 镜 后 先 尽 量 吸 气 ( 因 为 胃 内 的 气 体 越 多 ， 通 过 幽 门 就 越 困 难 ) ， 然 后 ， 对 准 幽 门 推 进 内 镜 ， 若 幽 门 在 向 前 推 进 的 过 程 中 发 生 了 偏 移 ， 我 们 一 定 要 记 住 幽 门 偏 移 的 方 向 ， 然 后 再 次 后 退 镜 身 ， 再 次 向 前 推 进 镜 身 的 时 候 ， 要 在 推 进 的 过 程 中 适 当 的 向 幽 门 偏 移 的 方 向 旋 镜 或 者 打 小 旋 钮 ， 目 的 就 是 跟 住 幽 门 ， 这 样 做 的 成 功 率 就 会 大 大 提 高 。 2 、 : 进 入 幽 门 困 难 者 可 用 敲 门 法 — — 在 幽 门 前 反 复 进 退 胃 镜 几 次 ， 刺 激 其 植 物 神 经 使 其 以 为 有 食 物 到 来 而 舒 张 幽 门 ， 则 可 乘 机 推 进 胃 镜 通 过 幽 门 。 通 过 幽 门 后 若 无 视 野 ， 提 示 胃 镜 紧 贴 球 部 前 壁 ， 可 稍 稍 向 后 退 镜 并 注 气 或 注 水 ， ( 右 手 握 住 镜 身 ， 保 持 右 手 与 口 垫 之 间 的 距 离 不 变 ， 镜 身 垂 直 于 病 人 纵 轴 防 止 镜 身 前 端 滑 出 球 腔 ) 即 可 看 到 十 二 指 肠 球 腔 四 壁 。 视 野 正 前 方 为 前 壁 ， 是 十 二 指 肠 球 部 最 容 易 观 察 的 部 位 ， 也 是 溃 疡 的 好 发 部 位 ; 视 野 的 上 方 是 小 弯 ( 球 内 若 有 液 体 存 留 则 会 存 留 于 小 弯 侧 ) ， 视 野 的 下 方 是 大 弯 ， 显 示 不 清 的 时 候 可 以 轻 微 调 节 旋 钮 ( d o w n / u p ) ， 一 般 向 上 调 整 大 钮 ( u p ) 可 以 观 察 小 弯 侧 ， 向 下 调 大 旋 钮 ( d o w n ) 可 以 观 察 大 弯 侧 ; 后 壁 位 于 视 野 的 右 方 ， 显 示 不 清 的 时 候 稍 后 退 并 且 右 旋 可 观 察 后 壁 ， 或 者 可 以 在 退 出 时 观 察 后 壁 ， 后 壁 也 是 溃 疡 的 好 发 部 位 ， 观 察 一 定 要 仔 细 ， 但 是 ， 退 镜 观 察 时 ， 稍 有 不 慎 就 会 脱 出 ， 还 得 二 次 进 镜 。 如 上 图 第 一 副 所 示 ， 对 准 幽 门 ， 我 们 看 到 的 图 像 就 是 第 二 幅 图 了 ， 这 时 候 如 第 三 幅 图 片 所 示 ; 向 前 推 送 胃 镜 ， 如 果 进 的 刚 刚 好 的 话 ， 我 们 就 可 以 进 入 球 部 的 前 壁 ， 也 就 是 第 四 幅 图 片 了 。 如 果 你 推 进 的 过 多 的 话 ， 就 如 下 图 第 - 6 - 一 副 所 示 ， 胃 镜 的 先 端 部 就 会 顶 在 十 二 指 肠 的 前 壁 ， 你 就 会 看 到 下 图 的 第 二 幅 图 片 了 — — 视 野 一 片 红 色 ( 类 似 而 已 ， 这 幅 图 片 仅 仅 是 考 得 比 较 近 ， 还 没 有 顶 到 前 壁 ) ; 这 时 候 我 们 只 要 稍 稍 向 后 退 镜 ， 如 下 图 3 所 示 ， 就 可 以 清 楚 地 看 到 图 4 所 示 的 前 壁 。 下 列 都 是 是 球 部 的 图 片 ， 箭 头 所 指 为 十 二 指 肠 上 角 。 1 1 、 : 胃 镜 进 入 球 部 后 ， 看 清 十 二 指 肠 上 角 后 ， 此 时 腔 一 般 在 视 野 的 ， 镜 身 ( 顺 时 针 转 向 ， 一 定 要 充 分 但 是 不 要 过 分 ) ， 并 调 节 角 钮 向 右 ( 左 手 充 分 右 旋 可 代 替 角 钮 右 旋 ， 而 且 右 旋 要 比 打 小 旋 钮 容 易 ) 及 ( ) ， 在 此 过 程 中 看 到 光 亮 就 说 明 已 经 成 功 了 — — 通 过 十 二 指 肠 上 角 ， 进 入 十 二 指 肠 降 段 。 : 向 前 进 镜 至 十 二 指 肠 上 角 在 视 野 的 右 侧 将 要 消 失 的 时 候 ， 就 可 以 充 分 了 ， 看 到 光 亮 处 即 到 。 进 入 降 段 后 继 续 前 进 的 方 法 : 通 过 十 二 指 肠 上 角 后 ， 保 持 旋 钮 位 置 ， 充 气 的 同 时 向 后 提 拉 ， 取 直 镜 身 ， 胃 镜 在 胃 ?拉 直 的 时 候 就 会 自 动 进 入 降 部 远 端 。 : 为 了 看 清 十 二 指 肠 乳 头 ， 可 以 在 通 过 将 部 后 向 前 推 进 镜 身 同 时 稍 微 左 旋 ， 就 可 以 看 到 十 二 指 肠 乳 头 ， 退 镜 时 候 也 可 以 观 察 到 乳 头 ， 但 是 一 般 无 法 仔 细 观 察 和 拍 照 ; 怀 疑 乳 头 病 变 ， 而 前 视 镜 观 察 不 清 的 时 候 可 以 换 十 二 指 肠 镜 观 察 。 : 若 在 进 入 降 段 前 发 现 有 十 二 指 肠 球 前 壁 有 溃 疡 ， 则 不 要 勉 强 进 入 降 段 ， 因 为 操 作 不 当 ， 暴 力 操 作 时 候 极 易 引 起 穿 孔 ， 要 迅 速 完 成 检 查 ， 也 不 要 过 分 充 气 ， 以 免 引 起 穿 孔 ， 可 于 治 疗 后 复 查 - 7 - 时 再 观 察 降 部 。 我 们 看 着 图 片 来 讲 解 一 下 ， 胃 镜 进 入 球 部 后 ， 上 图 1 所 示 ， 看 清 十 二 指 肠 上 角 后 ， 此 时 腔 一 般 在 视 野 的 右 上 方 ( 上 图 2 ) ， 稍 稍 向 前 推 进 镜 身 ( 上 图 3 ) ， 至 十 二 指 肠 上 角 在 视 野 的 右 侧 将 要 消 失 的 时 候 ( 上 图 四 ) ， 向 右 旋 转 镜 身 ( 下 图 1 ) ， 在 此 过 程 中 看 到 光 亮 就 说 明 通 过 十 二 指 肠 上 角 ， 进 入 十 二 指 肠 降 段 ( 下 图 2 ) 。 通 过 十 二 指 肠 上 角 后 ， 保 持 旋 钮 位 置 ， 充 气 的 同 时 向 后 拉 直 镜 身 ， 胃 镜 在 胃 内 拉 直 的 时 候 就 会 自 动 进 入 降 部 远 端 ( 下 图 3 ， 比 较 上 图 3 就 更 加 一 目 了 然 了 ) 。 此 时 如 果 向 前 推 送 镜 身 ， 镜 身 顶 在 大 弯 侧 ， 不 仅 操 作 不 方 便 ， 而 且 患 者 会 难 以 忍 受 ( 下 图 4 ) 。 1 、 : 十 二 指 肠 粘 膜 为 环 形 皱 襞 ， 呈 典 型 的 小 肠 管 腔 结 构 ， 但 是 比 空 肠 的 皱 襞 要 宽 大 一 些 ( 毕 罗 I I 式 手 术 的 输 出 段 和 输 入 段 就 是 典 型 的 空 肠 结 构 ) ， 注 意 充 分 利 用 调 整 弯 角 钮 及 注 气 等 方 法 ， 避 免 镜 面 贴 壁 使 视 野 不 清 。 在 常 规 情 况 下 ， 上 消 化 道 内 镜 检 查 的 终 点 为 十 二 指 肠 降 段 ， 若 疑 有 十 二 指 肠 乳 头 病 变 ， 前 视 镜 亦 可 观 察 乳 头 的 侧 面 像 ， 但 若 观 察 不 满 意 ， 可 更 换 用 十 二 指 肠 镜 检 查 。 胃 镜 由 十 二 指 肠 降 段 退 出 的 时 候 ， 要 尽 量 边 调 节 旋 钮 同 时 适 度 的 旋 转 镜 身 ， 逐 个 皱 襞 进 行 仔 细 观 察 ， 尽 量 避 免 一 下 子 从 降 段 里 面 脱 出 来 。 2 、 降 段 四 壁 的 命 名 : 以 乳 头 为 定 位 标 准 ， 十 二 指 肠 乳 头 及 纵 行 皱 襞 所 在 的 一 侧 为 内 测 壁 ， 其 对 侧 外 侧 壁 ， 二 者 之 间 为 前 壁 和 后 壁 ， 顺 时 针 方 向 依 次 为 : 内 测 壁 ， 前 壁 ， 外 侧 壁 ， 后 壁 。 水 平 定 位 也 是 以 十 二 指 肠 乳 头 为 标 准 ， 平 乳 头 、 乳 头 下 ( 上 ) × × c m 水 平 。 下 面 的 十 二 指 肠 降 段 的 图 片 的 纵 行 皱 壁 均 在 右 侧 。 但 是 随 着 镜 身 的 旋 转 ， 其 各 壁 在 视 野 中 的 位 置 也 可 以 随 之 改 变 。 - 8 - 3 、 十 二 指 肠 球 部 : 内 镜 通 过 幽 门 即 可 观 察 球 部 ( 参 见 进 镜 部 分 ) ， 退 镜 时 当 内 镜 退 至 幽 门 缘 ， 稍 稍 注 气 后 球 部 前 壁 即 在 视 野 中 ， 视 野 的 上 方 是 小 弯 ( 球 内 若 有 液 体 存 留 则 会 存 留 于 小 弯 侧 ) ， 视 野 的 下 方 是 大 弯 可 在 幽 门 口 进 行 观 察 ， 显 示 不 清 的 时 候 可 以 轻 微 调 节 旋 钮 ( d o w n / u p ) ， 一 般 向 上 调 整 大 钮 ( u p ) 可 以 观 察 小 弯 侧 ， 向 下 调 大 旋 钮 ( d o w n ) 可 以 观 察 大 弯 侧 ; 后 壁 位 于 视 野 的 右 方 ， 显 示 不 清 的 时 候 稍 后 退 并 且 右 旋 可 观 察 后 壁 。 防 止 镜 身 自 动 “ 滑 出 ” 球 腔 的 方 法 为 : 1 、 右 手 持 镜 身 固 定 ， 保 持 右 手 与 口 垫 之 间 的 距 离 不 变 。 2 、 镜 身 垂 直 患 者 身 体 纵 轴 以 使 镜 身 无 法 滑 出 。 如 下 图 蓝 色 箭 头 所 指 为 前 壁 ， 黑 色 箭 头 所 指 为 后 壁 ， 二 者 之 间 分 别 为 前 壁 及 后 壁 。 4 、 球 部 四 壁 的 命 名 : 类 似 胃 部 ， 即 前 壁 ( 视 野 左 侧 ) 、 后 壁 ( 视 野 右 侧 ) 、 小 弯 ( 视 野 上 方 ) 及 大 弯 ( 视 野 下 方 ) 。 5 、 胃 窦 的 观 察 : 以 幽 门 为 中 心 ， 调 节 弯 角 钮 分 别 观 察 胃 窦 四 壁 ( 视 野 的 上 、 下 、 左 、 右 分 别 为 胃 窦 的 小 弯 、 大 弯 、 前 壁 及 后 壁 ) ， 即 前 壁 ( 视 野 左 侧 ) 、 后 壁 ( 视 野 右 侧 ) 、 小 弯 ( 视 野 上 方 ) 及 大 弯 ( 视 野 下 方 ) ; 若 小 弯 无 法 全 部 窥 视 ( 如 下 图 3 ) ， 可 将 胃 镜 沿 大 弯 侧 作 反 转 观 察 。 方 法 : 弯 角 钮 向 上 ( U p ) ， 推 进 胃 镜 ( 进 镜 与 u p 同 时 进 行 ) , 即 可 清 楚 的 观 察 胃 窦 小 弯 侧 ( 如 下 图 4 ) 。 观 察 胃 窦 及 幽 门 时 不 仅 要 观 察 各 壁 是 否 正 常 ， 还 要 观 察 幽 门 启 闭 运 动 及 是 否 有 十 二 指 肠 液 反 流 等 功 能 性 改 变 。 幽 门 方 位 变 化 少 ， 较 容 易 观 察 ， 但 小 弯 近 胃 角 处 有 时 要 反 转 观 察 ， 前 后 壁 的 观 察 可 以 调 整 小 钮 向 左 或 向 右 观 察 ， 也 可 以 靠 旋 转 镜 身 来 实 现 。 6 、 胃 角 的 观 察 : 胃 角 是 由 小 弯 折 叠 而 成 ， 前 视 镜 观 察 较 困 难 。 在 胃 窦 部 可 用 低 位 反 转 法 ( 进 镜 至 胃 窦 体 交 界 正 对 幽 门 尽 量 使 弯 角 钮 向 上 ， 推 进 胃 镜 即 可 ， 进 镜 与 u p 同 时 进 行 ) ， 可 见 两 个 腔 ， 上 方 为 胃 体 腔 ( 可 见 镜 身 ) ， 下 方 为 胃 窦 - 9 - 腔 ( 可 见 幽 门 ) ， 交 界 的 切 迹 即 为 胃 角 切 迹 ( 如 前 两 图 所 示 ) ， 视 野 的 左 侧 为 前 壁 ， 右 侧 为 后 壁 ， 胃 角 处 为 小 弯 ， 胃 角 对 侧 为 大 弯 ， 前 后 壁 间 距 成 人 为 5 c m 左 右 ; 当 胃 镜 退 至 胃 体 中 下 部 时 ， 可 对 胃 角 作 正 面 观 察 ， 可 见 一 拱 形 切 迹 即 为 胃 角 ( 后 两 图 兰 色 箭 头 所 指 ) 。 镜 身 先 端 部 位 于 胃 窦 体 交 界 处 的 时 候 ( 大 弯 侧 纵 行 皱 襞 消 失 的 地 方 ) ， 左 手 拇 指 一 边 向 下 打 大 钮 ( U p ) ， 同 时 右 手 慢 慢 的 向 前 推 送 内 镜 ， 镜 身 就 会 自 然 翻 转 过 来 ， 就 可 以 清 楚 地 看 到 胃 角 了 ， 在 翻 转 就 可 以 看 到 黑 色 的 镜 身 和 胃 窦 和 胃 体 两 个 腔 了 。 U p 与 进 镜 必 须 同 时 进 行 ， 否 则 无 法 实 现 翻 转 。 翻 转 前 应 该 充 气 使 胃 腔 充 盈 ， 充 气 不 良 的 胃 腔 也 是 很 难 反 转 的 ， 弥 漫 浸 润 型 胃 癌 ( 皮 革 胃 ) 的 病 人 往 往 充 气 扩 张 不 良 ， 很 难 实 现 翻 转 。 7 、 胃 底 、 贲 门 部 的 观 察 : 要 观 察 胃 底 ( 穹 隆 部 ) 需 作 反 转 观 察 ， 有 两 种 方 法 : 1 ) 、 低 位 反 转 法 : 即 在 胃 窦 反 转 观 察 胃 角 后 ( 参 见 前 面 的 操 作 ) ， 继 续 推 进 胃 镜 镜 面 即 转 向 胃 体 腔 ， 轻 度 右 旋 后 远 远 可 见 贲 门 ( 右 旋 之 前 先 左 旋 绕 过 胃 角 后 再 右 旋 ) ， 向 后 提 拉 胃 镜 ， 最 好 看 清 胃 体 小 弯 侧 后 再 提 拉 胃 镜 ， 胃 镜 前 端 沿 胃 体 小 弯 侧 提 拉 至 胃 底 部 ， 小 弯 侧 在 视 野 的 上 方 ， 大 弯 粘 液 湖 在 视 野 的 下 方 ， 这 样 胃 镜 前 端 不 会 侵 到 粘 液 湖 中 ， 这 样 一 来 比 较 安 全 ， 二 来 不 会 碰 到 胃 壁 ， 患 者 的 反 应 会 比 较 小 — — 甚 至 可 以 说 没 有 恶 心 反 应 ， 回 拉 镜 身 使 镜 面 接 近 贲 门 处 ， 即 可 观 察 胃 底 及 贲 门 ; 左 右 旋 转 观 察 ， 不 要 遗 漏 镜 身 后 贲 门 小 弯 侧 。 观 察 完 胃 窦 ， 胃 角 后 继 续 向 前 推 进 胃 镜 镜 ， 同 时 大 旋 钮 u p 镜 身 的 先 端 部 即 转 向 胃 体 腔 ， 轻 度 右 旋 后 远 远 可 见 贲 门 和 胃 底 结 构 ， 具 体 过 程 如 下 图 所 示 。 - 1 0 - : 视 野 中 胃 角 呈 1 点 , 7 点 位 置 时 候 就 可 以 右 旋 ， 右 旋 之 前 先 左 旋 绕 过 胃 角 后 再 右 旋 ， 此 时 ， 此 时 镜 身 在 胃 体 内 旋 转 ， 胃 体 腔 空 间 大 ， 不 会 碰 到 胃 壁 ， 患 者 的 反 应 比 较 小 ， 旋 转 的 时 候 视 野 呈 逆 时 针 方 向 旋 转 ， 胃 体 小 弯 侧 转 至 视 野 的 上 方 ; 当 然 还 可 以 在 胃 窦 部 翻 转 镜 身 后 ， 左 旋 看 清 贲 门 后 向 后 提 拉 镜 身 ， 左 旋 不 够 的 时 候 还 可 以 将 左 手 操 作 部 放 平 ， 同 样 可 以 看 清 楚 胃 底 和 贲 门 ， 但 是 往 往 要 经 过 粘 液 湖 。 : 反 转 观 察 时 ， 左 右 旋 转 时 要 使 镜 身 软 管 部 呈 伸 直 状 态 ( 所 谓 “ 直 ” 并 不 是 真 正 的 一 条 直 线 ， 是 镜 身 尽 可 能 保 持 伸 直 ， 重 要 的 是 镜 身 的 体 外 部 分 要 在 同 一 平 面 上 ) ， 否 则 镜 身 处 于 屈 曲 状 态 时 旋 转 ， 扭 矩 被 消 耗 在 体 外 的 袢 曲 上 ， 会 影 响 镜 身 前 端 的 旋 转 而 影 响 观 察 ; : 反 转 观 察 时 ， 视 野 下 方 为 小 弯 ， 上 方 为 大 弯 ， 左 侧 为 后 壁 ， 右 侧 为 前 壁 ， 但 是 ， 反 转 过 程 中 往 往 会 伴 有 内 镜 的 旋 转 ， 因 此 四 周 方 向 会 有 所 改 变 。 下 面 四 幅 图 四 幅 图 为 胃 底 穹 窿 ， 下 方 的 弧 形 皱 壁 为 底 体 分 界 其 上 方 为 穹 窿 部 ， 其 下 为 胃 体 上 段 的 大 弯 侧 ， 镜 身 处 与 小 弯 相 连 ， 左 右 分 别 与 胃 体 的 前 后 壁 相 连 续 。 : 向 后 提 拉 胃 镜 过 程 中 ， 可 以 充 分 观 察 胃 底 贲 门 即 可 ， 不 可 过 分 向 后 提 拉 ， 以 免 患 者 剧 烈 恶 心 时 胃 镜 脱 入 食 管 。 就 好 像 下 面 的 x 光 片 上 的 结 果 一 样 ， 场 面 不 好 收 拾 。 : 旋 转 时 若 感 觉 旋 转 不 到 位 而 左 手 无 法 再 进 一 步 旋 转 ， 可 以 改 变 两 手 的 相 对 高 度 ( 抬 高 右 手 、 放 低 左 手 可 辅 助 左 旋 ， 抬 高 左 手 、 放 低 右 手 可 辅 助 右 旋 ) ， 或 者 右 手 旋 转 镜 身 ， 也 可 以 转 动 身 体 以 便 于 左 手 旋 转 ; 另 外 ， 向 左 推 镜 身 的 体 外 部 分 相 当 于 右 旋 镜 身 ， 向 右 推 镜 身 的 体 外 部 分 相 当 于 左 旋 镜 身 。 2 ) 、 高 位 反 转 法 : 将 胃 镜 退 至 胃 体 上 部 时 ( 实 际 操 作 是 在 图 片 1 的 位 置 稍 稍 往 上 的 位 置 翻 转 ) ， 转 动 镜 身 向 右 同 时 调 弯 角 钮 向 上 ， 继 续 推 送 胃 镜 ， 此 时 胃 镜 紧 贴 贲 门 口 处 反 转 ， 调 整 角 钮 即 可 仔 细 观 察 贲 门 ， 此 法 多 用 于 活 检 或 者 治 疗 时 的 操 作 。 - 1 1 - 9 、 胃 体 的 观 察 : 观 察 完 胃 底 及 贲 门 后 ， 可 以 左 右 旋 转 镜 身 向 前 送 镜 观 察 胃 体 ， 看 着 胃 体 小 弯 向 前 送 镜 ， 这 时 候 是 观 察 胃 体 小 弯 侧 的 最 好 时 机 ， 同 时 可 以 旋 转 观 察 胃 体 的 大 弯 及 前 后 壁 ， 送 镜 到 达 窦 体 交 界 的 时 候 — — 也 就 是 看 到 胃 角 后 ， 左 手 松 开 旋 钮 ， 镜 身 靠 弹 性 自 然 复 位 ， 回 复 到 伸 直 状 态 ， 视 野 正 是 窦 体 交 界 ， 我 们 就 可 以 边 退 镜 边 观 察 胃 体 了 。 一 边 退 镜 一 边 充 足 气 可 以 充 分 观 察 胃 体 大 弯 及 前 后 壁 ， 这 样 胃 体 就 毫 无 遗 漏 的 观 察 全 了 。 胃 体 腔 类 似 隧 道 ， 下 方 大 弯 侧 粘 膜 皱 襞 走 行 呈 脑 回 状 ， 皱