AMI再灌注治疗延误原因分析及对策

AMI再灌注治疗延误原因及对策 【摘要】 目的通过对AMI再灌注治疗时间延误原因分析及对策，减少死亡率和致残率。 采用自制问卷调查对冠心病患者38例AMI患者进行再灌注治疗的调查， 同时对90名急 诊科护士、它科护士、CCU护士进行“对AMI再灌注治疗认识程度”进行调查。结果:院前 延误时间为180min-72小时(自身延误120 min或2天，交通延误60min)，院内延误146min 至12小时(急诊科延误56min，他科延误60 min 至12小时，CCU延误30 min); 38例患 者和家人中仅有3例对AMI的知识有所了解。CCU护士对AMI再灌注认识程度显著高于急诊 科和它科护士。结论加强对AMI患者和家人关AMI再灌注治疗有关知识的宣教，提高认识; 加强对医护人员的;加强对“AMI临床路径”的管理，规范临床诊疗行为，专科专治， 建立“绿色通道”，加强科间紧密协作，减少致死率和致残率。 【关键词】 急性心肌梗死 再灌注治疗 延误原因分析 【Abstract】 Objective for AMI reperfusion therapy time delays cause analysis and countermeasures, reducing mortality and morbidity. Methods of self-questionnaire 38 patients with coronary heart disease in patients with AMI reperfusion therapy survey, while 90 emergency department nurses, it is nurses, CCU nurses' awareness of AMI reperfusion therapy degree "investigation. Results: pre-hospital delay time was 180min --- 72 hours (120 min delay itself or 2 days, traffic delays 60min), hospital delay 146min to 12 hours (emergency department delays in 56min, 60 min delay his subjects to 12 hours, CCU delay 30 min); 38 patients and their families, only three cases of knowledge and understanding of the AMI. CCU nurses' knowledge of AMI reperfusion was significantly higher than the emergency department and its nurses. Conclusion of the AMI patients and their families to strengthen relations with the knowledge AMI reperfusion therapy in the church, to raise awareness; to strengthen the training of medical staff; strengthen the "AMI clinical pathway" management, standardize clinical practice behavior, specialists of tyranny, to establish a "green channel "to strengthen the close collaboration between the Division, to reduce mortality and morbidity. 【Keywords】 acute myocardial infarction analysis of causes of delays in reperfusion therapy 【中图分类号】 R542.2+2 【文献标识码】 B 【文章编号】 1007-8231(2011) 08-0638-03 再灌注治疗是治疗急性心肌梗死(AMI)的重要方法,仅适用于ST段抬高型心肌梗塞 (STEMI)或新发生的左束支传导阻滞的AMI。不管采用那种再灌注治疗，最重要的是尽 量缩短患者的总体缺血时间(自出现症状到开始再灌注治疗时间间隔)，应该将其控制在120 分钟之内，最好是60分钟之内。就诊于具备急诊PCI条件的STEMI患者，应该在首次医疗接 触后的90分钟直接急诊PCI 治疗。[1]如果AMI发病后6小时内不能有效地使梗死相关冠脉 再通，则大面积(,40%)梗死者多会并发泵衰竭，包括心源性休克和左心功能衰竭，死亡率 高，预后差。[2]为此笔者对AMI病人再灌注治疗时间延误的原因进行了调查。同时对急诊、 它科、CCU护士对AMI再灌注认识程度及以及AMI患者及家属，对 AMI认识程度进行了调查， 籍以探讨再灌注治疗延误的有关原因及对策，使AMI患者能及时获得再灌注治疗。 1材料与方法 1.1研究对象 1(1(1本研究样本来自成都西部3所综合性医院2009年1月至2011年5月以AMI入院并在心内科和ICU进行再灌注治疗的病人，共 38例(其中溶栓33例，占86.8%，PCI 5例，占13.2%)，男 26例占68.4%，女12例占31.6%，年龄39-81岁，平均61岁。病例均符合1979年WHO急性心肌梗死的诊断，均有典型心绞痛症状，心电图和心肌酶谱动态变化,符合2008卫生部的<单病重质量管理>中“急性心肌梗死质量控制指标”PCI的质量控制指标,具有PCI治疗适应症，均由具备资质的副主任医师及以上医师认定，无禁忌症的STEMI患者。 1(1.2从3所医院中抽取急诊科、CCU和它科护士各10名，共计90名。 1.1.3入选的38名AMI患者和家属(包括死亡和自动出院)。 1.2方法 1.2.1病人调查采用方便取样抽取样本，病人基本资料和院前资料采用有结构面对面问卷调查获得，院内延误时间的治疗来源于接诊登记，急诊记录，心电图记录时间，医嘱时间，特护记录及专人调查。所有资料有研究者本人收集。 1.2.2护士对有关血运重建认识程度调查采用方便取样，发放自制问卷，有经过培训的护士监督填写，并收回。 1.2.3患者及家属对AMI有关知识调查 制定统一问卷，有经过培训的护士进行问卷调查，计算其回答正确率。 1.1.4再灌注治疗: 静脉溶栓尿激酶29例，rt-PA 4例，按照冠脉间接再通指标[3]判定溶栓效果。由于我院于2010年才获准PCI诊疗资质，因此，直接PCI治疗2例，补救PCI治疗3例。 1.3观察指标包括院前延误和院内延误。 1.3.1“院前延误”是指本人胸部疼痛或不适开始到达医院的时间，包括本人自身的延误、交通延误，交通延误还有包括救护车延误。“病人自身的延误”是指症状出现到病人或家属出门去医院的时间，“交通延误”是指离家到医院的就诊时间。 1.3.2“院内延误”是指病人到达医院至再灌注(溶栓或PCI)治疗的时间，包括急诊室延误、它科延误、CCU延误。“急诊科延误”是指病人到达急诊科至进入CCU前的时间;“它科延误”是指病人由急诊科至它科时间;“CCU延误”即是指病人由急诊科至CCU(至静脉溶栓或PCI)实施再灌注治疗的时间。 1.3.3统计学处理计量资料以x-?s表示，组间比较用t检验，计数资料用x2检验。 2结果 2.1再灌注治疗前延误 2.1.1院外和院内延误时间院外延误180分钟?90 min，其中病人自身延误时间120?60min至48小时(由于院外误诊)，交通延误时间60?30分钟。院外延误明显长于院内延误。院内延误146?240min(急诊科延误56?20min，他科延误60?240 min，CCU延误30?10min); 2.1.238例AMI患者再灌注治疗前延误(表1) 2.1.3院内延误从到达医院距再灌注治疗时间30min内仅1例获得溶栓治疗，2小时内有23例获得溶栓治疗(60.5)，3小时内有30例获得再灌注治疗(78.9%)，4小时内有34例获得再灌注补救治疗(89.5 %)。 2(2疼痛程度与时间延误的关系(表2) 2.3再灌注前时间与再通的关系(表3) 结果示:2小时再通与2-6小时再通无显著差异，6小时后的再通率显著低于6小时内的 再灌注治疗者。 2.4护士对AMI再灌注治疗的认识程度(表4) 结果显示:对AMI溶栓治疗认识程度CCU护士优于急诊科、它科护士。 2.538 例AMI及家属对有关知识的认知程度38例中14例(36.8%)患者出现AMI症状时认为是非心脏原因。38例有心绞痛史19例(50%)，知道心肌梗塞症状时首要舌下含服硝酸甘油扩血管药。9例(23.7%)患者服用硝酸甘油的间隔时间;5例(13.1%)患者和家属知道再灌注治疗有时间依赖性;仅有3例(7.8%)心梗患者在本次住院前医生和护士介绍过有关AMI、治疗、预后、紧急处理方案及再溶栓治疗知识，对PCI仍不了解。 3讨论 有关文献报道[4]，溶栓血管尽早再灌注与AMI工作的临床预后明显相关，溶栓前时间延误与冠脉再通有关，随着溶栓前时间延误的延长，再通率有下降趋势。还有文献报道，溶栓不管采用哪种再灌注方案，最重要的是要尽量缩短患者的总体缺血时间(自出现症状到开始再灌注治疗的时间间隔)，应该将其控制在120分钟之内，最好在60分钟之内[5]。在STEMI病人出现症状后，无论采用溶栓治疗方式还是PCI方式，迅速恢复阻塞冠状动脉的血流是病人近期或远期转归的决定因素[6]。再灌注治疗与AMI患者的临床预后明显相关，溶栓前时间延误与冠脉再通有关，随着再灌注时间延误的延长，再通率有下降趋势。本组资料结果与报道一致。提示再灌注治疗前时间是影响AMI成功再灌注的关键性因素。因此，应重视再灌注治疗前时间延误。 本组院外延误160分，其中病人自身延误120分，交通延误 36分，分析其原因: (1)胸痛程度:本组资料显示，胸痛越重，求医越快。可能因为疼痛不剧烈不能引起家人和自己对疾病急迫性的认识和重视，从而造成自身延误时间延长。同时不易引起医护人员的重视，导致早期诊断困难，延迟了再灌注治疗。 (2)年龄:胸痛程度较轻组年龄偏大，时间延误长。考虑与老年人痛阈增高，对疼痛不敏感导致症状不典型。另外老年人行动不便，需等待家人或他人帮助。 (3)病人及家属对疾病的认识程度:在本研究的38例患者中，有18例患者有冠心病史，仅有 3例对AMI集溶栓有一定的了解。有8例患者家属由于对再灌注治疗不了解，在医生告之再灌注治疗均有很大的风险要求签治疗同意书时，拒绝签同意书，而延误了治疗。由此可以看出人们对急性心梗的认识程度。因此，一方面要公众教育，可通过社区卫生、报刊、和电视渠道对已有心脏病或AMI高危的病人的普及有关AMI症状、急性心肌梗塞的自救及溶栓、PCI治疗知识，提高人们对AMI的警惕性，并向社会广泛宣传如何与急救中心联系。另外一方面，应加强各护理单元的专科建设，积极有效的开展住院高危人群的健康教育。 (4)交通:本研究中交通延误60?30min，可通过建立急救专用车道，享受优先行驶权迅速通行。 本组院内延误为150min(急诊科延误60min，他科延误60min-24小时，CCU延误30min):分析原因: (1)急诊科:本组资料显示，患者到达急诊科后，因为个别患者症状不典型，加之医生缺乏临床经验，在患者到达急诊科收入其他科;使院内延误时间延长的主要原因。 (2)其它科:本组资料显示，患者到达急诊科后，因为个别患者症状不典型，加之医生缺乏临床经验，误收入它科，如果接受医生经验丰富，会立即做相关检查上请心内科会诊，同时立即转入CCU治疗。但如果接受医生临床经验缺乏，未意识到有它科疾病，不请专科会诊，而是在治疗了半天或1天后，患者出现典型的症状后，经心内科会诊才转入心内科CCU治疗。导致院内时间延长。本研究调查发现有8例患者就是这种情况延误了再灌注时机。 国外资料表明[7]，急诊室溶栓模式可最大限度地控制院内延误。本研究中所有医院均为急诊室―CCU模式，使病人从入院到溶栓的过程在，增加了许多重复环节，如询问病史、做 心电图、会诊及转运等，延长了院内延误。 因此，我们应特别重视AMI灌注前的院内延误和院内延误。本研究急诊室为56min，他科延误60min-24小时，CCU延误30 min。通过对急诊室、它科、CCU护士对再灌注治疗认识程度的调查，显然急诊室护士和它科护士不如心CCU内科护士认识程度高。因此应培养急诊室护士和它科护士乃至全院医护入院的急救意识，提高其对AMI重视和抢救技术的理解和掌握，以便在AMI患者就诊时尽早进入CCU接受再灌注治疗。 分析溶栓时间与疗效的关系，发病至2小时内溶栓的溶通率为100%,与2-6小时的溶通率相比无显著差异，可能与样本小有关。而国际大规模临床试验(GLSSI\ISLS\GUSTO)证明，起病后第1小时是再灌注治疗的黄金时间[8]，但本研究中仅有1人。所以，我们应尽一切努力缩溶栓前的延误时间，争取溶栓治疗的最大得益。 结论及建议:目前成都温江地区AMI病人的溶栓前延误时间普遍偏长，成都市温江区市民对AMI和溶栓治疗的溶栓程度较差。因此，应加强市民普及AMI及溶栓的知识，加强急救系统的建设，把住院患者的健康教育落到实处，加强医护人员的培训和应急演练，加强对“AMI临床路径”的管理，规范临床诊疗行为，实行专科专治，建立“绿色通道”，减少医疗纠纷的发生，保证医疗安全。 参考文献 [1] 杨跃进、袁晋青、朱文玲、张抒扬等单病种“急性心肌梗死”专家组成员。单病种质量管理手册，2010,1:8.9. [2] 杨跃进、袁晋青、朱文玲、张抒扬等单病种“急性心肌梗死”专家组成员。单病种质量管理手册，2010,1:1.2. [3] 中华心血管病杂志编委会。急性心肌梗死溶栓治疗参考方案。中华心血管病杂志，1991,19(2):38. [4] 张玉顺，贾国良，马淑坤，急性心肌梗死溶栓治疗时间延误与再通的关系，陕西医学杂志，1994,23(6):323. [5][6]杨跃进、袁晋青、朱文玲、张抒扬等单病种“急性心肌梗死”专家组成员，单病种质量管理手册，2010,1:8、9. [7] 李玉秋，李辉清，急性心肌梗死溶栓治疗时间延误原因分析及对策。护士进修杂志，2002，17(3):177. [7] sharkey sw,BrunettDD,Ruize,et al.An analysis of time delays pre-ceding thrombolysis for acute myocardial infarction.JAMA 1989,262:3171. [8] 李玉秋，李辉清，急性心肌梗死溶栓治疗时间延误原因分析及对策。护士进修杂志，2002，17(3):178.